BORANG PENDAFTARAN PASUKAN MSSM

PERMAINAN/SUKAN :
NEGERI/DAERAH
JANTINA

:
:

WARNA JERSI
SEBAGAI
TUAN RUMAH

BIL

JERSI 1

SELUAR 1

STOKIN 1

JERSI 2

SELUAR 2

STOKIN 2

NAMA PEGAWAI

JAWATAN

SEKOLAH

NO.TEL
RUM/HP

2
3
4
5

BIL

NO. SURAT
BERANAK

NAMA PEMAIN

NO.
JERSI

SEKOLAH

NO.TEL
RUM/HP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam Borang R01

_______
Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :
Tarikh :

_____
Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan
Nama :
No. KP :
Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN PASUKAN MSSM

PERMAINAN/SUKAN :
NEGERI/DAERAH
JANTINA

:
:

WARNA JERSI
SEBAGAI
TUAN RUMAH

BIL

JERSI 1

SELUAR 1

STOKIN 1

JERSI 2

SELUAR 2

STOKIN 2

NAMA PEGAWAI

JAWATAN

SEKOLAH

NO.TEL
RUM/HP

1
2
3
4
5

BIL

NO. KAD
PENGENALAN

NAMA PEMAIN

NO.
JERSI

SEKOLAH

NO.TEL
RUM/HP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam Borang M01

_______
Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :
Tarikh :

_____
Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan
Nama :
No. KP :
Tarikh :

BORANG BORANG
PENYERTAAN

 R01 -

BORANG PENDAFTARAN
INDIVIDU SEKOLAH RENDAH

M01 - BORANG PENDAFTARAN

INDIVIDU SEKOLAH MENENGAH
R02 -

BORANG PENDAFTARAN
PASUKAN SEKOLAH RENDAH

M02 - BORANG PENDAFTARAN

PASUKAN SEKOLAH MENENGAH

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

R01

PERMAINAN/SUKAN

: ___________________________________

NEGERI / DAERAH

: __________________________________

JANTINA

: ________________KUMPULAN UMUR: __________

Nama Pemain

:_________________________________________________________________________________

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: ________________________________________________________________________________
_______ _________________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan /

Surat Beranak

: ____________________________

No. Telefon (Rumah)/HP :

_______________________

Tingkatan/Tahun

:____________________________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar

: ___________________________________No.Angka Giliran : _____________________________

Sediakan 2 keping
gambar ukuran
pasport,
1 keping lekatkan
di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : __________________________________________________

NO KP : ____________________________

No. Telefon (Pejabat) :

No. Telefon bimbit : ________________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak
/ jagaan saya didaftarkan sebagai pemain __________________________________ untuk pasukan ___________________________ dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________
Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
_______________________________
Nama Penuh & Cop Rasmi)

( Tandatangan )

_______________________
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
____
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :

Cop Rasmi
Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01

PERMAINAN/SUKAN

: ___________________________________

NEGERI / DAERAH

: __________________________________

JANTINA

: ________________KUMPULAN UMUR: __________

Nama Pemain

:_________________________________________________________________________________

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: ________________________________________________________________________________
_______ _________________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan /

Surat Beranak

: ____________________________

No. Telefon (Rumah)/HP :

_______________________

Tingkatan/Tahun

:____________________________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar

: ___________________________________No.Angka Giliran : _____________________________

Sediakan 2 keping
gambar ukuran
pasport,
1 keping lekatkan
di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : __________________________________________________

NO KP : ____________________________

No. Telefon (Pejabat) :

No. Telefon bimbit : ________________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain __________________________________ untuk pasukan ___________________________ dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________
Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
_______________________________
Nama Penuh & Cop Rasmi)

( Tandatangan )

_______________________
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :

____
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Cop Rasmi
Tarikh :

DOKUMEN PASUKAN BOLA SEPAK

KE KEJOHANAN MSSJ 2012
TINDAKAN PTPS BOLA SEPAK DAERAH
DOKUMEN YANG PERLU DISIAPKAN DAN DISUSUN
SEPERTI BERIKUT:

1. KULIT LUAR.
2. BORANG M02 / R02
3. BORANG M01 / R01 BERGAMBAR.
4. SALINAN KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK
YANG DISAHKAN MAJIKAN SEKOLAH BERKENAAN.
5. DOKUMEN DISATUKAN MENGGUNAKAN RING
DUA LUBANG.
6. KAD PENGENALAN ASAL DISEDIAKAN UNTUK
SEMAKAN BILA DIPERLUKAN.
7. PTPS PERLU PASTIKAN DOKUMEN DISEMAK
SEBELUM MENDAFTAR DI LEDANG.
KERJASAMA TUAN DIHARAP AGAR DAPAT
MELANCARKAN PROSES PENDAFTARAN PASUKAN DI
KEJOHANAN NANTI.
PTPS BOLA SEPAK MSSJ