Lorenzo-Luaces & DeRubeis (2014)

Caractersticas del cliente como moderador de la relacin entre la alianza

teraputica y el resultado de la terapia cognitiva para la depresin
Se sabe poco sobre la correlacin alianza-resultado y las caractersticas de los
clientes. Esta pregunta fue explorada en una muestra de 60 clientes que reciben
terapia cognitiva para la depresin, de la que se observ una correlacin general de
0,23 entre las calificaciones de la alianza y el posterior cambio en los sntomas. Se
examinaron las interacciones entre Working Alliance InventoryShort Observer-Rated
version (WAIO) y la demografa de los clientes, las caractersticas de la depresin,
la personalidad y otras caractersticas clnicas para predecir el cambio en los
sntomas. Las interacciones entre el WAI-O y el nmero de episodios depresivos
anteriores, as como la gravedad de los sntomas de ansiedad, fueron predictores
significativos de cambio en los sntomas. Cuando ambas interacciones fueron
controlados, el nmero de episodios depresivos anteriores surgi como un
moderador estadsticamente significativo. La alianza predijo el resultado en el
subgrupo de clientes con 0-2 episodios previos pero no en aquellos con 3 o ms
episodios previos. Las diferencias que se observaron en la relacin predictiva de
alianza-resultado en funcin del nmero de episodios previos, sugieren que
diferentes procesos de terapia pueden explicar el cambio en estos subgrupos. Si el
patrn observado en el presente estudio se replica, se sugiere que la asociacin
alianza-resultado puede estar tanto sobre como subestimada.
Las revisiones meta-analticas indican una asociacin pequea o mediana entre la
alianza teraputica y los resultados del tratamiento. La alianza sigue siendo una
construccin importante en la investigacin en psicoterapia. Una cuestin
relativamente inexplorada es la asociacin alianza-resultado moderada por las
caractersticas identificables del cliente. La investigacin sobre las caractersticas
del cliente y la alianza se ha centrado en los predictores de la alianza o en la alianza
como un mediador de la relacin entre las caractersticas del cliente y los
resultados. Cuadros clnicos menos graves, menos dificultades en las relaciones
interpersonales, y mejora durante el tratamiento, tienden a ser asociados con las
puntuaciones ms altas de la alianza. Una cuestin distinta, que es el foco de este
informe, es si las caractersticas del cliente moderan la relacin alianza-resultados.
El uso de simulaciones ha demostrado que la magnitud de la asociacin entre las
variables del proceso y el resultado puede ser muy influenciada por las
caractersticas del cliente en el que se estudia la correlacin.
El objetivo de este estudio es identificar las caractersticas del cliente que moderan
la correlacin alianza-resultados en la terapia cognitiva para la depresin. Se
exploraron las variables demogrficas, rasgos de personalidad y otras
caractersticas clnicas que se han considerado que afectan la alianza o su relacin
con los resultados.
En la medida en que las caractersticas demogrficas, como el gnero, la edad o el
estado civil, influencian la percepcin de las relaciones interpersonales de los

clientes, esto puede influir en la alianza para promover el cambio. Los rasgos de
personalidad tambin se han explorado en relacin a la alianza y la mejora en la
psicoterapia. Del Re et al. (2012) encontraron que el porcentaje de clientes con
trastornos de personalidad en los estudios sobre la alianza no estaba relacionado
con la fuerza de la relacin alianza-resultados. Sin embargo, en una muestra amplia
y heterognea de pacientes ambulatorios de una clnica de salud mental, se
encontr que la relacin alianza-resultado fue ms fuerte en los clientes con
problemas de personalidad. Tambin se ha sugerido que en la depresin, la alianza
podra ser de particular importancia con los clientes ms graves, crnicos y
recurrentes. Por ltimo, las caractersticas que reflejan la complejidad del cuadro
clnico de un cliente, incluyendo, por ejemplo, la ansiedad comrbida o el uso de
sustancias, han sido considerados moderadores potenciales de la asociaciacin
alianza-resultados.
Mtodo
Los datos fueron extrados de un ensayo controlado aleatorio que compara la TC
versus antidepresivos para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (moderado
a grave).
Se utiliz: BDI-II (Inventario de Depresin de Beck-Segunda Edicin) para medir los
sntomas depresivos. Es una medida de 21 tems de autoinforme que fue
completada por todos los clientes antes del comienzo de cada sesin de terapia, as
como al final del perodo de tratamiento de 16 semanas. Y WAI-O (Alianza de Trabajo
versin calificadas por un observador Inventario-Short) en donde observadores
valoran 12 items en una escala de 7 puntos sobre la calidad de la alianza.
Moderadores Potenciales
Demografa: Edad, sexo, aos de educacin, estado civil y el coeficiente intelectual
estimado.
Personalidad: Apertura, Escrupulosidad, Extraversin, Agradabilidad y Neuroticismo,
y los sntomas de la Categora B y C segn DSM-IV.
Historia y caractersticas de la depresin: Gravedad de la depresin (Escala de
Hamilton para la Depresin), depresin atpica, duracin del episodio actual, edad
del primer episodio, nmero de episodios anteriores, y nmero de tratamientos de la
depresin anterior.
Otras caractersticas clnicas: Se incluyeron nmero de eventos de la vida, historia
de abuso de sustancias, la gravedad de los sntomas ansiosos, la desesperanza y la
puntuacin total en el Cuestionario de Estilo atribucional (ASQ).
Plan de Analtica: Despus de una serie de correcciones, los moderadores
potenciales y sus respectivas interacciones con el WAI-O se incluyeron juntos en un
modelo de regresin para predecir el cambio subsiguiente.
Resultados
El principal efecto de las 23 variables no fue significativo en la prediccin del cambio
en los sntomas. Sin embargo, cuatro de las pruebas de moderacin (interaccin con
la alianza) fueron significativas. La relacin alianza-resultados se hizo ms fuerte al

