PRESENTASI KASUS

GANGGUAN SOMATISASI

DISUSUN OLEH :
Nia Utari Muslim
1102011193

PEMBIMBING :
Dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSUD ARJAWINANGUN
DESEMBER 2015STATUS PSIKIATRI
I.

DATA PRIBADI

Nama
Jenis kelamin
Tempat tanggal lahir
Agama
Alamat
Tanggal pemeriksaan
Status perkawinan
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
II.

Keluhan
Utama
Tambahan

: Tn. M
: Laki-laki
: 10 Februari 1948
: Islam
: Blok Wanaerta Utara
: 25 Januari 2016
: Duda
: SD
: Pengangguran

: Leher terasa kaku sejak 8 tahun yang lalu

: Pasien mengeluh mual, nyeri perut bagian atas, nyeri
pinggang dan merasa nyeri pada persendiannya.

Pasien datang ke poli jiwa RSUD Arjawinangun. Makan bisa dilakukan

sendiri dan mandi sendiri hanya jika disuruh atau diingatkan. Riwayat pengobatan
sebelumnya tidak ada.
Pada awalnya, pasien berhenti kerja. Menurut kakak pasien, karena ada
masalah di tempat kerja sebelumnya, dan kekasih pasien menikah dengan
III.

saudaranya.
Wawancara Psikiatri (Autoanamnesa)
1.
2.

Assalamualaikum pak
Waalaikumsallam
Perkenalkan nama saya Nia, nama Tn. M

3.
4.
5.
6.

bapak siapa?
Bapak kesini sama siapa?
Bapak sekarang umur nya berapa?
Bapak sekarang kerjaannya apa?
Dulu pernah bekerja?

Sendiri aja
ya saya kelahiran tahun 48 dok
Tidak ada, saya pengangguran
Pernah, bantu bantu jualan kakak
saya, terus juga pernah jadi tukang
becak
ya namanya

7.

Sekarang kegiatannya apa di rumah?

8.

dok,banyak istirahat saja

Dirumah tinggalnya sama siapa aja Sama anak anak saya

9.

pak?
Apa keluhan yang membawa bapak Ini dok, lehernya terasa kaku, ga

10.

datang kesini?
ilang ilang
Sudah berapa lama bapak meraasa Sudah lama sekali dok, kira kira

11.

seperti itu?
delapan tahunan
Ada keluhan lain tidak pak selain kaku Ada dok, kadang kadang sakit perut
pada leher?

juga

pengangguran

(menunjuk perut bagian kanan atas),

2 | P R E S E N TA S I K A S U S

mual, kadang juga nyeri punggung,

kaki terasa nyeri (memegang lututnya)
12.

Sebelumnya apa bapak pernah berobat Kalau berobat ke dokter sudah sering
ke dokter?

dok, ke penyakit dalam, ke jantung

sama ke saraf dok ada kira kira dua
tahunan saya bolak balik ke sana, tapi

13.

Sudah

pernah

ga sembuh sembuh.
melakukan Sudah banyak dok, cek darah, foto

pemeriksaan / suatu tes untuk megetahui rontgen,

14.

penyakit bapak?
Lalu hasilnya bagaimana pak?

ekg ,hmm saya lupa tes

apalagi dok
Hasilnya normal semua dok, terus
kata dokter penyakit dalamnya saya
disuruh periksa ke jiwa dok.
Hari.. tanggal?
Main bola
Di deket rumah
Sama-sama bulat

15.
16.
17.
18.

Sekarang hari apa? Tanggal berapa?

Waktu kecil sering main apa?
Dulu sekolah nya dimana?
Mas tahu tidak persamaan bola dengan

19.
20.

jeruk
Presiden sekarang siapa mas?
Jokowi
Jika dirumah mas suka mendengar Iya denger suara-suara

21.
22.

bisikan tidak?
Boleh saya tahu suara apa?
Diejek nya seperti apa mas?

