No RM

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Tanggal

RPK :
RPD:
RPS:

Pemeriksaan Fisik : TD=

mmhg, N=

x/menit, FN=

x/menit, T=

Pemeriksaan Penunjang:
Kajian Keperawatan :

Kajian Nutrisi :

Diagnosis Medis :
Diagnosis keperawatan/Kebidanan :
Pengobatan/tindakan :

Rencana askep:

Rencana Gizi :

Implementasi askep:

Implementasi gizi :
Saya mengerti tentang penyakit tersebut dan penatalaksanaan yang akan di
berikan

(...............................)