Lampiran 1.

A. Biodata Ketua
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomor Telefon/HP

Triari Nizuar
Laki-Laki
Pendidikan Dokter
211.121.0049
Bengkulu, 29 Januari 1993
nizuar_t@yahoo.com
085758398903

B. Riwayat Pendidikan
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SD
SDN 76 Kota
Bengkulu
1999-2005

SMP
SMPN 02 Kota Bengkulu

SMA
SMAN 04 Kota Bengkulu

2005-2008

IPA
2008-2011

C. Pemakalah Seminar Ilmiah(Oral Presentation)

No.

Nama Pertemuan
Ilmiah/Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

1.
2.
3.
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir
No.
1.
2.
3.

Jenis Penghargaan

A. Biodata Anggota

Institusi pemberi penghargaan

Tahun

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomor Telefon/HP

Hidayatulloh Arief
Laki-Laki
Pendidikan Dokter
211.121.0032
Sampang, 1 Januari 1992
arief.fitariea5@yahoo.com
087850100020

B. RiwayatPendidikan
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SD
SDN 01 Jungkarang
1998-2004

SMP
SMPN 01 Jrengik
2004-2007

SMA
SMAN 01 Sampang
IPA
2007-2010

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No.

Nama Pertemuan
Ilmiah/Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

1.
2.
3.
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir
No.
1.
2.
3.

Jenis Penghargaan

Institusi pemberi penghargaan

Tahun

A. Biodata Anggota
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail

7.

Nomor Telefon/HP

Muchammad Karunia Fadillah

Laki-Laki
Pendidikan Dokter
211.121.0039
Malang, 26 April 1993
muchammadkaruniaf@yahoo.co.i
d
085790838444

B. Riwayat Pendidikan
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SD
SDNU Kepanjen
Malang
1999-2005

SMP
SMPN 04 Kepanjen

2005-2008

SMA
SMAN 01
Sumberpucung
IPA
2008-2011

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No.

Nama Pertemuan
Ilmiah/Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

1.
2.
3.
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir
No.
1.
2.
3.

Jenis Penghargaan

Institusi pemberi penghargaan

Tahun

A. Biodata Anggota
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomor Telefon/HP

Amila Mufida
Perempuan
Pendidikan Dokter
211.121.0055
Samarinda, 20 Mei 1995
amilamufida@yahoo.co.id
085692071078

B. Riwayat Pendidikan
Nama Institusi
Jurusan
Tahun MasukLulus

SD
SDI Al-Azhar 18
Cianjur
2002-2007

SMP
SMP Insan Kamil Bogor

2007-2009

SMA
SMA Insan Kamil
Bogor
IPA
2009-2011

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No.

Nama Pertemuan
Ilmiah/Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

1.
2.
3.
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir
No.
1.
2.
3.

Jenis Penghargaan

Institusi pemberi penghargaan

Tahun

A. Biodata Anggota
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomor Telefon/HP

Nurfitria Imani Darusman

Pendidikan Dokter
Pendidikan Dokter
213.121.0046
Jakarta, 14 September 1994
deriri_fiitriaa@yahoo.com
085781979943

B. Riwayat Pendidikan
Nama Institusi
Jurusan
Tahun MasukLulus

SD
SDN Cendrawasih
Kalsel
2000-2006

SMP
SMP IT Fajar Hidayah

2006-2009

SMA
SMA Plus YPHB
Bogor
IPA
2009-2011

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No.

Nama Pertemuan
Ilmiah/Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

1.
2.
3.
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir
No.
1.
2.
3.

Jenis Penghargaan

Institusi pemberi penghargaan

Tahun

DOSEN PENDAMPING
CURRICULUM VITAE
1. Identitas :
Nama (lengkap gelar)

: dr. Erna Sulistyowati, M.Kes

Tempat, Tanggal Lahir

: Nganjuk, 13 Agustus 1975

NPP (Yayasan)/NIDN : 205.02.00004/0713087501

Jabatan

: Asisten Ahli

Pangkat/Golongan

: Penata Muda/III-b

Jenis Kelamin

: perempuan

Alamat Rumah

: Bukit Cemara Tidar A59B Karangbesuki Sukun Malang

Alamat Kantor

: Universitas Islam Malang

Jl. MT. Haryono 193 Malang Telp. (0341) 551932

2. Pengalaman Pendidikan
Tingkat/Program

Nama Sekolah / PT

Tahun

Keterangan

Lulus
Kedokteran 2001

Pendidikan Dokter

Fakultas

No:2455/UB/F

Biomedik

Universitas Brawijaya
Program
Pasca
Sarjana 2006

K/dr/2001
No:3883/UB/P

Universitas Brawijaya

PS/S2/2006

3. Jabatan Fungsional dan Kepangkatan

No.
1.

