PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)

I.- VALORACION
1. DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRES Y APELLIDOS
: Quispe Pumatanca Sefriana Corn
No DE CAMA
: 30
EDAD
: 37 aos
SEXO
: Femenino
GRADO DE INSTRUCCIN
: Secundaria Completa
PROCEDENCIA
: Orcopampa
ESTADO CIVIL
: Casada
SITUACION SOCIOECONOMICA
: Media
OCUPACION
: Ama de Casa
MOTIVO DE INGRESO
: Paciente ingresa por emergencia por
presentar tos, expectoracin purulenta, dificultad para respirar, agitacin dolor y fiebre.
FECHA DE INGRESO
: 14/10/10
FECHA DE APLICACIN DEL PAE
: 18/10/10

2. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS

Hija sana

3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1 ANTECEDENTE NO PATOLOGICOS:
- Nacido de parto normal
- Lactancia materna completa
- Refiere vacunas completas

3.2.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y QUIRURGICOS:

Hospitalizaciones:
Paciente refiere haber estado hospitalizada anteriormente por:
1. Amigdalitis aguda no especifica
2. Bronquitis aguda no especifica

3.3.- ANTECEDENTES LABORABLES:

Paciente refiere que siempre se ha dedicado a su casa.

3.4.-ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente es trado por emergencia por presentar tos, expectoracin purulenta, dificultad
para respirar, agitacin, dolor y fiebre

4. EXAMEN FISICO:

Aspecto General: Paciente cuenta con mal estado general, con un estado nutricional
regular y un estado de hidratacin normal.

Signos Vitales:
Presin arterial 105/60 mm/Hg
Temperatura: 38.4 C
Frecuencia Cardiaca: 80 x
Frecuencia Respiratoria: 28x

Antropologa:
Peso: 64 kg

Talla: 1.65 m

Exploracin Fsica
Cabeza
Cara
Ojos
Boca
Cuello
Piel
Trax
Pulmones
Corazn
Mamas

: Normal (Normocefalo).
: ovalda y volumen en relacion con el cuerpo
: Simtricos, buena distribucin e implantacin de cejas
: Presencia de esputo verdoso
: Corto y grueso
: triguea
: Presencia de dolor
: Presencia de sonidos adventicios
: Ruidos cardiacos
: No presenta ningn tipo de lesin , el pezn no presenta
hemorragia
Abdomen
: Plano, flexible, sin presencia de ruidos aereos
Espalda
: Columna vertebral no presenta ninguna deformacin como
escoliosos o xifosis
Extremidades : No presentan fracturas

5. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:

Hematologa:

EXAMENES
Hemoglobina
HEMOGRAMA
Leucocitos
Neutrfilos
Monocitos
Linfocitos
Hematocrito

RESULTADOS
14,9 g %

VALORES NORMALES
13,8-17,2 g/dl(hombres)

18,750 mm3
95
0.1
0.4

5000 mm3 a 10000 mm3

60% a 70%
2% a 6%
20% a 30%
42% a 52%

Bioqumica (sangre):

Creatinina
Glucosa

1.0 mg
110 mg/dl

6. DIAGNOSTICO MEDICO:

Actual:
- Neumona adquirida en la comunidad

0.7 mg/ml a 100 mg/ml

70 mg/dl a 110 mg/dl

7. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:

TRATAMIENTO
Nebulizaciones
Oxigeno 3 Litros por minuto
Metamizol

VIAS DE ADMINISTRACION
Va Oral

Canula Binasal
EV

8. VALORACION POR DOMINIOS:

DOMINIOS

DATOS DEL PACIENTE

DOMINIO 3
Eliminacin

-Alteracin por falta de oxigenacin

-Agitacin
-Taquipnea

DOMINIO
Seguridad y Proteccin

-Dificultad para respirar

-Presencia de secreciones

DOMINIO 4
Actividad y Reposo

-Limitacion del movimiento independiente.

