BAB.I.

Penyelengg
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

1.2.3.

SKOR

Jumlah

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

Jumlah

30

0.00%

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

Kriteria 1.3.2.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal
10

EP
EP
EP
EP

2
3
4
5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
50

0.00%

0
590
0.00%

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA/ANALISIS

kesmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah

SKOR
10
10
10
5
5
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

83.33%

Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
30

66.67%

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
10
10
25

SKOR Maksimal
10
10
10
30

83.33%

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
5
5
10
5
5
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

60.00%

Kriteria 1.1.5.
EP 1

SKOR
5

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4

10
0
5
20

10
10
10
40

50.00%

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
0
10
10

SKOR Maksimal
10
10
20

50.00%

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
5
0
5

SKOR Maksimal
10
10
20

25.00%

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

100.00%

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

100.00%

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

SKOR
10
10
0
5
10
5
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10

Jumlah

1.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah

EP
EP
EP
EP

8
9
10
11

10
10
5
10
75

10
10
10
10
110

68.18%

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
10
5
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

50.00%

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

100.00%

Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
5
5
5
10
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

70.00%

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

430
590
72.88%

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA/ANALISIS

Kegiatan dilaksanakan, bukti tidak ada

Kegiatan dilaksanakan, bukti tidak ada

Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat tidak ada

Kegiatan dilaksanakan, tindak lanjut tidak ada

Adanya dokumentasi eksternal, RUK belum rampung

Adanya dokumentasi eksternal, RPK belum rampung
Kegiatan dilaksanakan RUK dan RPK belum rampung
Kegiatan dilaksanakan RUK dan RPK belum rampung

Kegiatan dilaksanakan dokumentasi tidak ada

Kegiatan tidak dilaksanakan

Perencanaan ada , Pelaksanaan belum

Tidak ada dokumen ketetapan kapus ttg jenis pelayanan

Kegiatan dilaksanakan dokumentasi belum

Kegiatan tidak dilakukan

Kegiatan tidak dilaksanakan

Kegiatan dilaksanakan , dokumentasi hasil tindak lanjut tidak ada
Kegiatan dilaksanakan , hasil evaluasi tidak ada
Kegiatan tidak dilakukan

Kegiatan tidak dilaksanakan,

Kegiatan tidak dilakukan

Kegiatan dilaksanakan , bukti tindak lanjut tidak ada
Kegiatan dilaksanakan , bukti evaluasi tidak ada

Kegiatan dilaksanakan , dokumentasi tidak ada

Penilaian kinerja dilakukan , rekam tindak lanjut tidak ada
Kegiatan dilaksanakan, RUK belum rampung

mas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

dokumentasi dan Rampungka RUK dan RPK

Tambahkan SOP dan dokumen yang belum

Laksanakan tindak lanjut

Rampungkan RUK dan RPK Puskesmas

Laksanakan program hasil monitoring yang belum

Laksanakan program hasil monitoring yang belum

Buat ketetapan Kapus ttg jenis pelayanan yang disediakan Puskesmas

Lengkapi dokumentasi dan laksanakan kegiatan yang belum

dokumentasi hasil tindak lanjut , laksanakan kegiatan yang belum.

Lakukan kegiatan yang belum dilaksanakan, Lengkapi SOP dan tambahkan bukti dokumentasi

Tambahkan dokumentasi study banding untuk tindak lanjutnya, Gunakan hasil penilaian kinerja untuk perbaikan
kegiatan puskesmas dan Rampungkan RUK yang belum

BAB.II. Kepemimp
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

Jumlah

30

0.00%

KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

KRITERIA 2.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 2.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2..3.8
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2

SKOR

10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.13.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

2.3.14.

KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

0
SKOR

10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

2.4.1.

10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

0.00%

KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
20

KRITERIA 2.5.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

2.6.1.

10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

0
1210
0.00%

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS

emen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (

Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1

AMUNTAI SELATAN
HULU SUNGAI UTARA

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

SKOR
10

SKOR Maksimal
10

EP 2

10

EP 3

10

10

EP 4
Jumlah

0
25

10
40

SKOR
0

SKOR Maksimal
10

10

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2

100.00%

62.50%

EP 3
Jumlah

10
15

10
30

SKOR
10

SKOR Maksimal
10

5
0
0

10
10
10

0
15

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP 2
EP 3
Jumlah

10
10
30

10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10
5
10
10

10
10
10
10

KRITERIA 3.1.4.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.

