TEORIA #3 OBSTETRICIA 20141 HEMORRAGIA POST PARTO — DR. VILCHEZ |. ESTADISTICAS HPP PRIMARIA (Inmediata) 2A horas despuds del parto ‘prox. 70% -> ATONIA UTERINA ~® Primera causa de mortlidad matemal global (OMS 200): Hemoragia 34% & Momento de ocurencia: Pueperio 55% &. 50% de las muertes materas ocuren en las primeras 24 horas post parto & Diagnéstico genérico de hemorragia (OGE 2001): Retencién de placenta 52%, atonia uterina 21% © Causa de mortalidad: Hemorraga > pre eclampsia & Debio a a existencia de diferentes detniciones, la incidencia exaota es difcil de determinar, sin embargo, las estimaciones aproximadas sugieren que la HPP complica entre 1% y el 5% de todos los patos. & PERU: se presenta hasta en el 10% de los partos y es la Ocurre entre 24h-6ss post parto HPP SECUNARIA | Mayoria por relencin de productos de la (Tardia) | conoepcitne infecciones Pérdida de sangre > 500 ml en un parto vaginal Pérdida de sangre > 1000 ml en una cesérea Pérdida sanguinea mayor de 500 cc consecutiva al parto via vaginal 0 mas de 1000cc luego de cesérea También se define por: ‘a) Sangrado post parto con cambios hemodinamicos que requiere trastusién de sangre ) Cafda del Ho en més del 10% y/o 2.90r en la HD c) Pérdida de sangre mayor al 1% del peso corporal brimera causa (40%) de MM. FLOBSTETRICA Perdida > 1500cc tras pata vaginal MASIVA.O | 4 periparto Hb > 4ajdl IL DEFINICIONES SEVERA Transfusion aguda > 4U sangre HPP PRIMARIA, | Perdida sanguinea derto de las 2 horas CODIGOCIENO OPRECOZ _| del parto O72 | Hemorragia puerperal HPP. Perdida sanguinea después de las 24 ores 072.0 | Hemorragia del tercer periodo del parto (Retendn de ‘SECUNDARIA 0 | post parto, hasta la culminacién del Placenta) TARDIA | puerperio 072.1 | Otras hemorragias post parto inmediatas (AU) Eltérmino ATONIA UTERINA no esté en el CIE-10 pero se incluye en 072. 072.2 | Hemorragia post parto tarda version ulerina 071.3 | Desgarro obstirco de cuello uteino 071.4 | Desgao vaginal obstéric alto HEMORRAGIA POST PARTO (HP! Hemorragia que Jel hematocrito periparto> 10% 6. Hemorragia que requiere transfusiOn sanguinea durante 0 después del 3er periodo del parto ‘SV>500 cc tras PARTO VAGINAL 6 ‘SV> 1000 cctras una CESAREA 6 ‘Aquella hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad hemodinémica en la parturienta Pérdida de sangre >500 mi en un parto vaginal PROBLEMAS DE LAS DEFINICIONES: No son practcas Son rerospectivas ‘Inelyen meds de hemtorto ue pueden no retjare estado hemodindmico real = se ncluyen medicién del volumen de sangre perdido: La estimacién es notablemente inexact, subjtiva. Para medir existe el receptéculo calbrado, pero en este cae sangre, liquido amidtico, orina, agua, etc. TENER EN CUENTA & Medir solo la pérdida sanguinea x Aspirar liquide amniatico 8 Tener cuidado que no intervenga la orina -& Pesar gasas,considerando que la densidad es > agua, Pérdida de sangre > 1000 mi en una cesarea Para propésites clinicos: cualquier pérdida de sangre que tiene ¢ potencial de producir INESTABILIDAD HEMODINAMICA Condicién médica o quirirgica en la cual una répda pérdida preexistente adquitda Coagulopatia de luidos resulta en una tllaorgénica mille debida a una Embarazo miliple | Coricamnionitis adquirida pertusin inadecuace Obesidad Distocia de => Lamayoria de casos se debe a una répida pédida de sangre hombros Parto de gemelos con maniobrasTEORIA #3 OBSTETRICIA 20141 PE Wann Renee Ey Reem Rec Soc American College of Surgeons 