-Actividades limitadas

II DIAGNOSTICO
DATOS
SIGNIFICATIVOS
AGRUPADOS

PROBLEMA
DX NANDA

1. Alteracin por 1. Deterioro

falta de oxigenacin intercambio
gaseoso

CAUSA R/C

MANIFESTACIONES

del -R/C desequilibrio -M/P frecuencia, ritmo

de la ventilacin - y
profundidades
perfusin
respiratorias
anormales.
-M/P
disnea.

agitacin

2. Dificultad para 1.
Limpieza -R/C retencin de -E/P sonidos roncantes
respirar
inefectiva de las secreciones
a la auscultacin y tos
vas areas

3. Paciente
limitacin
movimiento
independiente.

con 1. Deterioro de la
del deambulacin

-R/C deterioro del - E/P inestabilidad

musculo
para
caminar
esqueltico.
distancias requeridas.

III.- PLAN DE CUIDADOS:

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

1.
Deterioro
del
intercambio gaseoso,
R/C desequilibrio de
la
ventilacin

perfusin,
M/P
frecuencia, ritmo y
profundidades
respiratorias
anormales.

-Objetivo General:
1. Iniciar la terapia de
El paciente lograra un nebulizaciones.
ptimo
intercambio
gaseoso.

2. Limpieza inefectiva
de las vas areas
R/C retencin de
secreciones,
E/P
sonidos roncantes a la
auscultacin y tos

1. Realizar
-Objetivo General:
El paciente lograra respiratoria.
tener
vas
areas
permeables.

-Objetivo Especifico:
El paciente lograra tuna
frecuencia, ritmo y
profundidad
2. Observar el color de la
respiratoria normal.
piel, las mucosas , el
esputo y llenado capilar.

BASE CIENTIFICA

-La nebulizacin con

medicacin es vapor
hmedo que fluidifica y
produce
bronco
dilatacin ayudando a la
expectoracin.
- El observar el color de
la piel va hacer un
indicar importante para
poder saber si esque hay
mejora
en
nuestro
paciente o si esque se lee
sta presentando algun
problema.

fisioterapia - la fisioterapia va a
facilitar
el
desprendimiento de las
secreciones y estas van a
poder ser expulsadas al
exterior.

-Objetivo Especifico:
El paciente lograra una
fluidez
de
las 2. Mantener una buena - El mantener una
buena hidratacin va
secreciones
hidratacin al paciente

ayudar a la fluidez de
las
secreciones
respiratorias.

Los
3. Realizar cambios posturales
posturales al paciente

cambios
van
a

favorecer al drenaje
de las secreciones con
una mayor rapidez.

3. Deterioro de la
deambulacin,
R/C
deterioro del musculo
esqueltico,
E/P
inestabilidad
para
caminar
distancias
requeridas.

-Objetivo General:
1. Explicar al paciente la
El paciente lograra importancia de realizar
tener
movimientos ejercicio.
dependientes.

-El ejercicio tiene como

objetivo
mejorar
o
mantener la salud de la
persona.

-Objetivo Especifico
2. Ensear y ayudar al
Se
estimular
al paciente a girar para que
paciente
para
que pueda toser.
realice
cambios
posturales cada 2 o 4
horas con ayuda de la
enfermera de c

-El que el paciente sepa

como
girar
adecuadamente
para
que pueda toser va
ayudar a que haya una
tos productiva y que se
logre expectorar.

IV.- EJECUCION Y EVALUACION :

FECHA

HORA

ACCIONES / INTERVENCIONES

18-10-10

9:00 hrs.

1.
Iniciar
la
nebulizaciones

terapia

EFECTOS
/
ALCANZADOS

de - El paciente obtuvo vas areas

permeables .

10.30 hrs

2. Observar el color de la piel, las

mucosas y llenado capilar.

11:00 hrs.

3.
Realizar
respiratoria.

12:30 hrs.

4.
Mantener
una
hidratacin al paciente

13:00 hrs

- El paciente mejoro
intercambio gaseoso

su

-El paciente mejora mecanismo

fisioterapia ventilatorio,
logra
adecuado
intercambio gaseoso.
buena

- El paciente logro una fluidez

efectiva de las secreciones
respiratorias.

5. Realizar cambios posturales

- Se logra eliminacin de las

secreciones.

al paciente
15:00 hrs

RESULTADOS

6. Explicar al paciente la - El paciente recupero parte de

su movilidad a traves del
importancia de realizar ejercicio.

ejercicio realizado.

16:30 hrs

7. Ensear y ayudar al paciente a

girar para que pueda tocer.

- El paciente presenta
productiva y logra expectorar.

tos