Jabatan

Kepangkatan,

Surat Keputusan

Tanggal,

Fungsional

Ruang Golongan

Tahun

Asisten Ahli

Penata Muda, IIIb

Nomor :
0451/007/KP/SKJAD/Y/2009

2009

4. Pengalaman Organisasi
No

Jabatan Organisasi

Tahun

Keterangan
Surat
Keterangan

1.

Anggota IDI (Ikatan dokter Indonesia)

2008-sekarang

No:0684/1306/

2.

Tim Panitia Kegiatan Pesantren Kilat

Agustus 2009

A.3/X/2008
Surat

Tingkat Nasional untuk Siswa SMA

Bertaraf Internasional

Keputusan

No:014/YPA/
Program Peningkatan Pendidikan

A.1/

Agama dan Keagamaan

VIII/2009
Surat
Keputusan
Direktur

Tim Panitia Kompetisi dan Expo

3.

Madrasah tahun 2009 Direktur Jenderal

Jenderal
Juni 2009

Pendidikan Islam

Pendidikan
Islam Depag
RI
No:DJ.I/276/2
009
Surat
Keputusan
Rektor

Anggota Tim Pengelola Program Hibah

4..

Kompetisi Peningkatan Kualitas

2012-2013

Universitas
Islam Malang

Pendidikan Dokter, PiC 2

No:09/L.16/
U.I/2012
5. Karya Artikel, Diktat dan Jurnal Ilmiah
No
1.

Judul
Modul Tutor Blok Tumbuh Kembang

2.

2010

Terbit
FK Unisma

Modul Tutor Block Sistem Kardiovaskuler

2010

FK Unisma

3.

Modul Tutor Block Sistem Muskuloskeletal

2011

FK Unisma

4.

Modul Tutor Block Sistem Kardiovaskuler

2011

FK Unisma

5.

Modul Tutor Block Sistem Perkemihan

2012

FK Unisma

6.

Modul Tutor Block Sistem Kardiovaskuler

2012

FK Unisma

7.

Modul Tutor Block Sistem Muskuloskeletal

2013

FK Unisma

8.

Pengaruh Diet Sambal Tomat Ranti Pada

2013

Jurnal

Struktur Dan Fungsi Hepar Tikus (Rattus

Tahun Terbit

Kedokteran

Brawijaya,
Vol. 27, No.
3, Februari
Nurvegicus) Yang Diinduksi Tawas

2013
www.jkb.ub.a
c.id
Jurnal
Universa
Medicina,

9.

Benalu Teh (Scurrula Atropurpurea Bl.)

Volume 32

Meningkatkan Kadar Nitrit Oksida Arteri

Nomor 1,

dan Menurunkan Kadar Malondialdehid

Paru Pada Tikus Hipertensi

2013

Januari-April
Tahun 2013
halaman 44-

Semester Genap TA.2012/2013

50
www.univme
d.org
Laporan

Peranan Vascular Endothelial Cadherin pada

Penelitian

Lepasnya Sel Endotel dalam Kultur Sel

10.

Endotel HUVECs dengan paparan Fluid

2013

No Reg.
Perpustakaan

Shear Stress

743
Presentasi oral:Protective Effect
Comparison between Fruit Juice and
Proceedings

Leaves Decoction of Annona muricata Linn.

11.

in Rifampicin-Induced Hepatotoxicity Rats

pada International Seminar and Symposium:

2013

ISBN 978602-96763-0-

Use of Herbs for Prevention of Vascular and

Neurodegenerative Diseases, 6-9 March

12.

2013
Identifikasi Faktor Resiko Hipertensi pad
pasien Rawat Jalan Poli Penyakit Dalam

2013

Jurnal
Kesehatan

Islam Vol. 01
Nomor 01

Rumah Sakit Mardi Waluyo Blitar

jurnalfkunisma.org
Jurnal
Kesehatan
Islam,
Volume 01

Pemanfaatan TOGA untuk Pencegahan

13.

Penyakit pada Santri Pondok Pesantren An

2013

Nomor 01,
Mei Tahun

Nur Bululawang Kabupaten Malang

2013
jurnalfkunisma.org
Jurnal
Kesehatan
Peran Pesantren Mahasiswa dalam
14.

membentuk Karakter Dokter Muslim

2013

Islam Vol.
01B Nomor
01 jurnalfkunisma.org
Jurnal
Kesehatan

Peran Stimulasi Pada Perbaikan Gangguan

15.

Tumbuh Kembang Batita Di Kec. Jabung

2013

Kab. Malang Jawa Timur

Islam Vol. 01
Nomor 01
jurnal-

16.

