RELATO

DE CASO

O efeito de um programa de exerccio fsico aerbio combinado

com exerccios de resistncia muscular localizada na melhora
da circulao sistmica e local: um estudo de caso
Ricardo Bosco1, Amanda Demarchi1, Fabiana Pereira Vecchio Rebelo3 e Tales de Carvalho2,3

RESUMO
Introduo: A trombofilia, estado que predispe ocorrncia de trombose, decorre da existncia de alteraes da
hemostasia, podendo ser congnita ou adquirida. A deficincia de protena S, que ocorre pela falta do co-fator para
a protena C, uma alterao congnita que pode resultar
em trombofilia. A reabilitao fsica, considerada uma teraputica eficaz, tem seu papel definido na preveno e
tratamento de doenas cardiovasculares. Objetivo: Este
estudo se props a verificar a influncia do exerccio fsico
aerbio associado aos exerccios de resistncia muscular
localizada na circulao sistmica e colateral do membro
superior e inferior direito e na reduo das conseqncias
causadas pelas retraes decorrentes das cirurgias. Material e mtodo: A amostra foi composta por uma paciente
do sexo feminino, 19 anos, portadora da sndrome de hipercoagulabilidade (trombofilia) congnita por deficincia
da protena S, com obstruo total na artria axilar direita
e parcial na artria femoral superficial direita. O programa
de exerccios foi dividido em duas fases. Fase I: Atividades para aumento da amplitude de movimentos, em que se
realizavam aplicao de calor, alongamentos passivos manuais mantidos, drenagem linftica e manipulaes Effleurage. Fase II: Constituda de exerccio aerbio (45 minutos de caminhada, trs vezes por semana, intensidade de
60% a 85% da freqncia cardaca mxima) e exerccios

1. Acadmicos do curso de fisioterapia da Universidade do Estado de Santa

Catarina CEFID/UDESC.
2. Professor da Universidade do Estado de Santa Catarina CEFID/UDESC.
3. Clnica CARDIOSPORT de Preveno e Reabilitao Cardaca Florianpolis.
Recebido em 12/1/04
Aceito em 21/1/04
Endereo para correspondncia:
Ricardo Bosco
Rua Tenente Silveira 324, apto. 802
88010-301 Florianpolis, SC, Brasil
E-mail: boscofisio@udesc.br

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de resistncia muscular localizada (contraes dinmicas,

trs sries com o mximo de repeties possveis, baixa
intensidade, favorecendo fatores aerbios). Resultados: 1.
Melhora da circulao colateral artria axilar, constatada
pelo aumento na velocidade de pulso sistlico (verificado
atravs do exame doppler pulsado) na artria radial, passou de 3,4cm/s para 16,8cm/s; na artria braquial, de 8,7cm/
s para 45,9cm/s. 2. Melhor tolerncia ao exerccio aerbio.
3. Recuperao da capacidade funcional e amplitude de
movimento do ombro. 4. Recuperao plena da autonomia
para as atividades dirias. Concluses: Os resultados obtidos demonstraram que a teraputica adotada foi eficaz no
tratamento dos transtornos provocados pela trombofilia.
Palavras-chave: Programa de reabilitao. Circulao colateral e
sistmica. Trombose. Exerccios fsicos.

RESUMEN
El efecto de un programa de ejerccio fsico aerbico combinado con los ejercicios de resistencia muscular localizada en la mejora de la circulacion sistemica y local. Estudio de un caso
Introducin: La trombofilia resulta de la existencia de
alteraciones de la hemstasis, pudiendo ser congnita o
adquirida. La deficiencia de protena S ocurre por la falta
del cofactor para la protena C, y una alteracin congnita que puede resultar en trombofilia. La reabilitacin fsica, considerada una teraputica eficaz, tiene su papel definido en la prevencin y el tratamiento de enfermedades
cardiovasculares. Objetivo: En este estudio se propuso verificar la influencia del ejercicio fsico aerbico asociado
a los ejercicios de resistencia muscular localizada en la
circulacin sistmica y colateral del miembro superior e
inferior derecho y en la reducin de las consecuencias causadas por las retraciones resultantes de las cirugias. Material y mtodo: La muestra fu compuesta por una paciente de sexo femenino, de 19 aos, portadora del sndrome
de hipercoagulabilidad (trombofilia) congnita por deficiencia de protena S, con obstruccin total de la arteria
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 10, N 1 Jan/Fev, 2004

