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GuaclnicadeSndromedelintestinoirritable

Sndromedelintestinoirritable
Fechadelaltimarevisin:07/03/2013

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Culessonsussntomas?
3. Cmosediagnostica?
4. Culessutratamiento?
5. Cundoderivar?
6. Bibliografa
7. Msenlared
8. Autores

Dequhablamos?
Elsndromedelintestinoirritable(SII)esunaafectacincrnicaquecursaconepisodiosde
doloromolestiaabdominalyalteracionesenelhbitointestinalsincausaorgnicaquelo
justifique.Esunadelaspatologasgastrointestinalesdiagnosticadasconmsfrecuenciay
suponecercadel28%delasderivacionesalgastroenterlogo(FurmanDL,2011).Su
prevalenciavaramuchoenlosdiferentespasesyestudiosporlautilizacindedistintos
criteriosdiagnsticos.Afectaaun1020%delapoblacin,conunintervalodeedadms
frecuenteentrelos3050aosydesciendeapartirdelos50(MaloneMA,2011LovellRM,
2012KhanS,2010FordAC,2012).Deformahabitualsehaobservadounclaropredominio
demujeresfrenteavarones,sinembargorecientesestudiossealansolounaligera
prevalenciaafavordelsexofemenino(AdeyemoMA,2010LovellRM,2012).Puedeser
hasta8vecesmsfrecuenteenpacientescondispepsia(FordAC,2010).
Entreel3390%delospacientesnodemandarnconsultaporsussntomas,losfactoresque
msinfluiranenhacerlosonlaintensidaddeldolorabdominalylasvariablespsicolgicas
presentesenmuchosyqueafectanalavivenciadeestaenfermedad,alacalidaddevida,a
lademandaderecursossanitariosyalarespuestaalosdiferentestratamientos(ACG,2009
KhanS,2010).
Sedesconocesuetiologaysecreequeesdecausamultifactorialenlaquepueden
coexistendistintosfactores:

Genticos:losestudiosnohanpodidodeterminarsisedebealosfactoresgenticoso
ambientalesdelentornofamiliar,sinembargoexistenantecedentesdeprimergradode
SIIenel3342%delospacientes(CamilleriM,2012SurdeaBalgaT,2012).
Alteracionesenlasecrecinomotilidadintestinalenrespuestaadiferentesestmulos:
comidas,distensin,estrsemocionaloinflamacin.Mediadosporserotonina.Notodos
losestudioshanpodidoreproducirestoshallazgosynoexisteunpatrnpredominante
deactividadmotoraquesirvacomomarcadordelaenfermedad(CamilleriM,2012).
Hipersensibilidadintestinalconunapercepcinvisceraldedoloraumentada.Hapodido
demostrarseenalgunospacientesconSIIperotampococonstituyeunmarcador
especfico(FengB,2012).
Alteracinenlafuncininmunedeltractogastrointestinal.Algunosestudioshan
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demostradoenestospacienteslapresenciadeunaumentodeclulasydemediadores
inflamatorioscomolosmastocitosenlamucosadelcolon(FordAC,2011FengB,
2012CamilleriM,2012).
Alteracinenlainervacinextrnsecaautonmicaquepodraasociarseconpredominio
deestreimientocuandoladisfuncinesvagal,ocondiarreasiesadrenrgica.
Alteracinenlaregulacindelejecerebralintestinal.Puedeocasionarunamayor
reactivacinantesituacionesestresantesymodificarlapercepcindelosestmulos
visceralesaferentesenelintestino(SurdeaBalgaT,2012).
Losfactorespsicosocialesjueganunpapelmuyimportanteenelcomportamientodela
enfermedadenelpaciente.Cercadel50%delosafectadosdeSIIpadecendepresin,
ansiedad,hipocondraosomatizacinyalgunostienenantecedentesdehabersufrido
abusosenlainfancia(MaloneMA,2011SurdeaBalgaT,2012).
Alteracindelamicroflorafecal.Algunosestudiosdemuestranunacolonizacin
bacterianaenlashecesdepacientesconSIIdiferentealosquenolapadecen(Malone
MA,2011CarrollIM,2012).
Sehapodidodemostrarentreun1030%delospacienteselantecedentedeinfeccin
bacterianagastrointestinalquehancursadocondiarreapreviaalossntomasdelSII
(HalvorsonHA,2006RuigomezA,2007TrnblomH,2007).Sonfactoresderiesgoel
haberlapadecidoenedadtemprana(msfrecuenteentrelos1944aosqueapartir
delos45),lasmujeres,mayorduracinysntomasdemsgravedaddelainfecciny
enlosquepresentantrastornosdeansiedadodepresin(DaiC,2012ThabaneM,
2007).Unrecienteestudiosealaelantecedentedehabersufridounainfeccinvrica
gastrointestinalcomoposiblefactorderiesgoparasudesarrollo(ZaniniB,2012).
Serequierenestudiosdemscalidadparadeterminarsilaalergiaalimentariapuede
estarinvolucradaensufisiopatologa(MaloneMA,2011ParkMI,2006).

