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E 98-520-A-10
Psoriasis
A. Du-Thanh, D. Jullien, C. Girard
La psoriasis es una dermatosis eritematoescamosa frecuente (el 2-3% de la poblacin)
y de evolucin crnica. La lesin tpica es una placa inamatoria de tama
no variable,
cubierta por escamas blanquecinas que se desprenden para formar pelculas; puede
afectar a cualquier zona cutnea. La lesin suele ser bilateral y ms o menos simtrica.
Las localizaciones ms caractersticas son los codos, las rodillas, la regin lumbosacra,
nas, aunque tambin puede afectar a los pliegues y las mucoel cuero cabelludo y las u
sas. Las formas graves son eritrodrmicas, pustulosas o artropticas. Desde el punto de
vista histolgico se maniesta por hiperplasia epidrmica, trastornos de la diferenciacin
de los queratinocitos y reacciones drmicas inamatorias. Los mecanismos patognicos
de la psoriasis no se conocen bien. Se la considera una afeccin inamatoria cutnea,
secundaria al reclutamiento y a la activacin anormal de los linfocitos T en la piel de
personas genticamente predispuestas. Se desconoce la naturaleza exacta de los elementos capaces de iniciar este proceso. El objetivo principal del tratamiento es que las
lesiones sean tolerables para el paciente. En las psoriasis localizadas basta con indicar
tratamientos locales: principalmente, se trata de los dermocorticoides, los derivados de
la vitamina D y los retinoides, solos o asociados. La fototerapia (ultravioletas B de banda
estrecha y PUVAterapia) est indicada en las psoriasis ms extendidas. Las psoriasis graves pueden necesitar tratamientos sistmicos con retinoides, metotrexato y ciclosporina.
Por ltimo, nuevos medicamentos constituidos bsicamente por molculas biolgicas y
agrupados con la denominacin de tratamientos biolgicos representan un adelanto
considerable. Por ahora se reservan a las psoriasis que no responden a los tratamientos
sistmicos usuales.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Descripcin clnica
Plan
Descripcin clnica
Forma clsica de la psoriasis
Otras formas clnicas
Psoriasis inducidas o agravadas por medicamentos
Psoriasis inducidas o agravadas por los anti-TNF-
1
1
3
8
8
8
8
Fisiopatologa y etiologa
Lesin elemental
Tratamiento
Tratamientos tpicos
Tratamientos sistmicos
9
9
11
Indicaciones teraputicas
Psoriasis vulgar de extensin limitada
Psoriasis vulgar extendida
Eritrodermia psorisica
Psoriasis pustulosas
Psoriasis artroptica
no
Psoriasis del ni
Psoriasis palmoplantar
Psoriasis de la u
na
Psoriasis de los pliegues
Psoriasis del cuero cabelludo
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EMC - Dermatologa
Volume 47 > n 4 > diciembre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1761-2896(13)65964-6
E 98-520-A-10 Psoriasis
antiguas o con multiplicacin de las lesiones hasta la eritrodermia. La remisin comienza cuando las placas se
vuelven plidas, en algunos casos antes de desaparecer
por completo, aunque hay zonas bastiones (codos, caras
anteriores de las rodillas) en las que persisten. Es posible
observar hipopigmentacin o hiperpigmentacin postinamatorias denitivas. La remisin completa y denitiva
tambin es posible.
Figura 2.
Topografa
Las placas de psoriasis suelen ser difusas y se localizan con preferencia en las zonas de friccin o en las ms
expuestas a los traumatismos. Se afectan en especial las
caras de extensin de los miembros (por ejemplo, los
codos) y las caras posteriores de los antebrazos (Fig. 1),
lo mismo que la regin lumbosacra (Fig. 2), la cara anterior de las rodillas y las regiones pretibiales, pero tambin
nas, que sern motivo de una
el cuero cabelludo y/o las u
descripcin individual.
La evaluacin objetiva de la lesin cutnea y de su repercusin sobre la calidad de vida es una fase fundamental
para tomar la decisin teraputica.
El Psoriasis Area Severity Index (PASI) se basa en la
intensidad del eritema, de las escamas, del grosor y del
porcentaje de la supercie corporal afectada. Es la escala
de referencia en los estudios clnicos y la puntuacin debe
ser establecida por el mdico. Sin embargo, no tiene en
cuenta la repercusin funcional sobre la calidad de vida
ni algunas lesiones especcas como las ungueales. En
este sentido, una psoriasis palmoplantar invalidante slo
afecta a un bajo porcentaje de supercie corporal, pero
produce una discapacidad notable en la vida diaria de
algunos pacientes. Tambin ha sido validada una escala
de gravedad de la psoriasis ungueal, que se tratar en el
epgrafe correspondiente.
El Dermatology Life Quality Index (DLQI) es un ndice
de calidad de vida que se presenta a modo de un cuestionario que debe rellenar el paciente y que se aplica en
todas las dermatosis del adulto. Por consiguiente, no es
especco para la psoriasis.
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Figura 3.
Figura 5.
Sebopsoriasis de la cara.
Figura 4.
Siflides psoriasiformes: en esta forma de slis secundaria, aunque las lesiones son ms cobrizas, pueden
simular una psoriasis en gotas asociada a lesiones mucosas (placas linguales con aspecto de pradera segada).
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Figura 6.
Depresin de las u
nas en dedal.
Figura 8.
Figura 7.
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Figura 9.
Acrodermatitis de Hallopeau.
Figura 10.
Psoriasis en gotas.
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Figura 11.
Eritrodermia psorisica.
Reumatismo psorisico
Segn una revisin reciente [12] , entre las lesiones sistmicas de la psoriasis (cf infra), la lesin articular afectara
al 6-42% de los pacientes con psoriasis en el transcurso de
la vida. Sin embargo, estas cifras se ven alteradas por la presencia de las artralgias muy comunes en los pacientes de
edad avanzada y por la ausencia de criterios diagnsticos
formales.
Las lesiones cutnea y ungueal preceden al reumatismo
nos
inamatorio en el 90% de los casos, al menos 10 a
antes en el 70% de los casos; rara vez aparecen de forma
simultnea (1-15%). Hay que sospechar un reumatismo
psorisico ante una artralgia, tendinitis, artritis o entesitis en un paciente psorisico, solicitar pruebas biolgicas
en busca de un sndrome inamatorio y de autoanticuerpos (factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares y
antipptido citrulinado) y radiografas simples de las articulaciones dolorosas con el n de derivar al paciente a
un reumatlogo, ya que el tratamiento precoz indicado
por el especialista podra mejorar el pronstico funcional
articular.
Cuando el reumatismo inamatorio precede a la lesin
drmica (alrededor del 10% de los casos), el diagnstico
es ms difcil, ya que en algunos casos slo se formula por
la aparicin de las lesiones cutneas.
