E

Borang PI-2A/LLM

PERMOHONAN PERAKUAN KELAYAKAN PEMBINAAN

STRUKTUR PAPARAN IKLAN DI DALAM REZAB LEBUHRAYA
SELIAAN LEMBAGA LEBUHRAYA MALAYSIA
Kepada:
Pengarah Wilayah ______________
Lembaga Lebuhraya Malaysa
_____________________________
_____________________________
_____________________________
PERMOHONAN PERAKUAN KELAYAKAN PEMBINAAN STRUKTUR PAPARAN IKLAN DI
DALAM REZAB LEBUHRAYA SELIAAN LEMBAGA LEBUHRAYA MALAYSIA
Adalah dengan segala hormatnya merujuk kepada perkara di atas.
2.
Bersama ini dikemukakan maklumat pembinaan struktur paparan iklan yang telah
diluluskan kepada pihak kami seperti beriku:

2.1) Maklumat Pemohon

a) Nama Syarikat
: ______________________________________
b) No. Pendaftaran Syarikat : ______________________________________
c) Alamat Syarikat
: ______________________________________
______________________________________
______________________________________
d) No. Telefon
: ______________________________________
e) No. Faks
: ______________________________________

2.2) Maklumat Kelulusan

a)
b)
c)
d)

No. Kelulusan
No. Rujukan Surat Kelulusan
Tarikah Surat Kelulusan
Tempoh Kelulusan

: ________________________________
: ________________________________
: ________________________________
: _________ Tahun
Dari ___________ Hingga ___________

Borang PI-2A/LLM
2.3) Maklumat Struktur Paparan Iklan
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

Nama Lebuhraya
: ______________________________________
Lokasi Permohonan (KM) : ______________________________________
Arah
: ______________________________________
Dari Bandar
: ______________________________________
Ke Bandar
: ______________________________________
Jenis Struktur
: ______________________________________
Saiz Struktur (meter)
: ____ (h) x ___ (w)
Bil. Panel / Paparan
: ______________________________________
Daerah
: ______________________________________
Zon (Jadual A5)*
: Zon A / Zon B / Zon C
* Potong mana yang tidak berkenaan

3.

PERAKUAN & PENGESAHAN PEMBINAAN STRUKTUR PAPARAN IKLAN

Saya / Kami memperaku dan mengesahkan bahawa struktur paparan iklan yang
didirikan adalah mengikut lokasi, rekabentuk dan syarat syarat yang telah
ditetapkan. Saya / Kami juga memperaku dan mengesahkan bahawa saya / kami
telah mengawasi dan memastikan pembinaan struktur paparan iklan ini mengikut
rekabentuk dan spesifikasi di dalam pelan struktur yang perakukan. Saya dengan ini
bersetuju untuk menerima tanggungan penuh yang sewajarnya ke atas struktur
paparan iklan ini.
Jurutera Profesional Bertauliah
a) Tandatangan Jurutera Profesional
b) Tarikh
c) Nama Jurutera Profesional
d) Alamat Syarikat

e) No. Telefon
f) No. Faks
g) Cop Jurutera Profesional

: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
__________________________
__________________________
: __________________________
: __________________________
:

Pemohon
a) Tandatangan Pemohon
b) Nama Wakil Syarikat
c) Jawatan
d) Tarikh
e) No. Kad Pengenalan
f) No. Telefon Bimbit
g) Emel
h) Nama Syarikat

: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
2

Borang PI-2A/LLM
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA
(Diisi oleh Pejabat Wilayah Berkenaan)
PENGESAHAN DAN PERAKUAN KELAYAKAN PEMBINAAN STRUKTUR PAPARAN
IKLAN DI DALAM REZAB LEBUHRAYA
Pejabat ini mengesahkan pembinaan struktur paparan iklan ini telah dilaksanakan
mengikut lokasi dan syarat syarat yang telah ditetapkan. Pembinaan struktur ini
juga disahkan mengikut Garis Panduan Mendirikan Struktur Paparan Iklan di dalam
Rezab Lebuhraya Seliaan Lembaga Lebuhraya Malaysia serta mengikut rekabentuk
dan spesifikasi di dalam pelan struktur yang dikemukakan.

Disemak Oleh:
a) Tandatangan
b) Nama
c) Jawatan
d) Tarikh

: ________________________________
: ________________________________
: ________________________________
: ________________________________

Disahkan Oleh:
a) Tandatangan
b) Nama
c) Jawatan
d) Tarikh

: ________________________________
: ________________________________
: ________________________________
: ________________________________