Fond zdravstvene zatite

(OBRAZAC BROJ ZO 5)
(3 15 60)

Osnovna zajednica (opina)

Prijava o nesrei na poslu

1.

2.

3.

PITANJE

ODGOVOR
Popunjava podnosilac prijave

I PODACI O OBVEZNIKU PODNOENJA PRIJAVE

Red.
broj

Popunjava obraiva

Potpun naziv pravnog lica

- ime i prezime poslodavca
Djelatnost pravnog lica
poslodavca i ifra

13

Puna adresa (mjesto,

ulica i broj, opina, kanton)

14

17

II PODACI O NESREI NA POSLU

5.
6.

dan, mjesec i godina

Kad se nesrea
dogodila

4.

8.

9.
10.
11.

23

dan u sedmici

24

doba dana (0 do 24
sata)

25

na radnom mjestu
Gdje se nesrea dogodila

7.

18

26

27

na redovnom putu od
stana do mjesta rada

28

na redovnom putu od
mjesta rada do stana

29

na slubenom putu

30

drugo

12.

Da li je bilo lica koja su

poginula na mjestu nesree
odnosno umrla na putu do
zdrav. ustanove

13.

Koliko je lica ukupno

povrijeeno u nesrei (zajedno
s poginulim) na mjestu
odnosno umrlima na putu do
zdravstvene ustanove

14.

Da li se slina nesrea ranije

desila na istom mjestu i na
istom poslu (da ne) i kada
(datum)

15.

Izvor povrede

31

32

33

35

36

38

39

40

16.

Uzrok nesree

17.

Kratak opis nesree

18.

Da li je radno mjesto utvreno

kao ugroeno - ko je izvrio
utvrivanje

19.

Da li je bilo nareeno
koritenje linih zatitnih
sredstava

20.

Da li su bila koritena lina

zatitna sredstva

48

21.

Da li su primjenjene ope i
posebne mjere zatite

49

43

45

46

47

III PODACI O POVRIJEENOM RADNIKU

22.

Ime, ime oca i prezime

23.

Matini broj

24.

Pol (muki, enski)

Datum (dan, mjesec i
godina)

26.

Roenja

25.

28.

Mjesto

31.

Prebivalita

Optina, kanton, drava

30.

62

63

64

69

Mjesto

27.

29.

50

70

72

71

75

76

77

Adresa (ulica i broj)

Optina

78

80

Kanton

32.

Mjesto rada (mjesto, optina, kanton)

33.

Zanimanje (posao koji vri u

svom redovnom radu)

34.

kolska sprema

35.

Struno obrazovanje radnika

81

82

87

88

91

92

93

94

95

36.

Nain sticanja strunog

obrazovanja

37.

Struna sprema za rad na

radnom mjestu

38.

Radno vrijeme radnika u

satima (dnevni prosjek)

39.

Radni sta do stupanja kod

pravnog licakod poslodavca

40.

Da li je radnik obuavan iz
materije o zatiti na radu

41.

Posao koji je radio u trenutku

kada se desila nesrea

42.

Koliko je povrijeeni radio

posao na kojem je povrijeen
(u toku svog radnog staa)

43.

Koliko je sati radio tog radnog

dana prije nesree

44.

Da li je povrijeen za vrijeme
redovnog, prekovremenog ili
vanrednog rada

45.

Da li je ranije pretrpio nesreu

na poslu, koliko puta i kada

46.

Povrijeeni dio tijela

47.

Da li je povreda smrtonosna
(na mjestu nesree odnosno
na putu do zdrav. ustanove)

48.

Osnov osiguranja

49.

lanovi porodice koje izdrava

96

97

99

101

Ime i prezime

51.

Puna adresa

104

Ime i prezime

53.

Puna adresa

113

114

116

117

118

119

120

121

123

Uviaj izvrili (ime, prezime i potpis)

Odgovorni rukovodilac:

1.
g.

Redni broj evidencije

podnosioca prijave

115

122

Datum podnoenja prijave:

(dan, mjesec, godina)

102

107

108

V PODACI O OEVICU
52.

100

103

IV PODACI O NEPOSREDNOM RUKOVODIOCU

50.

98

2.
3.

Ime i prezime i potpis

M.P.

VI MILJENJE INSPEKTORA RADA PO POJEDINIM PITANJIMA

54.

Datum

200

godine

Ime i prezime i potpis

inspektora rada
M.P.

Mjesto
VII IZVJETAJ DOKTORA MEDICINE KOJI JE PREGLEDAO POVRIJEENOG

55.

Ime i prezime i adresa

doktora medicine koji je
izvrio pregled povrijeenog

56.

Naziv i adresa zdravstvene

ustanove u kojoj je
povrijeeni pregledan

57.

Ko je povrijeenom pruio
prvu pomo

58.

Kratak opis nesree po

iskazu povrijeenog:

59.

Priroda povrede dijagnoza

u vezi sa nesreom na
poslu

60.

Da li boluje od drugih bolesti

i kojih

61.

Da li je povrijeeni imao
tejelesnih i psihikih
nedostataka i kojih

62.

Koliko e priblino trajati

nesposobnost za rad zbog
povrede

63.

Druge primjedbe doktora

medicine

Datum

20

124

127

128

131

132

godine

133

136

137

140

141

144

145

148

Potpis doktora medicine

M.P.

Mjesto
Redni broj evidencije
O.K. zdravstvene zatite

Reg. Broj podnosioca

prijave u O.K.
zdravstvene zatite

149

158