Prof.dr.sc.

Vlasta Rudan,
Klinika za psiholoku medicinu KBC ZAgreb

POREMEAJ PONAANJA

DSM -IV TR kriteriji za dijagnozu:

A. Ponavljani i uporni obrazac ponaanja
kojim se kre osnovna prava drugih ili se
kre dobno odgovarajue socijalne norme ili
pravila, a manifestira se preko prisustva
barem tri (ili vie) slijedeih kriterija u
proteklih 12 mjeseci, i najmanje 1 kriterijem
u posljednjih 6 mjeseci.

Agresija prema ljudima i ivotinjama

1. esto tiraniziranje, prijeenje i zastraivanje
drugih
2. esto zapoinjanje tue
3. Upotreba oruja koja moe uzrokovati ozbiljne
fizike ozljede drugima (npr. palice, cigle,
slomljene flae, noa, revolvera)
4. Fizika okrutnost prema ljudima
5. Fizika okrutnost prema ivotinjama
6. Krae uz suoavanje sa rtvom
7. Prisiljavanje drugog na seksualne aktivnosti

Unitavanje svojine
8. Namjerno podmetanje poara s namjerom
izazivanja ozbiljne tete
9. Namjerno unitavanje svojine drugih (na drugi
nain nego to je podmetanje poara)

Varanja ili krae

10. Provaljivanje u neiju kuu, zgradu ili
automobil
11. esto laganje kako bi se dobila materijalna
dobra ili naklonost ili izbjegle obaveze (npr.
varanje drugih)

12. Kraa predmeta koji nemaju malu vrijednost bez

suoavanja sa rtvom (krae u duanima bez
provaljivanja, krivotvorenje)

Ozbiljno krenje pravila

13. esto ostajanje izvan kue nou usprkos
roditeljskim zabranama, koje poinje prije 13 godine
14. Bjeanje od kue preko noi barem u dva navrata
dok ivi zajedno s roditeljima ili roditeljskim
surogatima (ili jednom bez vraanja tijekom dueg
razdoblja)
15. esto bjeanje iz kole sa skitnjom koje poinje
prije 13 godine

B. Poremeaj ponaanja uzrokuje kliniki znaajno

oteenje socijalnog, akademskog, poslovnog
funkcioniranja

C. Ako je osoba stara 18 godina ili starija i ne

ispunjava kriterije za antisocijalni poremeaj
osobnosti

Podjela temeljena na dobi poetka:

Poremeaj ponaanja, poetak u
djetinjstvu tip: poetak barem jednog
kriterija poremeaja ponaanja prije 10
godina ivota

Poremeaj ponaanja, poetak u
adolescenciji tip: odsustvo bilo kojeg
kriterija karakteristinog za poremeaj
ponaanja prije 10 godina ivota

Poremeaj ponaanja, nespecificirani
poetak: dob poetka nije poznata

Odreivanje jakosti:
Blagi: malo problema ponaanja potrebnih za
dijagnozu i oni uzrokuju samo malu tetu
drugima
Umjereni: broj problema poremeenog ponaanja
i njihov utjecaj na druge kreu se izmeu
blagih i jakih
Jaki: vie problema ponaanja potrebnih za
dijagnozu ili uzrokovanje znaajne tete
drugima

EPIDEMIOLOGIJA

Prevalencija: manje od 1% do vie od 10%

Muki : enski 3-4 : 1

Djeaci mnogo vie nasilnikih prekraja 8:1
(samoizvjea rue na 2:1)

Sociokulturni stavovi prema spolu, klasi i rasi mogu
utjecati na identificiranje pojedinaca kao poremeaje
ponaanja

este psihike karakteristike djece i

adolescenata s poremeajem ponaanja
Manjak panje, niska tolerancija za frustraciju
Impulzivnost, nemir
Poremeaji uenja, osobito itanja
Negativno raspoloenje
mrzovolja
iritabilnost
sklonost ljutnji
Nisko samopotovanje
Oteena kognicija

iskrivljenje svijesti o vremenu i prostoru

nedostatak ili iskrivljenje povezanosti izmeu
prijanjih dogaaja i njihovih posljedica
ograniena mogunost stvaranja, procjene i
ukljuivanja alternative
Upotreba manje adaptivnih intrapsihikih
obrambenih mehanizama
minimaliziranje
izbjegavanje
eksternalizacija
poricanje
identifikacija s agresorom

Emocionalni nedostatci
minimiziranje straha i tuge, prenaglaavanje
ljutnje
nedostatak empatije
nedostatak krivnje

Oteeni interpersonalni odnosi

sumnjiavost ili paranoja, s kognitivnim
manjkavostima
krivo opaanje akcija drugih kao
neprijateljskih
preferiranje neverbalnim, akciji
orijentiranim,agresivnim rjeavanjima
problema