1990 Perdida ea 1860- aie < 750 750-1500 2000 >2000 Ded SU) 15-30% | 3040% > 40% (%VS) as) >140 cy N N 4 Amplitud verso 1 1 J i 14-20 20-30 30-35 235, eam 20 | 2030 | 5415, | Minimo Peer Licea | Mocerada | Arsiosoy | Contsoy ReiiaM ansiedad | ansiedad | contuso_|_letégico GC Cristaloide | Cristaloide PRA isto | Crile | CISION? | sai LAS PRIMERAS DOS HORAS SON CRITICOS! CCAMBIOS FISIOPATOLOGICOS EN SHOCK QUE PRECEDEN ALAHIPOTENSION ARTERIAL Sudoracién Taquicardia Trastornos de conciencia Cianosis Signos vitales inestables Pulso pequefio Yugulares Relleno capilar EXAMEN FISICO = Sensorio > T° y color de piel > llenado capilar > FP y amplitud > FR > PA + Ortostatismo > pulso venoso yugular =>PA y FC aisladas tienen pobre valor preditivo negativo en pacientes con shock debido a la respuesta compensatoia global =>Esperar diagnosticar shock a través de hipotensién y taquicardia puede aumentar a morbilidad (oosible OMO) 0 muerte Si leg@ un paciene en shock, gcémo sabré cuanto ha sangrado? De acuerdo a la respuesta 4 Solucién de lactato de Ringer 2000m! (adultos) 4 Bolo de lactado de Ringer 20mi/kg (nities) RPTA ‘RPTA NINGUNA | RAPIDA TRANSITORIA RPTA “ Mejoria ne: = = 4 taquipnea = Winima Nadeadt@ Grae 020%) Br 40%) Moderada a Adm. sangre Tipo y Tip Y ge emergencia pruebas pruebas ssin pruebas cruzades —cruzadas «SUPT [MEPESIIODE Posiblemente Mas probable Muy probable =: - Segin el catéter: | Color | Pasa ben: 14 | Naranja a 16 | Gris 55° 18 | Verde 125° DE CUANTO TIEMPO DISPONEMOS? Se estima que sin tratamiento la muerte ocurre en promedio: = 2 horas desde la HPP => 12 horas desde la Hemorragiaanteparto = 2 dias desde el parto abstruido = 6 dias desde una ifeccién Insuficiencia renal aguda ‘Trombocitopenia dilucional (por transfusion masiva) SORA Hipocalcemia Reacciones post transfusionales. Sd. Distuncién orgénica miltiple VI. FISIOPATOLOGIA La remacién de la placenta deja una superticie de 20 cm de diémetro que continda sangrando si la musculatura uterina no se ccontrae.TEORIA #3 OBSTETRICIA 20141 & En una gestante 3°T, en esta regidn pasan 600ce por minuto ~ se considera como un érgano vial més. & El miometrio esté compuesto de una red Gnica de fibras musculares entelazades, & Los vasos sanguineos que alimentan el lecho placentario pasan a través de este enrejado de mésculo utero, % La contraccion del miometrio es le principal fuerza impulsadora tanto para la separacién de a placenta como para la hemostasia, por medio de la contraccién de estos vasos sanguineos. & SUTURAS FISIOLOGICAS 0 LIGADURAS VIVAS: Producen un ahorro de sangre. VII. CUADRO CLINICO. FACTORES METABOLICOS Esl facaso del lero para contaese adecuadamente Perdida dl tonoutrino después del prto Es la causa ms fecuente de HPP p gave Hipoxia uterina Septicemia Hipocaleemia Sulfato FACTORES FARMACOLOGICOS de magnesia | B adrenérgicos Diaz6xido Halotano Blog. canales de Ca* FACTORES | MECANICOS: Retencidn de rag plaventarios 0 codgulos ‘SOBREDISTENCION UTERINA Gestacion maltiple Macrosomia Polihidramnios VACIAMIENTO UTERINO RAPIDO Raza asidtica o hispana Partopreciptado Parto de forceps Placenta previa OPP Sobre distensi6n uterina Gran multiparidad Parto prolongado Obesidad Parto instrumentado E! control de la hemorragia tras el parto curr principalmente por dos mecanismos: a) VASOCONSTRICCION causada por la contraccién imiometial (la actin fisioldgica més importante para la hemostasia) b) TROMBOSIS INTRAVASCULAR _DEL__LECHO PLACENTARIO