4.1. Generalitati in cadrul unui examen sau concurs, proba clinic, mai mult decat oricare alta, da posibilitatea concurentului sa faca dovada pregatirii medicale complexe Fiind 0 proba practica, rezultatul este influentat de modul in care candidatui Teuseste int-un timp limitat sa realizeze un numar mare de manevte clinice la care colaborarea pacientului este foarte importanta. in final, candidatul dovedeste in fata comisiei ca poseda un anumit volum de Cunostinte profesionale, are capacitatea de a elabora rapid rationamente iogice Care s conduca la diagnosticele cele mai probabile si poseda suficienta experi enta pentru a alege solutiile optime in plus, o expunere ordonata logic, intr-un limbaj profesional, clar, cu respect dar cu siguran{a in afirmatii poate sugera comisiel si © apreciere asupra for matiei intelectuale globale a candidatului Desi se bazeaza in mod hotarator pe totalitatea cunostintelor si pe expe Profesional, proba clinica este 0 proba dificila care impune o pregatire specs. Pentru acomodarea cu conditiile de concurs. In primul rand trebuie si se memoreze rubricile unei foi de obs 8a constituie un ghid pentru colectarea interpretarea si expu In functie de obiectivele didactico-stiintifice, fiecar, linics foaie de observatie proprie care se compieteaza in ety in ultimii 15 ani, in cadrul pregatini pent CONCUTSUR. < © foaie de observatie care corespunde. atat t mpui concursului (anexa 1) De remarcat ca aceasta foaie de observatie nu este adecva Glinice la specialitatile Onodontie sau Chirurgie buce nici in cazul unui pacient edentat total Rubricile acestei foi de obse: umitat, Cal si e Manilo-tacial, aie mem rate inainte si in cur de pregatire igi vor gasi locu! precis in cele 1 pasin, aly i.) oe Jumatate a colli A4 oferita de secretarial de Cornisie bess arcs ae neinsemnat, precizarea spatiului unui anumit examen pe coala inca a foarte importanta, nu numai pentru o inscne re ordonata a d, dar Desir Accesul facll in celelalte etape ale probel. Pentru a cast te observatie sau pentru gandire este Preterabil sa insemnam doar +. cs Ja normal si cat se poate pe scurt, event, al abres in mod «ui descifrat. Proba clinica se desfagoara in tei timpi succesivy ey durata de 20 4 fiecare: - examenul pacientului - timpul de gandire: > expunerea cazului in raport cu panticularitatile cazului in fiecare q adoptim tactici deosebite. Este de retinut » delinitar, renta. Astiel inca in timpul eXaMenuluiMetodoloxia protier clnice de concurs Xam Fapeutice oterinducne ocazia sa obtinens informati mar precise pan re vari pe Gare in timpul de gandire le vor regreta ca nu le-am facut La tel in timpul de gandire nu numai ca vorn alege modalitatea de prez dar eventual vot sublinia pe foaia de concurs datele asupra Carora vorn lace gi consideratii teoretice. tare 4.2. Examinarea pacientului €andidatul se recomanda, specifica faptul ca se afla in conditiile unui con- curs important si solicita pacientului colaborarea pentru realizarea probei in conditii optime. Este bine daca in timpul acestor explicatii candidatul se spala pe maini. Desi pare un gest inutil intrucat in secventele urmatoare se vor inregis- tra date de anamneza, pentru pacient este un gest simbolic reflectand respectul pe care i-! acorda medicul 4.2.1. Anamneza le 4.2.1.1. Datele c Cuprind: numele si prenumele (se pot inscrie numai initia. sia (la pensionari si profesia anterioara), conditiile de viata (« pectul pacientului impun precizari) :), Varsta, profe- 4 profesia si as- 4.2.1.2. Motivul prezentarii Motivul prezentari la prima solicitare si a a cient in curs de tratament in cadrul clinicii respective Raspunsul trebuie sa fie entilor cu tendinja de a divaga, medicul trebuie s puna ime- jentul sa se concentreze pentru a castiga timp ‘and a fost aceasta. daca este pa scurt. In cazul pacit diat intrebari precise rugand pac pentru etapele urmatoare 4.2.1.3. Antecedentele eredocolaterale ferabil sa culegem intai datele privind antecedentele perso- a apoi pacientul daca parintii sau rude apropiate au pre- Jitoare inscriind datele in spatiul asa: liber pe foaia de Tactic este pre! nale urmand a intreb zentat afectiuni aseman concurs. .eee Se eer eee e ne Tt er my et emer eT Sunt importante la femei numarul de nasteri si menopauza (momentul 51 manitestarile Care au insotit instalarea ei) 4.2.1.5. Antecedentele personale patologice generale Pentru obtinerea informatiilor privind antecedentele personale patologice generale se pot utiliza doua modalitati un pacient cu care se poate colabora este intrebat daca prezinta si care sunt afectiunile generale de care a suferit sau sufera si in prezent; - in alte cazumi este preferabil sa se enumere rapid intr-un limbaj accesibil categoriile de boli pe aparate (tabelu! 1) insistand apoi pentru eventuala preciza- re a afectiunii concrete. Este de retinut ca si in timpul examenului clinic putem s depistam date de anamneza care vor fi inscrise la aceasta rubric Tabelul | Antecedente personale patologice generale Afectiuni ale sistemului nervos: nevralgii, nevroze, psihoze, epilepsie Afectiuni cardiovasculare: malformatii congenitale, hipertensiune arteriala, cardiopatii, deficiente in circulatia periferica Afectiuni digestive: gastrita, ulcer, hepatita, colecistita, colita Afectiuni respiratorii: brongite, pneumonii, astm bronsic, TBC Afectiuni ORL: rinite, sinuzite, adenoidite, amigdalite Afectiuni urogenitale: netrite, cistite, dismenoree Afectiuni osteoarticulare: osteoporoza, artropatii Afectiuni dermatologice: dermatite, micoze Afectiuni endocrine (hiper hipo): titoida, paratiroide, pancreas. ovare, hipo- NOW pw wo fiza, suprarenale ; : 10, Afectiuni sanguine: anemie, hemofilie, leucemie, agranulocitoza 11. Reactii alergice: alimentare, nealimentare, medicamentoase 12. Tratamente medicamentoase actuale 4.2.1.6. Antecedentele personale locale Antecedentele personale locale vor fi colectate pe tot parcursul examenului clinic. Se vor inscrie acele date care au relevanta in conturarea tabloului clinic general, in formularea diagnosticului si sustinerea une! anumite solutti terapeu- sen fel la un pacient cu anomalie dento-maxilara si parodontopatie este im- tice. Aste! a an Prem istoricul anomaliei, daca a urmat un tratament ordodontic Pee eat eat a) cand a constatat primele semne de afectare parodontala si ce tratamente a urmal Din raspunsurile pe cart dicala $i stomatologica $! e le primim deducem nivelul de cultura generala me- atitudinea pe care o are pacientul fata de afectiunilelll, us Metodologia probei clinice de concurs pe care le prezinta si pe care le vom retine i nota in spatiul rezervat pentru discutia cazului. 4.2.2. Examenul obiectiv 1, Examenul clinic general. Pentru acest examen nu trebuie sd ne rezervam un timp special, ci datele privind dezvoltarea somatica, starea psihicd, concor- danta intre varsta cronologica i cea biologica se culeg in timpul anamnezei prin observarea atenta a pacientului. 2. Examenul extremitatii cefalice se face concomitent prin inspectie si pal- pare la inceput din norma frontala si apoi din norma laterala dreapta-stanga. Sunt observate din norma frontala: simetria faciala, proportia dintre etajele fetei, relieful ganturilor perinazolabiale Din norma laterala se apreciaza profilul fetei: drept, concav sau convex. Formatiuni sau coloratii deosebite observate pe tegment se descriu $i se lo- calizeaza topografic La palpare se examineaza punctele sinusale (frontale, maxilare), glandele parotide si submaxilare, ganglionii submandibulan si laterocervicali (descriind tolumul, consistenta, durerea, mobilitatea sau aderente la planurile profunde) n primul rind medicul se spalé pe maini, apot 4 larg gura observand amplitudinea migcarit (pe daca aceasta este redusa), 3. Examenul endobucal solicita pacientului sa deschid: foaia de concurs va nota ulterior doar 4.2.2.1. Examenul oncologic preventiv Prin inspectie directa si cu ajutorul oglinzii. indepartand si cu degetele 1 expundnd privirii toata suprafala mucoaser casita bucale si palpand uni- sau bimanual structurile profunde se face un ‘examen foarte atent pentru depistarea cricdror modificdri patologice. Se incepe CU inspectia. #! palparea buzelor yi obrajilor, se continua cu mucoasa fundurilor de sac vestibulare $i gingia aderen ta maxilar gi mandibular, bolta palatinala ‘amigdalele, limba gi plangeul bucal Se pot constata modificari de culoare, vezicule, ulcerali proliferari super: ficiale sau in profunzimea tesuturilor mot jn cap. 4.7. sunt prezentate cele mai fre : cavitatii bucale, clasificate dupa aspectu! lor clinic acd nu se deceleaza nimic patologic. Pe foaia de concurs vom serie normal unerea in faja comisiei vorn specifica faptul ca la examenul mucoa: dar la EXPT Tor moi ale cavitatli bucale nu s-au depistat formatiuns patologice ee Cel de formatiune este depistata se descrie aspectul clinic, dimen- a i area, daca este: dureroasa, sangeranda, mobilé sau aderenta la fronice produse de restur cvente leziuni ale jesuturilor moi ale i radiculare, mugcari ale obrazului etc.) awe—_ lologia pre ice de concurs pe care le prezinta gi pe care le vom retine gi nota in spatiul rezervat pentru discuta cacului. 