Culessonsussntomas?
Sntomasgastrointestinales
Lamayoradelospacientespresentansntomasintermitentes:
Doloromolestiaabdominal:eselmsimportanteyfrecuente.Sueledescribirsecomo
sensacindecalambresdeintensidadvariable,desencadenadoporlaingestaopor
situacionesestresantes,localizadoenhemiabdomeninferioryquealiviatrasla
defecacin(KhanS,2010LongstrethGF,2006).Cuandoseacompaadeotros
sntomascomoanorexia,astenia,prdidadepesoosetratedeundolorprogresivoque
impideconciliarelsueoodespiertaalpaciente,hayquepensarenunacausa
orgnica.
Alteracinenlaconsistenciadelasheces(hecesdurasoacuosas)oenlafrecuencia
delasdeposiciones(menordetresdeposicionessemanalesomayordetres
deposicionesdiarias).Laformadelasheceseslaquemejorreflejaeltiempodetrnsito
colnicoyconocerloayudaacaracterizarlosdistintospatronesposiblesdela
enfermedad(LongstrethGF,2006SpillerR,2007):
SSIconpredominiodediarrea:aumentodelnmerodedeposicionesconheces
sueltasoacuosasduranteelda,descargademoco,precedidasdeurgencia,a
vecesconsensacindevaciadoincompletoymenosfrecuenteincontinencia,de
laquesolamenteun20%consultansalvoqueserealiceinterrogatoriodirigido.
SSIconpredominiodeestreimiento:hecesdurasogrumosasconimportante
esfuerzoenladefecacinysensacindevaciadoincompleto.
SSIalternante:elestreimientoyladiarreapuedenalternartantoenelmismo
dacomoensemanas.EseltipomsfrecuenteenlasconsultasdeAtencin
Primariayhastael29%delospacientesevolucionanaalgunadelasdosformas
anterioresalcabodeunao.
Distensinabdominal:presentehastaenel96%delospacientesymsfrecuenteen
mujeres.Seiniciadespusdelaingesta,aumentaalolargodeldaysuelemejorar
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duranteeldescansonocturno.Siseacompaadeestreimientopuedecausaruna
distensinabdominalobjetivabletantoparaelpacientecomoparaelclnicoquela
explora.Seconsideraunodelossntomasmsmolestos(HoughtonLA,2006).
Otrossntomasfrecuentes:dispepsia,nauseasyflatulencia(LongstrethGF,2006
MaloneMA,2011KhanS,2010).Laenfermedadporreflujogastroesofgicopuede
estarpresentehastaenel3039%delospacientes(NastaskinI,2006).
Algunosautoreshanobservadounprevalenciadistintadelossntomasgastrointestinales
segnelgnero:lasmujeressuelentenerconmsfrecuenciaestreimiento,dolory
distensinabdominalylossntomaspuedensermsgravesenlamenstruacinquedurante
elrestodelciclo.Enlosvaronesesmsfrecuenteladiarrea(AdeyemoMA,2010LovellRM,
2012KhanS,2010).
Sntomasextraabdominales
Confrecuencialospacientespresentancefalea,somnolencia,sntomasurinarios(nicturia,
urgenciaovaciadoincompleto),dispareuniaylumbalgia.Tambinpuedeasociarseconotras
enfermedadesreumticas:fibromialgia,sndromedefatigacrnica,alteracindela
articulacintmporomandibularopelvialgiacrnica.Lostrastornospsiquitricossuelenestar
presentesencercadedosterciosdelosdiagnosticadosylaclnicadeestospacientessuele
sermsgrave(MaloneMA,2011KhanS,2010SpillerR,2007).
Tambinalgnestudiohaobservadoquecefalea,mareos,dolordeespalda,dolormuscular,
insomnio,cansancio,inapetencia,ansiedadydepresin,puedenpresentarseconms
frecuenciaygravedadenmujeresqueenvarones(TangYR,2012).