KRITERIA 3.1.6.

EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

50.00%

30.00%

100.00%

EP 5
Jumlah

0
35

10
50

SKOR
0
0

SKOR Maksimal
10
10

3
4
5
6

0
0
0
0

10
10
10
10

EP 7
Jumlah

0
0

10
70

KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP
EP
EP
EP

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

70.00%

0.00%

170
320
53.13%

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
SK Penanggung jawab manajemen mutu
ada uraian tugas wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu
ada pedoman peningkatan mutu
ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu
Adanya pernyataan tertulis, foto

ada rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas

Sebagian ada bukti-bukti pelaksanaan mutu dan kinerja, notulen tinjauan
manajemen
SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi
Tidak ada rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti
dan hasil pelaksanaan tindak lanjut

Belum ada nya sosialisasi kebijakan dan program mutu

Sebagian ada identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing

Adanya notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan

aspirasi atau inovasi dari pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu, dan
bukti pelaksanaan.

Adanya laporan kinerja, Analisis data kinerja.

adanya SOP audit internal, pembentukan tim audit internal,

Tidak adanya laporan hasil audit internal
Tidak adanya laporan tindak lanjut temuan audit internal
Tidak adanya SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal

Adanya SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas

Adanya bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat
Adanya analisis dan tindak lanjut terhadap asupan

Tidak adanya SK kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan

kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik.
ada sebagian bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja
adanya SOP tindakan korektif
adanya SOP tindakan preventif

Tidak Adanya bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.

Tidak adanya rencana kaji banding

Tidak adanya instrumen kaji banding
Tidak adanya dokumen pelaksanaan kaji banding
Tidak adanya analisis hasil kaji banding
Tidak adanya rencana tindak lanjut kaji banding
Tidak adanya hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan
kegiatan kaji banding

P)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Melengkapi bukti-bukti pelaksanaan mutu dan kinerja, notulen tinjauan

manajemen

Membuat rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti

dan hasil pelaksanaan tindak lanjut

ada nya sosialisasi kebijakan dan program mutu

Melengkapi identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing

Mengadakan pelatihan tim audit internal, dan membuat program kerja audit
internal
Membuat laporan hasil audit internal
Membuat laporan tindak lanjut temuan audit internal
Membuat SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal

Membuat SK kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan

kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik.

membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.

Membuat rencana kaji banding

membuat instrumen kaji banding
Membuat dokumen pelaksanaan kaji banding
Membuat analisis hasil kaji banding
Membuat rencana tindak lanjut kaji banding
Membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan
kegiatan kaji banding

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (

Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2

SKOR

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP

0
320

10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

CAPAIAN

0.00%

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS

P)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (U

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 4.1.1.
EP 1

SKOR
10

SKOR Maksimal
10

Jumlah

10
10
10
10
10
0
60

10
10
10
10
10
10
70

KRITERIA 4.1.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP 2

10

EP 3
EP 4
EP 5

10
0
10
30

10
10
10
50

SKOR
0

SKOR Maksimal
10

EP
EP
EP
EP
EP
EP

2
3
4
5
6
7

Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1

FAKTA/ANALISIS
Ada
Tidak ada
Ada
Ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada
85.71%

Tidak ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
60.00%

Tidak ada

Tidak ada
EP 2

10

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
0
0
0

10
10
10
50

KRITERIA 4.2.1.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
0
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 4.2.2.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR
10
10
10
5
0
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 4.2.3.
1
2
3
4
5

SKOR
10
10
5
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
0.00%

Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak ada
80.00%

Ada
Ada
Ada
Ada Sebagian
Tidak ada
70.00%

Ada
Ada
Ada Sebagian
Tidak Ada
Tidak Ada

EP 6

10
35

10
60

SKOR
10

SKOR Maksimal
10

Jumlah

10
10
10
0
40

10
10
10
10
50

KRITERIA 4.2.5.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 4.2.6

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP 2
EP 3
EP 4

10
0
0

10
10
10

EP 5

0
20

10
50

Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

2
3
4
5

Jumlah

Tidak Ada
58.33%

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
80.00%

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

0.00%

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
40.00%

KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR
0
10
5

SKOR Maksimal
10
10
10

0
0
15

10
10
50

Tidak Ada
Ada
Ada Sebagian
Tidak Ada
Tidak Ada
30.00%

275
530
51.89%

uskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Buat bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

Buat kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM.