4.2.2. Examenul obiectiv 1, Examenul clinic general. Pentru acest examen nu trebuie sa ne rezervam. | un timp special, ci datele privind dezvoltarea somatic, starea psihica, concor- | | | danta intre varsta cronologica gi cea biologica se culeg in timpul anamnezei prin observarea atenta a pacientului 2. Examenul extremitatii cefalice se face concomitent prin inspectie si pal- pare la inceput din norma frontala si apoi din norma laterala dreapta-stanga. Sunt observate din norma frontala: simetria faciala, proportia dintre etajele fetei, relieful ganturilor perinazolabiale. Din norma lateral se apreciaza profilul fetei: drept, concav sau convex. Formatiuni sau coloratii deosebite observate pe tegment se descriu si se lo- | calizeaza topografic. | La palpare se examineazd punctele sinusale (frontale, maxilare), glandele ! parotide si submaxilare, ganglionii submandibulari si laterocervicali (descriind: volumul. consistenta, durerea, mobilitatea sau aderente la planurile profunde). 3. Examenul endobucal: in primul rind _medicul se spala pe maini, apoi solicit pacientului $4 deschida larg gura observand amplitudinea miscarii (pe foaia de concurs va nota ulterior doar daca aceasta este redusa) 4.2.2.1. Examenul oncologic preventiv Prin inspectie dirécta si cu ajutorul oglinzii, indepartand si cu degetele si expunand privirii toata suprafata mucoasei cavitatii bucale si palpand uni- sau bimanual structurile profunde se face un examen foarte atent pentru depistarea oricdror modificari patologice. Se incepe cu inspectia si palparea buzelor si obrajilor, se continua cu mucoasa fundurilor de sac vestibulare si gingia aderen- ta maxilar si mandibular, bolta palatinala, amigdalele, limba si plangeul bucal Se pot constata modificari de culoare, vezicule, ulcerati, proliferari super- ficiale sau in profunzimea tesuturilor mot in cap. 4.7. sunt prezentate cele mai frecvente leziuni ale {esuturilor moi ale cavitatii bucale, clasificate dupa aspectu! lor clinic. Daca nu se deceleaza nimic patologic, pe foaia de concurs vom scrie normal, dar la expunerea in fala comisiei vor specifica faptul ca la examenul mucoa- selor $i a partjlor moi ale cavititi bucale nu s-au depistat formatiuni patologice Dacé o astfel de formatiune este depistata se descrie aspectul clinic, dimen- siunile, localizarea, daca este: dureroasa, sangerinda, mobil sau aderenta la planurile profunde. Daca este evidenta, se specifica i etiologia (exemplu: inital Cronice produse de resturi radiculare, muscari ale obrazului etc.) eee weeSTOMATOLOGIE GENERALA ng 4.2.2.2. Examenul odontal Se realizeazd deosebit de atent pe toate suprafetele dentare incepand de la 18 gi stirsind cu 4.8. O atentionare pentru suprafe(ele vestibulare ale molarilor 3 premolarilor, mai putin accesibile inspectiei si care pot fi sediul unor carii cer- vicale Pentru fiecare leziune odontala (carie, fractura, atritie, eroziune), prin inspec- tie, palpare cu sonda, percutie, jet de aer etc., trebuie stabilit un diagnostic pre- cis. Obturatiile trebuie evaluate din punct de vedere al adaptarii marginale, al in- tegritatii si al modelajului in raport cu morfologia functional a dintilor. Absenta dintilor trebuie notata cu grija, cele mai frecvente greseli care duc la un diag- nostic eronat, penalizat de comisie, se fac in cazul extractiilor timpurii ale mola- Tilor de 6 ani, cnd se produce o migrare corporeala a molarului de 12 ani (mai ales la cel maxilar care nu are morfologie pregnant diferita). Tabetul Exemplu de notare abreviata a statusulul odontal 1.8 - in eruptie |11.7 la 1.4 - punte cu modelaj ocluzal nefunctional, coroana 1.7 neadaptata transversal si axial, iar cea de la 1.4 neadaptata axial | 1.3-indemn : | 1.2 - indemn cu rotatie distopalatinala : 1.1 - carie simpla meziala, cu rotatie meziovestibulara | 2.1 - carie simpla mezial si distal, cu rotatie meziovestibulara | 2.2 - obturatie, carie secundara cu rotatie meziopalatinala 2.3 - indemn, in vestibulo-meziopozitie 2.4 - obturatie ocluzodistala | 2.5 - pulpita, distopozitie |2.6- absent oS 2.7 - carie ocluzala, meziopozitie 2.8 -in eruptie : 3.8 - indemn, in suprapozitie 3.7 - inden, in meziopozitie. 3.6 - gangrena, in suprapozitie : 3.5 - inden, in distopozitie cu trema fata de 3.4 -indemn q : A oe oe a atti frontali mandibulasi sunt indemni la carie far modiicari de poaite 44-indernn |45-restradicular | 4.7, 4.8 -indemn in meziopozitiei cieiramee | 120. Metodotogia prober clinice de concurs Pozi diterite ale dintilor in arcada Consecinta a unor modificari survenite in cual crestent 3 dezvoltait aparatului dentomasilar sau secundar in urma extractilor dingilor adiaceny sau antagonisti tebuie retinute 1 inserise pe foaia de concurs Toate aceste date se inscriu pe formula de status odontal, dar pentru a fi usor de citit se noteaza abreviat pe paliere diferite (tabelul II). Separat se fac aprecieri in legatura cu luctarile protetice existente La stirgitul examenutui odontal candidatul poate formula un diagnostic po- aitiv si daca este cazul unul diferential, Pentru a castiga timp diagnosticul pozitiv prvind leziunile odontale si edentatia va fi, recut direct pe pagina a patra la diagnosticul general de sinteza. Diagnosticul diferential (spre exemplu edentatie sau incluzie sau anodontie) se trece in spatiul rezervat examenului odontal pentru a fi dezvoltat in timpul expuneri 4.2.2.3. Examenul parodontal in timpul examenului odontal este bine daca, trecand cu latul sondei pe su- prafetele vestibulare ale dintilor, se incearca 0 aproximare a nivelulur placit bac- teriene. in general, in conditiile de examen nu exista posibilitatea testanii prin co- lorare. Este suficient daca apreciem nivelul scazut sau ridicat al placii bacterene si, in aceasta ultima situatie. localizarea topografica. in acelayi timp se observa prezenta si topografia tartrului supragingival. Desi indicele de tartru este mai usor de realizat se va nota numai nivelul minim, mediu sau maxim de depunere pe suprafetele dentare Ceilalti factori de snicroiritatie au fost decelati, de asemenea. in timpul exa- menului odontal in acest moment exista cateva date de observatie suficiente pentru a avea o orientare general’ privind gradul de afectare parodontala. in functie de aceasta vom alege modalitatea de examinare. Spre exemplu, la un tanar cu factori de iritatie la un nivel minim se examineaza |, 2 dinti aparent fara afectare parodon- tala comparativ cu dintii la care sunt prezenti factori de microiritatie cronica Daca la acest examen semnele de afectare parodontala sunt mai importante de- cat au fost apreciate initial se extinde examenul la toti dintfi Desi in foaia de observatie (F.0.) sunt trecute semnele de afectare paro- dontala in ordinea logicd a unui examen complex (factori de microiritatie. in- flamatie, retractie, pungi, mobilitate, migrari, implantarea restanta), realizarea unei parodontometrii complete in timpul probei clinice fiind imposibila, dupa ce se determina semnele de inflamatie si retractile gingivale se face mai intai o evaluare rapida a gradului de mnobilitate a din\ilor iin functie de acesta se face determinarea pungilor. Astfel la dintii cu 0 mobilitate normalé sau de gradul | se face o prima determinare pe suprafetele proximale care se extind pe celelalte suprafele daca s-au depistat pungi de peste 3 mm. in cazul dinglor cu mobilitate nai mare, datele colectate prin examenul atent al pungilor pe toate suprafetele au nu numai valoare diagnostica 31 prognostica, ci si orientare terapeutica. De retinut ins& cd nu jntotdeauna existé 0 corelatie pozitiva intre mobilitatea siMATOLOGIE GENERALA 1h tates Celotlalte sere de atectare parodontala. In aceste eazuri suspicio Hall eNisten{t UU traumatisen ocluzal Influmatia parodontala se evidentiaza la inspeetie prin eritemn, clanoza (eva Juate prin indicele PMA) si eden (pungi false), iar la palpare cu sonda, prin san- su gingivale Acestea din urma pot sa apara si sub presiunea jetului de aer Intrebat, bolnavul poate relata sangerari la periaj, eventual precizand si momentul primelor constatari; (aceste date se vor inscrise in anamneza la sem- nele de debut ale parodontopatiei) Reractiile gingivale se masoara in milimetri de la nivelul coletului pana la marginea libera a gingiei, Desigur aceasta evaluare a retractiilor (si a pungilor) este aproximativa pentru ca nu avem la dispozitie 0 sonda parodontala, dar in Umpul pregatitii pentru examen este de preferat sd ne procuram sau sa ne pre- gatim astiel de sonde pentru a ne obignui ochiul cu dimensiunile milimetrice. Pentru retractil sau pungi mai mari este bine sa stim ca 0 sonda nr. 10 - are de la var! la inceputul curburii cea, 12 mm. Deoarece nu exista timp pentru 0 parodontometrie completa. vom determi- na si inscrie valorile minime si maxime specificnd topografia si segmentul de arcada. Daca sunt afectati un numar redus de dinti se determina individual in ordine pe fetele: meziala, vestibulara, distala si oral In cazul molarilor, afectarea furcatiei (bifurcatiei sau trifurcatiei) radiculare are 0 importanta prognostica deosebita In conditiile de examen apelam la o clasificare mai simpla gradul |: furcatia apare schitata, dar sonda nu patrunde intre radacini: gradu! Il. sonda patrunde intre rédacini, dar nu apare pe suprafata opusa. - gradul Ill: sonda trece liber pana pe suprafata opusa Pungile parodontale se masoara de la marginea liber gingival la insertia epiteliala, cu sonda atasata paralel pe suprafata radiculard. Daca insertia epite- liala a ramas la coletul dintelui si santul gingival este mai mare de 1-2 mm. este © punga falsd, datorata edemului inflamator in gingivita cronica, sau hipertrofiei- huperplaziei in gingivita hipertroficd-hiperplazica Masurarea pungilor parodontale in conditiile de examen se va realiza in primul rand Ja dintii cu o mobilitate mai mare si sernne evidente de inflamatie cronica, pe toate suprafetele (in ordine: mezial, vestibular, distal, oral) si apoi in scop explorator la alti dinti din toate segmentele arcadelor numai vestibulo-pro- ximal (mezial si distal). Daca aceste explorari sunt pozitive, examenul se extinde pe toate supraletele, chiar si la dintii adiacenti Daca exist pungi, la cele mai profunde, exprimam cu pulpa degetului conti- nutul care poate fi seros, hemoragic sau purulent. Depistam si notam ey entuale- le abcese sau fistule parodontale 4.2.2.4. Examenul arcadelor dentare Forma arcadelor indica directiile de dezvoltare ale oase! dificarile in pozitia dintilor Normal arcada maxilara are 0 forma de semielipsa parabola. Desi nu se pot face masuratori antropometri lor maxilare si mo. far cea mandibulara de Ce Se poate aprecia in- _Metodolon plan sagital arcade normale, alungite sau scurta - ja probed clinice de concurs se Ree SER ae (maaitar sau mandibular); iar ear c oReTSA atcaule normale, agi sau Hruste, tngustarea poate sf fe CaaNeNSA sau Sinica predominant Iw tona molar (U), @ premolarilor UL Caninilo dlentatille laterale prin resorbtia si atrofia crestelor pot accents ingustarea maxiku sauro pot Compensa mandibular Pentru crestele edentate se determina: inaltimea, Kitimea, directia (orizonta- Ih, coneava, ascendenta sau de: . a Wa, aycendentd sau descendenta spre distal), aspectul (neted sau cu denivelan, exostoze), rezihenta mucoasei gi nivelul insertiei mucoasei mobiliza- | bile gia bridelor In cazul edentatiilor terminale se examineaza zonele biostatice: = tuberculii piriformi: care pot fi bine reprezentati sau redusi de volum, cu © directie orizontala sau oblica, cu ligamentul pterigomandibular inserat mai a- proape sau la distanta. La palpare mucoasa poate fi aderentd, nedeplasabild ori- zontal, sau din contra groasa, fara suport osos proeminent, deplasabila orizon- tala eventual sensibila sau dureroasa la palpare; - tuberozitatile maxilare: marime, retentivitate in plan sagital si in plan transversal in continuare, examenul pentru zonele adiacente: bolta palatina, plangeul bucal, limba, este diferentiat in raport cu statusul odonto-parodontal si respectiv indicatille terapeutice, Daca nu prevedem restaurari protetice mobilizabile, exa- | menul acestor zone este mai limitat. Astfel la bolta palatina forma si adancimea (medie, adanca, plata) cu mentionarea daca este cazul, a unui torus evident, sunt suficiente, La examenul preventiv oncologic s-au examinat plangeul si lim- ba. in cazul unor restaurari conjuncte au importanla doar volumul $i pozitia lim- bii intinsa pe crestele edentate in spatiul protetic care impune 0 anumita confor- mare a corpului de punte si relatii de ocluzie protective. Cand prevedem realizarea unor proteze mobilizabile se descriu bolta palatina, forma, addncimea, prezenta, forma si pozitionarea toru- sulut: relieful rugilor palatine: rezilienta mucoasei pe zone (in special cele posteri- care - Schroder). Insertia valului palatin nu are relevanta decat in edentatia total; ~ planseul mandibular: insertia (inalté, medie, joasa) este apreciata chiar in milimetri in zona anterioara in raport cu marginea gingiei libere si observam, daca la migcérile functionale hernieaza peste crestele edentate. Insertia limbii este de asernenea relevanta doar in edentatia totald, : Pe foaia de concurs se inscriu numai datele particulare sau anormale si cat mai concis. 4.2.2.5. Examenul ocluziei jin continuarea examenulut arcadelor se face 0 apreciere asupra morfologie! in ariilor ocluzale urmarind ~ continuitatea, care P' i edentatii; andibular $i care patologic pot fi: asimetrice, neregulate, accentuate concave Mm: sau inversate; oate fi intrerupta prin treme, leziuni odontale cu dis- tructilSTC MATOLOGIE Gi ENERALA ws curba transversala, de asemenca convexa maxilar 51 coneava mandibu: Jar, poate fh accentuata sau neregulata (prin migrari dentare), orzontala sau ine versa (prin abraziune) in Umpul examenului arcadelor si.a morfologie’ ariilor ocluzale, paciental are gura larg deschisa. Chiar daca aceste examene dureaza putin este bine sa ne folosim de oboseala muscular care apare si trecand peste ordinea inscrier datelor sa facem in acest moment determinarea ocluziet in relatie centrica (ORC), inainte ca pacientul sa inchida gura spontan Desi exista mai multe metode de determinare a O.R.C,, in conditille de con- curs cea mai adecvata este cea propusa de catre Ramfjord. Daca exista un contact prematur este posibil ca intercuspidarea maxima sa se realizeze prin ugoara devicre anterolateral a mandibulei, modificand repere- le ocluziei statice. Dupa ce am identificat perechea de dinti care realizeaza contactu! prematur, examinam mai atent pe fiecare in parte putand descoperi elemente care au sca pat la examenele anterioare, consecinte ale traurnei ocluzale: fatete de abraziu- he, leziuni cuneiforme, mobilitate crescula, modificari parodontale Daca O.R.C. se realizeaza prin contacte multipunctuate simetrice, Tn cele inal multe situatii mandibula avanseaza fara deviere laterala pand cand se realizeaza intercuspidarea maxima, o pozitie stabila statico-dinamica de contact Inlre arce de care se analizeaza atent alat in segmentul anterior cat si in cel posterior in Cele trei planuri ale spatiului, iar datete obtinute se inseritt la examenul statie Este (parte comod ca prin trasarea a doud linii orizontate 31 a patru verticale sA se obtina un tabel in care se inscriu pe randurt orizontale cele Ue! pianvri Gagital, transversal, vertical): iar in coloane reperele — molar dr cami 4 incisivi, canini stg., molari stg. (tabelul I!) Tabelul iil Raporturi de ocluzic in cele 3 planuri Neutral | ~ Neutral Sag. | -Mezialzal ; -Mezalzal | i li istalizat Mm | 2 = Distaizat mm | - Distal | steam | Rat = Normal | tina | - Normal | = Ray \ 6 na | i lingualizat | mere . | Trans normal = Invers -pastrats | -Invers =Normal : : devaat’ Cap le cap -invess “Cap lacap | devatimm | - C2 | ee | .cwolecss_ | =Capla p lence rel] [Normal | - Acoperire Normal = Normal Normal | Acape Inocluzie | - Capa cap = inocluzie ce Infra Infra : jeo- | - Supraalveo- Siete | PlodenteMetadotogia probes chinice de concurs fesgur in final tabelul nu cuprinde decatabaterile de la normal, Este de presteat Ct ke pacentul adult, reperul molar cel mai adesea nu exista, prin AOeHEL UNUE SAL aTbilor molar de 6 ani de aceeasi parte. Pulern trece in suwefespec taal un serin de intebare (?) Daca exista incertitudini asupra unui Feper prin diigrat ale dintilor, putem sa trecem un semn de exclarnare (1) ' prezentatile de caz destul de des se face contuzia intre depasirea orizon. | i {oli (supraacoperite, overjet) si inocluzia sagitald. Inocluzia, inseninand absenta contactelor dento-dentare antagoniste, putem sito discutam cand marginile in- clzale ale incisivilor mandibulari nu realizeaza contacte cu fetele palatinale ale celor masilati, indiferent de depasirea orizontala a marginilor incisive maxilare in raport cu fetele vestibulare mandibulare. Acest raport se examineaa cuspidarea maxima pe ca in inter- tru ca in cazul existentei long centric-ului este normal 2 ORC sa nu existe contact intre incisivi Pup completarea datelor privind ocluzia statica redeterminam OR.C. $i LM, verificand cel lizeze migcarile. Consiatate in secventa anterioara si solicitm pacientului s rea. test de propulsie, lateropulsie dreapta si stnga, cu contact dentar Daca pacientul nu este capabil sa realizeze imediat propulsia cu contact den- far it solicitam sa min ze seclionarea unui fir de ata si apoi pastrand contactul inire din sd tevina la pozitie de intercuspidare maxima. in acest fel imediat ! Poale Parcurge traseul si invers, Este preferabil, pastrand pozitia mainilor des. { cri la determinarea O.RC., sa ghidam mandibula pentru ca miscarea de pro- [1K bd se faca strict in plan sagital, Daca determinam sau banuim o interleren, $s propulsita activa (pe partea lucratoare) solicitam repetarea miycarn in timp Su Indexul stang aplicat pe fata vestibulara a incisisitor maxilar, depistamn din, tele si momentul cand ramane in suprasarcina Examinarea rapotturilor dintilor cuspidati cand dintii fronta i) sunt in relate Ap fa cap”. se face cu ajutorul ogling, dupa ce am indepartat cis iot de aer fil. mul salivar interdentar Pentru muscatile de lateropulsie, ava coboram policele pe arcada mandibut indexui facem aceeasi manevra pe umpul migcérilor contactele de rama id mana stanga pe arcada mavilara, ara pe care o ditijam spre stanga gi cu niru a ghida lateropulsia dreapta. Urmatim in be parlea activa si apor solicitm pacientului sA d in ultima pozitie (caninii cu contact Cuspidian) si cu aqutorul oglinzii examina raporturile de pe partea activa (Iucratoare) si mactiva (nelucratoare), daca este necesar, indepartand filmul salivar dintre dintii ce par in contact. : Pentru a castiga timp, in acest moment se executd si examenul insertiilor anterioare ale muschilor pterigoidieni externi, Fiind muschi cei toy implicati in Iniscatile de propulsie si lateropulsie, de cele mai multe ori conte tele ocluzale deflective produc contractii spastice ale unuia dintie muychii Plenzvidieni., ma- nifestate clinic prin durere la palparea insertiilor celor doud fascic ole in conse- ginié examenul clinic va f facut mai atent in cazul existentei unar tacton ocluzali traumatogem, Medicul solicité pacientului deschiderea medie a guri si cu pul Preseaza retromolar in vestibulul superior (pentru fascicohul interioy a tetrotuberozitar si mai sus spre santul pteris gomanilar (pentry f; Nor). Se noteaza in rubrica examenului musculaturii aparitia dureri terala (gi mai ales daca se coreleaza cu celelalte semne 4 indexului +! apoi alune. scicolul supe. nai ales unila- tala) de trauma 0SHOMATOLOGIE GENERALA = a = 4.2.2.6. Examenul articulatiilor temporomandibulare (A.T.M.) iivmutte tor de observatie clinica este integral examenului extrerilatit cetall ce Luana! in-consideratie telata stiinsa (lunctionata, patotogica 9! terapeutica) Mhntre deteminantii nigcdrilor mandibulei credem ca este mai nimerit ca acest exaitient sa se tealizeze dupa ce s-au obunut informatiile privind oc luzia si chiar prezentarea sa se faca in corelatie cu acestea. : Inspectia regiunilor pretragiene se face comparativ daca sunt modific ‘iri se completeazi prin palpare. Inspectia, palparea gi auscultatia se realizeaza in timpul examenului cinematicii mandibulare la deschiderea maxima a guri Aand in vedere condifile de examen, palparea se executé numai prin meto- da de introducere a indexutilor in conductele auditive exteme, iar policele pre- tragian Mliscarile trebuie executate lent pentru a permite observarea formei, amplitu, ini, continuitati si uniformitata traseului parcurs de menton, Sunt suficiente 2-3 miscati de deschidere si inchidere a guri Daca se observa si palpeaza modificari in cinematica condililor se acorda aten- tie mai mare eventualelor agomote (crepitatii sau cracmente) colaborand $i cu pacientul care le percepe amplificat prin astuparea conductelor auditive externe Otice modificare (reducerea amplitudinii, intreruperea continuitatit, salt arti- cular devieri pe parcursul miscarii, sublusatii etc ) - se inregistreaza specificand momentul cand se produce. Daca este cazul solicitém date anamnestice pe care le inscriem la antecedente personale locale 4.2.2.7. Examenul musculaturii Dupa cum am expus anterior, palparea insertilor sschilor pterigoidieni ex- tern se realizeaza la sfargitul examenului ocluziei, find tot un examen intraoral Desi examenul musculaturii este complex si pentru un specialist deosebit de relevant pentru trauma ocluzala, in cadrul conc ursului, in Continuarea examenu- Jui AT.M., medicul va realiza palparea extraorald a muschilor temporali, mase- teri gi sternocleidomastoidieni. Examinarea se executa bilateral cu presiune egala, iar rezultatele se coreleaza imediat cu celelalte semmne de trauma ocluzala Pentru mugchit femporali se aplica degetele: index, mediu si inelar bilateral la nivelul foselor temporale, pe cele trei fascicole anterior, langa arcada sprance- noasa, posterior langa pavilionul urechii si mediu intre cele doua. Se solicita pa- Cientul sa stranga dintii pentru a localiza prin contractie mugchii si, apoi, dupa relaxare, se fac presiuni alternative cu cele trei degete. in cazul unui bruxism. centric durerea la palparea fascicolului posterior este bilaterala Pentru muschii maseteri, pacientul este invitat sa stranga dintii, reliefand masele musculare. Dupa relaxare, medicul face presiuni cu indexul, bilateral Muschil sternocleidomastoidieni se palpeaza in cazul in care palparea inser. tiei anterioare a muschiului pterigoidian extern a fost pozitiva datorita contracti . reciproce omolaterale in cazul unui contact prematur Insertia superioara se nal, peazd cu indexul si degetul mediu prin presiune sub apofiza mastoida tar sane cele prin prindere intre index si police. Oe eau bane,Metudologia probei clini ¢ de concurs Desigur aprot . Su aprofundarea howunilor de ocluzolagie este absolut necesara, atat Penta duiirest exanienulul clinic, cat si pentru intelegerea, corelarea datelor gi Hulicarest intorinatiilor diagtostic gi terapeutic 4.2.2.8. Examenul functiilor aparatului dentomaxilar Nu este exc Hsiv Un examen clinic, ci se coreleaza date obtinute la celelalte examene cu relatari ale pacientulur si examinarii specifice. Functio masticatorie este apreciata dupa numarul unitatilor restante, nivelul de placa bacteriana si tartru pe un segment al arcadei (denuntand 0 autocurati- te deficitara prin hipofunctie) corelate cu relatarea pacientului privind eficienta masticatorit Evamenul deghuitic: este relevant cand modificarile interarcadice ne fac sa banuim o deglutitie infantila Se solicita pacientului sa faca o deglutitie in timp ce cu indexul si meditt biateral indepartam buzele pentru a observa interpune- abil intre arcade Acest examen se realizeaza, daca este cazul, la sfarsitul examenului static al ocluzien Funetiite fonatone si fzionomicd sunt apreciate pe parcursul dialogului cu pa- cientul, dar disfunetille tvebure corelate cu afectiunile locoregionale sau generale, Pentru ca autocuratires suprafelelor dentare in cadrul func{iei de autornenti- nere poate fi supleala prin curdtirea antificiald, se apreciazd gradul de igiend a cuvitatii bucale pe baza datclor culese la examenul odonto-parodontal gi cele obtinute la intrebarile referioare la momentele ritmicitate, si tehnica periajului in cazul in care au fost decelale modificari care presupun existenta unor parafunctii (bruxism. muscarea buzelor etc.), se solicita confirmarea din partea pacientului rea li 4.2.3. Examene complementare La sfarsitul examinari pacientulu, candidatul solicita secretarului comisiei: = examene de laborator sau diagnosticele de specialitate pentru preciza- rea starii de sAnatate generala in raport cu datele anamnestice. Cum la majorita- tea pactentilor se Vor propune tatamente care necesita anestezii sau interventji chirurgicaie, In mod oblgatoniu se solicité valorile tensiunii arteriale, timp de sanyerare, timp de coagulsre rachografii retroalveolare Sau panorainice: de studi acestea sunt puse la ¢ispozitia candidatului pentru a fi sandite modeie Daca exis comentate in timpul dSTOMATOLOGI JENERALA 4.3. Timpul de gindire Candidatul este aoe te acisen ae dolce Wneebarascracle unde in timp de 20 de rinu- aaa formuleze digest, sa fact 0 apreciere asuprs part ulaitatitor rea examtinal. si defineasca obiectiveleterapeutice, 6 stabileascd etapele (Grapeutce tecand in revista cfeitee posit ss aleaga sola optima pe scrie amanuntit __ Este bine ca la inceput sa se parcurga insemnarile de pe foaia de concurs completand sau corectandue. Daca exist examene complementare, datele se trec pe foaia de concurs si se utilizeaza imediat la completarea datelor clinice pentru elaborarea diagnosticului Astfel chiar la examenul odontal modelele de studiu pot ajuta la perfectarea datelor inscrise la examenul clinic, dar de un ajutor deosebit sunt pentru exame: nul arcadelor sia relatilor statice de ocluzie. in primul rand, pe modele bine realizate vom putea sé decekim mai usor ca la examenul clinic fatetele de uzura. Apoi privind dinspre distal modelele in rela~ tie de ocluzie se pot obtine informatii privind raporturile dento-dentare inacce- sibile examenului clinic. Desi studiul de model este mult mai amplu gi cu tat multe valente benefice, in cadrul concursului cu pacient adult, trebuie s4 ne li mitam la aceste cateva informatii Radiografille dentare, mai rar panoramice sau retroalveolare in suita com- pleta, mai frecvent realizate pentru cateva zone ale arcadei, trebuie interpretate cu atentie. Se pot decela catii ce nu au fost accesibile examenuui clinic. cari Secundare, tratamente endodontice, profunzimea distructiilor coronare. raretac fii sau condensari osoase, halistereza, resorbti osoase orizontale sau venicale gradul de implantare a dingilor radiografiat etc. Cea mai mare parte a ecestor Fnformatii culese in timp ce Se parcurg insemnnarile de pe foata de concurs com pleteaad datele clinice 51 se inscriu la rubricile examenalut odontal, parodontl $i chiar al arcadelor (pentru crestele edentate). Daca apar si alte formar F gependente de evolulia afectiurilor odonto-parodontate (din inclust, tunvr) Geserierea lor se inscrie in spatiul rezervat examenelor complementare 4.3.1. Diagnosticul de sinteza urs se compieteaca, s+ ei Pe masura ce datele inscrise pe foals de boreazd gi diagnosticele de afectiuni atat cele pozitive cat gi acolo unde este canul, cele diferentiale. Diagnosticele poztive se inscriu direct pe pagina a patra. iar cele diferentjale se inscriu la stargitu! ferrei secvente 2 exarnenulur cline in finalul acestei prime faze care nu trebule sé depaseasca 8 minute foaia de concurs cuprinde inscrise lizibil toate datele nov esare expunen easinenths clinic, inclusiv diagnosticul de sinteza inscris pe pagina a patra. Acest diagiosiic se copiaza pe 0 foaie separata pentru a f predata presedintelui comisiei care va confrunta diagnosticul candidatulni cu diagnosticul comistet See—e _ sede 4.5. Etapizarea tratamentului in raport cu particularitatile cazului clinic probet clinicw de concurs 4.5.1. Secventele tratamentului protetic Pentru structurarea in cadrul planului de tratament a solutilor si etapelor tra lamentului protetic trebuie sa se stabileasca cateva criteri de baza care desi nu Vor putea fi expuse in timpul prezentarii in sanite Candidatult sa faca dovada posibihtatilor de abordare in amanunt a cazulii respects Este important sa ne reamintim ca ghidtajul ante uaina povitia planu- lui de ocluzie, adincimea curbelor de compensatie a a cus Prato Pentru aceasta inaintea oricdrei restaurari conjuncte este Hecesat $a ¥e- Ticim gi daca este cazul sa pertectarm sau sa tefacesn ghidajul anterior Ghidajul in migcarile Jatezale se poate asigura. fe prin iynstie cagna, fie prin fundfie de grup lateral ~hidaje lateral prin functie canina va fi pastrat on Ja caaul clinic cu parodontiul sanatos. Prin asig tare lalti dinti restaurarile laterale reduse pot fi evitarea interferentetor laterale. Daca s late si se impune numai protezare. Hitate, ve 2 of! el este prezent ne pentru Merale corect execu We Cuprinadnd ca dinti 0 stalpi si caninii maxilari este preferat anni ghidaj lateral canin pentru a preve " ey ~ Ghidajul prin Tunctie de grup lat r turor dintilor de la car +i C4 solicit © conducere cuspid/cuspid si o armonizare per migcare ale condiilor mandi . implantarea caninilor uu peri a Ree inocluzie sagitala mare, « ace inverse frontal sau « ‘ molarul secund nu este ap! pentr © poate te ghida de grup Ide la canis ka moter! 4 Contactele dintre dint lateral pot 2 tripodice), fie var! de Cusjpidt dice se ¥or t pe arcada, daca evista un ghida Acest tip de contact este dificil de real 1 ecmurania intinse gi cand exista ghidaj de grup later 7 ae Contactele cuspid-fosa sunt mat uy ta particularitatile cazului, nu necesita ne test stabilitate ocluzala, eficien,a mast de excursie laterala. ; : Astfel in cazul restaurarilor unimaxila oe realiza contacte cuspid-fos. i celor palatinall maxilar. Gh Ve of cuspidului vestibularSTOMATOLOGIE GENERALA 139 Tnalt. Avest tip de relate asigura itate ocluzala pentru dintii antagonisti na: tural, nu solicita relat foarte precise cu traiectoriile determinantilor posterior (ATM) gi medi (neuromuscular) si ofera cele mai bune performante clinice. Jaca Se propur) resluran: protetice ataLmaxiarealgimandibular, deoarece seid este asigurata prin contentia dintilor, se poate propune § stabilizarea tte | Af realizaea tinor ¢ “le cuspid-fosa limitate la cyspigii vestibulari mandibular j | susmiai gratin slaatieibulylSiind in inaclyzie. Este o relatie mai usor dé real t otabila si eficienta, expunerea secventiald logicd a etapelor tratamentului protetic ‘ntry principalele situaliiclinice posibile prezentate sub forma care pot fi usor memorate gi pe care le voi explica in continuare. Secventele tratamentului protetic numai a premolarilor si molarilor maxilari ‘uirea selectiva/coronoplastia dintilor laterali mandibulari Prepararea seriaté a diniilor implicati in restaurare si protectia lor biofunc- | tionala 1.3. Verificarea/armonizarea ghidajului anterior 1.4, Realizarea lucratilor protetice propuse 1.5. Individuatizarea lucrarilor protetice 1.6. Cimentarea provizorie 1.7. Cimentarea definitiva 2. Restaurarea tuturor dintilor maxilari 2.1. Slefuirea selectiva/coronoplastia cintilor laterali mandibulari j 22. Prepararea seriatd a dinfilor laterali masilari si protectia lor biofunctionalé 23. Prepararea seriatd; asigurarea revistentei substructurilor dintilor frontali|| maxilari $i protectia biofunction2 | 24, Determinarea ghidajului anterior @ \ 25. Realizarea lucrarilor protetice frontale, finisarea si cimentarea lor provizo- | rie sau definitiva 2.6, Realizarea lucrarilor protet rea lor provizorie 2.7, Cimentarea definitiva faterali, individualizarea si cimenta- e pe dinti 3. Restaurarea tuturor dintilor laterali maxilari si mandibulari 3.1. Determinarea planului ocluzal optim pe modelul mandibular (f 3.2. Slefuiri selective, coronoplastii, coroane sau punti provizorii modelate co rect, pe dintii laterali maxilari @ 3, Prepararea seriatd a din{ilor laterali mandibular’ si protectia lor biofunctio- nala 3.4. Verificarea/armonizarea ghidajului anterior 4) 3.5. Realizarea lucrarilor protetice mandibulare 3.6. Cimentarea provizor'e a lucrarilor protetice mandibulare 3.7. Prepararea seriata a dintilor laterali maxilari $i protectia lor biofunctionala 38. Realizarea luctarilor protetice maxilare 3.9 Individualizarea lucrarilor protetice maxilare si mandibulare 3.10, Cimentarea detinitiva4.5.1.1. Restaurarea numai a premolarilor s si molorilor maxilari Atunei cAnd se impune numai restaurarea premolarilor gi molarilor maxilari prin coroane sau punti, unilateral sau bilateral pot fi parcurse etapele cuprinse in tabelul VL Reamintese faptul c& ne aflém in cadrul tratamentului complex la etapa tratamentului protetic (8 si 9) dupa ce au fost expuse tratamentele cuprinse in primele 7 etape (atat cat sunt necesare gi utile pentru cazul clinic expus). 4.5.1.1.1, Daca au existal, contactele premature $i interferenjele au facut obiectul unor interventii anterioare necesare chiar pentru eventualele refaceri odontale prin obturatii. Totus, tratamentul protetic se incepe printr-o corectare atenté a planului de ocluzie (anvelopei ocluzale) a dintilor mandibulari, in cazul in care modificarile sunt minore este suficienté o slefuire selectiva, dar de cele mai multe ori se impune o coronoplastie - slefuirea suprafetei ocluzale in grosi- mea smaltului, remodeland cuspizii, crestele marginale si modificand conturul santurilor si fosetelor. Daca dintii au migrat incat se presupune ca se va ajunge cu slefuirea in dentina, se propune acoperirea cu coroane de invelis. Toate aceste interventii se proiecteaza pe modelele de studiu, fie numai printr-o ana- liz& atenta, fie prin folosirea metodei lui Broderick. 4.8.1.1,2, Organismul uman este un sistem biologic, dinamic, hipercomplex, capabil de autoreglare pentru pastrarea stabiltayi In fata factorilor perturbatori. Pentru organism in totalitate si pentru diferitele subsisteme ale sale exist cons- tante de baza. in cazul aparatului dentomanilar. dimensiunea verticald de oclu- zie (DVO) este o asemenea constanta. Cercetati paraclinice si clinice au aratat cA alata timp cat exista contacte bilaterale intre dintii antagonisti cuspidati, in cele mai multe situatii, DVO nu se modifica. Pentru aceasta este obi in decursul tratamentului protetic sa facem efortul de a nu modifica DVO. Aceasta impune slefuiri seriate ale dintilor cuspidaii si aplicarea coroanelor sau a puntilor provizorii pentru protectia biofunctionala. Protectia biologica se refera la protejarea plagii dentinare rezultate dupa slefuire de actiunea agentilor fizici, chimici si microbieni (placa bacteriana). Protectia functionala reprezinta, atat pastrarea DVO, cat si asigurarea exercitriifunctilor aparatului dentomaxitar pané la aplicarea lucrarilor protetice. Coroanele si puntile provizorii pot oferi incé posibilitatea de a tatona modifi- c&ri propuse pentru distribuirea spatiului, modelajul ocluzal, pozitionarea sagi- tala gi transversala, indltimea si angulatia cuspizilor in raport de ghidajul anterior siuneori chiar culoarea elementului fizionomic al puntilor definitive. 4.5.1.1.3. Pentru verificarea ghidajului anterior este esentjal ca initial mandi- bula sa se plaseze in relatie centrica. in situatia in care bilateral din{ii maxilari au fost preparati pentru coroane de invelis, prin indepartarea coroanelor sau puntilor provizorii dispar contactele ocluzale laterale, situatie favorabila obtinerii unor contacte frontale nedeviate. Cu ajutorul hartiei de articulatie se pot verifica alat multipunctualitatea contactelor, stopurilor ocluzale din grupul Il de sprijin. cat i simultaneitatea gi egalitatea presiuniior prin deplasarea dintilor mandibu-STOMALOLOGH GENERALA Ma hutay ale celor maxilari Penta completa informatiile pet icuilatie aplicam pulpa indexului main stangi pe Supratata vestibulard a celor 4 ine iavilari cand se realizeaza propulsia cu contact dentomaiat, Putem sa simtim fie 0 uyoara deplasare simultana Gn ienjei parodontale) a celor 4 incisivi fie deplasarea mai accentual unuia singer han pe pantele de a hatte’ de rite prin folos cazul unei interferente propulsive active vom face slefuiri la nivelul pantelor palatinale ale incisivilor inaxilari. Deci, daca in diagnostic apare o interferenta propulsiva activa, in cadrul unui tratament complex, o indepartim in etapa a Sa, iar in acest moment aver conuiitile create sa o reverificam gi 4 perfectim ghidajul anterior. 4.5.1.1.4. in cadrul prezentarii se expune acum solutia optima, specificand elementele de agregare, corpul de punte (Felul, conformatie, raportul cu creste: le edentate), materialele din care se realizeaza constructia protetica Pentru un caz foarte simply, la care timpul permite, se poate intra in detalii tehnice particulare (justificate) privind amprenta, determinarea relatiilor inter maxilare, realizarea machetei, a elementelor fizionomice. 4.5.1.1.5. Individualizarea reliefului ocluzal al elementelor protetice este deosebit de pretentioasa in cazul refacerilor cu antagonisti dinti naturali in raport cu felul de contacte ocluzale ales (tripodic sau cuspid-fosa). Se urma- reste obtinerea contactelor multipunctuale care si asigure stabilitatea in plan transversal a tuturor dintilor cuspidali mandibular si absenta interferentelor 4.5.1.1.6. Cimentarea provizorie este necesaré pentru testarea biofunctio- nal a lucratilor protetice si este urmata de finisarea morfologiei generale (nu numai ocluzale) a pieselor protetice si lusteuirea finala, mentarea final poate fi numai enuntata sau in cazuri speciale pot fi date detalii privind tebnica si cimenturile speciale ce pot fi folosite 4.5.1.2. Restaurarea tuturor dintilor maxilari (tabelul VI) Este impusd de existenta edentatillor laterale si frontale, combinarea unor edentatii laterale intinse cu distructi coronare ale dintilor frontali care reclama refacerea prin coroane de invelis, necesitatea constructiei tuturor dintilor in parodontopati. a Primele doua secvente sunt asemanatoare situatiel precedente 4.5.1.2.3. Prepararea dintilor frontali si chiar realizarea reconstituirilor coro- no-radiculare este bine sa se facd serial. Pentru ghidajul anterior este unponan. ti nu numai morfologia fetelor palatinale, ci si inclinasea si inakinea cosoanclor incjsivilor. Aceste elemente, atatea cate existd, trebuie conservate. Astfel este de preferat ca reconstiturile corono-radiculare sa se realizeze pe rind (prefe rabil prin machetare directa), avind ca reper dinii adiacenti pentru controtul rapoartelor statice $i chiar cinematice (propulsie)ae Metudologia prabei clinice de concurs jlepartarea puntilor provizorii laterale, pe puntea provizorie, frontal mayitara se pot stabili Contacte uniforine in relatia Centrica (RC), in IM Gntercuspidare masima) si in timpul propubsiei, prin sleluiri gradate determi. nanclu-se asttel ghidajul anterior in eoncordanta cu contractile automatizate ale musculaturi mobilizatoare a mandibulei Pentru realizarea relacerilor indepen dente sau in cadiul unet punti totale amprenta cu silicon solid a zone! anterioa. re «1 palatulu a fetelor palatinale gi marginilor incizale ale coroanelor sau pun Uilor provizorii ne permite realizarea unei chei care agezata pe modelul de Iucru asigura transterul pe luctatile protetice delinitive a detalillor morfologice ale ghi dajului anterior Dupa 4.5.1.2.5. Atunci cand lucririle protetice frontale sunt independente ele se realizeaza, se adapteaza, se finiseaza si se cimenteaza provizoriu sau definitiv inaintea celor laterale. O punte total impune o atentie sporita pentru refacerea Shidajului anterior mai ales ca, in dorina de a asigura paralelismul tuturor di lor, cei frontal sunt pozitionali mai posterior determinand o constrangere a migcarii de propulsie. 4.5.1.2.6. Daca ghidajul anterior este asigurat, sunt asigurate toate condiille pentru realizarea puntilor laterale. 4.5.1.3. Restaurarea tuturor dintilor laterali, maxilari si mandibulari,(tabelul VI) 4.5.1.3.1. Existenta edentafiilor si distructiilor coronare intinse gi profunde implica modificari spatiale importante ale pozitiei dintilor astfel ca se impune o analiza si proiectare pe model a viitoarelor relalii interarcadice. 4.5.1,3.2. Daca modificarile in pozitia dintilor maxilari sunt minime sunt su- ficiente slefuiri selective sau coronoplashii menajand contactele care pastreaza DVO. in cazul migrarilor importante, este preferabil s se faca preparari prelimi- nare ale dintilor maxilari cu projectie biofunctionala prin punti provizorii mode- late pe cat posibil corect 4.5.1.3.3 - 3.5. Se realizeaza in primul rand protezarea edentatiilor mandibu- lare, avand posibilitatea modelarii suprafetelor lor ocluzale in raport cu planul de ocluzie, curbele de compensatie si asigurarii unei corecte pozitionari sagitale si transversale a cuspizilor vestibulari (primul grup de sprijin). Tabelul Vil Particularitatile tratamentului protetic la pacientii cu anomalii dentomaxilare ‘A. Ocluzia adanca acoperita Situatia I: Incisivii mandibulari in contact cu parodontiul marginal maxilar 1, Reducerea inaljimii incisivilor mandibulari 2, Realizarea treptelor supracingulareeT STOMATOLOGIE GENERALA as 3 Pozitonares incisivilor mandibulari pe treptele supracingulare maxilare 4. Finisarea ghidatulut anterior Situatia He Ineisiv mandibulati sunt in contact cu mucoasa palatind Asigutarea stopuritor centrice prin: tratament orlodontic > microproteze conjunete proteze scheletate interceptor ocluzal Stuatia Il Uzura fe{elor palatinale consecutiva contactelor premature posteri- oate 2/Reducerea inaltimii incisivilor mandibulari 3 Refacerea morfologiei functionale a fe\elor palatinale ale incisivilor maxilari B. Ocluzia adanca in acoperig cu inocluzie sagitala 1. Stabilizarea dintilor frontali mandibulari 2. Asigurarea celui mai bun ghidaj anterior 3. Asigurarea ghidajului lateral 4, Modificarea pozitiei/formei dintilor frontali maxilari in scop fizionomic C. Ocluzia deschisa frontal 1. Armonizarea relatiilor din zonele laterale 2. Indepartarea obiceiului vicios 3. Armonizarea relatiilor dintre dinti frontali D. Ocluzia cap la cap 1. Asigurarea stabilitatii in ocluzia statica 2. Asigurarea libertatii in cinematica mandibulei 3. Prevenirea traumatizarii partilor moi E, Ocluzia inversa frontala 1. Stoparea supraeruptiei dintilor frontali mandibulari 2, Modificarea relatiilor dintre dinti frontali pentru imbunatatirea fizionomiei 4.5.1.3.6. Cimentarea provizorie a punilor mandibulare da posibilitatea s se intervina pe model in timpul machetarii puntilor maxilare, iar apoi si pe puntile mandibulare pentru mici modificari. 4.5.1.3.9. individualizarea este de asemenea facilitata prin faptul ca se pot face interventii pe ambele arcade, asigurandu-se un lustru final de calitate 4.5.1.3.10. Cimentarea definitiva se face intai pentru puntile mandibulare gi apoi pentru cele maxilare. 4.5.1.4. Restaurare numai a dintilor laterali mandibulari in cazul in care se propune restaurarea numai a dintilor laterali mandibulari secventele terapeulice sunt asemanatoare situaiiel anterioare (3), excepland punctele 7 $i 8 eR_ __Mevodotoxia p 4.5.2. Particularitatile restaurdrilor protetice la pacientii cu anomalii dentomaxilare 4.5.2.1. Oduzia adanca acoperita (tabelul Vil) in cazul in care dintii anteriori realizeaza contacte centrice si nu exista contacte premature posterioare, restaurarile protetice se realizeazi asernanator ca pentru arcadele cu relatii normale Atunci cand dintii anteriori nu realizeaza relatii centrice, incisivii mandibulari erup progresiv pana cand ajung in contact cu parodontiul marginal al incisivilor maxilari sau chiar realizeazi contacte cu mucoasa palatinald in cazul existentei unor contacte premature posterivare, mandibula este obligata sa gliseze anterior in intercuspidare maximé, tendinta care determina uzura progresiva a fe{elor palatinale ale incisivilor maxilari, acompaniata si de 0 supraeruptie a celor mandibular, 4.5.2.1.1. Situatia I: Din{ii frontali nu realizeaza contacte centrice stabile, cei mandibulari au tendinta sé erupd spre, sau au ajuns deja in contact cu paro- dontiuil marginal pe care-l traumatizeazé inaintea instituirii tratamentului protetic al edentaliilor laterale se armonizea- 2a relatiile dintilor frontal 1. Reducerea indltimii dintilor frontali mandibulari astfel incat marginea lor ncizala sd se proiecteze supracingular pe din{ii maxilari, Aceasta se realizeazi intai pe modelele de studiu (care pot fi privite si dinspre distal) si se transpun apoi clinic. La toate cazurile cu edentalii latero-laterale suficient de intinse pentru a so- or dintilor cuspidati (maxilar si/sau mandibular) se poate miza pe 0 marire a DVO pand la 1 mm gi se fac proteziri provizorit in noua dimensiune, situatie in care incisivii mandibulari nu mai trebuie scurtalt ® La nivelul proiectiei marginilor incizale mandibulare se slefuiesc trepte orizontale supracingulare in smaltul fetelor palatinale ale incisivilor masilan. 3, Pozitionarea anterioara a incisivilor mandibulari in dreptul treptelor supra- gulare se poate obtine prin: MTractiuni digitale combinate cu presiuni linguale, cdnd pacientul este tanar, cooperant, iar deplasarea necesari este de micé amplitudine; ~ placa palatinalé cu plan inclinat; ~ aparat fix cu arc lingual. ' 4, Dupd asigurarea stopurilor ocluzale ale celui de-al doilea grup de spriin se finiseaza ghidajul anterior si se realizeaza lucrarile protelice propuse pentru 20- nele laterale. 4.5.2.1.2, Situatia II: tinala . “AGigurarea stopurilor centrice este mai dificil de oblinut prin tratament ont tontic’ Totusi la pacienti tineri, cooperanti se poate tenta un asemenca trata ment si dacd se oblin rezultate sunt parcurse etapele precedente. La majorita tea cazurilor se poate interveni prin licita acoperirea tutur Incisivii mandibulari sunt in contact cu mucoasa pala-SLOMATOLOGIF. GENERALA 45, 1+ Moditicarea mottologier dintilor pin microproteze conjuncte maxilare Saeest miantdibolate este posibila teoretic, dar practic dificil de realizal dacé: nu sunt silezitint odontale sau edentati frontale care $4 impuna coroane de invelis. Se pot realiza ~Cotoane-metaloceramice maxilate cu un cingulum mai exprimat spre Palat cul care sa vind in contact incisivii mandibulari, dar se vor crea zone de retentie nefavorabile pentru parodontiul marginal Coroane metaloceramice pe incisivii mandibulari cu o pozitie anterioara Pot asigura stopurile centrice ~ Se pot combina coroane maxilare $i mandibulare. > Coroane_metaloceramice solidarizate pe incisivii mandibulari pentru a Preveni eruptia acestora 2. Proteze scheletate pot fi indicate in prezenta unor edentalii terminale sau chiar latero-laterale suficient de intinse O proteza scheletata mandibulara cu gherute incizale pe incisivi, dupa ce au fost slefuili s piarda contactul cu mucoasa palatinald, poate preveni eruptia acestora La fel actioneaza gi o proteza scheletata maxilara cu conector principal pla- Cuja dentomucozala care se interpune intre mucoasa palatinala si incisivii man- dibulari scurtati 3. Interceptorul ocluzal (Bite plan) este constituit dintr-o placa palatinala acrilica cu gutiere care acopera toti dintii cuspidali maxilari si asigura contacte centrice pentru toti dintii mandibulari inclusiv pentru incisivii mandibulari. M rirea DVO nu trebuie sa fie mai mare de 1 mm si pentru aceasta gutierele la- terale sunt realizate foarte subtiri si se reduce indltimea incisivilor mandibulari pentru a asigura grosimea placii palatine care se interpune intre ei si mucoasd Interceptorul ocluzal se aplicd numai pe timpul noptli, contactele care se sta bilesc intre arcade reprezentand un stimul suficient pentru a preveni eruptia in- cisivilor mandibular in timpul zilei Este necesara instruirea si controale repetate pentru asigurarea bucodentare pentru prevenirea leziunilor odontale si parodontale Poate fi indicat la pacieni numai cu edenta{ii mandibulare ce se protezea conjunct si conditionat de varst, starea generala, cost sau timpul de tratament. 4.5.2.1., Situatia IM: Uzura fetelor palatinale ale dintilor frontali maxilari in mod exceptional poate s4 apara numai datorité unui contact sagital foarte strans intre dintii frontali. De cele mai multe ori se adauga contacte premature gi interferente laterale care determina protruzia mandibulei provocand contacte traumatogene gi la nivelul dintilor frontali. Abraziunea (atrilia) care se produce este la inceput pe fetele palatinale maxilar si marginile incizale mandibular. Din momentul in care se ajunge la dentina pe fetele palatinale, incisivii mandibular avand incizal mai mult small, uzura este accelerata maxilar. in functie de rapor- turile initiale, uzura poate s& apara fie numai ca o treapta in V supracingular, fie combinata cu uzura intregii fete palatinale. Pentru armonizarea relatiilor dintilor anterior’ in cadrul tratamentului protetic trebuie sd se parcurga suplimentar urmatoarele etape 1. Determinarea si indepartarea contactelor premature. ceaMetodologia prover clinice de concurs Reducerea inalyinit incisivilor mandibulari pentru a permite refacerea moriologtei {unctionale a fetelor palatinale a celor maxilari re redusa (1-2 mm) chiar daca se desco- cu solu{ii luorurate $i din{ii mandibulari in cazul in care se impune o slef pera dentina, aceasta se impregnea: sunt pastrati fara alte interventii Daca slefuirea impune depulparea incisivilor mandibulari este necesara pro- Wejarea acestora cu coroane de invelig metalo-ceramice Cand sa produs $1 0 supraalveolie este necesard, 0 gingivo-alveoloplastie penttu obtinerea unor coroane clinice care sa asigure retentia coroanelor meta- lo-ceramice 3, Refacerea morfologiei functionale a fetelor palatinale ale incisi lari se poate realiza prin: ~ colaje - daca enista smalt suficient; ~ pinlenge-uri daca sunt camerele pulpare reduse; ~ coroane Mamiock - coroane partiale cu agregare intraradiculard; = coroane cu substitutie Coroane miste metalo-actilice gi metalo-ceramice sunt mai putin indicate davorita isnensiunti reduse vestibulo-orale in cele doua treimi incizale la dint din ocluzia adancé acoperita. 4.5.2.2. Oduzie adanci in acoperis, cv inocluzie sagitala (tabelul Vill) jn ocluzia adanca in acoperis cu inocluzie sagitald ding frontali nu-si exer- ita tolul in ghidajul anterior si uneori chiar caninii nu pot interven In ghidajul lateral. ipsa stopurilor centrice ale dinflr frontali pot determina in unele situa eruptia incisivilor mandibulari pana la contactul cu mucoasa palatinala. Proal- vecfodentia maxilara gi retrognatia mandibulara pot produce modificari grave fafonomice. Dacd nu sa intervenit cu succes in timpul cresterii i dezvoltari prin tratament ortedontic, la pacentul adult (ratamentul complex poate preve- dea urmatoarele masuri suplimentare: 4.5.2.2.1. Stabilizarea dintilor frontali mandibulari Desi exista inocluzie sagitala, la unele cazuri clinice nu se produce supraden- tix incisivilor mandibulari prin persistenta unei degtutiti infantile. Daca parodon- tial este sdnatos, daca ghidajul anterior este preluat de alti inti si fzionomia Sete acceplata, restaurarile protetice se realizeaza ca si intr-un caz cu relatji nor- male: in cazul in care se intervine protetic la nivelul dinjilor frontali maxitari vorn estima precis efectul obiceiurilor vicioase si putem prevedea combaterea lor si terapie miofunctionala ~ daca incisivii mandibulari au tendinta sau au erupt in contact cu pa- rodantiul sau mucoasa palalului putem propune reducerea inallimilor si una Ginte indsurile de contentie sau prevenie a reeruptiei descrise la ocluzia adan- ca acoperitaSTOMATOLOGIE GENERALA Gt A | = ee Mi Pana a 4.5.2.2.2. Asigurarea celui mai bun ghidaj anterior Absenta contactului dintre funetia de ghidaj anterior, canini, © dinti incisivi nu permite acestora s4-si exercite Sealed Ee bast €a aceasta sarcina si fie preluata de Trutilat asigentead oe sazalalunecand pe pana disto-palatinala a celor ee Gesocluzia tuturor din{ilor laterali in propulsie. in cazuri mai awe aceeasi sarcina poate fi preluaté de primii premolari. in cadrul trata- Mentului protetic se vor prevedea modifi sau ca elemente de agregare i ale morfologiei caninilor singulari puntilor pentru a asigura ghidajul anterior. 4.5.2.2.3. Asigurarea celui mai bun ghidaj lateral In functie de gradul de distalizare a mandibulei, caninii pot sau nu participa a ghidajul lateral, In distalizari mici de pana la 1/2 de dinte, caninii mai pot asigura singuri o protectie functionala, in restul cazurilor restaurarile protetice Vor fi realizate in concordanja cu o protectie de grup lateral total. 4.5.2.2.4. Modificaren pozi Hiei dintilor maxilari La pacienti adulti tineri foarte cooperanti poate fi preconizata chiar 0 terapie ‘ortodontica cu aparate mobile (placa palatinala cu plan-platou i arc vestibular) sau mai bine cu aparate fixe. Uneori pentru asigurarea spatiului este necesara extractia primilor premolari. Se adauga gi miogimnastica pentru orbicularul buzei superioare, iar contentia este asigurata prin coroane solidarizate prin care se pot face si mici modificari de forma ale dintilor frontali In cazul unor prodentii reduse, la pacientii care nu au rabdare pentru un tratament ortodontic se pot reatiza cotoane construite in retrodentie $i daca relatiile interincisive permit, chiar cu cingulum mai exagerat pentru asigurarea stopurilor ocluzale. Este de remarcat cé fata palatinala trebuie astfel modelata incat sd asigure un “long centric” suficient de mare, necesar in cazul ocluziiior adanci in acoperis intotdeauna cand se propun modificari de pozitie prin microproteze, este necesari o modelare proiectiva, de testare a formei incisivilor maxilari care se va modifica singura prin oralizarea marginilor incizale. 4.5.2.3. Ocluzia deschisti frontal (tobelul Vil) fn ocluzia deschisa frontald incisivii nu-si mai pot indeplini rotul in ghidajul anterior, infrasolicitarea are efecte asupra troficitajii parodon{iului lor: in unele cazuri fizionomia este grav afectata. ‘Analiza cazului clinic trebuie s4 scoata in evidenta etiologia ocluziei deschise si daca aceasta reprezinta functional si psihic 0 problema care trebuie rezoh al in cadrul tratamentului complex. Astfel in cazul unei ocluzii deschise minirne, daca ghidaj realizate fai ul anterior este preluat de catre canini si restaurérile laterale pot fi 4 interferente, iar pacientul nu solicité modificarea fizionomiei pu- tem sd nu ne propunem si intervenim, tratamentul fiind dificil, iar neexecutat corect si urmat constiincios poate aduce mai multe prejudicii decat beneficii biologice si functionale.oS. 148, Metdolog Toca desc hom sor it te conan ae ei desc hontala minnnd (pana la lnm) se armonizeana re. tite Mura obiceiul vicios (interpunere 51 ste posibil ca in decurs de cate Tupticl se poate obtine cy, aparate ate vestibular cu actiune pe 1/3 cen alii frontale asigura stopuri c + In ocluzia deschisc frontal slutitia infantila (mugcare: Tale, se in, + cel mai frecvent) in contact. Stimularea (placa palatinala cu fixe Daca sunt edent cisivi masilari pot aa re ‘4 prin sugere a va luni dintii sa intre ontodontice mobile ‘entice $i ghidaj anterior minim, 'G medie (intte | si 5 mm) provocata de de- a buzei inferioare sau interpozitia de obiecte) dupa climinarea obiceiului vicios, se poate luce tratament ortodontic, protetic sau Combinat pentru armonizarea relatillor frontale. Daca ne exe reclamata dis- tunctia fizionomica si ghidajul anterior este preluat de canini, restaurarile pro- tetice laterale pot fi executate in prezenta ocluviei deschise ~ Ocluzia deschisa severd (peste 5 mm) Daca este functionala poate beneficia, Wonala, tratament ortodontic (eventual ¢ ocluzala. in cadrul echitibrarii ocluzale d; la fel ca celelalte, de terapie miofunc- ‘ombinat cu cel protetic) si echilibrare lac se realizeaza puntj bilateral se pot Proiecta cu micgorarea DVO cu cirea | min Ja nivelul molarilor secunzi ceea ce Poate determina 0 apropiere intre arcade in zona frontald de circa 3 mm. Daca este anatomica (produsa prin curbarea ramutii orizontale a mandibulei, conse- Cinfe a rahitismului) se poate propune un tratament chirurgical-ortodontic per- fectat prin tratamentul protetic sau realizarea restauratilor protetice laterale in prezenta ocluziei deschise frontale. 