Las recidivas cutneas y articulares pueden ser simultneas o presentarse totalmente disociadas.
Tambin se han descrito formas perifricas y axiales de
reumatismo psorisico.
Reumatismo psorisico perifrico
Monoartritis u oligoartritis asimtrica. Un edema
inamatorio doloroso puede dicultar la movilidad y
es posible observar tambin un derrame sinovial. Las
recidivas pueden sucederse en un nmero limitado de
articulaciones, pero tambin evolucionar hacia la cronicidad o una poliartritis, que se constituye en un factor de
pronstico desfavorable.
Poliartritis seronegativa. A menudo empieza con
una oligoartritis aguda o subaguda que se extiende de
forma secundaria. Comparte muchas similitudes clnicas
con la artritis reumatoide, pero se distingue de sta por
la frecuencia de una lesin axial y de las articulaciones
interfalngicas distales (dedo de la mano o del pie con
aspecto de salchicha). Puede acabar en un cuadro de
artritis mutilante de los dedos en el 5% de los casos [13] y
na de una alteracin de la calidad de vida y de
se acompa
las capacidades funcionales casi idntica a la de la artritis
reumatoide [14] .
Entesopatas. La inamacin y la calcicacin ulterior de las inserciones tendinoligamentosas de diversas
articulaciones, sobre todo de los talones y los dedos, causan dolores y un cuadro de onico-paquidermo-periostitis
psorisica del dedo gordo (paquioniquia, osteoperiostitis
de la falange distal sin ostelisis ni artritis, engrosamiento de los tejidos blandos de esta falange). Las entesitis
podran preceder a las sinovitis.
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Figura 12.
Espondiloartropata psorisica
Aislada o asociada a la forma perifrica en el 20% de
los casos [13] y, sobre todo, a la infrecuente artritis mutilante de los dedos (cf supra), se asemeja a la espondilitis
anquilopoytica pero suele ser menos grave que sta. La
lesin vertebral, ante todo cervical, predomina sobre la
lesin plvica, generalmente asimtrica. Tambin puede
desarrollarse una iridociclitis. La tipicacin HLA B27 y
DR7 sera un marcador de agravacin, pero HLA B27 sera
menos frecuente que en la espondilitis anquilopoytica.
Criterios diagnsticos
Se aplican los criterios diagnsticos CASPAR (classication criteria for psoriatic arthritis) y ASAS (assessment in
ankylosing spondylitis).
Complicaciones de la psoriasis
Aparte de una generalizacin de las lesiones con desarrollo de una eritrodermia psorisica y de la evolucin
pustulosa de una forma clsica de psoriasis, pueden producirse otras complicaciones:
sobreinfeccin: en el 27% de los casos se observa una
onicomicosis digitoplantar [16] . La infeccin estaloccica o candidisica de una forma clsica de psoriasis
debe sospecharse ante una psoriasis pustulosa;
eccematizacin: cuando la psoriasis se vuelve pruriginosa, a menudo menos escamosa y ms congestiva, hay
que sospechar una eccematizacin, que en la mayora
de los casos se vincula a un factor alrgico por contacto:
por ejemplo, tpicos medicamentosos o emolientes.
Est indicada entonces una investigacin alergolgica
con pruebas epicutneas;
degeneracin: la incidencia de los cnceres cutneos
en la psoriasis correlaciona sobre todo con la PUVAterapia y su asociacin con los anti-TNF- (antifactor
de necrosis tumoral alfa), as como con el uso de
inmunosupresores como el metotrexato, aunque se ha
establecido el riesgo neoplsico de la ciclosporina [17] .
Asociaciones patolgicas
Aunque la asociacin entre psoriasis y algunas enfermedades autoinmunitarias es controvertida, con frecuencia
se observa un sndrome metablico.
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Sndrome metablico
Su denicin, surgida del consenso de 2006, incluye [24]
una obesidad central denida por el permetro de la cintura (con especicidades tnicas), asociada al menos a dos
de los signos siguientes:
hipertrigliceridemia superior o igual a 1,7 mmol/l o
1,5 g/l, o un tratamiento especco para esta dislipidemia;
un ndice de colesterol HDL (lipoprotena de alta densidad) inferior o igual a 1,03 mmol/l en el varn y
1,29 mmol/l en la mujer o un tratamiento especco
para esta dislipidemia;
hipertensin arterial, denida por una presin sistlica
superior o igual a 130 mmHg o una presin diastlica
superior o igual a 85 mmHg o un tratamiento especco
para la hipertensin arterial;
una elevacin de la glucemia en ayunas superior o igual
a 5,6 mmol/l o 1 g/l o una diabetes de tipo 2 conrmada.
La asociacin de los criterios que denen el sndrome
metablico aumenta mucho ms el riesgo de accidente
cardiovascular que cada uno de estos criterios por separado. Este riesgo relativo es de 1,5-5.
En varios estudios recientes se ha enfatizado la asociacin entre psoriasis y sndrome metablico; en uno
de ellos se demostr un riesgo relativo de sndrome
metablico estimado en 1,65 en el paciente psorisico
en comparacin con la poblacin general [25] , mientras que en un estudio anglosajn prospectivo con
131.000 pacientes psorisicos se estim un riesgo relativo
de infarto del miocardio de 3,1 en el subgrupo de pacientes jvenes con una psoriasis grave [26] . Un sndrome
inamatorio crnico provocado por la enfermedad, as
como trastornos psicosociales reactivos con depresin,
sedentarismo, alcoholismo, adems de los efectos secundarios de los tratamientos (dislipidemia por retinoides,
hipertensin arterial por ciclosporina), podran ser la
causa del aumento de la incidencia del sndrome metablico en esta poblacin.
Estudio histopatolgico de
una lesin cutnea en la
forma clsica
Slo es til para el diagnstico en los casos difciles
(diagnstico diferencial con un eccema) y las formas atpicas, pero tambin podra no contribuir en absoluto.
La capa crnea, gruesa, est formada por lminas horizontales superpuestas con paraqueratosis irregular, ms
frecuentes en la periferia de las placas evolutivas. En el
mismo sitio pueden observarse tecas de neutrlos que
forman los microabscesos de Munro-Sabouraud, principalmente en las regiones suprapapilares de las lesiones
recientes. En las zonas paraqueratsicas puede faltar la
capa granulosa. En la capa espinosa de la epidermis se
produce un engrosamiento considerable (acantosis) con
crestas epidrmicas ensanchadas en badajo de campana
en su parte basal, a veces ramicadas y anastomosadas
entre s. Al contrario, por encima de las papilas drmicas,
la capa espinosa est adelgazada.
La membrana basal est engrosada y desdoblada.