23.
24.
25.

saya
Sekarang masih suka mendengar?
Sudah jarang
Suaranya berasal dari mana?
dari perasaan
Orang yang membisikannya seperti Tidak ada, cuma

26.

apa bentuknya?
mengganggu tidur
Apa mas pernah melihat bayangan atau Tidak ada

Tidak ada, itu.. hanya suka diejek

Diejek saja, kayak di jelek-jelekin

suara

saja

penampakan yang orang lain tidak

27.

lihat?
Apakah mas suka merasa ada yang tidak ada

28.
29.

mengikuti?
Sejak kapan mas merasakan hal ini?
Sudah lama
Apakah mas sering berbicara dengan Iya (sambil menggelengkan kepala)

30.

keluarga jika dirumah?

Mas suka main di luar rumah tidak?

Iya,

31.

Mas tahu sekarang jam berapa?

melanjutkan)
jam berapa mbak?

suka

tapi

(diam

3 | P R E S E N TA S I K A S U S

tidak

32.

Mas merasa suka marah-marah tidak Tidak

33.
34.

dirumah?
Mas sudah punya pacar belum?
Sudah. Ada jauh.
Apakah mas suka melakukan kegiatan iya, kadang-kadang. Main bola, main

35.

di luar rumah?
ps. Tapi (lalu diam)
Jika disini mas menemukan dompet, (Diam)

36.

apa yang mas lakukan?

Jika disini ada kebakaran, apa yang (Diam)

37.

mas lakukan?
Dulu pernah terbentur tidak mas Tidak mbak

38.
39.

kepalanya?
Mas masih ingat nama saya?
(Diam, geleng-geleng kepala)
Baik mas sudah selesai, terimakasih. (Diam, keluar ruangan)
Asslamualaikum

40.
IV.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset
: 8 tahun
Faktor Presipitasi
: Istri meninggal dunia
Faktor stressor
:-

V.

RIWAYAT HIDUP
1. Prenatal dan perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan, dan ditolong oleh dukun.
Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik.
2. Masa kanak-kanak (0-3 tahun)
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak
mengalami gangguan tingkah laku.
3. Masa kanak pertengahan (3-7 tahun)
Pasien memiliki interaksi baik dengan teman, bermain secara normal
4. Masa kanak akhir dan remaja
Hubungan dengan teman-teman sekitar rumah baik.
5. Masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
: Membantu jualan di pasar
b. Riwayat pernikahan
: Menikah 2 kali, ditinggal mati
c. Agama
: Islam
d. Aktivitas sosial
: Sosialisasi baik.
e. Situasi kehidupan sekarang
: tinggal bersama
1 orang anak
peremuan dan 3 orang anak laki laki
f. Riwayat hukum
: Tidak diketahui
6. Riwayat psikoseksual

: Tidak melakukan hubungan seksual

sejak istri meninggal

4 | P R E S E N TA S I K A S U S

7. Riwayat keluarga

: Pasien anak ke-2 dari 3 bersaudara,

riwayat gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal

8. Impian
: cepat sembuh

VI.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Psikiatrik dan terapi
:
Pasien rutin kontrol/berobat ke poli jiwa RSUD Arjawinangun selama 4

VII.

tahun dan tidak ada efek samping obat

Medik dan terapi
:
Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala, demam tinggi, kejang,
hipertensi dan penyakit neurologis lain
Penyalahgunaan zat
: tidak ada
Alergi, efek samping obat
: tidak ada

RIWAYAT KELUARGA
Psikiatrik : tidak ada saudara kandung yang mengalami hal serupa
Medik
: tidak ada riwayat keluarga yang mengalami hipertensi atau

diabetes mellitus
Genogram :

VIII. PSIKODINAMIKA
Pre-morbid
Durante morbid

: bersosialisasi dengan baik

: Ditinggal mati oleh istrinya
STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan 10 Desember 2015

I.

KESAN UMUM
a. Kesan sakit
: Sedang
b. Penampilan
:
Seorang laki-laki usia 67 tahun, tampak tenang, , postur tubuh tinggi
kurus, kulit bewarna sawo matang, menggunakan jaket, celana
panjang, bewarna coklat, ,
c. Perilaku dan aktivitas
d. Sikap terhadap pemeriksa

: Tampak tenang
: Kooperatif

II.

KONTAK DAN RAPPORT

Kontak adekuat, rapport baik.

III.

SENSORIUM DAN KOGNISI

a. Kesadaran
: Compos Mentis
b. Orientasi
Orang
: baik, menjawab dengan siapa datang ke RS
5 | P R E S E N TA S I K A S U S

 Tempat: baik, menjawab dimana keberadaannya

Waktu
: buruk, menjawabb ini hari apa, tanggal berapa
c. Konsentrasi
: baik, menjawab pertanyaan tanpa pengalihan
d. Memori dan Perhatian
Jangka pendek
: baik, menjawab pertanyaan makan apa
tadi pagi
Jangka menengah
: baik, menjawab kegiatan selama

IV.
V.

seminggu yang lalu

Jangka panjang

: baik, dapat menjawab masa kanakkanak

e. Pengetahuan : baik, mengetahui siapa presiden sekarang
f. Berfikir abstrak: baik, dapat menjawab persamaan jeruk dengan bola
PERSEPSI
Halusinasi (-), Ilusi (-)
BICARA
Pembicaraan cenderung tenang, terputus-putus, kadang suka bergumam
(rambling)

VI.

VII.

PIKIRAN
Proses/bentuk pikir
Isi pikir
EMOSI
Mood
Afek
Keserasian

: blocking, asosiasi longgar, koheren

: waham (-)

: Hipotimia, aleksitimia, tampak bingung

: Sempit
: Tidak serasi

VIII. WAWASAN DIRI/INSIGHT

Tilikan derajat 4
IX.

PERTIMBANGAN/PENILAIAN

: baik

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

I.

STATUS GENERALIS
1. Tinggi badan
2. Berat badan
3. Tanda vital
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Pernapasan
d. Suhu
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
b. Mata

: 168 Cm
: 68 Kg
: 120/80 mmHg
: 86 x/menit
: 23 x/menit
: 36,2C
: Normocephal
: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
6 | P R E S E N TA S I K A S U S

c.
d.
e.
f.
g.

Leher
Jantung
Pulmo
Abdomen
Ekstremitas
Atas
Bawah
5. Defisit neurologis

: pembesaran kelenjar getah bening (-)

: BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
: VBS kanan=kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
: bising usus (+), nyeri tekan (-)
: hangat ++/++
: hangat ++/++, edema tungkai -/: tidak ada

II.

EVALUASI MULTIAXIAL
1. Aksis I
: F20.1 Skizofren Hebefrenik
2. Aksis II
: tidak ada gangguan kepribadian
3. Aksis III
: tidak ada kelainan medis
4. Aksis IV
: ada masalah berkaitan dengan pekerjaan dan lingkungan
sosial
5. Aksis V
: GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Psikiatri
: tidak dilakukan
2. Medik fisik
: tidak dilakukan

IV.

DIAGNOSIS BANDING
Gangguan penyalahgunaan zat

V.

RENCANA TERAPI
a. Farmakoterapi
- Haloperidol 5mg 2x1 Tab
b. Non-farmakologi
- Terapi perilaku
o Latihan komunikasi dengan orang lain yang sebaya
- Terapi berorientasi dengan keluarga
o Melakukan pendekatan dengan keluarga
o Memberikan support agar pasien cepat membaik
- Psikoterapi individual
o Menjaga hubungan dengan pasien
o Memberikan dukungan dan pengertian kepada pasien
- Manipulasi keluarga
o Memberikan informasi tentang keadaan pasien serta informasi
tentang pengobatan yang harus dijalani oleh pasien
o Memberikan pengarahan bahwa pentingnya dukungan dari keluarga

VI.

untuk kemajuan keadaan pasien

PROGNOSIS
a. Ad vitam
: dubia ad bonam
b. Ad functionam : dubia ad malam
c. Ad sanationam : dubia ad malam

7 | P R E S E N TA S I K A S U S

Nama Pemeriksa

: Fadhillah Syafitri S

Tanda tangan

8 | P R E S E N TA S I K A S U S