Cmosediagnostica?
Enlaprcticadebeserundiagnsticoclnicodeexclusin(BielefeldtK,2010)quese
recomiendatenerencuentaantecualquierpacientequeacudaaconsultapordoloromolestia
abdominal,hinchaznycambiosenelhbitointestinalenlosltimos6meses(NICE,2008).
Criteriosdiagnsticos
ConelfindeunificarloscriteriosdiagnsticosdelSIIenlosestudiosytrabajosde
investigacin,sehanelaboradoporconsensoloscriteriosdeRomaIII.stossondifcilesde
aplicarenlaprcticaclnicadiariaysultimarevisinsehallevadoacaboen2006
(LongstrethGF,2006):
Doloromolestiaabdominalalmenostresdasalmesenlosltimostresmeses,
acompaadosdedosomsdelossiguientessntomas:
Mejoratrasladefecacin.
Cambioenlafrecuenciadedeposicionesdesdeelinicio.
Cambioenlaaparienciadelashecesdesdeelinicio.
Loscriteriossecompletancuandoeliniciodelossntomashacomenzadoalmenosseis
mesesantesdeldiagnstico.
SiguiendoestoscriterioslospacientesconSIIpuedensubclasificarseenlassiguientes
categoras:
SIIconestreimientoenpacientesconmsdel25%dedeposicionesdeconsistencia
duraogrumosaymenosdel25%,acuosasosueltas.
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SIIcondiarreaenpacientesconmsdel25%dedeposicionessueltasoacuosasy
menosdel25%dehecesdurasogrumosas.
SIImixtocuandomsdel25%delasdeposicionessondeconsistenciaduraogrumosa
ytambinmsdel25%sonacuosasosueltas.
Un4%deltotalesinclasificableenlosgruposanteriorespornopresentar
anormalidadessuficientesenlashecesenmsdel25%delasdeposiciones.
ElSIIcondiarreayelmixtosonlosmsfrecuentesyalgunosclasificadosenunacategora
pasanaotra,sonlosalternadores(TillischK,2005KhanS,2010ACG,2009).
Porelmomentonosedisponedeningunaclasificacinconsensuadadeposiblessubgrupos
delSIIquepermitancuantificarlagravedaddelaenfermedadyenlaquesedeberanincluir
nosololossntomasabdominalesyextraabdominalessinotambinelgradodeincapacidady
lapercepcindeenfermedadporpartedelpaciente(DossmanDA,2011).
LoscriteriosManningsonmsprecisosydisponendemayorvalidezinternaquelosdeRoma
III.SupresenciajuntoconlosanterioresayudaaprecisareldiagnsticodelSII(DangJ,2012
ManningAP,1978):
Frecuenciaanormaldedeposiciones(menosoigualatresdeposicionessemanaleso
msdetresdeposicionesdiarias).
Formasanormalesdelasheces(grumosasodurassueltasoacuosas).
Esfuerzoenladefecacin.
Urgencia.
Sensacindevaciadoincompleto.
Descargademoco.
Distensinabdominal.
AntelasospechaclnicadeunpacienteconSII,esimprescindibleinvestigarlapresenciade
sntomasdealarma.Laausenciadelosmismos,aumentaelvalorpredictivodeloscriteriosde
RomaIII(NICE,2008KhanS,2010MaloneMA,2011ACG,2009):
Prdidadepesoinexplicableydocumentada.
Sangradorectal,sinpresenciadehemorroides.
Antecedentesfamiliaresdecncercolorrectalodeovario.
Iniciodelossntomasapartirdelos50aos.
Sntomasnocturnos.
Anemiaferropnica.
Cuandonohaysignosnisntomasdealarma,laespecificidaddeloscriteriosdeRomaesdel
100%,conunasensibilidaddel65%yunvalorpredictivopositivodel100%.Elriesgodeomitir
unacausaorgnicaesmuybajo(VarnerSJ,1999).
Serimportantehacerdiagnsticodiferencialconotrasentidadesquepuedencursarcon