axilar derecha y parcial de la arteria femoral superficial

derecha. El programa de ejercicios fu dividido en dos fases. Fase I: Actividades para el aumento de la amplitud de
movimientos, realizada mediante la aplicacin de calor,
elongamientos pasivos manuales mantenidos, drenage linftico y manipulaciones Effleurage. Fase II: Constituda
de ejercicio aerbico (45 minutos de caminata, 3 veces
por semana, intensidad de 60% a 85% de la frecuencia
cardaca mxima), y ejercicios de resistencia muscular localizada (contraciones dinmicas, tres series con el mximo de repeticiones posibles, baja intensidad, favoreciendo factores aerbicos). Resultados: 1. Mejora de la
circulacin colateral de la arteria axilar, constatada por
el aumento de la velocidad de pulso sistlico (verificado a
travs del examen doppler pulsado) en la arteria radial
paso de 3,4 cm/s a 16,8 cm/s; en la arteria braquial, de
8,7cm/s a 45,9 cm/s. 2. Mejor tolerancia al ejercicio aerbico. 3. Recuperacin de la capacidad funcional y amplitud del movimiento del hombro. 4. Recuperacin plena de
la autonoma para las actividades dirias. Conclusiones:
Los resultados obtenidos demostraron que la teraputica
adoptada fu eficaz en el tratamiento de los transtornos
provocados por la trombofilia.
Palabras clave: Programa de rehabilitacin. Circulacin colateral
y sistmica. Trombosis. Ejercicios fsicos.

INTRODUO
A trombofilia o estado que predispe ocorrncia de
trombose e decorre da existncia de alteraes da hemostasia1. As alteraes podem ser congnitas, determinadas
por modificaes genticas e herdadas pelos membros da
famlia, ou por situaes adquiridas que alteram o equilbrio da hemostasia2.
As desordens tromboflicas herdadas, como a resistncia a protenas C ativadas (fator V Leiden), deficincia da
protena C, de protena S e de antitrombina III, so anormalidades relacionadas qualidade dos fatores ativados3.
O mecanismo da deficincia de protena S a falta do cofator para a protena C, no havendo inativao dos fatores
Va e do VIIIa, como ocorre na deficincia da protena C2.
A deficincia da protena S representa 5-6% dos casos de
trombofilia hereditria3.
A reabilitao cardiovascular, atualmente, vem sendo
muito empregada e defendida pela comunidade mdica e
cientfica. Uma vez que o exerccio fsico tem seu papel
claramente definido na preveno primria e secundria,
no s das doenas cardiovasculares como tambm de outras, ou seja, a prescrio de exerccios fsicos uma teraputica4-7.
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 10, N 1 Jan/Fev, 2004

