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Acta Ortopdica Mexicana 2009; 23(5): Sep.-Oct: 315-316

Cmo redactar un caso clnico

Iriabeth S Villanueva Lpez*

Compartir los casos clnicos facilita el aprendizaje continuo del profesional. Pese a tener un nivel bajo de evidencia cientfica, la publicacin de un caso clnico favorece la comprensin de una gua prctica clnica, la forma de
razonamiento y el manejo de la incertidumbre. Su lectura
puede incrementar el abanico de diagnstico diferencial y
estimular el espritu del clnico.
El caso clnico puede ser publicado en revistas mdicas, en congresos cientficos y en sesiones clnicas, y su
discusin permite el intercambio de conocimientos y experiencia, lo que resulta de mucho aprendizaje.
El informe debe seguir principios generales de redaccin mdica, relacionados con la estructura y el estilo
Vancouver. Los primeros informes de casos clnicos aparecieron en las revistas mdicas alrededor del mundo hace
ms de un siglo, como las primeras formas de comunicacin entre clnicos; se consideran el primer peldao en la
investigacin clnica, seguido de la serie de casos, el estudio de casos y controles, y as sucesivamente.
Su objetivo es contribuir al conocimiento mdico, presentando aspectos nuevos o instructivos de una enfermedad determinada. Usualmente son aquellos que cumplen
algunas o varias de las siguientes condiciones:

Evalan los costos de un mal enfoque diagnstico o teraputico.

Ilustran sndromes que no se han reconocido o son de baja
prevalencia pero de gran importancia.
Sirven para ensear.
Segn el estilo Vancouver constan de las siguientes
secciones:
Ttulo. Componente esencial de todo artculo, debe ser
breve, claro, especfico, sencillo, impactante y llamativo.
Resumen. Debe ser corto, concreto, fcil de leer. Incluye
250 palabras. Debe describir los aspectos sobresalientes
del caso y por qu amerita ser publicado.
Introduccin. Para dar una idea especfica del tema,
sustentada con argumentos (epidemiolgicos y/o clnicos) el porqu se publica, su justificacin clnica o
por sus implicaciones para la salud pblica. Aqu est
implcita una revisin crtica de la literatura sobre otros
casos similares, destacando la gravedad, dificultad para
su reconocimiento, forma de presentacin. Se debe incluir no ms de 10 artculos como referencias dentro de
esta parte.
Presentacin del caso. Descripcin cronolgica de la
enfermedad y la evolucin del paciente. Ello incluye la
sintomatologa, la historia clnica relevante, los datos
importantes sobre la exploracin fsica, los resultados de
exmenes o pruebas diagnsticas, el tratamiento, y el desenlace (mejora, falta de respuesta, o muerte). Si se usan
pruebas de laboratorio poco usuales se deben incluir los
valores normales entre parntesis. Se debe narrar el proceso para llegar al diagnstico. Al mencionar los medicamentos se debe usar el nombre genrico y las dosis usadas. Protegiendo la confidencialidad del paciente (omite
el nombre, y el nmero de historia clnica. Si se publica
una foto ilustrativa del caso se protege su identificacin,
y se hace con autorizacin escrita del paciente o de su
familia).

Estn relacionados con una enfermedad nueva o poco frecuente.

Muestran alguna aplicacin clnica importante.
Ayudan a aclarar la fisiopatologa de la enfermedad.
Relacionan la fisiopatologa con la presencia de signos y
sntomas no descritos.
Muestran una relacin no descrita previamente entre dos
enfermedades.
Describen una complicacin de algn tratamiento o frmaco.
Dan ejemplo de un enfoque prctico y novedoso para el
diagnstico o el manejo de una enfermedad.
Representan aspectos psicosociales esenciales en el enfoque, manejo, o prevencin del problema o enfermedad.

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Cuando son varios casos, es decir, una serie de casos,

hay dos opciones:
* Editor Asociado. Revista Acta Ortopdica Mexicana.

1. Se puede ampliar el primer caso y los otros se resumen incluyendo slo diferencias importantes en el examen fsico o en los resultados de laboratorio. 2. Se pueden
presentar varios casos resumidos. En cualquiera de las dos

Direccin para correspondencia:

Dra. Iriabeth S. Villanueva Lpez. Montecito Nm. 38, piso 25,
oficinas 23-27. Col. Npoles. Delegacin Benito Jurez. C. P. 03810.
315

Iriabeth S Villanueva Lpez

Para su elaboracin

opciones se aconseja emplear un cuadro del resumen de

los casos con sus datos sobresalientes.

El autor debe revisar previamente la literatura mdica

con el fin de investigar si el caso tiene o no algn precedente o si ha sido descrito alguna vez. Debe reflejar el razonamiento que ha seguido a lo largo de todo el proceso
diagnstico y teraputico, sin olvidar que su redaccin
debe ser amena para poder cumplir su funcin docente.
Todo mdico dispone de un caso digno de publicar,
pero para ello debe de estar interesado, dado que el objetivo de la publicacin es bsicamente educativo.

Discusin. Es un recuento de los hallazgos principales

del caso clnico, se destacan sus particularidades o contrastes, comparndolo con lo ya escrito. Se debe sustentar
el diagnstico con evidencia clnica y de laboratorio; se
habla de las limitaciones de las evidencias. Se debe discutir cmo se hizo el diagnstico diferencial y si otros diagnsticos fueron descartados adecuadamente. El caso se
compara con lo ya escrito, sus semejanzas y sus diferencias. Se mencionan las implicaciones clnicas o sociales,
se enfatiza lo relevante y cul es su aportacin cientfica.
No se deben hacer generalizaciones basadas en el caso o
casos descritos.
Generalmente hay al menos una conclusin, donde se
resalta alguna aplicacin o mensaje claro relacionado con
el caso. Incluye los comentarios de la solucin del caso
reseando sus particularidades cientficas, su novedad o
cmo se manej la incertidumbre. Sirve para clarificar aspectos discutibles. Por su finalidad educativa debemos
tener una enseanza que se proyecte en el futuro por medio de recomendaciones para el manejo de pacientes similares o las lneas de investigacin que podran originarse a propsito del caso.
Referencias. Deben ser relevantes, actualizadas y relacionadas con el caso.
Anexos. Incluyen figuras y tablas, entendiendo que un
caso debe ser lo ms grfico posible.

Cmo tener xito para publicar un caso clnico?

A la hora de evaluar la calidad de un caso clnico, los
revisores tienen en cuenta:
1. Novedad, originalidad e inters del caso.
2. Descripcin de enfermedades o entidades no descritas previamente, poco frecuentes o raras.
3. Utilizacin de mtodos diagnsticos nuevos.
4. Evolucin inusual de la sintomatologa de una enfermedad comn.
5. Impacto de una enfermedad en la evolucin de otra.
Bibliografa
Huston P, Squires BP. Case reports: Information for authors
and peer reviewers. Can Med Assoc J 1996; 154: 43-44.

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