sntomasparecidos:cncergastrointestinal,enfermedadinflamatoriaintestinal,colitis
isqumica,enfermedaddelasvasbiliares,sndromesdemalaabsorcincomolaenfermedad
celiaca,infeccionesgastrointestinalescomolagiardiasis,enfermedaddiverticulardelcolon,
sndromepremenstrualolaendometriosis(MaloneMA,2011FurmanDL,2011KhanS,
2010).
Exploracinfsica
Serecomiendadeformarutinariarealizarunaexploracindelabdomen(enalgunoscasos
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puedeobservarsedolordifusoofocal),ascomountactorectalparadescartarpresenciade
masaspalpablesyconfirmarlaconsistenciadelasheces.Laexploracinplvicapuedeserde
ayudasielpacientelocalizalossntomasenelhemiabdomeninferiorostossugierenla
posibilidaddecncerdeovario.Engeneralloshallazgosdelaexploracinfsicasernde
normalidad(MaloneMA,2011NICE,2008SpillerR,2007).
Pruebascomplementarias
Enpacientesconsntomastpicosyausenciadesntomasysignosdealarmanoesnecesario
ampliarestudiosanalticos(hemograma,bioqumicageneralyfuncintiroidea),deheces
(parsitosotestdesangreoculta)opruebasdeimagencomolaecografaabdominal.Su
realizacinapenasaumentalaprobabilidaddeencontrarcausaorgnica(ACG,2009).
Tampocoexisteningnmarcadorbiolgicoconocidoparaeldiagnsticoespecficodela
enfermedad(FurmanDL,2011KhanS,2010).
Enalgunoscasospuedeestarindicadorealizaralgunadelassiguientespruebas:
Algunosautoresrecomiendanunaanalticacompletaenpacientesconiniciodelos
sntomasapartirdelos50aosystaconvelocidaddesedimentacineritrocitaria
(vsg)yprotenaCreactiva(PCR)enlosquecursancondiarrea(SpillerR,2007).
Algunosestudioshanobservadounaprevalenciamayordeenfermedadceliacaen
pacientesconSII.Descartarlapuedesercosteefectivaenelsubtipocondiarreayenel
mixtoenpoblacionesdondelaprevalenciadeenfermedadceliacaseamayoral1%,en
pacientescondiabetesmellitustipoIyconantecedentesfamiliaresdelaenfermedad
(ACG,2009FurmanDL,2011SpiegelBM,2004).Elestudiodeprevalenciams
relevantellevadoacaboennuestropasydesarrolladoenelnortedeEspaa,seala
unaprevalenciamenor(RiestraS,2000)yportantodeberantenerseencuentaotros
factoresparasolicitarladeterminacindeformarutinariaenelestudiodelpacientecon
SII.
Puedeestarindicadorealizareltestdeintoleranciaalalactosaconeltestdelhidrgeno
inhaladocuandotrashaberrealizadounaanamnesisyundiariodealimentacin,se
sospechalaposiblerelacindeingestadelactosaconlaaparicinoempeoramientode
lossntomas(ACG,2009KhanS,2010).
Noexistesuficienteevidenciaafavordelarealizacindepruebasdealergiaalos
alimentosenpacientesconSII.Nosedisponedeningunadeterminacinespecficacon
lasuficientesensibilidadyespecificidaddiagnstica(ACG,2009).
Laspruebasdeimagenenpacientesquelorequieranpordudaseneldiagnstico,
debernelegirseenfuncindelossntomaspredominantes(OConnorOJ,2012).
Sielpacientepresentadiarreayhaviajadooperteneceazonasgeogrficasdereas
coninfeccinendmica,puedeestarindicadorealizaruncultivodeheces.
LacolonoscopiadeberrecomendarseatodoslospacientesdiagnosticadosdeSII
mayoresde50aosyenmsjvenesconsntomasdealarma(KhanS,2010ACG,
2009).