Buat bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
Buat rencana kegiatan UKM yang ditetapkan KAPUS

Membuat kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM.
Membuat dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik.
Membuat SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Membuat bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.

Membuat hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb.

Membuat hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif (melalui proses PDSA/PDCA). Catatan: yang
dimaksud inovasi adalah segala bentuk perbaikan dalam mengatasi masalahmelaluiproses PDSA/PDCA)
Membuat bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
Membuat rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
Buat bukti pelaksanaan sosialisasi.

Buat bukti evaluasi dan tindak lanjut.

Lengkapi bukti evaluasi

Buat rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.

Lengkapi jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen

Buat hasil evaluasi terhadap akses.
Buat bukti tindak lanjut.

Buat bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan

Buat SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksaan kegiatan

Buat SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama
dengan lintas program dan lintas sektor.
Buat hasil monitoring.
Buat bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Buat bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

Buat hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.

Buat bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut.
Buat rencana tindak lanjut.
Buat bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Buat evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.

Buat SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
Buat SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
Buat bukti analisis keluhan.
Buat bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Buat bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.

Buat SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM.
Lengkapi hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM.
Buat bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Buat dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masya

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
0
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
0
10
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
5
5
15

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

SKOR
0
5
5
5
10
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10

FAKTA/ANALISIS
Ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada
50.00%

Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
50.00%

ada sebagian
ada sebagian
ada sebagian
50.00%

tidak ada
ada sebagian
ada sebagian
ada sebagian
ada
ada sebagian

EP 7
Jumlah

5
35

10
70

KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
5
5
5
5
5
5
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
0
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
5
5
5
0
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
5
5
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

ada sebagian
50.00%

ada
ada
ada
ada
ada
ada

sebagian
sebagian
sebagian
sebagian
sebagian
sebagian

50.00%

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

ada
ada
ada
ada
ada

80.00%

ada sebagian
ada sebagian
ada sebagian
tidak ada
ada sebagian
40.00%

tidak ada
tidak ada
tidak ada
ada sebagian
ada sebagian
20.00%

KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
5
10
10
5
0
5
5
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
0
0
5
5
5
5
5
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
5
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
0
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 5.4.1.
EP 1

SKOR
5

SKOR Maksimal
10

ada sebagian
tidak ada
tidak ada
ada sebagian
tidak ada
ada sebagian
ada sebagian
57.14%

tidak ada
tidak ada
ada sebagian
ada sebagian
ada sebagian
ada sebagian
ada sebagian
35.71%

ada sebagian
ada sebagian
tidak ada
tidak ada
25.00%

tidak
tidak
tidak
tidak

ada
ada
ada
ada

25.00%

ada sebagian

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

5
5
0
5
20

10
10
10
10
50

ada sebagian
ada sebagian
tidak ada
ada sebagian
40.00%

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
100.00%

tidak ada
ada
ada
ada

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
0
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

tidak
tidak
tidak
tidak

ada
ada
ada
ada

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
0
0
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

ada
ada
ada
ada
ada

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
0
5
0
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

ada
ada
ada
ada
ada

75.00%

20.00%

50.00%

KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
0
10
20

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
5
5
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
10
10
20

SKOR Maksimal
10
10
20
100.00%

tidak ada
tidak ada

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
0
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

tidak
tidak
tidak
tidak

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

460
1010

tidak ada
tidak ada
ada
66.67%

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

ada
ada
ada
ada
ada

0.00%

tidak ada
tidak ada
ada
33.33%

25.00%

45.54%

ada
ada
ada
ada

mimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Membuat SK,hasil analisis kompetensi dan rencana peningkatan kompetensi

Buat
Buat
Buat
Buat

SK Kapus ttg kewajibab mengikuti program oientasi

kerangka acuan program oientasi
SOP dan bukti hasil pelaksanaan oientasi
hasil evaluasi dan tiindak lanjut terhadap pelaksanaan oientasi

- lengkapi tujuan sasaran,tata nilai UKM Puskesmas

- lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi tujuan sasaran dan tata nilai kepada pelaksana sasaran LP dan LS
- lengkapi hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasitujuan sasaran & tata nilai

Buat SOP/SPO dan bukti pelaksanaan pembinaan

lengkapi kerangka acuan pembinaan & bukti pembinaan
lengkapi bukti pelaksanaan pembinaan & jadwal pelaksanaan pembinaan
lengkapi kerangka acuan tahapan jadwal kegiatan UKM & bukti sosialisasi