O ganho na amplitude do movimento administrado para

que haja mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que
circundam a articulao (msculos, tecidos conectivos e
pele)9, como tambm revertendo o estado de contratura
existente, devolvendo articulao a sua amplitude normal de movimento9,10.
O exerccio fsico tem efeito benfico que parece resultar de interaes complexas de efeitos psicolgicos e fisiolgicos. Alm disso, adequado salientar a diminuio do
estresse, a melhora da funo cardiorrespiratria, a remoo de fatores como o tabagismo e a reeducao alimentar5,7,11.
A melhora da circulao sistmica ocorre, entre outras
razes, pelo fato de o exerccio contribuir para a reduo
do hematcrito (ao aumentar a volemia) e ocasionar elevao da plasticidade do eritrcito, promovendo acrscimo
do fluxo sanguneo e melhor distribuio do oxignio na
interface clula-capilar12. Podem, ainda, ocorrer modificaes significativas tanto anatmicas como fisiolgicas do
sistema cardiovascular, com aprimoramento do sistema de
transporte, extrao e utilizao do oxignio13.
Estudos demonstram que os exerccios de resistncia
muscular localizada podem contribuir para o aumento da
circulao sangunea colateral14-17. Apesar disso, a teoria
de que exerccios regulares promovem o desenvolvimento
das artrias colaterais em seres humanos exige comprovao mais conclusiva13. Estudos em animais que tiveram suas
artrias coronrias bloqueadas artificialmente e foram sujeitos a exerccio regular controlado demonstraram que a
vascularizao coronria melhorou15, o que levou concluso de que o estreitamento arterial moderado e grave
resulta em desenvolvimento de artrias colaterais proporcionais ao grau de obstruo14.
O propsito deste estudo foi verificar a influncia do
exerccio fsico aerbio combinado com os exerccios de
resistncia muscular localizada na melhora da circulao
sistmica e local em uma paciente do sexo feminino, portadora de trombofilia por deficincia da protena S, com
obstruo tromboemblica total na artria axilar direita e
obstruo parcial na artria femoral superficial direita.
MATERIAIS E MTODOS
Esta pesquisa um estudo de caso singular, de uma paciente portadora da sndrome de hipercoagulabilidade
(trombofilia) congnita por deficincia da protena S, de
cor branca, sexo feminino, com 19 anos de idade, procedente de Florianpolis, previamente submetida a trs angioplastias na artria axilar direita, com foco de retrombose
com obstruo total de um centmetro na artria axilar direita e obstruo parcial na artria femoral superficial direita.

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O tempo decorrido entre as cirurgias e o incio da reabilitao fsica foi de sete dias, sendo que a paciente realizou
tratamento clnico com anticoagulante heparina sdica
(aplicao de 12/12 horas, dose de 15.000U dirias, pela
via subcutnea) durante os sete primeiros dias da reabilitao e gradativamente foram administrados anticoagulantes orais, derivados cumarnicos (warfarin) com cido flico, os quais foram mantidos at o final da teraputica.
Os dados foram obtidos atravs de entrevistas, mtodo
que pode ser utilizado quando se pretende complementar
dados extrados de outras fontes, ou quando no h fontes
mais seguras para obteno das informaes desejadas.
Outras maneiras de obter os dados foram a mensurao da
freqncia cardaca no momento da claudicao do membro inferior direito e a distncia percorrida no perodo de
30 minutos.
A realizao do exame complementar Eco Doppler arterial colorido do membro superior direito, para verificar a
fluxometria a cores, a velocidade de pico sistlica e diastlica e a presena de estenoses, na pr e ps-teraputica,
fez-se necessria para verificar a eficincia do tratamento
e uma interveno no invasiva bastante eficaz.
Os materiais utilizados durante a teraputica foram colchonetes, toalhas, materiais elsticos para os exerccios
resistidos marca Mercur, modelo Thera-band, monitor de
freqncia cardaca da marca Polar modelo A1, estetoscpio, esfigmomanmetro da Glicomed modelo Premium e
cronmetro Casio.
Programa de reabilitao
O programa de reabilitao foi executado pelo perodo
de 15 semanas, com trs sesses semanais, podendo ser
dividido em duas fases:
1. Atividades para aumentar a amplitude de movimento
Esta fase teve durao de quatro semanas e ocorreu por
ter a paciente sido submetida a trs angioplastias (duas com
inciso na fossa ulnar direita e uma na regio axilar), o que
fez com que as articulaes do ombro e cotovelo direitos
ficassem em contratura devido s adeses cicatriciais, resultando em limitao na mobilidade articular.
Nesta fase a sesso era iniciada por prvia aplicao de
calor na rea ao redor das articulaes a serem alongadas,
uma vez que o aquecimento do tecido mole e msculos
antes do alongamento aumenta a extensibilidade do tecido
encurtado8,10,18. Dando seqncia sesso, eram realizados alongamentos passivos manuais mantidos, nos quais o
terapeuta aplica uma fora externa e controla a direo,
velocidade, intensidade e durao do alongamento (em
media quatro repeties de 30 segundos)17.
Para aplicao das tcnicas de alongamento foram considerados os planos anatmicos e funcionais de movimen-