Las papilas drmicas estn alargadas en maza y edematosas, y contienen en su parte superior asas capilares
ectsicas y tortuosas. El inltrado inamatorio drmico
es linfoctico, mayoritariamente CD4+ (y despus CD8+ en
las lesiones involutivas), con neutrlos que se desplazan
hacia la epidermis en las zonas suprapapilares.
Fisiopatologa y etiologa
Las investigaciones recientes tienden ms a distinguir
las distintas formas de psoriasis que a hacer de ellas las
variantes fenotpicas de una misma enfermedad inamatoria. A partir de la comparacin entre los 1.300 genes
sobreexpresados en las lesiones de psoriasis en placa y
del patrn de expresin observado en la psoriasis pustulosa palmoplantar, se estableci la escasa similitud entre
ambas entidades [27] . Recientemente, la demostracin en
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la psoriasis pustulosa generalizada de anomalas causantes del dcit funcional de un antagonista natural de la
IL-36 (IL-36Ra) condujo a proponer la autonomizacin
de esta forma de dermatosis bajo la denominacin DITRA
(deciency in interleukin thirty-six receptor antagonist) [10] . Sin
embargo, las relaciones entre anomala siopatolgica y
fenotipo distan de ser perfectas y no es seguro que la
identicacin de la enfermedad sobre esta base sea posible. As, tomando el ejemplo de la DITRA, el 30% de
los pacientes tambin presenta lesiones de psoriasis en
placa, lo que sugiere que las anomalas de esta va de
se
nalizacin podran conferir igualmente una predisposicin a formas ms comunes de psoriasis. En ausencia de
un modelo propio para cada fenotipo, el modelo siopatolgico actualmente propuesto es el construido a partir
de los estudios sobre la psoriasis en placa (PP).
Tratamiento
Por ahora no hay un tratamiento que permita curar
la psoriasis de manera denitiva. Por lo general, el
tratamiento de la psoriasis consta de dos etapas: un
tratamiento de ataque para tratar de obtener un blanqueamiento parcial o completo de las lesiones y un tratamiento
de mantenimiento con el propsito de mantener este
blanqueamiento a largo plazo y evitar las recadas.
Tratamientos tpicos
Pueden usarse solos o asociados en las psoriasis poco
extendidas (menos del 10% de la supercie corporal
afectada) y estables. Tambin tienen una indicacin
fundamental en algunas localizaciones como el cuero
cabelludo y los pliegues. Se pueden asociar a tratamientos
sistmicos para aumentar su ecacia en algunas localizaciones, para disminuir la dosis o para combatir una
recidiva pasajera.
Tpicos emolientes
Son tiles en presencia de una sequedad o una irritacin
cutnea provocada por otros tratamientos locales (cido
saliclico, reductores, vitamina D) y en el transcurso de la
fototerapia. En esta ltima indicacin, y cuando se aplican justo antes de la irradiacin ultravioleta, aumentan
la transparencia de la capa crnea, lo que debe tenerse
en cuenta para evitar un accidente fototxico. Se usan
alternativamente con los productos ms activos y en el
tratamiento de mantenimiento de la enfermedad.
nos en agua clara, en agua salada o en agua con
Los ba
aceite de enebro o con emolientes son muy tiles en las
psoriasis extendidas porque facilitan la eliminacin de las
escamas.
Queratolticos
El cido saliclico se usa en una preparacin con diversos excipientes grasos (vaselina) o en locin durante
algunos das para decapar las lesiones. Las concentraciones de cido saliclico varan entre el 2-10% en funcin
del grado de hiperqueratosis, de la supercie que hay que
tratar y de la edad del enfermo. Sobre supercies limitadas
y muy queratsicas (queratodermia palmoplantar) se usan
concentraciones de cido saliclico del 5-10%. En supercies mayores, es mejor no superar la concentracin del 3%,
no, con el n de evitar la absorcin
incluso del 1% en el ni
percutnea del cido saliclico y la intoxicacin saliclica
(polipnea, alteraciones de la conciencia, acidosis sangunea). El cido saliclico se puede asociar a otros principios
activos, en especial los corticoides y la antralina, que facilita su estabilidad (la antralina se oxida al aire libre). Otra
opcin posible es la urea en una concentracin igual o
superior al 10%.
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Corticoides locales
La corticoterapia local es el tratamiento local de referencia de la psoriasis en muchos pases. Durante mucho
tiempo ha sido el nico tratamiento local disponible y
tiene bajo coste. Los efectos de los corticoides son mltiples:
accin antiinamatoria por efecto vasoconstrictor y
por inhibicin de la fosfolipasa A2 y, por tanto, de los
mediadores del cido araquidnico (prostaglandinas,
leucotrienos);
accin citosttica sobre las clulas epidrmicas y los
broblastos;
accin inmunosupresora sobre las clulas de Langerhans, los linfocitos activados y los neutrlos de las
lesiones psorisicas.
Distribuidos en cuatro niveles (1 a 4) de actividad
creciente (clasicacin internacional), la ecacia de los
corticoides locales est modulada por la galnica (las
pomadas son ms ecaces que las cremas por el efecto
oclusivo favorable a la hidratacin cutnea) y el uso
de apsitos oclusivos (pelcula plstica o hidrocoloides).
Estn indicados en todas las formas de psoriasis vulgar,
sobre todo en caso de lesin de las zonas maceradas (pliegues) y del cuero cabelludo (forma galnica en locin, en
gel o en champ), a menudo inaccesibles a las otras formas de tratamiento. El ritmo de aplicacin es de una o dos
veces al da. La duracin de la corticoterapia local debe ser
breve para evitar la taquilaxia (reduccin gradual de la
ecacia) y limitar los efectos secundarios.
Las aplicaciones pueden efectuarse de modo secuencial, con alternacin de emolientes. Si son continuas, la
interrupcin debe ser progresiva para evitar las recadas
o incluso un efecto de rebote. La eleccin del nivel de
actividad depende de numerosos factores:
extensin de las lesiones: uso de un corticoide ms dbil
(de clase 2) en amplias supercies con el n de evitar
una absorcin demasiado elevada;
edad del enfermo: no usar corticoides de clase 4 en el
ni
no;
topografa de las lesiones: corticoides potentes en el cuero
cabelludo y los miembros y corticoides dbiles (de clases 1 o 2) en la cara;
duracin de administracin: corticoides potentes (de clases 3 y 4) sobre lesiones fuertemente inamatorias con
una duracin de aplicacin limitada; corticoides ms
dbiles (de clase 2) sobre lesiones menos inamatorias y con una duracin de aplicacin ms larga. Es
tpica la asociacin de cido saliclico y dermocorticoides para facilitar la penetracin. Las asociaciones
a un antibitico (lesiones infectadas) o a un reductor
no estn justicadas. La corticoterapia local es igualmente til en asociacin con otros tratamientos locales
o sistmicos de efecto ms tardo (derivados de la vitamina D, retinoides locales y sistmicos, metotrexato)
como arranque por su efecto rpido.