aumentar la gravedad de los sntomas de ansiedad; el aumento de los niveles de

conciencia auto-reporte; puntuaciones ms bajas en el CI medido; y un menor
nmero de episodios previos. Despus de las correciones, las interacciones con la
gravedad de la ansiedad y el nmero de episodios depresivos previos siguieron
siendo significativas.
Al analizar la WAI-O, estos dos moderadores, y sus interacciones, slo la interaccin
entre el WAI-O y episodios previos se mantuvo significativa. La interaccin entre la
WAI-O y la ansiedad se redujo a un nivel de tendencia. Entre los clientes con cero a
dos episodios previos de depresin, el WAI-O predijo el cambio de los sntomas, y su
prediccin del cambio de los sntomas fue mayor que en el grupo con tres o ms
episodios previos.

Discusin
La correlacin alianza-resultado vara sustancialmente a partir del nmero de
episodios previos de depresin. Para los clientes con menos de tres episodios
depresivos previos, la correlacin alianza resultado fue sustancialmente mayor que
lo que se observa comnmente. Por el contrario, en la muestra de pacientes que
haban sufrido tres o ms episodios, la alianza no fue un predictivo de cambio en los
sntomas. En caso de repetirse, esto sugerira que al ignorar las interacciones con
las variables del paciente, la correlacin alianza-resultado puede estar tanto sobre
como subestimada.
El presente estudio podra considerarse de poca potencia al tener una muestra
pequea, especialmente cuando se trata de interacciones. En un estudio de
potencia adecuada, es posible que hayamos identificado varios moderadores.
Debido a la escasez de investigaciones sobre las interacciones de las caractersticas
del cliente y la alianza, se realizaron anlisis exploratorios de varios moderadores
potenciales, pero no en tanta profundidad.
A pesar de estas limitaciones, el estudio hace un aporte novedoso en la bsqueda
de una interaccin significativa entre la alianza y una variable importante del cliente
para predecir el resultado. Los datos fueron adecuados para nuestra pregunta de
investigacin, obteniendo resultados significativos aun despus de corregir y
controlar las variables. Los observadores que clasificaron la alianza no tenan
conocimiento de los resultados del tratamiento ni de las caractersticas del cliente,
pudiendo ser un sesgo cuando el mismo cliente califica la alianza y los resultados.
Los pacientes que han tenido cero a dos contra tres o ms episodios depresivos
anteriores representan esencialmente diferentes subgrupos. Las formas menos
recurrentes de depresin pueden ser ms reactivas a los acontecimientos vitales
tanto positivos como negativos, mientras que las formas ms recurrentes pueden
indicar la presencia de procesos depresgenos rumiativos y autnomos. Es posible
que los pacientes con depresin menos recurrentes tienden a ser ms reactivos a
las interacciones interpersonales, incluso las que son capturados en las
evaluaciones de la alianza teraputica. Para aquellos con depresin recurrente, sin

embargo, la relacin con su terapeuta, como es el caso de sus experiencias

interpersonales en general, podra tener poco impacto en el curso de su episodio
depresivo.
La existencia de una interaccin entre episodios previos de depresin y la alianza en
la prediccin del cambio en los sntomas, as como otras interacciones entre las
variables del proceso y las caractersticas del cliente, avalan la intuicin de tratar
diferencialmente a los clientes por los diferentes aspectos de la terapia. Esto
tambin es un desafo para la investigacin y las teoras de los mecanismos del
cambio en la psicoterapia. Las variables del terapeuta tambin interactuan con las
caractersticas del cliente y la alianza para influir en el resultado. Por lo tanto, para
lograr una comprensin mejor de los mecanismos de cambio en el tratamiento, hay
una gran necesidad de explorar variables del cliente y el terapeuta que moderan
esta y otras relaciones proceso-resultado. En consonancia con las llamadas recientes
para personalizar los tratamientos de acuerdo a las caractersticas del paciente, este
tipo de investigacin podra facilitar la adaptacin de las intervenciones psicolgicas
a personas concretas.