Culessutratamiento?
Medidasgenerales
Elobjetivodeltratamientodebeserreducirlagravedadylafrecuenciadelossntomasy
mejorarlacalidaddevidadelospacientes.Confrecuenciasehaobservadoendistintos
estudioselbeneficiodelefectoplaceboquepuedealcanzarhastael40%50%(LuCL,2011
SainsburyA,2011).Esimportanteproporcionarinformacinacercadelaenfermedadysu
pronstico,recomendarqueseevitenfactoresquepuedanagravarlacomofrmacos,algunos
alimentosoelestrs,promoverestilosdevidasaludablesqueincluyanactividadfsicay,
aunquenoexistenevidenciasfirmesenrelacinaladietamsindicada,deberecomendarse
unaalimentacinsaludableconadecuadaingestahdricaparaaliviarlossntomas
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predominantes(MaloneMA,2011KhanS,2010)(Dietadelcolonirritable).Apesardeque
cercadel70%delospacientesatribuyensussntomasaalgnalimentodeladieta(KhanS,
2010),noexistenevidenciasafavordelasdietasconexclusindealimentos(ACG,2009).
Sinembargo,enalgunoscasospuedeserdeayudalaelaboracindeundiarioconlos
productosingeridosylasintomatologaexperimentadaparaidentificarposiblesalimentosque
exacerbanlaclnicayretirarlosdeladieta(KhanS,2010).
Enpacientesconpredominiodeestreimiento,serecomiendarevisarelconsumodefibraen
ladieta.Laingestatotalrecomendadaesde2535g/da.Encasodetenerqueintroducirla,es
preferiblehacerlodemaneragradualycomprobarsusefectosdemaneraperidica
(ZuckermanMJ,2006).Debeacompaarsedelaingestadealmenosdoslitrosdeaguaal
da.Lafibrasolublepresenteenalgunosalimentoscomolaavena,espreferiblefrenteala
insolubledelasharinasyalimentosintegralesoladeloscerealesricosensalvado.Enuna
recientepublicacinsehaobservadounefectosimilaraplacebotraslaintroduccindefibra
insoluble(salvadodetrigoodemaz)enladietadepacientesconSII(BijkerkCJ,2009).
Enlospacientesconpredominiodediarrea,esimportanterestringirelconsumodealimentos
ysustanciasquepuedanempeorarla,comolaingestaexcesivadefrutas,elsorbitoloelxilitol,
presenteenmuchoscaramelos,dulcessinazcar,productosdietticosybebidas(NICE,
2008).
Enpacientesquerefierenflatulenciaohinchazncomosntomamsmolesto,tambines
recomendableevitaralgunosalimentosquelaempeoran(Dietaparapacientescon
meteorismo,gasesodistensinabdominal).
Confrecuenciaestasmedidassuelensersuficientesenpacientesconsntomaslevesypoco
frecuentes(KhanS,2010)yunaadecuadainteraccinentreelclnicoyelpacientepuede
influirenlograrmejoresresultados(BielefeldtK,2010).
Serecomiendarevisarcualquierintervencinteraputicaalmes,alos6y12mesestrasel
diagnstico(NICE,2008).
Tratamientofarmacolgicodeprimeralnea
Losestudiosdisponiblesenrelacinalosfrmacosqueseempleandeformahabitualenel
manejodeestaenfermedad,tienenimportanteslimitacionesmetodolgicas,porellose
recomiendatenerencuentalosbeneficiosesperadosfrentealosposiblesdaosporla
frecuenciadeefectossecundariosquepuedenprovocar(ShahE,2012).Debeiniciarse
cuandolasmedidasgeneralesnohansidosuficientesypersistenlasmolestias.Esimportante
reconocerlossntomaspredominantesparaprescribirlosfrmacosmsadecuadosacada
caso,teniendoencuentaquenohayningunoquehayademostradounaeficaciasuficiente
comoparacuraromodificarelcursodelaenfermedad(TrinkleyKE,2011SainsburyA,
2011).Tampocosehaevaluadoculesladuracinptima,nilamejorformade
administracin(continuaoademanda)ysenecesitanmsdatosacercadelatolerabilidady
seguridaddeestosfrmacosamslargoplazo,porloquedeberarestringirseelusocrnico
deestosmedicamentos(HeadingR,2006).
LosfrmacosdisponiblesenelSIIson:
1.EnPacientesconSIIypredominiodeestreimiento:
Fibrassolubles:comercializadascomolaispaghula(tambindenominadaplantago
ovataopsyllium),lametilcelulosaolaesterculia,aumentanlamasafecalyfavorecenel
trnsitointestinalperonohapodidodemostrarsesueficaciaenpacientescondiarrea.
Losdatosdeloshallazgospublicadoshastaelmomento,soncontradictorios(FordAC,
2012):unosnohanencontradounbeneficioclaro(RuepertL,2011),mientrasqueotros
hanobservadolaeficaciadelpsylliumfrenteaplaceboenpacientesconestreimiento
tratadosenatencinprimariadurantesolodosmeses(BijkerkCJ,2009).Algunos
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autoreslarecomiendanenpacientesconSIIcuyosntomaprincipaleselestreimiento
quenomejoraconsuplementosdietticos.Puedenempeorareldolorabdominal,la
distensinolaflatulencia,porloquenoestindicadaenpacientescondistensincomo
sntomamsmolestoyserecomiendainiciareltratamientodeformagradualpara
evitarestosefectosadversos(NICE,2008ACG,2009KhanS,2010).Lafibra
insolublenohademostradosueficaciafrenteaplaceboenlareduccindelossntomas
globalesdelaenfermedadodeldolorabdominalyportantonoestindicada(FordAC,
2012).
Laxantes:noexistenestudiosdecalidadrealizadosenpacientesconSIIylamayora
sehanllevadoacaboenpacientesconestreimientocrnico(ACG,2009KhanS,
2010).Enelcasodeprecisarseparatratarelestreimiento,sonpreferibleslos
osmticosdesalesinorgnicascomolasdemagnesio,elpolietilenglicolyelsorbitol.
Nodebeprescribirselalactulosaporquepuedeempeorarlossntomasdedistensin
abdominalolaflatulencia(SpillerR,2007).
2.EnPacientesconSIIypredominiodediarrea:
Frmacosantidiarreicos:puedenconseguirunamejoradeladiarrea(reduccindel
nmerodedeposiciones)ydelaurgencia,conescasobeneficioeneldolorabdominaly
otrossntomasdelSII.Laloperamidaeselanlogoopioidemsindicadodeeste
grupoparaeltratamientodelSIIcuandoelsntomapredominanteesladiarrea:inhibe
elperistaltismo,notieneefectosantimuscarnicos,nigeneraeuforia,dependenciao
taquifilaxia.Ladosisdeberajustarseencadapacientehastaquelashecesalcancen
unaconsistenciaaceptable,serecomiendande2a4mg34vecesalda.Sepuede
administrarantesdelascomidassielpacienterefierediarreatraslaingesta(ACG,
2009FordAC,2012KhanS,2010).
Frmacosespasmolticos:deestegruposeutilizanlosquefavorecenlarelajacindel
msculoliso.Recientesestudioshanobservadounaeficaciaafavordealgunos
espasmolticosfrenteaplaceboenlamejoraglobaldelossntomasydeldolor
abdominaldepacientesconSII:otilonio,cimetropium,pinaverium,trimebutinay
dicicloverina,sinembargonohapodidodemostrarseconlamebeverina,pirenzipina
yprifinium(RuepertL,2011FordAC,2012).EnEspaalosespasmolticos
comercializadosconindicacinenelSIIsonlamebeverina,elbromurodepinaverio,la
trimebutinayotiloniobromuro.Algunosautorestambinhanobservadoelbeneficiode
estosfrmacosenasociacinconsimeticona(MartinezVazquezMA,2012).Enla
prcticapuedenprescribirse30minutosantesdelascomidasenpacientesenlosque
sedesencadenanlossntomastrasalingesta(KhanS,2010).Aunquenoexiste
acuerdoacercadeltiempoquedebenmantenerse,noesrecomendablemantenerlos
msdedosmeses(ACG,2009NICE2008).
Elaceitedementaadosisde0,20,4ml3vecesalda,sehautilizadoporsuefecto
antiespasmdicoparamejorarlaflatulencia,ladistensinyeldolorabdominalconpocos
efectossecundariasypuedeestarindicadoenalgunospacientesconestossntomas(Kligler
B,2007FordAC,2008FordAC,2012).
Tratamientofarmacolgicodesegundalnea
Silossntomassongravesynohayrespuestasatisfactoriacontodaslasmedidasyfrmacos
mencionados,podrindicarsealgunodelossiguientestratamientos:
Frmacosantidepresivos:tantolosantidepresivostricclicos(ADT)comolos
inhibidoresselectivosdelarecaptacindeserotonina(ISRS),handemostradosu
eficaciaeneltratamientodepacientesconSII,puedenreducirlossntomasglobalesde
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laenfermedadyeldolorabdominal(RuepertL,2011FordAC,2012).Estnindicados
cuandoelsntomapredominanteeseldolorabdominaldeintensidadmoderadaograve
enpacientescondiarrea,aunquelosISRSestnmsindicadosenlosquepredomina
elestreimiento(ACG,2009SainsburyA,2011).Apesardequelosclnicossuelen
preferirlaprescripcindellosISRS(fluoxetina,sertralina,citalopramyparoxetina)
portenermenosefectossecundarios,losquemssehanestudiadodeestegruposon
losADTydeestos,lanortriptilinaylaimipraminasonlasmsindicadasporsumejor
tolerabilidad.Suprescripcindeberealizarseadosisbajas(510mgdeladosis
equivalentedeamitriptilinayaumentarhasta30mg/da)antesdeacostarse,yaque
susbeneficiosseasocianprincipalmenteasuspropiedadesanalgsicas.Suefecto
sobreeldolorpuedeconseguirsealasemanadeliniciodeltratamientoyseaconseja
mantenerlosde6a12mesesenpacientesconsntomaspersistentesocon
recurrenciasfrecuentes(EnckP,2010MaloneMA,2011NICE,2008SpillerR,2007
UniversityofTexas,2006).Laeficaciadelosantidepresivosnohapodidodemostrarse
enelmanejodeldolorabdominalfuncionaldeniosyadolescenteshastalos18aos
(KaminskiA,2011).Tampocoexistenevidenciasdesielbeneficiodelefectodeestos
frmacosvienedeterminadoporsuefectosobresntomasdepresivos(SainsburyA,
2011).
Frmacosagonistas/antagonistasdelaserotonina:eltegaserodactacomo
agonistaparcialdelosreceptoresdeserotoninayejerceunefectoestimulanteenlas
fibrasdelmsculolisodelintestinoaumentandosuperistaltismo.Hademostradosu
eficaciaenlamejoraglobaldelossntomasdelSIIyaumentalafrecuenciaenel
nmerodedeposicionesdiariasenpacientesconestreimiento.Tieneunaeficaciaalgo
menorenpacientesconsndromemixto.Suprincipalefectosecundarioesladiarrea
queenalgunoscasospuedellegarasergraveyenunporcentajemuybajo(0,11%),se
hanobservadolaaparicindeeventoscardiovascularesycerebrovascularesgraves.
Sedesconocesuefectoenlacalidaddevidadelospacientes.Estaprobadoporla
FDAparaeltratamientodelSIIconpredominiodeestreimientoyenpacientescon
estreimientocrnicomayoresde65aos,encasosexcepcionalesyconextremada
precaucin.NoestcomercializadoenEspaa(EvansBW,2004ACG2009FordAC,
2012).Elalosetrnactacomoantagonistadelreceptordeserotoninayfrentea
placebo,hademostradosermstilenlareduccindeladiarrea,urgenciaydolor
abdominalenmujeresconSIIydiarreacomosntomapredominante.Sedesconocesu
eficaciaenvaronesyenpacientesalternadoresdelhbitointestinal.Susprincipales
efectossecundariossonelestreimientoylacolitisisqumica.Estaprobadoporla
FDAparaeltratamientodelSIIgraveconpredominiodediarreaenmujeresquenohan
respondidoaltratamientoconvencional(ACG,2009FordAC,2012).Tampocoest
comercializadoenEspaa.
ActivadoresselectivosdecanalesclorhdricosC2:ellubiprostoneadosisde8
microgramosdosvecesaldahademostradosermseficazqueplaceboenelaliviode
lossntomasglobalesdelSII.EstaprobadoporlaFDAparaeltratamientodemujeres
mayoresde18aosconSSIyestreimiento.NoestcomercializadoenEspaa(ACG,
2009KhanS,2010).Debidoasuelevadocostedebereservarseparaeltratamientode
mujeresconSIIyestreimientograveenlasquenohansidoeficaceslasmedidas
previas(MaloneMA,2011).
Antibiticos:sehanllevadoacaboalgunosestudiosconantibiticosnoabsorbiblesen
baseaqueelsobrecrecimientobacterianoesunodelosprincipalesfactoresque
explicaranpartedelossntomasenelSIIcomosonlaproduccindegasporlas
bacteriasconlaconsiguientedistensinabdominal.Porelmomentonoserecomiendan
deformageneralizadaenbaseaestaexplicacinfisiopatolgicatodavasindemostrar.
Losestudiospresentanlimitacionesmetodolgicasperohanobservadoelbeneficiodel
tratamientoduranteuntiempocortoenpacientesconSIIfrenteaplaceboysobretodo
enlosquepresentarondistensinabdominalcomosntomaprincipal(RezaieA,2010
PimentelM,2006).Unarevisinsistemticaymetanlisishaobservadounbeneficio
moderadoeneltratamientoconrifaximinafrenteaplaceboysimilaraotros
tratamientosparaelSIIenlamejoradelossntomasglobalesdelaenfermedad
incluidoelmeteorismo(MenessSB,2012).Noexistenestudiosquedemuestrensu
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efectividadyseguridadalargoplazo(ACG,2009SaninsburyA,2011).Algunos
autoresrecomiendanestetratamientoenpacientesconsntomasmoderadossin
estreimientoy/oenlosquecursencondistensinabdominalcomosntomaprincipal,a
dosisde550mgtresvecesaldadurantedossemanas(KhanS,2010).Conlas
evidenciasdisponibles,enalgunospacientesconSIIypredominiodediarreapueden
estarindicadoslosADT,elalosetronylarifaximina.Sehanobservadomsefectos
secundariosenlospacientestratadosconADTyalosetron(sedebeesperaralmenos
unefectoadversodecadatrespacientesquesebeneficiandeltratamiento)queconla
rifaximina(OldenKW,2012Trinkley,2011).Losestudiosdisponiblesrealizadosen
pacientesconpredominiodeestreimientosonmsescasos,incluyenpocospacientes
ypresentanmenosdescripcindelosefectossecundariosobservados,sinembargo
parecequeellubiprostoneylosantidepresivosIRSSsonfrmacossegurosypueden
estarindicadosenalgunosdeestospacientes(ShahE,2012Trinkley,2011).

Otrostratamientos
Tratamientosalternativoscomolaacupuntura,terapiaderelajacin,terapiacognitiva,
hipnoterapia,lashierbasmedicinalesoalgunostiposdealimentosprobiticos,pueden
mejorarlossntomasenalgunospacientesconSII.Laausenciadeestudiosbiendiseados
paraevaluarlaeficaciadelosmismos,haceaconsejablesercautosantesderecomendar
cualquieradeellos(ManheimerE,2012FordAC,2012EnckP,2010HussainZ,2006):
Lahipnoterapiaparecetilenalgunospacientescuandosehallevadoacaboencentros
especializadosydurantetresmeses(WebbAN,2007).
LashierbasmedicinalespodranreducirlossntomasglobalesdelSIIyeldolorabdominal,
peronohapodidoestablecerseaculesdelasutilizadasenlasdistintaspreparacionesdelos
estudiossepuedenatribuirlosbeneficiosobtenidos(LiuJP,2006).
Losalimentosprobiticosnoestntotalmentedesaconsejadosypuedensertilesen
pacientesconsntomasdehinchaznyflatulencia(ACG,2009).Lamayoradelasrevisiones
sistemticashanencontradoelbeneficiodedosisbajasdeprobiticosenmejorarlos
sntomasglobalesdelSII,sobretodoeldolorabdominalylaflatulencia.Sinembargoexisten
importanteslimitacionesmetodolgicasysedesconocesuefectoalargoplazo(WhelanK,
2011MoayyediP,2010).Engeneralserecomiendaesperaralmenoscuatrosemanaspara
evaluarsuefecto(NICE,2008).Algunosautoreslosrecomiendancomomedidadeprimera
lneajuntoconlossuplementosdelafibrasolubleenpacientesconestreimientoantesde
recurriramedidasfarmacolgicas(EnckP,2010).
Existenestudiosquehandemostradoelbeneficiodelapsicoterapiaeneltratamientode
pacientesconSII,sinembargoporelmomentosedesconoceculdelosdiferentesmtodos
utilizadoseselmseficazysuefectoalargoplazo(FordAC,2012).Laterapiacognitiva
conductualhademostradosertilenpacientesconsntomaspredominantesdediarreao
dolorabdominaldeintensidadmoderadaograve,peronoconestreimiento.Tambinen
niosdeedadescolarcondolorabdominalrecurrente.Podrarecomendarseenalgunos
casoscuandonosehanobtenidolosbeneficiosesperadosconeltratamientofarmacolgicoo
enpacientesquepresentenfactoresestresantesreconocidos,conelfindereducirelnivelde
ansiedad(ZijdenbosIL,2009HuertasCeballos2009UniversityofTexas,2006).
Nohapodidodemostrarseunbeneficioclarodelacisapridaenelmanejodelestreimientode
pacientesconSIIynoestjustificadosuempeloenestoscasos(AboumarzoukOM,2011).
Recientementesehacomercializadoenalgunospaseslalinaclotida,conindicacinen
pacientesconSIIypredominiodeestreimiento.Esunpptidonoabsorbibleagonistadel
receptordelaguanicilatociclasaconactividadanalgsicavisceralysecretoraqueha
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demostradounareduccinsignificativadeldolorabdominalydelossntomasglobalestras26
semanasdetratamiento.Senecesitanestudiosamslargoplazoycompararloconotros
frmacosconindicacionesmsfirmesenpacientesconSII.Suprincipalefectosecundarioes
ladiarrea(enelestudiomsimportanterealizadohastaelmomentoobligaabandonarloal
4,5%delospacientescontratamientofrenteal0,2%delgrupoplacebo)(CheyWD,2012).

Cundoderivar?
LamayoradelospacientesconSIIpuedenmanejarsedesdeAtencinPrimaria,sinembargo
debervalorarseladerivacinalespecialistacuandopresentenalgunasdelassiguientes
caractersticas(NICE,2008):
Silossntomasaumentandeintensidadeneltranscursodelaenfermedad.
Ausenciaderespuestafavorablealtratamientopautado.
Sielpacientepresentaalgunodelossntomasdealarmaenelseguimiento,algn
signofsicocomopuedeserlapalpacindeunamasaabdominalorectalolapresencia
dealgunaalteracinenlaanalticarealizada.
Sielpacientedeseaconsultarconelespecialistadesegundonivelparareafirmarsu
diagnstico.

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Autores
CarmenCostaRibas

M.EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

CarmenCastieiraPrez

M.EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

ArturoLouroGonzlez

M.EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(2)

(1)ServiciodeAtencinPrimariadeFingoy.ServicioGalegodeSade.Lugo.Espaa.
(2)ServiciodeAtencinPrimariadeCambre.ServicioGalegodeSade.ACorua.
Espaa.

Elsevier2016

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/sindromeintestinoirritable/

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