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to, sendo que no ombro foi dada nfase ao aumento da

flexo, hiperextenso, abduo, rotao externa, rotao
interna e abduo horizontal e, para o cotovelo, extenso,
supinao e pronao10,19.
Na seqncia dos alongamentos, realizava-se a drenagem linftica do membro para soluo do linfedema e manipulaes de Effleurage atravs de movimentos de alisamento lento, realizado com presso crescente, na direo
do fluxo venoso e linftico, para alvio da dor20.
2. Exerccios aerbios e de resistncia muscular localizada Esta fase teve a durao de 11 semanas e procurou
verificar se esta modalidade teraputica promoveria melhor fluxo sanguneo nos membros afetados atravs do aprimoramento da circulao colateral artria axilar direita.
A sesso, nesta fase, era composta de dois perodos:
2.1. Exerccio aerbio
O exerccio aerbio foi realizado trs vezes por semana,
com cada perodo durando 45 minutos, dos quais os sete
primeiros minutos eram utilizados para o aquecimento: trs
minutos destinados para alongar os principais grupos musculares a fim de reduzir a probabilidade de lesar um msculo ou tecido conjuntivo; quatro minutos de caminhada
em baixa intensidade recomendados para elevar a temperatura muscular e acelerar o fluxo sanguneo4,21.
O treinamento aerbio foi realizado por 30 minutos, com
a freqncia cardaca-alvo estabelecida entre 60% a 85%
da freqncia cardaca mxima observada em um teste convencional de esforo11,22-24. Dentro desses valores tentavase manter a paciente em atividade, mesmo diante dos sintomas/sinais de claudicao e desconforto no membro
inferior direito, tendo por finalidade aprimorar a circulao colateral da artria femoral superficial23,25.
Os exerccios de volta calma (esfriamento) eram realizados por oito minutos; cinco minutos de caminhada em
baixa intensidade, utilizada para prevenir a estagnao do
sangue nas extremidades, particularmente nas pernas; trs
minutos de alongamentos estticos para prevenir o aparecimento de leses musculares4,5,21.
2.2. Exerccios de resistncia muscular localizada
Os exerccios de resistncia muscular localizada foram
efetuados na seqncia do exerccio aerbio5 e constituamse de contraes dinmicas realizadas em trs sries com o
mximo de repeties possveis, sem ou com baixa resistncia, intensidade baixa e longa durao predominando o
fator aerbio, pois no visavam a hipertrofia muscular, mas
sim o aumento no fluxo sanguneo local e uma melhora ou
neoformao vascular5,17.
No programa de exerccios de resistncia as caractersticas anatmicas, cinesiolgicas e funcionais prprias ao
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TABELA 1
Evoluo semanal das atividades realizadas pela paciente, observada a possibilidade plena de execuo
Atividades

1a semana
(incio)

Escrever
Banhar-se
Escovar dentes
Trocar de roupa
Alimentao
Trabalhos domiciliares*

Impossibilitado
Com auxlio**
Com auxlio**
Com auxlio**
Com auxlio**
No realizava

2a a 5 a
semana
3 linhas
Regio do tronco
MMSS*** apoiados
Roupas largas
Com restries
No realizava

6 a a 9a
semana

10a a 15a
semana

30 linhas
Regio do tronco MMSS***
MMSS*** apoiados
Abotoar blusa
Com restries
Recolhia a loua

Sem restries
Sem restrio
Sem restries
Sem restries
Sem restries
Lavava a loua

*** Recolher e lavar a loua.

*** Auxlio prestado por familiares.
*** Membros superiores.

O retorno vida produtiva foi um dos resultados da teraputica aplicada paciente. Dados marcantes foram relatados, tais como o simples ato de puxar a coberta noite
com o membro superior direito, as atividades escolares (ato
de escrever e levar o material), os hbitos de higiene, a
alimentao e o ato de trocar de roupa, impraticveis ao
incio da teraputica, passaram gradativamente a ser efetuados e ao termino do tratamento no se constatavam limitaes (tabela 1). A reabilitao possibilitou uma melhora na qualidade de vida atravs da evoluo na
capacidade funcional promovendo maior independncia nas
atividades de vida dirias5,11,19.
Exerccios aerbios
O grfico 1 apresenta o aumento gradual da distncia
percorrida durante os 30 minutos de treinamento aerbio,
que ao incio do tratamento era de 2.400 metros e, ao final,
de 4.000 metros, um aumento de 66,6% em relao distancia inicial.
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4250
4000

Distncia (metros)

RESULTADOS E DISCUSSES

No grfico 2, pode-se observar que a freqncia cardaca que a paciente possua no momento da claudicao aumentou de 108, no incio da teraputica, para 146 batimentos por minuto ao trmino, o que indica um acrscimo da
intensidade para se levar a paciente claudicao. Ressalta-se que durante os 30 minutos de treino aerbio (caminhada), levava-se a paciente a claudicar duas vezes o membro inferior direito.
interessante observar que a evoluo da distncia percorrida coincide com o aumento da freqncia cardaca que

3750
3500
3250
3000
2750
2500
2250
2000

11

13

15

17

19

21

23

25

27

29

31

33

No de sesses

Grfico 1 Distncia percorrida em cada sesso no tempo de 30 minutos de treinamento aerbio

Freqncia cardaca (bpm)*

membro superior foram levadas em considerao, assim

como a limitao funcional imposta pelo problema10,19. As
tcnicas utilizadas foram: abduo horizontal do ombro,
rotao interna e externa, flexo e extenso do cotovelo,
flexo do punho e flexo e extenso dos dedos e polegares8,19.
Ao trmino desse perodo eram realizados alongamentos, bem como relaxamento muscular atravs de massagem, prevenindo leses musculares e a estagnao sangunea4,5.
Vale salientar que ao incio e ao final de cada sesso
eram mensuradas a presso arterial diastlica e sistlica, a
freqncia cardaca, a freqncia respiratria e a presena
do pulso radial direito e esquerdo.

150
140
130
120
110
100
90
80

* bpm batimentos por minuto

11

13

15

17

19

21

23

25

27

29

31

33

No de sesses

Grfico 2 Freqncia cardaca no momento da claudicao, verificada em cada sesso

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TABELA 2
Evoluo mensal dos exerccios de resistncia muscular
localizada observando o nmero de repeties e a carga
Grupo muscular

No de repeties
e carga
incio

No de repeties
e carga
1o ms

No de repeties
e carga
2o ms

No de repeties
e carga
3o ms

Ad. horizontal
Rot. interna
Rot. externa
Flexo cotovelo
Extenso cotovelo
Flexo punho
Artelhos

3 x 8/Sem
3 x 10/Leve*
3 x 10/Leve*
3 x 10/Sem
3 x 10/Sem
3 x 10/Sem
3 x 10/Sem

3 x 12/Sem
3 x 15/Leve*
3 x 15/Leve*
3 x 20/Sem
3 x 15/Sem
3 x 15/Sem
3 x 12/Mdio*

3 X 15/Sem
3 x 20/Leve*
3 x 18/Leve*
3 x 18/Leve*
3 x 18/Sem
3 x 20/Leve*
3 x 20/Mdio*

3 x 19/Sem
3 x 18/Mdio*
3 x 18/Mdio*
3 x 20/Leve*
3 x 20/Leve*
3 x 20/Leve*
3 x 20/Mdio*

* De acordo com o fabricante Mercur.

Fig. 1 A) (radial). B) (braquial) Doppler pulsado realizado com equipamento GE Logic 700 duas semanas antes do incio da teraputica

Fig. 2 A) (radial). B) (braquial) Doppler pulsado realizado com equipamento GE Logic 700 aps o trmino do tratamento

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levava claudicao, o que comprova que a tolerncia ao

treinamento aerbio melhorou; estudos recentes demonstram que a caminhada pode aumentar consideravelmente a
distncia percorrida (150%)26 ou um incremento de 122%
na distncia24, em pessoas que sentem claudicaes nos
membros inferiores por obstrues arteriais. Associa-se este
aumento na capacidade de caminhar com mudanas significativas na distncia e velocidade11, ou ao funcionamento
do membro livre de dor11,24; relaciona-se tal evoluo regresso da obstruo parcial da artria femoral superficial27,28 e melhora da circulao colateral14,16,24.
Exerccios de resistncia muscular localizada
A tabela 2 demonstra os grupos musculares trabalhados,
o numero de repeties e a carga no decorrer da 2a fase do
tratamento empregado. Observa-se que ao incio da teraputica o membro superior direito apresentava-se ciantico e glido, necessitando recobri-lo com uma faixa feita
de algodo, com inteno de o manter a certa temperatura.
Com a progresso do tratamento a faixa foi sendo abandonada, pois o membro melhorou sua colorao e temperatura, ficando com aparncia normal a partir da nona semana
de tratamento. Pesquisas comprovam que o exerccio com
predominncia aerbia melhora a circulao sangunea do
membro que est sendo exercitado11,17, bem como o metabolismo msculo-esqueltico, facilitando a utilizao do oxignio29.
As figuras 1 e 2 ilustram a velocidade de pulso pr e
ps-teraputica (verificado atravs de doppler pulsado).
Pode-se observar que a melhora na velocidade de pulso
sistlico ocorreu significativamente. A velocidade de pulso
na artria braquial direita, que era de 8,7cm/s antes da teraputica (figura 1B), passou a 45,9cm/s ao termino do tra-

tamento (figura 2B), demonstrando acrscimo de 427,9%.

O mesmo efeito ocorreu com a velocidade de pulso da artria radial direita, que passou de 3,4cm/s (figura 1A) para
16,8cm/s (figura 2A) de pulso sistlico, o que evidencia
melhora de 394,12%. Esse aumento na velocidade de pulso sistlico pode ocorrer por um potencial favorvel da atividade fibrinoltica, em decorrncia do treinamento com
predominncia aerbia14,27,28, associado a uma modificao no fluxo sanguneo da circulao colateral11,16, ou a
uma vasodilatao como conseqncia do tratamento14;
comprova-se, dessa forma, que o tratamento empregado
no se mostra inferior aos procedimentos teraputicos intervencionistas empregados em casos semelhantes7.
CONCLUSO
Atravs da teraputica empregada foi observada ntida
melhora da qualidade de vida da paciente, com o retorno
vida produtiva e maior independncia nas atividades de vida
dirias, como o ato de escrever e os hbitos de higiene.
Constatou-se, tambm, acentuada reduo da limitao
causada pelo distrbio circulatrio, verificada pelo aumento
do limiar de claudicao do membro inferior direito, isto
, maior tolerncia ao exerccio aerbio, e pelo aumento
da velocidade de pulso sistlico na artria braquial e radial
do membro superior direito.
Este estudo sugere que o tratamento estabelecido para
esta paciente pode ser cogitado para casos semelhantes.
Tais medidas poderiam ainda reduzir alguns fatores de riscos cardiovasculares, bem como os sintomas prprios da
doena.
Todos os autores declararam no haver qualquer potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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Rev Bras Med Esporte _ Vol. 10, N 1 Jan/Fev, 2004