Menulis rubrik konsultasi kesehatan di

2010

fkunisma.org
Diterbitkan

Majalah MADU (Mandiri, Aktif, Dedikatif

oleh

dan Usaha)

Lembaga
Pengelolaan
dan
Pengembang
an Teknologi,
Informasi dan

Komunikasi
(LPPTIK)
Unisma edisi
01 thn 2010
Diterbitkan
oleh
Lembaga
Pengelolaan

Menulis rubrik konsultasi kesehatan di

dan

Majalah MADU (Mandiri, Aktif, Dedikatif

17.

2010

dan Usaha)

Pengembang
an Teknologi,
Informasi dan
Komunikasi
(LPPTIK)
Unisma edisi
02 thn 2010

6. Pengalaman Penelitian
No

Judul Penelitian
Lepasnya Sel Endotel dan Vascular
Endothelial Cadherin (VE-Cadherin)

1.

dalam Kultur Sel Endotel Umbilikus

Bayi (HUVECs) yang diekspos Glukosa
dan Fluid Shear Stress

Sumber Dana

Institusi/Lem

dan Tahun

baga
DP2M Dikti

Penelitian
Dosen Muda
dan Kajian
Wanita, 2009

Peran Gingipain terhadap Ekspresi TLR-

2.

Kemdikbud RI

Departemen

4, IL-6 dan TNF- dari kultur jaringan

Penelitian

adipose subkutan dan pengaruhnya

Risbin

terhadap disfungsi jaringan adipose

Iptekdokkes,

subkutan (Studi Adiposopati in vitro

2009

Kesehatan RI

Kultur Adiposit Subkutan)

3.

Pemanfaatan Ekstrak Daun Ubi Jalar

Penelitian

Ungu (Ipomoea batatas(L)Lam) sebagai

Dosen Muda

bahan Tabir Surya untuk Sediaan

dan Kajian

DP2M Dikti
Kemdikbud RI

Kosmetika
Kemandirian Masyarakat Miskin
Bantaran Sungai Brantas Kota Malang
4.

Melalui Metode Partisipatory Urban

Empowerement yang Berbasis Edukasi
Guna Mencapai Kesejahteraan
masyarakat

Wanita, 2010
Hibah
Education for

5.

Terhadap Kadar MDAdan Kadar SOD

Jaringan Otot Skelet Mencit dengan

Kemdikbud RI

Sustainable
Development,
2010

Efek Ekstrak Etanolik Daun Ubi Jalar

Ungu [Ipomoea batatas (L.) Lam]

DP2M Dikti

Fakultas
Hibah Penelitian
Internal, 2010

Kedokteran
Unisma

Aktivitas Fisik Maksimal

Penelitian Hibah Bersaing Aktivitas
6.

Antioksidan Herbal benalu Teh terhadap

Disfungsi Endotel pada Tikus Hipertensi
Penelitian Hibah Bersaing Uji Resistensi

7.

Antibiotik terhadap Paparan bahan

Pengawet Makanan

Penelitian Hibah
Bersaing, 2012

Ditlitabmas
Dikti
Kemdikbud RI

Penelitian Hibah
Bersaing, 2013

Ditlitabmas
Dikti
Kemdikbud RI

7. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat

No.

Pengabdian pada Masyarakat

Sumber dana

Institusi/
Lembaga

Kemandirian Perawatan Kesehatan Santri

Pada Pesantren Dhuafa An-Nur III

Program

DP2M Dikti

Ipteks, 2009

Kemdikbud RI

IbM (Ipteks bagi Masyarakat) bagi Ponpes

Program

8.

DP2M Dikti

An Nur Bululawang Kab Malang

IbM,2010

Kemdikbud RI

9.

Advokasi dan Penguatan Kuasa (Kelola dan

Short Course

Departemen

Manfaat)

Pengabdian

Agama RI

7.

Bululawang Melalui Teknologi Budidaya

TOGA dan Ramuan Obat Pencegah Penyakit

Masyarakat
Kerjasama
Unisma-

Depag, 2009
IbM Santri ponpes Al hidayah Batu Malang
(Model Pemberdayaan Santri Ponpes Al
10

hidayah Batu Malang sebagai Kader

Kesehatan Berbasis Terapi Herbal)

IbM (Ipteks

Ditlitabmas

bagi

Dikti

Masyarakat)

Kemdikbud RI

8. Pengamalan Kerja
No

Unit Kerja/MK. Yang Dibina

Jabatan/Mengemb.
Matakuliah

Tahun
Semester

1.

Blok Tumbuh Kembang

Koordinator blok

gasal
2008/2009
Semester

2.