- lengkapi kerangka acuan program memuat peran LP & LS

- lengkapi hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan Komunikasi & koordinasi LP & LS

lengkapi
lengkapi
lengkapi
lengkapi
lengkapi
lengkapi

hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan & masy akibat pelaksanaan keg.UKM
hasil analisa risiko
rencana pencegahan resiko & minimalisir resiko & bukti pelaksanaan
rencana pencegahan minimalisir resiko
hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan & minimalisir resiko
bukti pelaporan & tindak lanjut

Buat SK Kapus ttg kewajiban penanggung jawab UKM PKM & pelaksana u menfasilitasi PSM
buat rencana kerangka acuan SOP/SPO Pembermas
buat SOP pelaksanaan SMD,dokumentasi dan hasil SMD
buat SOP komunikasi dg masy & sasaran UKM pkm
Buat bukti perenc & pelak UKM pkm yang bersumber dari swadaya masyarakat

Lengkapi RUK Pkm dg kejelasan kegiatan tiap UKM

lengkapi RPK PKM dg kejelasan tiap UKM
lengkapi RUK & RPK
Buat kerangka acuan kegiatan tiap UKM
lengkapi jadwal kegiatan tiap UKM

Buat hasil kegiatan kebutuhan masyarakat

Buat hasil kajian kebutuhan & harapan sasaran
Buat hasil analisis kajian kebutuhan & harapan masy & sasaran
lengkapi RPK PKM
lengkapi jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai usulan masyarakat/sasaran

lengkapi hasil monitoring

Buat SOP monitoring,jadwal & pelaksanaan monitoring
Buat SOP pembahasan hasil monitoring,bukti pembahasan & rekomendasi hasil pembahasan
lengkapi hasil penyesuaian rencana
Buat SOP perubahan rencana kegiatan
Lengkapi dokumentasi hasil monitoring
Lengkapi dokumentasi proses & hasil pembahasan

Buat dokumen uraian tugas penanggung jawab

Buat dokumentasi uraian tugas pelaksana
lengkapi isi dokumen uraian tugas
lengkapi isi dokumen uraian tugas
lengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
lengkapi bukti pendistribusian uraian tugas
lengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada LP

lengkapi hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

lengkapi hasil monitoring
buat bukti Tindak lanjut
buat bukti Tindak lanjut

Buat
Buat
Buat
Buat

SK & SOP kajian ulang uraian tugas

bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
uraian tugas yang di revisi
ketetapan hasil revisi uraian tugas

- lengkapi hasil identifikasi pihak terkait & peran masing2 UKM

- lengkapi uraian peran LP untuk tiap program PKM

- lengkapi uraian peran LS untuk tiap program PKM
- Buat kerangka acuan Program memuat peran LP & LS
- lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan LP & LS

Buat SK Kepala Puskesmas SOP/SPO tentang mekanisme komunikasi dan koordidasi program

buat
buat
buat
buat

SK kepala puskesmas SOP/SPO pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas

panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP/SPO
SOP/SPO pengendalian dokumen exsternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen exsternal
SOP/SPO dan bukti penyimpanan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan ukm pkm

buat SK kapus tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM pkm. Hasil monitoring pengelolaan & pelaksanaan UKM PKM
buat SOP/SPO monitoring jadwal & pelaksanaan monitoring
tdk ada
buat hasil monitoring
buat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.

buat SK evaluasi kinerja UKM

buat SOP/SPO evaluasi kerja
buat SOP/SPO evaluasi kinerja hasil evaluasi
buat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM pkm

buat SOP/SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan, program kegiatan UKM bukti pelaksanaan monitoring
buat hasil monitoring rencana rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hsl monitoring

buat
buat
buat
buat
buat

hasil pelaksanaan pengarahan kpd pelaksana

bukti pelaksanaan kajian
bukti pelaksanaan tindak lanjut
dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

buat hasil penilaian kinerja

buat kerangka acuan SOP/SPO pertemuan penilaian kinerja bukti pelaksanaan pertemuan

buat SK hak dan kewajiban sasaran

buat SOP/SPO sosialisasi hak dan kewajiaban sasaran

buat SK aturan tatanilai budaya dalam pelaksanaan UKM pkm

tdk ada
tdk ada
buat bukti tindak lanjut

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
10
10
10
0
0
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

FAKTA/ANALISIS

66.67%

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
0
0
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

40.00%

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
0
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

25.00%

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
10
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