Reductores
Se usan muy poco porque manchan, son malolientes,
causan irritaciones y, sobre todo, debido a la prohibicin
en 1998 por la Comisin Europea del uso de alquitranes de
hulla por su efecto carcingeno potencial (no demostrado
en las condiciones de uso habitual en la psoriasis). Sin
embargo, son muy utilizados por los anglosajones.
Alquitranes
Son mezclas de ms de 10.000 molculas que no han
sido completamente identicadas, por lo que el modo de
accin teraputica no se conoce bien. Son irritantes locales y pueden inducir acn, foliculitis, eccemas y reacciones
fototxicas:
los alquitranes de hulla ya no se usan, pero antes se indicaban en asociacin con los ultravioletas B (tratamiento
de Goeckerman);
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el ictiol, extrado de esquistos bituminosos, en asociacin con el sulfato de amonio es un reductor able y
est indicado de manera excepcional en algunas psoriasis de la cara;
los alquitranes de origen vegetal estn representados
bsicamente por el aceite de enebro, derivado de la destilacin de la madera de enebro. El aceite de enebro se
nos, aplicaciones locales o champ.
usa en ba
Dioxiantranol o antralina
Es un derivado del antraceno, inicialmente extrado del
polvo de Goa (crisarobina) y hoy sintetizado. Su mecanismo de accin no se conoce bien: induccin de una
fosforilacin del receptor EGF (factor de crecimiento epidrmico) de los queratinocitos por la intervencin de las
especies reactivas del oxgeno, sobre todo el perxido de
hidrgeno (H2 O2 ). El color de la preparacin debe ser amarillo muy claro, mientras que un color marrn indica que
el dioxiantranol est oxidado y transformado en dmeros inactivos. El efecto irritativo y una piel de color pardo
limitan las indicaciones, sobre todo en los pliegues y la
cara.
El tratamiento usual consiste en dioxiantranol concentrado al 0,05-1% con adicin de un antioxidante (cido
saliclico o, mejor, cido ascrbico al 1-2%, que es menos
irritante). Se aplica en grandes supercies evitando la cara,
los pliegues y la regin genital, y se deja durante 1-4 horas.
El tratamiento de ataque consiste en una aplicacin diaria y el de mantenimiento en una o dos aplicaciones a
la semana. Para las psoriasis localizadas se han sugerido
concentraciones ms elevadas (1-3%) que se aplican en
un lapso de 10 minutos a 1 hora (tratamiento de contacto
breve).
Derivados de la vitamina D
La vitamina D se ha convertido en el adelanto ms
nos para el tratamiento local
notable de los ltimos a
de la psoriasis. Su actividad antipsorisica fue descubierta de manera fortuita al tratar con vitamina D por
va sistmica a un paciente osteoportico cuya psoriasis
mejor de forma considerable. Dado que el uso de vitamina D por va sistmica est limitado por sus efectos
osteoclcicos, la investigacin se orient hacia las aplicaciones locales y los productos derivados con menor efecto
metablico.
Modo de accin
Los precursores de la vitamina D se sintetizan en la
piel y a continuacin sufren una doble hidroxilacin, primero en el hgado (25-OH vitamina D) y acto seguido
nn, para formar un compuesto ms activo, la
en el ri
1,25-dihidroxivitamina D3 (1,25-D3 ), tambin sintetizada
en baja cantidad en la piel. La accin celular de la vitamina D se cumple por medio del aumento de los niveles
de calcio, producido en la clula por efecto directo sobre
receptores nucleares (receptor de la vitamina D [VDR])
pertenecientes a la familia de los receptores de las hormonas esteroideas y de los retinoides. Estos receptores, la
mayora de las veces acoplados a los de los retinoides, se
jan sobre elementos de respuesta a la vitamina D (VDRE)
situados prximos a los genes sensibles a la vitamina D.
As son regulados numerosos genes, entre ellos los implicados en la proliferacin y la diferenciacin celular. Por
su doble accin (sobre el calcio y la regulacin gnica),
la vitamina D induce una inhibicin de la proliferacin
y una diferenciacin de los queratinocitos. Adems, es
un agente inmunomodulador que modica numerosas
funciones de los linfocitos. Los efectos de la vitamina D
en la psoriasis se explican por esta doble accin sobre el
queratinocito y los factores inmunitarios.
Otros compuestos
La 1,25-D3 , la 1,24-D3 y el calcipotriol son muy ecaces en la psoriasis. Las molculas disponibles son, por
orden de aparicin en el mercado: calcipotriol, 1,24-D3
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Asociaciones teraputicas
Adems de la asociacin a los tpicos con cortisona, los
derivados de la vitamina D pueden asociarse a la fototerapia, los retinoides, los antimitticos y la ciclosporina.
Permiten disminuir las dosis necesarias para el blanqueamiento de las lesiones y limitan as los efectos secundarios
sistmicos de estos tratamientos.
Retinoides tpicos
Su uso por va local en el tratamiento de la psoriasis se
ha visto limitado durante mucho tiempo por su efecto irritante. Un nuevo derivado, el tazaroteno, es el nico que
se usa actualmente para el tratamiento de la psoriasis. Se
presenta en forma de gel al 0,1 y al 0,05% y se administra
a razn de una aplicacin al da, la cual est contraindicada en los pliegues, la cara y el cuero cabelludo. Este
retinoide acta por medio de receptores distintos a los de
los otros retinoides y, en la clula, podra activar genes
especcos. Este tratamiento est indicado en las psoriasis
que afectan a una supercie corporal mxima del 10% y
su uso est limitado por los efectos de irritacin cutnea,
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Tratamientos sistmicos
Estn indicados cuando los tratamientos locales se vuelven complicados ante la extensin de la psoriasis, en caso
de resistencia a los tratamientos locales o si la psoriasis afecta mucho a la calidad de vida. La exigencia del
paciente inuye entonces en gran medida en la decisin
teraputica y esto puede dicultar la indicacin.
Fototerapias
La accin favorable del sol sobre la psoriasis se conoce
desde la Antigedad y la fototerapia articial se usa desde
principios del siglo XX. Las modalidades de la fototerapia
en la psoriasis son mltiples: fototerapia UVB (de amplio
espectro y de espectro reducido [311 nm]), la PUVAterapia oral (asocia UVA y psoralenos), la balneo-PUVAterapia
y la fototerapia natural o helioterapia. Los mecanismos
de accin de la fototerapia son complejos y los efectos,
mltiples: la accin antimittica se ejerce sin duda directamente en los cidos nucleicos y los genes. La accin
sobre el sistema inmunitario reside en la inhibicin de la
actividad de las clulas de Langerhans y en una accin linfoctica, sobre todo en el caso de los ultravioletas largos
(UVA) que penetran hasta los linfocitos de los microvasos
drmicos. Una accin sobre la transduccin de membrana y sobre la sntesis de la vitamina D tambin es
posible.