inducida por la adhesién y agregacién de las plaqutas y formacion de fibrina ‘Anestesia general: los ‘farmacos que se usan ahora ya no son tan fuertes ‘HPP previa Episiotomia y desgarros perineales: Expulsivo prolongado Preeclampsia Trastornos de coagulacién Corioamnionitis Madre afiosa Retencién placentaria Cesarea previa Vill. MANEJO MEDICO ‘Siempre buscar la CAUSA PRIMARIA y TRATARLA: = Revision directa de la cavidad vaginal (con valvas) y cuello uterino para la reparacion fisica de los tejidas dafiados, ast como la evacuacién de restos placentarios 0 codgulos en la cavidad uterina PUEDE SER MUY POCO _| PUEDE SER MUY TARDE = Liquidos EV = Prostaglandinas = Oxitécicos = Reanimacion, = Sangre = Reemplazo de sangre = Factores de coagulacion = Decisidn de OXTEORIA #3 OBSTETRICIA 20141 iLA HORA DE ORO! ‘MANEJO DE FLUIDOS: UNIDAD DE SHOCK TRAUMA I Es el tiempo en el que debo comencar la resuctacién para 1, VOLUMEN: cristaloides > coloides > SANGRE. lograr una supervivencia méxima, con la detencién de la 2. Corregirestado acid base hemorragia 3. Dx de trastornos de la coagulacion L Mientras més pasa el tiempo, menos supervivientes, 4. Manejo de hemoderivados: PG:PFC:PQ (1:1:1) FLUXOGRAMA Las indicaciones de la transfusién de sangre y/o componentes , ; son restaurar: La capacidad transportadora de oxigeno, SIMULTANEAMENTE: Resuctacion > Investigacion > hyemostasia,funcion leucoitaria, volumen sanguine. Seguimiento — Tratamiento PAQUETES GLOBULARES AERPASO TRANSFUSION ADECUADA TRANSFUSION INADECUADA SPEDIRAYUDAL Anemia 2quda 0 emai, pg 6-0 yanesesitlogo de quardia periOp + H25% de la SRESUCITACION volemia con Hb previa ABC, oxigeno por méscara, balance de Thies tenstsion de sangre >iOar/dl y sin factores de “~~ confor. riesgo para hipoxia PLAQUETAS, INDICACIONES: CONTRAINDICACIONES: EV #4 debido a trombocitopenia _o Trombocitopenia inducida por Te funcién plaguetaria anormal | férmacos STIS eet ae Para compensar a paciente con Trombocitopenia debido a ‘*Hemodervados ‘Dxlocna 1001 plaquetopenia severa antes de septicemia o hiperesplenismo “*Consierar via central «y lr frmacos un procedimiento ‘Registrar eventos (OX MENOR: 40,000 CID sin tratamiento ‘*Cuantiticar pérdida sanguinea OX MAYOR: >60,000 Reemplaz de fact coagulacion Fibrindgeno 100) Sindrome urémico hemoltico Enfermedades hereditarias: Sd Correccién de efectos de VW, HemofliaA, eto. féimacos antcoagulantes CID Sobredosis de Warfarina Enfermedad hepatica severa, Correccién de deficiencias Correccién de — sangrado miltiples de factores de microvascular en pacientes ‘coagulaci6n secundaria a CID, masivamente transfundidos con hepatopatias, def. Vit K y_ fibrinégeno<80-100m9% ‘transfusi6n masiva. NO USAR PARA: Expansién de volumen Fundir edemas Soporte de Ig En los hospitales a cualquier cesareada anterior se le solicita | Considerar ingeso a UCh depositar sangre, porque es un factor de riesgo para HPP.TEORIA #3 OBSTETRICIA 20141 od DETENER LAHEMORRAGIA MONITOREO DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO TEEN Pedi ayuda CFV y pérdida de sangre + Resucitaci6n Estableoeretiologia + asegurardisponiblidad de sangre [EGR Masaje uterino—compresién bimanual MOR sitocina en infusion / Po rectal Estabilizar la coagulacién Trajeant-shook BE Evaluar escenario Compresin artic Compresin bimanual a 4's: Tejido— Trauma—Tono —Trombina Taponamiento—balén Recubrimiento utrino Aplicar suturas de compresion Lynch Desvascularizacion sistemdtica pélvica BEBE