25.00%

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

100.00%

KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

110
290
20.00%

Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
0
10
0
10
0
0
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

FAKTA/ANALISIS

28.57%

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
0
0
0
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

50.00%

KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10

EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

0
0
0
0

10
10
10
80

0.00%

KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

25.00%

KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
10
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

25.00%

KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.2.3.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

0
0
0
0
0

10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
0
0
10
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

50.00%

KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
5
0
15

SKOR Maksimal
10
10
10
30

50.00%

KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
10
0
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

20.00%

KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR
10
10
10
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10

Jumlah

30

40

75.00%

KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
10
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

14.29%

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
10
0
10
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

40.00%

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

75.00%

KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
0
10
10

SKOR Maksimal
10
10
20

50.00%

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR
0
10
10
10
10
10
10
10
70

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

87.50%

KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
10
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

20.00%

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
0
10
10

SKOR Maksimal
10
10
20

50.00%

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
10
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

25.00%

KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
5
5

SKOR Maksimal
10
10
10
30

16.67%

KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

75.00%

KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
10
10
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

40.00%

KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
10
0
0
0
0
10
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

28.57%

KRITERIA 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
10
10
5
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

62.50%

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

SKOR
10
10
10
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10

Jumlah

50

50

100.00%

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

100.00%

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

75.00%

KRITERIA 7.10.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

100.00%

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
10
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2

SKOR
0
0

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
0
0

10
10
40

0.00%

545
1510
36.09%

ayanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan K

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
5
10
10
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

FAKTA/ANALISIS

62.50%

KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

KRITERIA 8.1.3.
EP 1

SKOR
0

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
Jumlah

0
10
10

10
10
30

33.33%

KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
10
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

20.00%

KRITERIA 8.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
5
5
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

25.00%

KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

0
0
0
0

10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR
0
10
0
10
0
10
0
0
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

37.50%

KRITERIA 8.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

SKOR
0
0
0
10
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10

EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

10
0
0
0
25

10
10
10
10
90

27.78%

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR
10
10
0
10
0
0
5
5
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

50.00%

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 8.2.6.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

0
0
0
0

10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
10
10
20

SKOR Maksimal
10
10
20
100.00%

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
70

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
100.00%

KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR
10
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10

Jumlah

30

30

100.00%

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
100.00%

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%

KRITERIA 8.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
100.00%

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR
10
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4
EP 5
Jumlah

10
10
50

10
10
50

100.00%

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
10
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

75.00%

KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2

SKOR
0
0

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

0
0
0
0
0

10
10
10
10
60

0.00%

KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
5
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

25.00%

KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
0
5
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

50.00%

KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR
10
5
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
Jumlah

0
15

10
50

30.00%

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
0
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

25.00%

KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
0
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

75.00%

KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
0
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

25.00%

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

675
1720
39.24%

. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.IX.Peningkatan Mut
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 9.1.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10

10

EP 6

10

10

EP 7

10

EP 8

10

10

EP 9

10

EP 10

10

Jumlah

40

100

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

10

Jumlah

10

30

SKOR

SKOR Maksimal

10

KRITERIA 9.1.2.

KRITERIA 9.1.3.
EP 1

40.00%

33.33%

EP 2

10

EP 3

10

Jumlah

30

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

EP 5

10

EP 6

10

EP 7
Jumlah

0
0

10
70

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

10

EP 3

10

10

EP 4

10

10

EP 5

10

10

Jumlah

45

50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP 2

10

10

EP 3

10

KRITERIA 9.2.1.

KRITERIA 9.2.2.

KRITERIA 9.3.1.

0.00%

0.00%

90.00%

EP 4

10

20

40

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

10

Jumlah

10

30

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

10

EP 3

10

10

30

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP 2

10

10

EP 3

10

10

EP 4

10

30

40

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP 2

10

Jumlah
KRITERIA 9.3.2.

KRITERIA 9.3.3.

Jumlah
KRITERIA 9.4.1.

Jumlah
KRITERIA 9.4.2.

50.00%

33.33%

33.33%

75.00%

EP 3
EP 4
EP 5

0
0
0

10
10
10

EP 6

10

10

EP 7

10

10

EP 8

10

30

80

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

Jumlah

40

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP 2

10

EP 3

10

EP 4

10

10

40

Jumlah
KRITERIA 9.4.3.

