You are on page 1of 11

STATUS BEDAH

KELOMPOK III

1.Ardito adi

06310019

2.Dedi kurniawan

06310036

3.Wilda ningsih

06310196

4.Eka widia

06310049

5.Ferdy djaya s

05310048

6.Dodi sudarmaji

04310028

7.Ratna sari alam

03310231

8.Yogi anggana

02310197

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2010

STATUS BEDAH
UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
No Rekam Medis :
IDENTITAS PASIEN
Nama penderita

: Tn. Andre

Umur

: 45 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: Jln. Pramuka No.99

Pekerjaan

: supir

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Indonesia

Status perkawinan

: Sudah menikah

Tanggal masuk

: 28-09-2011

Keluhan utama

: kencing berdarah

Riwayat penyakit sekarang


Os datang ke RSBAH dengan keluhan kencing berdarah.keluhan ini dirasakan os sejak 2
bulan yang lalu.setiap BAK os merasakan nyeri, sudah dirasakan sejak 4 hari yang lalu.nyeri
dirasakan didaerah pinggang sebelah kanan. Sakit dirasakan seperti di tusuk-tusuk didaerah

pinggang.Terakhir BAK bercampur darah ,os juga merasakan seperti ada pasir atau batu pada
saat buang air kecil.
Penderita mengaku jarang BAK, sekitar 2-3x sehari.dan mengaku minum sehari kira-kira hanya
3 gelas.os merasakan mual dan muntah dan menyangkal demam.os mengatakan tidak merasakan
ada gangguan BAB, dan menyangkal BAB nya berdarah.

Riwayat penyakit dahulu

: pasien mengatakan tidak ada

Riwayat pengobatan

: pasien mengatakan tidak ada

Riwayat alergi

: pasien mengatakan tidak ada

Riwayat keluarga

: pasien mengatakan tidak ada

Riwayat habituasi

: pasien sering merokok,minum kopi dan minum alkohol

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

: tampak sangat kesakitan

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital
Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 100 X/menit, reguler, isi sekuncup, equal

Respirasi

: 18 X/menit

Suhu

: 37,4 C

Pemeriksaan khusus
Kepala
Rambut

: Tidak kusam dan tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Hidung

: simetris, mukosa dalam batas normal, tidak ada deviasi septum

Telinga

: Tidak ada nyeri tragus,Tidak ada Secret

Mulut

: Bibir tidak kering, tidak sianosi, lidah tidak hiperemis, tonsil normal

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JPV

Toraks
Paru
Paru depan
I

: Pernapasan simetris dan tid ak ada retraksi kanan kiri

: Vokal fremitus tactile normal knan kiri

: Batas paru hepar sonor ke pekak, ICS VI midclavicula D


Batas paru lambung sonor ke timpany, ICS VIII mindclavikula S

: Bunyi nafas vesikuler kanan kiri

Paru belakang
I

: Pernapasan simetris dan tidak ada retraksi

: Vokal fremitus tactile normal kanan kiri

: Batas paru hepar sonor ke pekak, ICS VI midclavicula D


Batas paru lambung sonor ke timpany, ICS VIII mindclavikula S

: Bunyi nafas vesikuler kanan kiri

: ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis tidak teraba

: Batas jantung kanan sonor ke redup, ICS IV linea parasternal dextra

Jantung

Batas jantung kiri sonor ke redup, ICS V linea midclavicula sinistra


Pinggang jantung sonor ke redup, ICS III linea parasternal sinistra
A

: Bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal, murmur dan gallop


tidak ada

STATUS LOKALIS

Abdomen
I

: datar, tidak ada distensi

: bising usus normal

: Tympani disemua regio


Perkusi CVA dextra : massa (-), nyeri ketok (+)
Perkusi CVA sinistra : massa (-), Nyeri tekan (-)

: palpasi bimanual CVA dextra : massa (-), nyeri tekan (+)


Palpasi bimanual CVA sinistra : masaa (-), nyeri tekan (-)
Palpasi suprasimpisis : massa (-), nyeri tekan (-)

Genitalia eksterna
Penis

: OUE tidak sempit

Penis

: urethra tidak ada indurasi

Scrotum

: tidak ada tanda radang

Testis

: ukuran normal, konsistensi kenyal, tidak ada nodul, tidak ada nyeri
tekan

Rectal toucher :
Sphincter ani

: baik

Mucosa rectum

: licin, tidak teraba massa

Ampula

: kosong

Handscoon

: faeces positif, darah negatif

Nyeri tekan

: tidak ada

Prostat
konsistensi

: kenyal

permukaan

: rata

nodul

: tidak ada

nyeri tekan

: tidak ada

poll atas

: teraba

Reflex bulbo cavernosa

: positif

Extremitas

Status Neurologis

:
NORMAL

NORMAL

NORMAL

NORMAL

Sensibilitas

: baik

Reflex fisiologis :
Refleks bisep

: ada

Refleks trisep

: ada

Refleks patela

: ada

Refleks achiles

: ada

Reflex patologis :
Refleks babinsky

: tidak ada

Refleks chaddok

: tidak ada

Refleks oppenhem

: tidak ada

Status gizi
Tinggi badan : 160cm
Berat badan

: 55kg

Keadaan gizi : cukup/normoweight

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah rutin
-

Hb

: 12 gr/dl

Ht

: 36%

Leukosit

: 7000 mm3

Trombosit

: 300.000 mm3

Eritrosit

: 4.500.000 mm3

CT
BT
Golongan darah

: 12 menit
: 4 menit
:A

Kimia darah
- Ureum
- Kreatinin
- Asam urat

Urin
Makroskopic
Warna
Bau
PH
BJ urin sewaktu
Leukosit

Mikroskopic
Protein
Glukosa
Leukosit

: 20mg/dl
: 1,2mg/dl
: 2,1mg/dl

: kuning
: normal
:7
: 1,030
: 1/LPB

: negatif
: negatif
: 1-2

Eritrosit urin
Sedimen kristal

Radiologi

: 10-15
: (-)

:
BNO
IVP

Diagnosa Kerja

Batu ureter

Diagnosis banding

glomerulo nefritis
Pyelonefritis

Penatalaksanaan

: rencana rawat

Terapi
Non farmakologi

:
-

Banyak minum air putih

Sering olah raga

Posisi semi fowler

Farmakologinya

:
-

metampiron

IVFD RL

Konsultasi : dr spesialis bedah urologi


Prognosis

:
Ad sanam

: ad bonam

Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam