Portofolio

Portofolio
Nama Wahana: puskesmas Punung
Topik: Ilmu Penyakit saraf
Tanggal (Kasus): 7-6-16
Presenter: dr. Jehan Fauzi Rakhmandani
Tanggal Presentasi:
Pendamping: dr. Soediro
Tempat Presentasi:
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Bumil
Lansia
Deskripsi: perempuan, 64 tahun
Tujuan: Diagnostik dan tatalaksana pada kasus carpal tunnel syndrome
Tinjauan
Riset
Audit
Bahan Bahasan:
Kasus
Pustaka
Presentasi dan
Diskusi
Email
Pos
Cara Membahas:
Diskusi
Data Pasien:
Nama: Ny. S
Nomor Registrasi : 00428
Keikutsertaan
ASKES
Data Klinik:
Alamat : Krateng, punung
0000104224487
Data Utama untuk Bahan Diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis:
Sejak 3 bulan yang lalu Tiba-tiba saja kram terjadi pada jari kelingking, jari manis, jari
tengah dan jari telunjuk kanan , menjalar(-), hanya di jari-jari saja dan tiba-tiba saja muncul.
Tidak pernah terbentur di bagian pergelangan tangan dan tidak pernah patah. Biasanya OS
terbangun pada malam hari sekitar jam dua karena rasa kram di tangan,

os biasanya

mengibas ngibaskan tangannya untuk mengurangi rasa kram atau kesemutan. belum pernah
memeriksakan ke dokter sebelumnya tentang tangannya. OS tidak pernah pemeriksaan lebih
lanjut. Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini
Os bekerja sebagai penjahit yang sehari hari menggunakan jarinya untuk menjahit baju .
Pasien menyangkal riwayat bengkak dan panas di pergelangan tangan. Pasien juga
menyangkal riwayat jatuh menumpu pada tangan. Pasien juga menyangkal kebiasaan tidur
menumpu pada pergelangan tangan. Pasien menyangkal riwayat kelemahan anggota gerak.
Pasien menyangkal riwayat kesulitan dalam memegang botol atau benda-benda berbentuk
sejenis.
2. Riwayat Pengobatan:
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit:
Riwayat DM (-), riwayat Hipertensi (+), riwayat penyakit dalam keluarga yang seperti ini (-)
4. Riwayat Keluarga:
Riwayat asma, penyakit jantung, dan kencing manis keluarga disangkal.
1

5. Riwayat Pekerjaan dan Sosial:

Pasien adalah seorang penjahit
6. Lain-lain
Kesadaran: Compos mentis/ tampak sakit sedang
GCS : E4M6V5
Tanda vital:
Tekanan darah: 130/80 mmHg. Nadi: 90x/menit. Pernafasan : 18x/menit. Suhu: tidak diukur
Pemeriksaan Fisik:
Kepala Leher: mata konjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), sianosis bibir(-)
Thoraks: Inspeksi : simetris,
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), iktus kordis tidak teraba,
Perkusi : sonor kiri dan kanan,
Auskultasi Jantung

: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru
: suara napas Vesikuler +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/Abdomen: Inspeksi : datar
Auskultasi: peristaltik (+) menurun
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-/-)
A. Pemeriksaan nyeri
Flicks sign
Thenar wasting
Wrist extension test
Phalens test
Tinelss sign
Pressure test

: (+/-)
: (-/-)
: (+/-)
: (+/-)
: (+/-)
: (+/-)

B. Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan
: dbn
Tes Romberg
: dbn
Ataksia
: dbn
Disemetri
: dbn
C. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor
Athetose
Mioklonik

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

Khorea

: Tidak ada

7. Rencana terapi:
Medika mentosa:
Fisioterapi
Metilprednison 3 x 4 mg
Natriumdiclofenac 3 x 50 mg
Vitamin B6 1x1
2

Non medikamentosa:
Mengistirahatkan pergelangan tangan
Edukasi tentang penyakit
Hasil Pembelajaran:
1. Identifikasi etiologi
2. Diagnosis
3. Identifikasi komplikasi dan faktor penyulit
4. Konseling Informasi dan Edukasi tentang terapi nya

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif
3 bulan yang lalu kram terjadi pada jari kelingking, jari manis, jari tengah dan jari
telunjuk kanan , menjalar(-), hanya di jari-jari saja dan tiba-tiba saja muncul. Tidak pernah
terbentur di bagian pergelangan tangan dan tidak pernah patah. Biasanya OS terbangun pada
malam hari sekitar jam dua karena rasa kram di tangan, os biasanya mengibas ngibaskan
tangannya untuk mengurangi rasa kram atau kesemutan. belum pernah memeriksakan ke
dokter sebelumnya tentang tangannya. OS tidak pernah pemeriksaan lebih lanjut. Keluarga
tidak ada yang menderita penyakit seperti ini Os bekerja sebagai penjahit yang sehari hari
menggunakan jarinya untuk menjahit baju . Pasien menyangkal riwayat bengkak dan panas
di pergelangan tangan. Pasien menyangkal riwayat jatuh menumpu pada tangan. Pasien juga
menyangkal kebiasaan tidur menumpu pada pergelangan tangan. Pasien menyangkal riwayat
kelemahan anggota gerak. Pasien menyangkal riwayat kesulitan dalam memegang botol atau
benda-benda berbentuk sejenis.
2. Objektif
Tanda vital:
Tekanan darah: 130/80 mmHg. Nadi: 90x/menit. Pernafasan : 18x/menit. Suhu: tidak diukur
Pemeriksaan Fisik:
Pemeriksaan nyeri
Flicks sign
Thenar wasting
Wrist extension test

: (+/-)
: (-/-)
: (+/-)
3

Phalens test
Tinelss sign
Pressure test
3. Assesment

: (+/-)
: (+/-)
: (+/-)

Carpal tunnel syndrome dd neuropati ulnar

4. Plan
Fisioterapi
Mengistirahatkan pergelangan tangan atau dibidai pada malam hari selama 1 minggu
Metilprednison 3 x 4 mg
Natriumdiclofenac 3 x 50 mg
Vitamin B6 1x1
Edukasi tentang penyakit

TINJAUAN PUSTAKA
A. Latar Belakang Masalah

Gambar 1.
Persarafan motorik
Nervus medianus

Nervus
medianus
tersusun

oleh

belahan
fasikulus
lateralis dan belahan fasikulus medialis. N. medianus membawakan serabut-serabut radiks
ventralis dan dorsalis C.6, C.7, C.8, dan T.1. Otot-otot yang dipersarafinya ialah otot-otot yang
melakukan pronasi lengan bawah (m.pronator teres dan m.pronator kuadratus), fleksi falangs
paling ujung jari telunjuk, jari tengah dan ibu jari (mm.lumbrikales sisi radial), fleksi jari
telunjuk, jari tengah dan ibu jari pada sendi metakarpofalangeal (mm.lumbrikales dan
mm.interoseae sisi radial), fleksi jari sisi radial di sendi interfalangeal (mm.fleksor digitorum
5

profundus sisi radial), oposisi dan abduksi ibu jari (m.opones polisis dan m.abduktor polisis
brevis).

Gambar21. Persarafan
sensoris

Nervus medianus

Kawasan

sensoriknya

mencakup kulit yang

menutupi

telapak

tangan, kecuali daerah ulnar selebar 11/2 jari. Dan pada dorsum manus kawasan sensoriknya
adalah kulit yang menutupi falangs kedua dan falangs ujung jari telunjuk, jari tengah, dan
separuh jari manis.
N. medianus sering terjepit atau tertekan dalam perjalanannya melalui m.pronator teres, siku
dan retinakulum pergelangan tangan. Pada luka di pergelangan tangan, misalnya, n.medianus
dapat terpotong bersama dengan n.ulnaris. Hal itu sering terjadi pada kecelakaan di mana tangan
menerobos kaca. Kelumpuhan yang menyusulnya melanda ketiga jari sisi radial, sehingga ibu
jari, jari telunjuk, dan jari tengah tidak dapat difleksikan, baik di sendi metakarpofalangeal,
maupun di sendi interfalangeal. Ibu jari tidak dapat melakukan oposisi dan abduksi. Atrofi otototot tenar akan cepat menyusul kelumpuhan tersebut.

Gambar 3. Jepitan pada Nervus medianus

B. Carpal Tunnel Syndrome (CTS)

CTS Atau juga disebut sebagai sindroma terowongan karpal, merupakan suatu neuropati
jepitan (entrapment) n.medianus di pergelangan tangan yang menimbulkan parestesia dan
kelemahan tangan. Sindroma ini disebabkan oleh tekanan pada saraf medianus sewaktu saraf ini
bersama dengan tendo fleksor jari tangan melewati terowongan yang dibentuk oleh tulang karpal
dan ligamentum karpal transversus. Penekanan pada n.medianus dapat disebabkan oleh semua
proses yang mencapai saluran karpal. Tenosinovitis lokal pada tendo fleksor jari tangan sering
merupakan penyebab sindroma saluran karpal, terutama pada perempuan berusia pertengahan.
Edema prahaid atau selama kehamilan juga bisa menimbulkan gejala ini. Gejala dapat dicetuskan
oleh aktivitas yang memerlukan fleksi, pronasi, dan supinasi berulang pergelangan tangan,
seperti menyulam, mengemudi, menjalankan komputer, dan bermain golf. Penyebab sindroma
karpal yang lain (sering bilateral) adalah artritis reumatoid, akromegali, hipotiroidisme, dan
amiloidosis. Sindroma saluran karpal unilateral cenderung disebabkan oleh trauma, aktivitas
jasmani yang menggunakan satu pergelangan tangan, tuberkolosis, gout, atau penyakit endapan
kalsium pirofosfat. (Gilliland, 2007)
Pasien merasa baal (mati rasa) atau parestesia pada permukaan palmar ibu jari, jari telunjuk
dan jari tengah, dan separuh radial jari manis. Dapat timbul rasa baal atau parestesia di seluruh
tangan. Nyeri dapat terasa di lengan bawah dan kadang-kadang ke bahu dan leher. Nyeri atau
kesemutan pada jari sering timbul pada malam hari dan akan berkurang apabila penderita
menggoyang atau menggerak-gerakkan tangan.
Kelemahan dan atrofi otot tenar biasanya timbul belakangan dan dapat timbul tanpa
gangguan sensorik yang bermakna. Kelemahan otot tenar bermanifestasi sebagai penurunan
kekuatan abduksi, oposisi dan fleksi jempol.

Gambar 4.

Atrofi m. thenaris

Patogenesis
7

Terdapat beberapa hipotesis mengenai patogenesis CTS. Pada umumnya adalah faktor
mekanik dan faktor vaskular sangat berperan dalam timbulnya CTS. Sebagian besar CTS terjadi
secara perlahan-lahan (kronis) akibat gerakan pada pergelangan tangan yang terus menerus
sehingga terjadi penebalan atau tenosinovitits pada fleksor retinakulum. Hal ini merupakan
penyebab tersering. Pada keadaan kronis terdapat penebalan fleksor retinakulum yang menekan
saraf medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama pada saraf medianus akan menyebabkan
tekanan intrafasikuler meninggi. Keadaan ini menyebabkan perlambatan aliran vena
intrafasikuler. Bendungan/kongesti ini lama-kelamaan akan mengganggu nutrisi intrafasikuler,
selanjutnya terjadi anoksia yang akan merusak endotel dan menimbulkan kebocoran protein
sehingga terjadi edema epineural. Hipotesis ini dapat menerangkan keluhan yang sering terjadi
pada CTS yaitu berupa rasa nyeri dan bengkak terutama pada malam/pagi hati yang akan
menghilang atau berkurang setelah tangan yang bersangkutan digerak-gerakkan atau diurut,
mungkin karena terjadi perbaikan dari gangguan vaskuler ini. Bila keadaan ini berlanjut, akan
terjadi fibrosis epineural dan merusak serabut saraf. Lama kelamaan saraf menjadi atrofi dan
diganti jaringan ikat sehingga fungsi saraf medianus terganggu.
Pada CTS yang akut, biasanya terjadi penekanan/kompresi yang melebihi tekanan perfusi
kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi saraf dan saraf menjadi iskemik, selain itu juga
terjadi peninggin tekanan fasikuler yang akan memperberat keadaan iskemik ini. Selanjutnya
terjadi pelebaran pembuluh darah yang akan menyebabkan edema dan menimbulkan gangguan
aliran darah pada saraf dan merusak saraf tersebut (sama dengan yang kronis). Pengaruh
mekanik/tekanan langsung pada saraf tepi dapat pula menimbulkan invaginasi nodus Ranvier dan
demielinisasi setempat sehingga konduksi saraf terganggu. Selain dari faktor mekanik dan
vaskuler ini mungkin ada keadaan lain yang membuat saraf medianus menderita dalam
terowongan karpal.
Etiologi
Etiologi dari CTS bisa bermacam-macam. Hal ini bisa salah satunya merupakan pekerjaan
atau aktivitas yang menggunakan tangan secara berulang, hal ini merupakan faktor predisposisi
dan dapat meningkatkan risiko terjadinya CTS. Namun setiap keadaan yang menyebabkan
tekanan/kompresi saraf medianus dalam terowongan karpal merupakan etiologi CTS, misalnya:
- Semua keadaan yang mengurangi luas/ukuran terowongan karpal, misalnya kelainan anatomis
bawaan, patah tulang. Akromegali osteofit, eksostosis tulang, perkapuran, dll, yang dapat
mempengaruhi struktur pergelangan tangan. Dapat pula terjadi penebalan fleksor retinakulum
(ini yang tersering) misalnya karena proses radang pada artritis reumatoid.
- Keadaan yang menyebabkan isi terowongan karpal berlebihan, misalnya terdapat otot abberant
dalam terowongan, atau terjadi trombosis pada arteri. Yang paling sering menyebabkan isi
8

terowongan karpal berlebihan adalah proses radang seperti tenosinovitis nonspesifik yang dapat
menyebabkan penebalan dan fibrosis sinovium, radang tuberkulosis, histoplasmosis. Tofi gout,
neoplasma/neurinoma atau ganglion juga pernah dilaporkan.
- Penyakit sistemik yang berhubungan dengan neuropati seperti diabetes melitus, uremi, dll yang
ternyata menyebabkan saraf medianus di terowongan karpal menjadi sensitif terhadap jebakan.
- CTS akut biasanya disebabkan oleh trauma (fraktur atau dislokasi) pergelangan tangan. Dapat
juga karena infeksi pergelangan tangan atau lengan bawah. Perdarahan spontan, trombosis, dll
yang kesemuanya dapat menyebabkan peninggian tekanan dalam terowongan karpal dan
menekan saraf medianus.
- Keadaan sisitemik lainnya seperti kegemukan, kehamilan, menopause, miksedema, gagal
jantung ataupun gangguan keseimbangan hormon yang mengakibatkan penimbunan lemak atau
cairan yang juga menimbulkan edema dalam terowongan.
- Defisiensi vitamin B6 (piridoksin) memegang peranan

sebagai

penyebab

CTS.

- Idiopatik
Gejala
Gambaran klinik dari CTS umumnya menimbulkan keluhan yang berangsur-angsur. Rasa
nyeri di tangan yang biasanya timbul malam atau pagi hari. Penderita sering terbangun karena
nyeri dan berusaha mengatasi keluhannya dengan menggerak-gerakkan tangan atau
mengurutnya, ternyata rasa nyeri ini dapat hilang atau dikurangi. Keluhan juga berkurang bila
tangan atau pergelangan istirahat dan sebaliknya keluhan bertambah pada pergelangan tangan
yang menyebabkan tekanan dalam terowongan bertambah. Lama kelamaan keluhan ini makin
sering dan makin berat bahkan dapat menetap pada siang maupun malam hari. Rasa baal,
kesemutan, atau rasa seperti terkena strum listrik pada jari-jari. Biasanya jari ke-1, 2, 3, dan 4
(sisi radial). Kadang-kadang tidak dapat dibedakan jari mana terkena atau dirasakan gangguan
pada semua jari. Dapat pula terasa gangguan pada beberapa jari saja, misalnya jari ke-3 dan ke-4,
tetapi tidak pernah keluhan pada jari ke-5 (kelingking saja). Kadang-kadang rasa nyeri dapat
terasa sampai lengan atas dan leher,tetapi rasa baal, kesemutan hanya terbatas pada distal
pergelangan tangan saja. Jari-jari, tangan, dan pergelangan tangan terdapat edema dan kaku
terutama pagi hari dan menghilang setelah mengerjakan sesuatu. Gerakan jari-jari kurang
terampil, misalnya sewaktu menyulam atau memungut benda kecil. Bila terjadi pada anak-anak,
sering dilaporkan bahwa dia bermain hanya dengan jari ke-4 dan ke-5 saja. Dan juga bisa terjadi
otot telapak tangan mengecil dan makin lama makin mengecil.
Penegakan diagnosis
Pada pemeriksan, gejala parestesia atau nyeri pada jari dapat dicetuskan dengan perkusi di
permukaan voler pergelangan tangan (tanda Tinel) atau dengan fleksi penuh pergelangan tangan
selama 1 menit (tes Phalen). Tes diagnostik yang lebih peka dan spesifik untuk menimbulkan
9

gejala sindroma saluran karpal adalah dengan menekan saluran karpal dengan sfignomanometer
modifikasi yang diatur pada 150 mmHg selama 60 detik. Pada distribusi saraf medianus mungkin
dapat dibuktikan adanya penurunan rasa sentuh atau hiperpatia terhadap tusukan jarum dan
pelebaran diskriminasi 2 titik. Penelitian tentang hantaran n.medianus memperlihatkan
perlambatan latensi melintasi pergelangan tangan yang memastikan diagnosis. Terapi pasien
dengan hanya gejala sensorik dan kelainan minor hantaran saraf adalah bidai pergelangan tangan
yang terutama dipakai malam hari, obat antiradang, dan suntikan lokal dengan steroid. Bila
gejala menetap atau timbul kelainan motorik, diindikasikan dekompresi saluran karpal secara
bedah disertai pembebasan ligamentum karpal transvesus. (Gilliland, 2007)

Gambar 5. Pemeriksaan
CTS :

Wrist extension test (kiri)

dan

Phalens test (kanan)

Diagnosis
ditegakkan

bisa
melalui

pemeriksaan fisik yang meliputi pemeriksaan motorik. Pemeriksaan ini dilakukan dengan
memeriksa otot-otot yang diinervasi saraf medianus sisi distal dari terowongan karpal, misalnya
m.abduktor polisis brevis, m.fleksor polisis brevis, dan m.lumbrikalis kesatu dan kedua, serta
m.oponens polisis. Dilakukan juga pemeriksaan sensorik. Pada CTS hampir selalu terdapat
parestesia, maka pemeriksaan ini perlu dilakukan. Pemeriksaan ini meliputi pemeriksan
hipoaesteisa, pemeriksaan membedakan 2 titik, pemeriksaan hiperestesia, dan pemeriksaan
persepsi vibrasi. Pemeriksaan fungsi ototnom, bisa dilihat apakah terdapat perbedaan keringat,
kulit kering dan licin yang berbatas tegas pada distribusi saraf medianus.
Untuk diagnosis mungkin juga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang, misalnya EMG dan
pemeriksaan laboratorium (meliputi pemeriksaan kadar gula darah, kadar hormon tiroid, dan
pemeriksaan darah lengkap). Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah foto polos,
tomografi komputer, resonansi magnetik, dan ultrasonografi (USG).
Diagnosis banding
10

Diagnosis banding dalam kasus dalam skenario yang juga merupakan kemungkinan
penyakit yang ada bersama CTS adalah neuropati ulnar. Neuropati ulnar juga hampir sama
dengan CTS, dapat menyebabkan keluhan kesemutan atau kelemahan pada tangan atau nyeri
pada lengan. Untuk membedakannya dari CTS, pada neuropati ulnar, gangguan sensorik
biasanya terbatas pada jari ke-5 dan setengah sisi ulnar jari ke-4. Gangguan motorik akan
berpengaruh pada otot-otot intrinsik tangan kecuali oponen polisis, fleksor polisis brevis,
abduktor polisis brevis, lumbrikalis kesatu dan kedua.
CTS juga sering memiliki gejala mirip dengan fraktur radius distal, sindrom pronator teres,
dan sindrom de Quarvains. Kita juga harus dapat membedakannya dengan hipestesi pada
radikulopati servikal dimana penurunan fungsi sensori yang berjalan sesuai dermatomnya.
Tata laksana
Terapi yang bisa diberikan adalah terapi konservatif dan terapi operatif (diindikasikan
apabila kasus tidak mengalami perbaikan setelah terapi konservatif atau bila terjadi gangguan
sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar).
Terapi konservatif bisa dilakukan dengan:
- Mengistirahatkan pergelangan tangan.
- Pemberian obat antiinflamasi nonsteroid. Pemberian obat ini diindikasikan karena penebalan
fleksor retinakulum (ini etiologi yang tersering) misalnya karena proses radang pada artritis
reumatoid.
- Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus menerus
atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.
- Injeksi steroid, misalnya deksametason 1-4 mg atau hidrokortison 10-25 mg atau
metilprednisolon 20 mg/40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan
jarum no.23 atau no.25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah
medial tendon m.palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu
atau lebih. Tindakan operasi bisa dilakukan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3
kali suntikan.
- Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.
- Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab CTS adalah
defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari
selama 3 bulan. Tetapi ada beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin
tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan pada dosis besar.
- Fisioterapi, ditujukan pada perbaikan Vaskularisasi pergelangan tangan.
Prognosis
Prognosis dari terapi yang diberikan pada CTS ringan umumnya baik. Perbaikan yang paling
cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang kemudian diikuti perbaikan sensorik. Biasanya
perbaikan motorik dan otot-otot yang mengalami atrofi baru diperoleh kemudian. Keseluruhan
proses perbaikan CTS setelah operasi ada yang sampai memakan waktu 18 bulan.
11

Komplikasi
Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya sensibilitas yang persisten
di daerah distribusi n.medianus. Komplikasi yang berat adalah reflek sympathetic dystrophy yang
ditandai dengan nyeri hebat, hiperalgesia, disestesia, dan gangguan trofik.
Pencegahan
Pencegahan untuk CTS bisa dilakukan dengan berbagai cara, antara lain:
- Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisis netral.
- Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari
untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk.
- Batasi gerakan tangan yang repetitif.
- Istirahatkan tangan secara periodik.
- Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu untuk
beristirahat.
- Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara teratur.

DAFTAR PUSTAKA
Burns, D. K., V. Kumar. 2007. Sistem Saraf. Dalam: Kumar, V., R. S. Cortran, dan S. L. Robbins.
Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Volume 2. Terjemahan B. U. Pendit. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC. pp: 903-948.
Dorland, W. A. N. 2007. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Terjemahan H. Hartanto, et.al.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Gilliland, B. C. 2007. Polikondritis Berulang dan Berbagai Artritis Lain. Dalam: Isselbacher, K. J.,
E. Braunwald, J. D. Wilson, J. B. Martin, A. S. Fauci, D. L. Kasper. 2007.
12

Harrison, Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Volume 4. Edisi 13. Terjemahan Asdie, A. H., et. al.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 1902-1903
Guyton, A. C., J. E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Terjemahan Irawati, et.al.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Mardjono, M., P. Sidharta. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Edisi 5. Jakarta: Penerbit Dian Rakyat.

13