KRITERIA 9.4.4.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

37.50%

0.00%

25.00%

205
580
35.34%

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS
Ada Pedoman Keselamatan pasien (RS)
Belum Ada
Belum Ada
Belum Ada
Ada Bukti identifikasi, dokumentasi, dan
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC
Belum Ada
Ada SK tentang tentang penerapan
manajemen resiko klinis, Panduan
manajemen resiko klinis, bukti, identifikasi
resiko, analisis, dan tindak lanjut resiko
pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus)
Belum Ada
Belum Ada

Belum Ada
Belum Ada
Ada SK dan SOP tentang penyusunan
indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinin dan penilaiannya

Belum Ada

Belum Ada
Belum Ada

Belum Ada
Belum Ada
Belum Ada
Belum Ada
Belum Ada
Belum Ada
Belum Ada

Ada SK dan SOP tentang pelayanan klinis,

bukti monitoring pelaksanaan standar,
hasil monitoring dan tindak lanjut
Ada SOP pelayanan klinis yang
menunjukan adanya acuan referensi yang
jelas
Ada SK penetapan dokumen external yang
menjadi acuan dalam penyususnan
standar pelayanan klinis
ada SOP tentang prosedur penyusunan
layanan klinis
ada Dokumen layanan klinis puskesmas

SK tentang indikator mutu layanan klinis

Ada SK tentang sasaran2 keselamatan
pasien
Belum Ada

Belum Ada

Belum Ada
Belum Ada

Ada Bukti keterlibatan tenaga-tenaga

pemberi layanan klinis dalam menetapkan
tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki

Belum Ada
Ada Bukti dokumentasi pengumpulan data
layanan klinis
Belum Ada

Ada SK semua pihak yang terlibat dalam

upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, dengan uraian
tugas berdasarkan peran dan fungsi
masing-masing tim
Ada SK pembentukan tim peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, uraian tugas, program kerja tim.
Ada Tindak Lanjut perbaikan dan
perubahan SOP/SPO
Belum Ada

Belum Ada
Belum Ada

Belum Ada
Belum Ada
Belum Ada
Ada SK tentang petugas yang
bertanggung jawab untuk pelaksanaan
kegiatan yang direncanakan
Ada SK tentang petugas yang
berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
Belum Ada

Belum Ada
Belum Ada
Belum Ada
Belum Ada

Ada SK dan SOP penyampaian informasi

hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan px
Belum Ada
Belum Ada
Belum Ada

Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Belum ada ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monotoring dan penilaian mutu klini
Belum ada Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
Belum ada Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut

Belum ada Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

Belum ada Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko

Belum ada Kerangka aacuan, perencanaan program keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti
evaluasi dan tindak lanjut .

Belum ada Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self education peer review) mutu kli
Belum ada pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan

Belum ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepa
ketersediaan sumber daya

Belum ada Kerangka acuan perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasie
pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut

Tidak ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitorin
evaluasi dan tindak lanjut

Tidak ada Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk memperbaiki dengan kriteria pemilihan yang

Tidak ada Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mu

dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Belum ada pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselkamatan pasien
Tidak ada Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelay
yang akan diperbaiki

Tidak ada Rencana perbaikan dan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyus
rencana

Tidak ada Rencana perbaikan dan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksan
Tidak ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

Buat SK

Tidak ada Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek pelayanan pasien, pelayan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotik, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti mon
dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Tidak ada Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengu
mutu layanan klinis

Tidak ada Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasi
Tidak ada nya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai
pertimbangan

Tidak ada Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik

Tidak ada Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan

Belum ada Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bu
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi

Ada Laporan Monotoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara priodek
Belum ada Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Belum ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Belum ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Belum ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Belum ada Bukti pelaksanaan , bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitori
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Belum ada Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselama
pasien

Belum ada Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan kesela
pasien

Belum ada Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan k

Belum ada Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pas

Belum ada Dokumen kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantau
evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Belum ada hasil evaluasidan tindak lanjut

Belum ada Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dinas kesehatan kabupaten/kota

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BA

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO

BAB

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Peningkatan Mutu Puskesmas

Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi sasaran

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes Masyarakat

Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien

Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal:
Surveio
:
1
2
3
4
5
6
7

AIAN SELURUH BAB

Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

TOTAL SKOR

SKOR
MAKSIMUM
E.P

CAPAIAN

430

590

72.88%

1210

0.00%

170

320

53.13%

275

530

51.89%

460

1010

45.54%

110

290

20.00%

545

1510

36.09%

675

1720

39.24%

205

580

35.34%

2870

7760
36.98%