x intervencionista— Embolizacién Histerectomia Abdominal total / subtotal Exploracién uterina manual Compresién abdominal de la art y puso femoral SEGUN LAFIGO: = OXITOCINA: Profilaxis de primera linea 10 UI IM 0 5 Ul lento EV, enel primer minuto post pato => ERTOMETRINA: 0.2mg IM en el primer minuto post parto => MISOPROSTOL: si oxitocina no est disponible o no puede ser usada con seguridad. Si la profilaxis con oxitocina o ergometrina es insuficiente, adicionalmente se puede usar: = Més OXITOCINA 0 =>MISOPROSTOL, pero no es de primera eleccién y si no funciona NO AUMENTAR LA DOSIS ni volver a usar. La HPP més letal es la ATONIA UTERINA pero no es la Gnica causa > CONSIDERAR REFERENCIA. MISOPROSTOL EN HPP- FLASOG No hay suficiente evidencia para recomendar su uso Estudios revelan que el misoprostol, comparado con la inyecién de 10Ul IM de oxitocina se asocia con el ineremento en riesgo de HPP. El misoprostol no debe reemplazar los ttero-t6nicos inyectable, en hospitalesy clnicas E Oxitocina es mas efectivo que el misoprostol para la prevencién de HPP L Misoprostol se asocia con mayor riesgo de efectos colalerales © En lugares donde no hay disponibilidad de ttero-énicos inyectables donde existen problemas para su almacenamiento y administracién, el misoprostol esta indicado, para la prevencién de HPP. Es de bajo costo E Vias: VO, rectal, vaginal y sublingual CARBETOCINA Andlogo sintético de oxitocina de accién prolongada, con un promedio de duraién de 4-10 veces mas que la oxitocina NO SE USA PARA INDUCCION DE PARTO Noes de primera elecciénTEORIA #3 OBSTETRICIA 20141 No ha sido aprobada por la FDA pero si por la EMEA, por ¢80 varios paises de Europa lo usan. © No estéincluido ene! petitaro de medicamentos en Per © CARBETOCINA + MISOPROSTOL = NO, da mayores electos secundarios, RX ADVERSAS: Celalea, temblor, vérigo, trastornos vasculares,hipotensién, rubor, dolor de pecho, nauseas, ‘olor abdominal, sabor metlico, putt, et. © CONTRAINDICACIONES: Bloqueo AV 2do 0 Ser grado, bradicadia sinusal marcada, crisis asmalica, enfermedad del modo, EPOC grave, hipersensibilidad, ICC sdescompensada, shock cardiogénica. VIDA MEDIA: 42.9" (4X mas que oxitocina :10') No esté contraindicado en HELP © Se dadosis tnica [re waveso cuoncico SN ‘A) REVISION DE CAVIDAD UTERINA B) LEGRADO PUERPERAL C) DRENAR HEMATOMA. D) SUTURAR DESGARRO E) TAPONAJE INTRAUTERINO, BALON El objetivo es ocupar la cavidad uterina. GLOBO GUANTE GLOBO BAKRI INCORRECTO CORRECTO COMPLICACIONES: Perforacion Trauma cervical Infecign Ruptura F) DESARTERIZACION Pinzamiento de arteias uterinas por va vaginal en HPP (técnica ZEA): Colocar pinzas Foester aambos lados del cuello uterino (cortamos el sangrado en un 70% ganando tiempo para entrar a SOP) G) SUTURAS COMPRESIVAS: B-LYNCH I HH 3 ALTERNATIVAS A LA TECNICA DE B-LYNCH = SUTURAS VERTICALES desde la superficie anterior a la Posterior del utero y anudad con técnica de tres nudos — LAPARTOMIA sin abrir el Gtero en HPP tras parto vaginal = SUTURAS HORIZONTALES cérvico. istmicas_ — ‘Transcesérea para sangrados del segmento inferior en casos de Placenta Previa,TEORIA #3 OBSTETRICIA 20141 = SUTURAS COMPRESIVAS CUADRADAS MULTIPLES DE CHO H) TECNICA DE EMBOLIZACION = Escara * Se requiere radologia intervencionista + Bastante capacitacion * Selectva * Para preservar la fertlidad * Morbilidad minima + Permit diteri la intervencion Ox 1) HISTERECTOMIA La eleccién del procedimiento més adecuado para reducir