Fotoquimioterapia UVA (PUVA)
La PUVAterapia se usa desde 1974 en el tratamiento
de la psoriasis. Consiste en una irradiacin UVA (320450 nm) precedida de la administracin de un psoraleno.
Los psoralenos son sustancias fotosensibilizantes capaces
de jarse en las bases pirimidnicas del cido desoxirribonucleico (ADN) mediante una unin simple o doble
(monoadicin o biadicin). Es bsicamente por este mecanismo de unin fotoinducida al ADN que los psoralenos
bloquearan la sntesis de ste ltimo. La molcula utilizada es el 8-metoxipsoraleno (8-MOP o metoxaleno). Se
administra unas 2 horas antes de la irradiacin UVA en
dosis de 0,6 mg/kg. El metoxaleno puede provocar nuseas, por lo que es necesario administrar antiemticos
de forma concomitante. Los das en los que se aplica la
irradiacin deben usarse gafas anti-UVA, desde la toma
del psoraleno hasta la noche, con el n de prevenir el
desarrollo de catarata por fotojacin de los psoralenos
sobre las protenas del cristalino. La irradiacin suele
ser generalizada, pero mdulos de geometra variable
permiten efectuar irradiaciones localizadas (manos, pies,
crneo). En caso de irradiacin localizada pueden aplicarse soluciones tpicas de metoxaleno, que limitan los
efectos secundarios sistmicos de los psoralenos (PUVAterapia localizada). El esquema teraputico es de dos o
tres sesiones a la semana hasta el blanqueamiento. No
se ha conrmado la utilidad de un tratamiento de mantenimiento despus de lograr el resultado que se busca.
Las dosis de UVA se ajustan al fototipo del paciente
y deben aumentarse de manera muy progresiva, sin
no y
superar 150 J/cm2 en un ciclo, 30 sesiones en un a
200 sesiones (2.000 J/cm2 ) en total.
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Retinoides
Son derivados de la vitamina A (retinol) cuyo modo de
accin reside en la unin a receptores nucleares (RAR ,
y ) pertenecientes a la familia de los receptores de las
hormonas esteroideas y tiroideas y de la vitamina D. El
modo de accin en la psoriasis es complejo: efecto antimittico, accin antiinamatoria (en especial, inhibicin de
la migracin de los neutrlos), inhibicin de la presentacin de antgenos al actuar sobre las clulas de Langerhans
y los linfocitos T y modulacin de la expresin de los genes
implicados en la psoriasis. El retinoide que se usa en la psoriasis es la acitretina, que ha sustituido al etretinato. La
acitretina se prescribe en dosis de ataque de 0,3-0,5 mg/kg
por da; rara vez se supera la dosis de 50 mg diarios. En la
prctica, la acitretina se administra inicialmente en una
dosis diaria de 10 mg y despus se aumenta por niveles
de 5-10 mg cada 15 das hasta encontrar la dosis mxima
tolerada y ecaz. La ecacia de los retinoides se maniesta
lentamente, mientras que los efectos secundarios con una
dosis determinada aparecen en los primeros 15 das de tratamiento. Los efectos secundarios de los retinoides son
numerosos, entre ellos prevalece el riesgo teratognico
(ocular, auditivo, neurolgico). Esto justica una anticonnos
cepcin ecaz durante todo el tratamiento y en los 2 a
siguientes a su interrupcin en las mujeres que toman
alcohol, aun cuando lo hagan de forma excepcional.
12
Metotrexato
Indicado desde hace ms de 40 a
nos en la psoriasis, el
metotrexato (MTX) sigue siendo el tratamiento de referencia de las psoriasis graves y/o asociadas a una lesin
articular. Se trata de un agente antineoplsico y antimetablico anlogo del cido flico. Es un inhibidor
competitivo de la dihidrofolato reductasa, indispensable
para la sntesis del ADN, y fuente de una inhibicin de
la proliferacin celular, sobre todo de los queratinocitos
psorisicos. El MTX tiene tambin un efecto antiinamatorio e inmunosupresor que contribuye a su efecto
antipsorisico. El MTX se presenta en forma oral (comprimidos de 2,5 y 10 mg) y como solucin inyectable para
administracin subcutnea. Despus de una evaluacin
preteraputica, el MTX se administra primero en dosis
de 2,5 o 5 mg para detectar un efecto de intolerabilidad
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Ciclosporina
Por sus notables propiedades inmunosupresoras, la
ciclosporina se us en los trasplantes de rgano antes
de que su accin antipsorisica se descubriera de manera
fortuita en 1979 en pacientes afectados por una artritis
reumatoide. El modo de accin sigue siendo hipottico:
accin inmunosupresora sobre los linfocitos T-CD4, inhibicin de la produccin de la liberacin de citocinas
proinamatorias, sobre todo de IL-2, IL-4 y el factor
estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos
(GM-CSF); inhibicin de la funcin de presentacin de
las clulas de Langerhans, inhibicin de la expresin de
las molculas de adhesin en las clulas endoteliales,
accin citosttica directa sobre los queratinocitos, interaccin con la transduccin transmembrana y sobre todo
con el sistema de la protena cinasa C. La ciclosporina se
us primero en pacientes resistentes a todos los dems
tratamientos, como ltimo recurso, y a modo de tratamiento prolongado. Los efectos secundarios, sobre todo
no de tratamiento, sobresalan por el
luego del primer a
riesgo de disminucin de la ltracin glomerular, consecuencia de una brosis renal irreversible, as como de
hipertensin arterial reversible de manera inconstante
tras la interrupcin del tratamiento. Ms adelante se sugiri usar la ciclosporina en ciclos cortos de 3-5 meses para
evitar la nefrotoxicidad y la hipertensin arterial [41] . Esta
nueva estrategia teraputica condujo a proponer la ciclosporina como tratamiento sistmico de primera eleccin,
sobre todo en personas jvenes, sin sobrepeso ni hipertensin, lo que permite mantener el blanqueamiento 6 meses
despus de la interrupcin de un ciclo en el 30% de los
casos. En la mujer en edad de procrear, la ciclosporina es
ms fcil de usar que el MTX y los retinoides; tambin ha
demostrado ser ecaz en las pustulosis palmoplantares y
la psoriasis eritrodrmica. La ciclosporina est indicada a
razn de 2,5-5 mg/kg al da. Dosis superiores a 5 mg/kg/d
se indican de forma excepcional. La dosis puede ser ms
baja (2-2,5 mg/kg) en las pustulosis palmoplantares. En
la mayora de los casos se comienza con 2,5 mg/kg/d,
aumentando las dosis de forma gradual hasta obtener una
mejora suciente de las lesiones. Este esquema teraputico permite detectar algunos respondedores con dosis
bajas y manejar mejor los efectos secundarios. As se
obtiene el blanqueamiento de las lesiones en ms del
80% de los pacientes. Respecto a la estrategia teraputica, hay dos posibilidades: un tratamiento con ciclos
cortos intermitentes de 8-12 semanas o bien un tratamiento continuo de mantenimiento con la dosis mnima
ecaz [41] .
Entre los efectos secundarios destacan las posibles complicaciones renales, que se presentan en el 10-30% de los
casos.
Los factores predictivos de toxicidad renal son la edad
nos, las dosis elevadas (>5 mg/kg/d),
superior a los 50 a
la elevacin de la creatinina en ms del 30% con relacin a su valor basal y la hipertensin arterial. Las
nefropatas pueden ser transitorias, con hipertensin arterial, aumento de la creatininemia y disminucin de la
ltracin glomerular. La funcin renal y la presin arterial de los pacientes tratados con ciclosporina deben
evaluarse antes y de forma regular durante el tratamiento. En caso de tratamiento prolongado (que debe
13
E 98-520-A-10 Psoriasis
ser excepcional), la evaluacin anual de la ltracin glomerular es esencial, ya que la insuciencia renal, indicio
de una nefropata intersticial crnica provocada por la
ciclosporina, puede sobrevenir aun con una creatinina
que se mantiene normal durante mucho tiempo. El riesgo
de carcinoma epidermoide aumentara en los pacientes psorisicos tratados con ciclosporina durante ms
nos, sobre todo en los que recibieron PUVA, pero
de 2 a
no se ha demostrado un aumento de la incidencia de
otros cnceres [17] . Los efectos secundarios son numerosos:
hipertroa gingival, hipertricosis, ginecomastia, hiperseborrea, edema de las extremidades y ligero aumento de las
infecciones cutneas: foliculitis, verrugas vulgares, herpes
simple, herpes zster. Los dems efectos adversos estn
fundamentalmente representados por parestesias, cefaleas, temblores de las extremidades, astenia, alteraciones
gastrointestinales y, de manera excepcional, convulsiones y toxicidad heptica moderada con aumento de
las enzimas hepticas y de la bilirrubina. La elevacin
del cido rico, de los triglicridos y del colesterol es
posible.
nalan la insuciencia
Entre las contraindicaciones se se
renal, la hipertensin arterial, la insuciencia heptica, las
infecciones graves, un antecedente de cncer profundo o
cutneo y los dcits inmunitarios.
La vigilancia del tratamiento debe ser estricta: cada
2 semanas durante 6 semanas y despus mensual. Desde
el punto de vista clnico se ha de buscar un aumento de
peso y el desarrollo de hipertensin arterial, vigilando de
forma rigurosa la creatinina: un aumento del 30% (con
relacin al valor basal del paciente) en dos anlisis consecutivos impone una disminucin de la dosis de alrededor
de 1 mg/kg/d durante 1 mes y la interrupcin del tratamiento en caso de persistir la anomala. La hipertensin
arterial aislada puede tratarse con antagonistas del calcio,
preriendo los dihidropirimidnicos como la nicardipino
a la nifedipino, pues sta induce las hiperplasias gingivales. Ante la persistencia de la hipertensin arterial a pesar
del antagonista del calcio, el tratamiento con ciclosporina
debe interrumpirse.
Las interacciones farmacolgicas son mltiples. Algunos medicamentos como el ketoconazol, los macrlidos,
algunos antagonistas del calcio, el alopurinol y los
antihistamnicos H2 aumentan la ciclosporinemia, mientras que otros la disminuyen: rifampicina, fenobarbital,
hidantona, carbamazepina, etc. La toxicidad renal
aumenta con los aminoglucsidos, algunas sulfamidas, el aciclovir y tal vez los antiinamatorios no
esteroideos, mientras que la hipertroa gingival sera
ms frecuente cuando la ciclosporina se asocia a la
nifedipino.
Medicamentos biolgicos
A continuacin de los grandes adelantos en la comprensin de la siopatologa de la psoriasis, sobre todo
con relacin a los mecanismos moleculares implicados en
la migracin y activacin de los linfocitos T y, por otra
parte, a la identicacin de las principales citocinas responsables de la respuesta inmunitaria cutnea inducida
por los linfocitos T, se han desarrollado nuevos tratamientos antipsorisicos. Estos medicamentos son fruto
del desarrollo de las biotecnologas (producidos a partir
de material vivo gracias a la tecnologa del ADN recombinante) y han sido agrupados bajo la denominacin
de tratamientos biolgicos. La clasicacin y la denominacin de estas molculas obedecen a algunas reglas
simples. Al respecto, en funcin de su estructura y de su
origen, las molculas biolgicas se designan con un sujo
distinto.
Sujos de las molculas biolgicas
Ximab para los anticuerpos monoclonales quimricos
(p. ej.: iniximab).
14
Zumab para los anticuerpos monoclonales humanizados, que en su estructura conservan algunas secuencias
de origen murino, pero ms reducidas que las de los
anticuerpos quimricos.
Umab para los anticuerpos monoclonales de origen
humano en la totalidad de su secuencia (p. ej.: adalimumab).
Cept para las protenas de fusin (p. ej.: etanercept).
Inhibidores del TNF-
Se trata del etanercept, del adalimumab y del iniximab, en lo que se reere a las tres molculas disponibles
para la psoriasis.
Etanercept. Es una protena de fusin que asocia dos
dominios extracelulares del receptor p75 del TNF- en
la fraccin Fc de una IgG1 humana. Inhibe de forma
competitiva la unin del TNF- a sus receptores celulares y bloquea las respuestas inamatorias inducidas por
esta citocina. En los estudios de fase III aleatorizados en
doble ciego frente a placebo se ha demostrado que el
34% de los enfermos presentaba una mejora de al menos
el 75% en el PASI a las 12 semanas, con dosis de 25 mg
dos veces a la semana [42, 43] . El PASI 75 se obtiene en el
49% de los enfermos tratados con una dosis ms elevada de 50 mg dos veces a la semana, frente al 4% en
el grupo con placebo. Despus del tratamiento, la recidiva (prdida del 50% de la mejora del PASI) se produce
a los 70-90 das y el efecto de rebote es excepcional. Al
reanudarse el tratamiento con motivo de una recidiva,
la ecacia es comparable. La autorizacin de comercializacin del etanercept es idntica a la de las otras
bioterapias para la psoriasis del adulto: psoriasis en placas de moderadas a graves del adulto en caso de fracaso, de
intolerabilidad o de contraindicacin con relacin a dos
tratamientos sistmicos entre los siguientes: ciclosporina,
metotrexato, fototerapias. Dicha autorizacin tambin
no
incluye las psoriasis en placas graves crnicas del ni
nos y del adolescente, en caso de fracaso o de
desde los 6 a
intolerabilidad a los otros tratamientos sistmicos o a la
fototerapia y al reumatismo psorisico activo y evolutivo
del adulto en caso de respuesta inadecuada al tratamiento
de fondo anterior. En pases de nuestro entorno, la prescripcin inicial de este tratamiento, previa evaluacin
teraputica comn a todos los anti-TNF, exige una receta
de excepcin en medio hospitalario y una renovacin
anual.
La prescripcin debe ser efectuada exclusivamente por
especialistas en dermatologa, reumatologa, medicina
interna o pediatra. La dosis inicial recomendada es de
50 mg, dos veces a la semana durante los primeros 3 meses
nicamente, seguida de 50 mg una vez a la semana
(0,8 mg/kg en una inyeccin subcutnea a la semana,
no;
con una dosis mxima de 50 mg a la semana en el ni
una inyeccin de 50 mg o dos inyecciones de 25 mg a
la semana en tratamiento continuo para el reumatismo
psorisico). Para la psoriasis en placas son posibles dos
esquemas de tratamiento: intermitente (6 meses) o continuo. El tratamiento debe interrumpirse en los pacientes
que no responden tras 12 semanas de tratamiento. Si est
indicada la reanudacin del tratamiento con etanercept,
la dosis debe ser de 50 mg una vez a la semana. En ensayos
clnicos con ms de 1.300 pacientes, los datos sobre la tolerabilidad revelan una incidencia comparable de efectos
adversos en los grupos que reciban etanercept y los que
reciban placebo, con excepcin de las reacciones locales
en el lugar de la inyeccin. Sin distincin de indicaciones,
el seguimiento de farmacovigilancia del etanercept supera
nos. Los efectos secundarios frecuentes incluyen
los 10 a
las reacciones en el lugar de la inyeccin (el 14-16% de los
pacientes) y las infecciones (vas respiratorias superiores,
bronquitis, infecciones cutneas, cistitis, etc.), incluso en
casos de infeccin grave como la tuberculosis. Las vacunaciones antineumoccica y antigripal se recomiendan
especialmente antes del tratamiento. El ndice de tumores
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15
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oportunistas o de tumores [55] . Esta molcula se comercializa en Estados Unidos pero no en pases de nuestro
entorno.
Tratamientos en fase de evaluacin
steres del cido fumrico. En Alemania, por ejemplo, se usan para el tratamiento de la psoriasis desde hace
nos. Permiten mejorar el PASI en el 80% desunos 15 a
pus de 4 meses de tratamiento [56] . En 1999, las reglas de
uso de los steres del cido fumrico en el tratamiento
de la psoriasis grave se establecieron en una conferencia de consenso [57] . El dimetilfumarato es el constituyente
principal de los steres del cido fumrico y un inhibidor
potencial del factor de transcripcin nuclear NF-B, efecto
que genera una induccin de la apoptosis de las clulas T
humanas [58] . Los steres del cido fumrico se usan para
tratar la psoriasis de moderada a grave en pacientes de
nos de edad, con intolerabilidad o resistenal menos 18 a
cia a los tratamientos sistmicos clsicos. En el 10-15% de
los pacientes debe interrumpirse el tratamiento a causa de
los efectos secundarios (alteraciones digestivas, enrojecimiento cutneo, linfopenia, eosinolia, etc.).
Forma tpica del metotrexato. La aplicacin tpica
del metotrexato en el tratamiento de la psoriasis es limitada debido a su escasa difusin a travs de la capa
crnea. En las investigaciones clnicas se intenta eludir
nos. Se ha preparado una
este obstculo desde hace a
nueva formulacin liposomal del metotrexato para uso
drmico. En la prueba de penetracin cutnea se detecta
hasta el 50% de la dosis administrada en la piel gracias a
los liposomas deformables [59] . Otra va de investigacin
es la inclusin de un surfactante como el transcutol y
de cido saliclico para aumentar la absorcin transdrmica [60] .
22-oxacalcitriol. Es un nuevo anlogo de la vitamina D que en Japn se aplica de forma tpica para el
tratamiento de la psoriasis. In vitro, reduce diez veces ms
que el calcipotriol y el tacalcitol la proliferacin de los
queratinocitos y, adems, disminuye el riesgo de hipercalcemia [61, 62] .
Macrlidos inmunosupresores de uso tpico [63]
Esta clase de medicamentos contiene molculas nuevas
como el tacrolims, el pimecrolims y el sirolims. Sus
acciones inmunosupresoras son producto de la inhibicin
de los linfocitos T.
Tacrolims. El tratamiento con tacrolims por va
oral es ecaz en las psoriasis graves y resistentes, a costa
de algunos efectos secundarios [64] . El sitio de accin principal del tacrolims se localiza en los linfocitos T, hecho
que induce una disminucin de la produccin de IL-2,
4, 5 y 13, de GM-CSF, de INF- y de TNF- [65] . La forma
tpica de tacrolims sera poco ecaz en el tratamiento de
la psoriasis en placas, probablemente debido a la escasa
penetracin de la pomada a travs de las placas de psoriasis [66] . Por el contrario, el tacrolims tpico sera ms
ecaz para el tratamiento de placas poco gruesas de psoriasis de la cara, las zonas genitales y los pliegues [67, 68] .
Pimecrolims. El pimecrolims es un derivado semisinttico macrolactmico de la ascomicina que inhibe la
produccin de citocinas inamatorias de tipo TH1 (IL-2,
INF-) y TH2 (IL-4, IL-10) y la desgranulacin de mastocitos con un bajo potencial inmunosupresor sistmico [69] .
Se ha demostrado la ecacia de la molcula en el tratamiento por va oral de las psoriasis de moderadas a
graves [70] . El pimecrolims en crema es ecaz en el tratamiento de la psoriasis de los pliegues y la tolerabilidad
es buena [71] , pero sera menos ecaz que la betametasona
al 0,1% [72] .
Sirolims. Bloquea la proliferacin de los linfocitos T inducida por la IL-2 a travs de la inhibicin de
la protena mTOR (diana de rapamicina en clulas de
mamfero), que es la diana celular del sirolims [73] . En
un estudio europeo multicntrico, la administracin del
sirolims por va sistmica asociado a la ciclosporina en
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Indicaciones teraputicas
Dependen del tipo de psoriasis (forma clnica, extensin de las lesiones, localizacin) y de la pretensin de
un blanqueamiento ms o menos completo por parte del
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Tratamiento de ataque
Primera eleccin
Un derivado de la vitamina D o la asociacin
calcipotriol-dermocorticoide en caso de intolerabilidad a
la vitamina D o de ecacia insuciente.
