BPJS Kesehatan Cab.

MAGELANG

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK

P1405000006873

Provider

GEBANG

Bulan Pelayanan

May, 2014

Pelayanan

RITP

Total Data

Total Tagihan

4,325,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

111907100514Y000301

EMI UTARI

08/05/201

08/05/2014

Paket persalinan per vaginam normal

Biaya
600,000

111907100514Y000302

ARBANGATUN

26/05/201

26/05/2014

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

111907100514Y000303

EKA YUNI ANTI

12/05/201

12/05/2014

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

111907100514Y000304

UMI NUR SHOLIHAH

24/05/201

24/05/2014

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

111907100514Y000305

DIAN FAUZIAH

26/05/201

26/05/2014

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan

125,000

111907100514Y000306

PARYANI

23/05/201

23/05/2014

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

111907100514Y000307

USWATUN HASANAH

08/05/201

08/05/2014

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

111907100514Y000316

KHALIMATUL FIZDHOH

08/05/201

08/05/2014

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

Tanggal terima
Verifikator,

26/07/2014 10.20.00

Tanggal, 26 July 2014

Pengaju Klaim,