Blok Dasar Kesehatan Masyarakat

Tim Teaching Blok

gasal
2008/2009
Semester

3.

Blok Kardiovaskuler II

Koordinator blok

gasal
2008/2009
Semester

4.

Blok Respirasi I

Koordinator Blok

genap
2008/2009
Semester

5.

Blok Kardiovaskuler II

Koordinator Blok

genap
2008/2009
Semester

6.

mata kuliah Patologi Anatomi I,

Pengampu MK

genap
2008/2009
Semester

7.

mata kuliah Patologi Anatomi II

Pengampu MK

genap
2008/2009
Semester

8.

Blok Tumbuh Kembang

Block Maker

gasal
2009/2010
Semester

9.

Blok Sistem Muskuloskeletal II

Block Maker

gasal
2009/2010

Semester
10.

MK IPD (Ilmu Penyakit Dalam) I

Penanggung jawab

gasal
2009/2010
Semester

11.

Blok Sistem Respirasi I

Block Maker

genap
2009/2010
Semester

12.

Blok Sistem Kardiovaskuler II

Block Maker

genap
2009/2010
Semester

13.

MK IPD (Ilmu Penyakit Dalam) I

Penanggung jawab

genap
2009/2010
Semester

14.

Blok Kardiovaskuler I

Block Maker

gasal
2010/2011
Semester

15.

16.

17.

Blok Kardiovaskuler II

MK Ilmu Penyakit Dalam

Block Maker

PJMK(penanggung
jawab)

Panum co muda

Pendamping MK

gasal
2010/2011
Semester
gasal
2010/2011
Semester
gasal
2010/2011
Semester

18.

Blok Sistem Respirasi II

Block Maker

genap
2010/2011
Semester

19.

Blok Sistem Kardiovaskuler II

Block Maker

genap
2010/2011
Semester

Pendidikan Kepanitraan Klinik Fak

20.
21.

Kedokteran Unisma
Mata kuliah Metodelogi Penelitian

Tim teknis

genap
2010/2011

Penanggungjawab

Semester

MK

genap

2010/2011
Semester
22.

Sistem Perkemihan I

Block Maker

gasal
2011/2012
Semester

23.

Sistem Muskuloskeletal I

Block Maker

gasal
2011/2012
Semester

24.

mata kuliah Patologi Anatomi I,

Pengampu MK

gasal
2011/2012
Semester

25.

mata kuliah Patologi Anatomi II

Pengampu MK

gasal
2011/2012
Semester

26.

mata kuliah Metodelogi Penelitian

Pengampu MK

gasal
2011/2012
Semester

27.

Sistem Kardiovaskuler

Block Maker

genap
2011/2012
Semester

28.

Mata kuliah Ilmu Penyakit Dalam

Pengampu

genap
2011/2012
Semester

29.

Mata kuliah Metodelogi Penelitian

Pengampu

genap
2011/2012
Semester

30.

Blok Sistem Muskuloskeletal I dan II

Block Maker

gasal
2012/2013
Semester

31.

Mata kuliah Patologi Anatomi I, II

Pengampu

gasal
2012/2013

32.

Pasca Kepaniteraan Klinik (pre Ujian

Dosen Pembimbing

Semester

gasal

kompetensi dokter Indonesia)

Belajar

2012/2013
Semester

Program Matrikulasi Calon

33.

gasal

Instruktur Program

Mahasiswa Fakultas Kedokteran

2012/2013
Semester

34.

Pendidikan Profesi FK Unisma

gasal

Tim Teknis

2012/2013

9. Pengalaman Sebagai Narasumber di Forum Ilmiah

No

1.

Narasumber

Tahun

Seminar dengan materi

Tumbuh Kembang Anak

2011

Tempat/Penyelenggara
FK Unisma/Seminar
Baksoswil IV ISMKI (Ikatan
Senat Mahasiswa Kedokteran
Indonesia)

10. Penghargaan
No
1.

Jenis Penghargaan
Pemenang Kompetisi Tingkat Nasional
Bidang Pengabdian Masyarakat ESD

Tahun

Dari

2010

Rektor Unisma

2010

Rektor Unisma

Pemenang Kompetisi Tingkat Nasional

2.

Bidang Pengabdian Masyarakat Ipteksbagi

Masyarakat

Dekan Fakultas
3.

Pembimbing Pendamping Skripsi Terbaik

2012

Kedokteran
Unisma

11. Pengalaman Luar Negeri

Sebagai Petugas TKHI (Tenaga Kesehatan Haji Indonesia) tahun 2007/2008
Malang, 23 September 2013
Hormat Saya,

dr. Erna sulistyowati, M.Kes

NIDN. 0713087501