el sangrado dependeré dela experiencia del equipo interviniente La histeretomia es la opcién més segura para personal poco entrenado 0 cuando fallan las ligaduras vasculares y puntos hemostticos X. PREVENCION REALIDAD: Todos los embarazos tienen el riesgo de tener HPP, aun sin facores predisponentes. En si mo se puede prevenir pero si ANTICIPARSE a las complicaciones identiticando tempranamente los factores de riesgo, y refiiendo a las pacientes @ un hospital de mayor compleiidad para que sean ratadas. Anticipar medidas de seguridad: & Que el parto se realioe en un nivel que cuente con sangre segura y disponibilidad quirirgica. % Tener aseguradas las condiciones para un traslado inmediato. POLITICAS DE PREVENCION Pato institucional Hb adecuade al momento del arta Manejo opotuno de factores de riesgo moditicabes Planeacién de la atenci6n del parte en pacientes de alto riesgo de HPP Manejo activo del alumbramiento: = La aplicacién de todos los componentes cisminuye el 66% de HPP, 67% de transfusiones sanguineas y 80% de oxitécios teranéuticns adicionales, * La literatura actual soporta este manejo activo para aisminuir la incidencia de HPP aoe > EW OXITOCINA Q Es la primera droga de eleocién © A\ desprendimiento del hombro anterior 0 en el primer minuto después de! nacimiento del bebe aplicar 10U IM 0 Men bolo. Q Esté totalmente demostrado que su uso es beneficioso para la madre. Q La sola administracion de oxitocina disminuye en el 50% de HPP y la necesidad de oxitécicos adicionales. CARBETOCINA vs OXITOCINA © {Quién es el medico con més experiencia y que més ha Usado carbetocina en el pais? El Dr. Vilchez =! Q Noes la primera droga de elecci6n porque cuesta caro Se dice que con la carbetocina existen menos efectos ‘secundarios y previene el uso de una dosis mayor de oxitocina Actividad 10 veces mayor que la oxitocina ERGOMETRINA Q Hay poca evidencia de un beneficio sinérgico al agregar ‘erometrina a la oxitocina, Q CONTRAINDICADO en pacientes HTA ‘MISOPROSTOL Q Puede prevenir HPP en los casos donde la oxitocina no esté disponible Q Pero si estén disponibles, no existe ninguna justificacién para su uso Q Para el doctor: NO SE DEBE USAR LIGADURA PRECOZ(1) vs TARDIA (2-3) © Clampeo tardlo durante un minimo de 2 post parto es beneficiaso para el RN que se extiende en la infancia (3 meses) © BENEFICIOS (OMS 2007) * Mayor peso a ls 6 meses + Niveles mayores de Fe y Hb alos 6 meses © El pinzamiento temprano solo se recomienda cuando el neonato necesita resucitacion. Debe ser aplicada cuando el Utero esté contraido y después de haberse observado signos de separaci6n placentaria. Se aconseja quitar el pinzamiento de! cord6n para permitir e! drenaje de la placenta y facilitar el desprendimiento de la misma, Es quizés la estrategia que més tiene que ver con el acortamiento de la duracién del alumbramiento, en vista de que ssi se prolonga >10' incrementa el riesgo de HPP 2x y 4x si alcanza los 20.TEORIA #3 OBSTETRICIA 20141 ‘Se realiza tracci6n controlada del cordon y presion con la ‘mano contraria en el segmento inferior uterino hacia arriba por encima de la sinfisis pibica, La distancia entre la pinza y el introito vaginal debe ser corta, si se va alejando, acercar la pinza. La traccién continua, controlada y gentil del cordén es més. importante que el masaje. LaFIGO y OMS aconsejan el masaje uterino después de un parto vaginal dentro del manejo activo del Ser periodo del part. Cada 15’ en la primera hora.