Segunda eleccin
Primero queratolticos y despus dermocorticoides.
Tercera eleccin
Tazaroteno o reductores, de uso ms delicado.
Tratamiento de mantenimiento
Reduccin progresiva de uno de los tratamientos precedentes y sustitucin por un emoliente o abstencin
teraputica.
Tratamiento de mantenimiento
Tratamiento local solo, si es posible, o alternancia de los
tratamientos mayores para limitar los efectos secundarios.
Aparte del etanercept, que puede usarse en ciclos discontinuos, no se recomienda interrumpir las otras bioterapias
si se revelan ecaces.
Eritrodermia psorisica
La hospitalizacin (riesgos infecciosos, metablicos y
cardiovasculares) y la bsqueda de factores favorecedores
son obligatorias.
El tratamiento local es indispensable (dermocorticoides, emolientes). El metotrexato y la acitretina son ecaces
pero deben usarse en dosis baja (20 mg/d la acitretina y
10 mg/semana el metotrexato). La acitretina puede agravar los procesos inamatorios tras unos cuantos das de
uso. La fototerapia slo ha de indicarse en una segunda
17
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fase, cuando el eritema haya experimentado una regresin parcial. La ciclosporina no ha sido evaluada en las
eritrodermias psorisicas. Los trastornos metablicos y la
deshidratacin deben conducir a la prudencia, administrando inicialmente dosis bajas, del orden de 2-2,5 mg/kg
al da.
Psoriasis pustulosas
Primera eleccin
Los retinoides se prescriben en dosis de 0,5-1 mg por
da en la psoriasis pustulosa palmoplantar y de 1 mg/kg/d
en la psoriasis pustulosa generalizada. sta debe tratarse
en el hospital y recibir la misma monitorizacin que la
eritrodermia psorisica.
Segunda eleccin
El metotrexato o la PUVAterapia.
Psoriasis artroptica
Los AINE son ampliamente utilizados por los reumatlogos, a pesar de que pueden agravar la psoriasis. En las
formas graves, el metotrexato es el ms activo. La ecacia
de la ciclosporina y de los retinoides es ms inconstante y,
adems, estos ltimos deben evitarse en las formas axiales
a causa del riesgo de entesopata calcicante. Los agentes
biolgicos anti-TNF- (iniximab, etanercept, adalimumab) se usan como segunda eleccin.
Psoriasis del ni
no
Las psoriasis en gotas eruptivas, en ocasiones postinfecciosas, pueden experimentar una regresin con
antibiticos y tratamiento local. Se recomienda acortar
los tratamientos con dermocorticoides de alto o muy alto
no de corta edad la
nivel de actividad, ya que en el ni
absorcin percutnea es muy elevada.
Las psoriasis en placas diseminadas, si fracasan los tratamientos locales, se tratan bsicamente con fototerapia
UVB. Como segunda eleccin se consideran los retinoides en dosis de 0,5 mg/kg al da; en caso de emplearse
nos necesitan una vigilancia osteoartidurante varios a
cular estricta. El metotrexato y la ciclosporina, en los
pocos casos en que estn indicados, son bien tolerados
no. Por ltimo, a partir de los 6 a
nos de edad
por el ni
puede indicarse etanercept por va subcutnea en dosis
de 0,8 mg/kg/semana, con una dosis mxima de 50 mg
por semana.
Psoriasis palmoplantar
En las formas de hiperqueratosis palmoplantar, un
potente tratamiento queratoltico permite el decapado de
las lesiones; luego se indican corticoides de alto nivel de
actividad, en algunos casos bajo un apsito oclusivo. Para
mantener el decapado suelen ser tiles los retinoides por
va oral, que pueden asociarse a la PUVAterapia localizada. Los corticoides locales potentes suelen ser ecaces
en la pustulosis palmoplantar. En las formas resistentes a
los tratamientos locales, la acitretina es a menudo ecaz.
Otra posibilidad es la PUVAterapia.
Puntos esenciales
La forma clsica es la psoriasis en placas; las
zonas de predileccin son las caras de extensin de
los miembros, la regin lumbosacra, la cara anterior de las rodillas, las regiones pretibiales, el cuero
cabelludo y/o las u
nas.
Las formas graves son eritrodrmicas, pustulosas
o artropticas.
Desde el punto de vista histolgico, asocia
hiperplasia epidrmica, trastornos de la diferenciacin de los queratinocitos y reacciones drmicas
inamatorias.
La evaluacin objetiva de la lesin cutnea de la
psoriasis (escala PASI) y su inuencia sobre la calidad de vida del paciente (DLQI) son elementos
fundamentales para la decisin teraputica.
Los tratamientos tpicos se pueden usar solos
o asociados entre s en las psoriasis poco extensas
(lesin de menos del 10% de la supercie corporal)
y estables. Tambin ocupan un lugar principal en
algunas localizaciones como el cuero cabelludo y
los pliegues.
Los tratamientos sistmicos se indican si los
tratamientos locales se tornan difciles ante la
extensin de la psoriasis y la resistencia a los tratamientos locales o cuando la psoriasis repercute de
forma considerable sobre la calidad de vida.
Psoriasis de la u
na
El tratamiento es prolongado, difcil y a menudo decepcionante. En esta zona es fundamental limitar el efecto
Koebner. Los tratamientos locales principales son:
los corticoides de clase 1 aplicados mediante masajes
periungueales, en general con un resultado moderado.
En caso de hiperqueratosis intensa viene bien usar agentes reductores, en especial preparaciones a base de urea al
30% o cido saliclico en concentraciones del 15-25%. Eliminadas las escamas, son muy tiles los dermocorticoides
en forma de locin, gel, crema o champ (pronto estar
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EMC - Dermatologa
Psoriasis E 98-520-A-10
A. Du-Thanh.
Universit Montpellier-I, Facult de mdecine Montpellier, Dpartement de dermatologie, Hpital Saint-loi, 80, avenue Augustin-Fliche,
34295 Montpellier, France.
D. Jullien.
Universit de Lyon, Lyon, 69003, France.
Universit Lyon 1, Facult de mdecine Lyon-Est, France.
Hospices civils de Lyon, Service de dermatologie, Hpital douard-Herriot, Lyon, 69437, France.
C. Girard (celine-girard@chu-montpellier.fr).
Universit Montpellier-I, Facult de mdecine Montpellier, Dpartement de dermatologie, Hpital Saint-loi, 80, avenue Augustin-Fliche,
34295 Montpellier, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Du-Thanh A, Jullien D, Girard C. Psoriasis. EMC - Dermatologa
2013;47(4):1-21 [Artculo E 98-520-A-10].
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