4.5.2.4. Ocluziile cap la cap (tabelul Vil) in relatiile cap la cap fr eplerdecdiateral. = — aa cap la cap frontale, daca se impune protezarea laterala intinsa cu agregare pe canini, se pot modela puntile pentru a obtine un ghidaj anterior asi- greg anini, s ca canis iasure tala maxilard se poate objine un ghidaj an- nd se impune si protezarea frontala ma: ate ob a Sar eal a5 mica suprafala incizala modelata oblic care se coreleaza tarun relief putin cuspidat in zonele laterale pentru a asiguralibertatea de mis cuun i cursiile excentrice. : ; . car ocluzile cap la cap totale, restauratile protetice se modeleazé in tape fi e ghidaj anterior posibil (asigurat de canini) ines unimasa le “ I e we inceared obtinerea unui contact cuspid-fosa prin prov@ctare aust oe ATP franlare gi Tai spre osaLa celorgmandibulge. In restaurari bimaxilare ni are oer re rE ae eee esIba Tie contacte intre cuspizi' Mandibular si 0 suprafata ochizala i a” 0 i a ed ananilar, fe 0 *ocluzie ingualzata” care presupune > profectare ma oe ati maxilare, contactele ocluzale stabilindu-se numai intre cus- SS aca suprafaa ocluzala aplatizata (dar inscrisa pe o curba transver. pizii palatini gi s i ndibulari oe Sane al antele se urmareste obtinerea unei suficiente depasiri ori in ee ara scoata partile moi in afara ariei ocluzale prevenind mugcarea zontale car acestora. ontale nu se mai asigurd ghidajul anterior, iar in cele)MATOLOGIE GENERALA ee lay 4.5.2.5. Ocluziile inverse frontale (tabelul Vil) La examenul pacientului trebuie si culegem date pentni diagnosticul di renwal inte ocluzile inverse adevarate si cele pn conducere frontal sau pseudoprognatisny In acest din urma caz cind mandibula este in relatie cen- ticd, mersiv mandibulati realizeaza contacte cu marginea incizalé a maxilarilor si apoi scapa anterior in relatie inversd in intercuspidarea maximna In pseudoprognatism este posibili depulparea si acoperirea cu coroane metalo-ceramice a dintilor mandibulari mai scur(i $i oralizati pentru obtinerea unor relatii cap la cap. Daca exista o retrognatie maxilara se pot realiza coroane pe dinti frontali ma- xilari pozitionate mai anterior care vor imbunatati atat relatile de ocluzie cat gi fizionomia prin proiectarea buzei superioare gi estomparea treptei labiale inverse In cazul unui prognatism adevarat, daca disfunctia fizionomica este accep- tata, iar depasirea verticala inversa nu este prea accentuata si este stabilizata, putem sa realizam lucrarile protetice ca la un caz normal, dar care nu are n voie de ghidaj anterior, ghidajul lateral de grup fiind suficient. Dacé supraerupti dintilor frontali este mai mare gi progresiva, la pacientul adult nu putem sa ne propunem decat depulparea dintilor frontali si contentia lor fie cu coroane Mamlock fie cu coroane miste. 4.6. Etapele tratamentului parodontal La caaurile clinice la care imbolnavirea parodontala este dominanta, planul de tratament trebuie s detalieze in special etapele si subetapele care vizeaza obtinerea unui nou echilibru intertisular (tabelul VIN), Tabelul VIII Etapele tratamentului parodontal 1. Terapia initiala a) Tratamentul leziunilor acute b) Educatia pentru igiena bucodentara ) Detartraj supra- gi subgingival d) indepartarea factorilor iatrogeni de microiritatie e) Tratamentu! leziunilor odontale f) Chiuretajul gingival g) Extracti strategice h) Tratamentul ortodontic proparodontal i) Protezarea/contentia provizorie j) Reevaluarea situatiei clinice 2. Tratamentul chirurgical antiinflamator corectiv si/sau reconstitutiv 3. Controlul si perfectarea ocluziei 4. Reabilitarea protetica gi/sau contentia finala 5_Dispensarizarea pentru terapia de sustinere v180 = Metoiologa probe clinic de concurs 1. Etapa de terapie inifiald are ca scop indepararea factorlor cauzali,testa- rea reactivitatii psihice si biologice generale si locale si obynerea unut echilibru len necesar pentru a decide modalitatile de actiune in etapele urma- _ a) Faza tratarmentului teziunilor acute poate sa cuprinda tratamentul leziu- nilor specifice imbolnavirii parodontale: abces parodontal, gingwita ulcero-ng- crotica, dinti foarte mobili, pulpita retrograda. : ) Educatia pentnu igiend bucodentara prevede instnunea motivarea pacien- tului si controlul capacitatii lui de intelegere, insusines gi realizarea CU eficienta a tehnicilor de indepartare a placii bacteriene dentare. Deosebit de importanta este adaptarea metodelor educationale si a tehnicilor de igienizare la nivelul cultural, abilitatle sale si condifilor particulare ale biotopuluicavitaty bucale ©) Detartrajul manual sau mecanic urmareste indepartarea in tolaliate & tartrului supragingival gi in cea mai mare parte a fartrutui subgingival, ANTE Cand sunt prezente pungi de adancime mica (3-4 mm), detartayul subgingival poate fi completat cu o netezire riguroasa a supratate’ tadiculare, Pre care se indeparteaza placa bacteriana, tartrul yi cementul pecrouc 4d) Factoritiatrogeni de microiritatie: obturatile 8 exCe coroanele largi, pro- tezele mobilizabile in contact cu parodontiul 1 de inveliy pot fi indepar tate sau corectate prin reconturari care sa le ins mortologice ale dingilor sau sa le indeparteze de parodontiv ¢) In raport de extinderea in santul gins pra parodontiului, leziunile odontale din prow vizoriu, tratamentul definitiv reslizandu-se 1) Chiuretajul gingival sau chiurets|ul ie in mite! rvenile ullerioare asU- aly s acestuis Se pot Uata pro- srodontala la toate ea de- cazurile ia care pungile gingivale nu ‘ Se face tartrajului subgingival, netezirea ou late pan Indep! cemen: tului necrotic 9! uur fe granulape de pe petetele gingival al pun- fu, constuduitea uner insert gii, Scopul este eliminar 4 gh undecates } epiteliale intinse g) Concomiit rabili (odontal sau parodotital) hh) Ortodontia proparodon' tarii este minima gi are ca SCOP pprimare sau securidare pert ins rata Fife arficiald gi pentru asigurares pre Gontali. Se propun aparate mobilizabile vay Ue zitie a unor dint! izolati, retrudarea dintilor frontal aevea pozifei molarilor Inclinayi propus’ ca slpy de Pune eaian cu chiuretajul gingival se pracica extracha dinfilor wrecupe- 4 se indica la cazunile la care prerderea implan- ‘i Mudie de port fe autocuralire sau CU: inere paro: fifican de por ntare, modifi nul incon in forfelot tn axul de sus ruengei ceacoalveotare cu inghestare (compa «8 ul ctururgical) )eantenyia provizone peste trauma ocluzalé se

You might also like

• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (822)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4610)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1104)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Tóibín

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1947)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1898)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (540)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1018)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (897)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2521)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (590)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1850)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4203)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (401)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1716)
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (608)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5811)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (441)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (348)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (844)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brené Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1092)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (807)
• Comte C de Saint-Germain - Practical Astrology

  

  Document310 pages

  Comte C de Saint-Germain - Practical Astrology

  tratak

  92% (12)
• Molarul de 6 Ani-Date Generale

  

  Document8 pages

  Molarul de 6 Ani-Date Generale

  special4n0thing

  No ratings yet
• Cabala Stiinta Si Semnificatia Vietii

  

  Document216 pages

  Cabala Stiinta Si Semnificatia Vietii

  alinuta83

  100% (5)
• Protetica Volum 1 4

  

  Document211 pages

  Protetica Volum 1 4

  special4n0thing

  No ratings yet
• Treatment Management of First Permanent Molars in Children With Molar-Incisor Hypomineralisation

  

  Document6 pages

  Treatment Management of First Permanent Molars in Children With Molar-Incisor Hypomineralisation

  special4n0thing

  No ratings yet
• The Matrix and Sanskrit Text

  

  Document6 pages

  The Matrix and Sanskrit Text

  special4n0thing

  No ratings yet