PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG RSD Dr. HARYOTO LUMAJANG. RM 14 L [ARGE SUMMAR’ INGKASAN PENYAI NAMA LENOKAP PASIEN NOMOR RM 1. ANAMNESE Keluhan Utama Lama Penyakit s Lain lain PENYAKIT DAHULU HASIL PEMERIKASAAN WAKTU MRS_ Fisik Laboratorium Radiologi Lain-lain DIAGNOSA Diagnosa Akhir .. Diagnosa PA MASALAH YANG DIHADAPT PERJALANAN PENYAKIT Selama Perawatan Komplikasi KEADAAN WAKTU KELUAR RS, ‘To. PROGNOSIS ‘SEBAB MENINGGAL 72 USUL TINDAK LANJUT Lumajang, tgl. Bi sR ss ‘Tanda tangan dokter Supervisor ‘Name Teranng Lumajang, tgl. 5a ‘Tanda tangan dokter yang merawatPEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG Lamp. 1 RSD Dr. HARYOTO LUMAJANG. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RAWAT INA| Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur ,Jenis Kelamin Alamat Telp Bukti diri/No.KTP/SIM Dengan ini menyatakan : 1, Setuju / Menolak * untuk dilakukan perawatan (MasukRumah Sakit ) i*/Anak */ Ayah */ Ibu Saya dengan ‘Nama ‘ e Umur , Jenis Kelamin:, i / Perempuan*) Alamat 2. Cara pembayaran : a. . Asuransi b. Askes e. Lain — lain c. Jamkesmas/ Jamkesda/ Jampersal/ SKTM*) 3. Pasien dirawat di Ruang : a. VIP Alamanda e. Kelas Asparga i. Melati k b. VIP Anggur f. Bougenville j. Neonatus c. VIPAnggrek —g.Teratai K. Vk Bersalin d._ VIP Asoka h. Kenanga 1 Icu 4, Bersedia untuk mentaati / memenuhi segala peraturan yang berlaku di RSD Dr. HARYOTO LUMAJANG. Lumajang, : ‘Yang membuat pernyataan ( Keterangan * Lingkari sala Satu * Haru di ist lengkapPEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG Lamp. 2 RSD Dr. HARYOTO LUMAJANG LEMBAR PEMBERIAN INFORMASI PELAYANAN MEDIS KEPADA PASIEN DAN KELUARGA PASIEN OLEH DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN ( DPJP ) ‘Saya yang bertanda tangan di bawab ini : ‘Nama Umur / Jenis Kelamin ‘No. KTP / SIM / PASPOR **) Alamat ‘Tahun, Laki lak / Perempuan **) Untuk Dist, Osuami Glorang twa, CLainnya Nama Pasien foie nes Umur /Jenis Kelamin ‘ccs. Tahn, Laki laki/ Perempuan ** Alamat ‘ cerns Ruangan Rekam Medis Nomor ‘Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah mendapat informasi pelayan medis secara lengkap dan terperinci 3. Hast Pelayan Medis ‘4 Kewajiban Pasien o Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan tanpa adanya paksaan dari siapa pun juga. Lumajang yo... Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pasien / Keluarga PasienPEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG RSD Dr. HARYOTO LUMAJANG RMI LEMBAR MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT [NAMA LENGKAP PASIEN : NOMOR RM JENS KELAMIN ‘TEMPAT TOL LAHIR ALAMAT DOMISILL [NOMOR TELEPON 2 NOMOR KTP ‘STATUS PERKAWINAN SSUKU/BANGSA. AGAMA PENDIDIKAN PEKERIAAN 2" Menitah”Belum Meikah ‘NAMA AYARIBUSUAMISTRI™ Pekan pe ‘No Telepon| : : — [NAMA KELUARGAKENALAN DILUMAIANG ae Alamat aes No Telepon [NAMA FENANGGUNG BIAYA Sam See ee a Ashe Aan fis Roce ei ae i eH ‘Alama No Telepon MASUK RS. iki och Doktev Ruma Sakie™ ‘Alama doluedRurab Sai Prosedur mask melas (Cara Masuk RS. a. Rujukan «Duan Seni Kus Polit c= em RNA Kelas DIPINDAHKAN KELUARRS LAMA PERAWATAN, “ ALERGI TERHADAP etl = EERE JENIS KASUS DOKTER YANG MERAWAT SaaS eee DDOKTER SUPERVISOR DOKTER OPERATOR ee DOKTER ANESTESI Pati = Cort ang ak peraPEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG RM. Ia RSD Dr. HARYOTO LUMAJANG LEMBAR MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT |DIAGNOSA AKHIR 1p. bs UTAMA : 26 SEBAB KEKERASAN KECELAKAAN/KERACUNAN 27 KOMPLIKASI a b bs sEKUNDER a 8 bo paTOLoGt [30 JENIS OPERAS No. ICOPIM “Tanggal Muli g Jam Mula {Lama Operasi [51 JENIS PERTOLONGAN PERSALINAN No. ICoPIM “Tanggsl Muli ees Jam Mula Lama Persalinan lk2 KEADAANBAYI Is3_ KEADAAN PENDERITA WAKTU MASUK RS Status Penampilan a. Baik Lemah dele Seka .Cokup dele r ‘Status Penyakit 4. Ringan «Berat bs Sedan, 4 B4 KEADAAN PENDERITA WAKTU KELUAR RS Status Penampilan Baik .Lemah «-Jelek Seka bs. Cukup .delek f Status Penyakit 1. Semibuh «Malai Sembuh «: Meninggal <8 jam bs Cacat 4. Belum Sembub Meningeal >48 jam 8S CARA KELUAR RS. 2. Dipulangkan « Pulang Paksa . Di Rujuk Las 6 MENINGGAL ETL wn — JAM. 57 SEBABKEMATIAN a Penyal 4, Penyulit Pengobatan 1 Pembunuhan be Lahir Mat Peravatan 1 Buh Dic « Penyulit Operasi £ Kecel Iss status Kp Jumlah Anak Hidup Lu P SUDAH KB © MOPMOW OUD OSunikay Pil OKondom BELUM KB, MOTIVASI BERHASIL, TIDAK PERLU KB. Alasan | TANDA TANGAN TANDA TANGAN DOKTER SUPERVISOR DOKTER YANG MERAWAT ) ‘ > ‘Nama Terang ‘Nama Terang