Professional Documents
Culture Documents
005 - Prijava o Sranju Na Poslu - 2 PDF
005 - Prijava o Sranju Na Poslu - 2 PDF
(OBRAZAC BROJ ZO 5)
(3 15 60)
1.
2.
3.
PITANJE
ODGOVOR
Popunjava podnosilac prijave
Popunjava obraiva
13
14
17
5.
6.
4.
8.
9.
10.
11.
23
dan u sedmici
24
doba dana (0 do 24
sata)
25
na radnom mjestu
Gdje se nesrea dogodila
7.
18
26
27
na redovnom putu od
stana do mjesta rada
28
na redovnom putu od
mjesta rada do stana
29
na slubenom putu
30
drugo
12.
13.
14.
15.
Izvor povrede
31
32
33
35
36
38
39
40
16.
Uzrok nesree
17.
18.
19.
Da li je bilo nareeno
koritenje linih zatitnih
sredstava
20.
48
21.
Da li su primjenjene ope i
posebne mjere zatite
49
43
45
46
47
23.
Matini broj
24.
26.
Roenja
25.
28.
Mjesto
31.
Prebivalita
30.
62
63
64
69
Mjesto
27.
29.
50
70
72
71
75
76
77
78
80
Kanton
32.
33.
34.
kolska sprema
35.
81
82
87
88
91
92
93
94
95
36.
37.
38.
39.
40.
Da li je radnik obuavan iz
materije o zatiti na radu
41.
42.
43.
44.
Da li je povrijeen za vrijeme
redovnog, prekovremenog ili
vanrednog rada
45.
46.
47.
Da li je povreda smrtonosna
(na mjestu nesree odnosno
na putu do zdrav. ustanove)
48.
Osnov osiguranja
49.
96
97
99
101
Ime i prezime
51.
Puna adresa
104
Ime i prezime
53.
Puna adresa
113
114
116
117
118
119
120
121
123
Odgovorni rukovodilac:
1.
g.
115
122
102
107
108
V PODACI O OEVICU
52.
100
103
98
2.
3.
Datum
200
godine
Mjesto
VII IZVJETAJ DOKTORA MEDICINE KOJI JE PREGLEDAO POVRIJEENOG
55.
56.
57.
Ko je povrijeenom pruio
prvu pomo
58.
59.
60.
61.
Da li je povrijeeni imao
tejelesnih i psihikih
nedostataka i kojih
62.
63.
Datum
20
124
127
128
131
132
godine
133
136
137
140
141
144
145
148
Mjesto
Redni broj evidencije
O.K. zdravstvene zatite
149
158