Faktori koji su prisutni u ETIOLOGIJI

poremeaja ponaanja
Genetsko prenoenje predisponirajuih
psihijatrijskih poremeaja


antisocijalni poremeaj osobnosti

opozicijski prkosni poremeaj

poremeaj manjka panje i hiperaktivit

zloupotreba sredstava ovisnosti

poremeaji raspoloenja

poremeaji uenja

Neurobioloki


serotonergika disfunkcija

niska autonomna aktivnost/pobuenost (kao

to se vidi preko niske frekvencije srane
akcije)

intrauterino izlaganje alkoholu

majino puenje

komplikacije pri roenju, niska poroajna

teina

psihomotorni epi napadi

povrede glave prilikom nesrea ili zlostavljanja

Temperament
Teak


otporan prema roditeljskim disciplinskim

mjerama

slaba prilagodljivost na promjenu

jak aktivitet

 visoka razina traenja novoga (moe biti povezana s

dopamin D, receptor gen)

Drugi psihijatrijski poremeaji

Poremeaj manjka panje i hiperaktivnosti
Poremeaji raspoloenja
Posttraumatski stres poremeaj (PTSP)
Poremeaji uenja
Poremeaji komunikacije
Zloupotreba tvari koje razvijaju ovisnost
Psihoza, paranoja

Karakteristike roditeljstva
 neuspjeh vezivanja roditelj dijete


mnogobrojna obitelj

mlada majka

odsutan otac ili otac alkoholiar

sukobi izmeu roditelja

depresivan, razdraljiv, ovisan o tvarima koje

izazivaju ovisnost ili psihotian roditelj

nedostatak roditeljskog nadzora; neadekvatni nadzor

i previe ogranieno okruenje/prostor

Previe strogo i nekonzistentno, nepredvidivo

izricanje disciplinskih mjera

Odbacivanje, naputanje ili roditeljsko

zanemarivanje

Fiziko ili seksualno zlostavljanje

Nedostatna ukljuenost u sociokulturu i

upotrebu socijalnih vjetina i jezika prilikom
rjeavanja problema ili vrijednosti ireg drutva

Smjetanje izvan roditeljskog doma u

dojenakoj dobi ili dobi prohodavanja (eng.toddler)

Socijalni problemi
 siromatvo i kulturne nepogodnosti
 vaee norme ponaanja: susjedstvo
optereeno delinkventni grupama i drogom
 odbacivanje od bolje adaptiranih vrnjaka
 povezivanja s asocijalnim vrnjacima
 preuranjeni pubertet (za djevojice)

KOMORBIDITET
Komorbidni psihijatrijski i neuroloki poremeaji
su esti i doprinose jakosti i kroninosti
poremeaja ponaanja
Vie od polovine djece s poremeajem ponaanja u
istraivanju u zajednici imalo je komorbidni ADHD.
U klinikim uvjerima poremeaj ponaanja bez
ADHD je rijedak
PTSP i disocijativni poremeaj je est
komorbiditet osobito u delinkventne, zatvorene,
mladei

Poremeaji uenja, osobito itanja i

ekspresivnog jezika su esti
Depresivni ili bipolarni poremeaj
Anksiozni poremeaji esti, osobito u djevojaka
iz puberteta
esto prisutna upotreba tvari koje izazivaju
ovisnost i dr.
Droge i alkohol mogu pojaati impulzivnost,
poduzimanje rizika, agresivnost, suicidalnost i
kolski neuspjeh

TIJEK I POGNOZA
Prvi znaci problema ponaanja agresivnost,
impulzivnost i nepopustljivost mogu se vidjeti ve
u dobi od 4 godine
Simptomi imaju sklonost pojavljivanju u
predvidljivom razvojnom slijedu, blae poremeaje
slijede jai.
Progresija se moe zaustaviti na bilo kojem stadiju.
Rani poetak; vea uestalost, broj i varijabilnost
simptoma i komorbiditet s ADHD povezani su s jaim
poremeajem ponaanja

Poremeaj ponaanja se prisutni u mnogih mladih, ali

samo neki vode u delinkvenciju ili razvoj antisocijalnog
poremeaja osobnosti.
Niski IQ i roditeljski antisocijalni poremeaj osobnosti
predstavlja rizik za trajnost poremeaja ponaanja
Relativno je mali broj kroninih prijestupnika odgovoran
za veinu sudski procesuiranog kriminala
Recidivisti vjerojatnije imaju rani poetak, slabi uspjeh u
koli i niski socioekonomski status.
Blaga jakost, manje simptoma ADHD, vii verbalni IQ,
vee obiteljske socioekonomske prednosti i bioloki
roditelji koji nisu antisocijalni, obeavaju bolju prognozu
i bez lijeenja

 Usprkos veeg rizika za psihijatrijske

simptome, zloupotrebu droga, funkcionalna
oteenja i izdravanja odreenih kaznenih
mjera, mnoga djeca s poremeajem ponaanja
postiu povoljnu odraslu prilagodbu.
 Bolje prilagoene socijalne vjetine, pozitivnija
iskustva s vrnjacima i poetak u adolescentnoj
dobi, upuuju na bolji dugotrajni ishod.

DIFERENCIJALNA DIJGNOZA

Poremeaj ponaanja je heterogena, deskriptivna
dijagnoza koja nastaje ako simptomi zadovolje
kriterije za poremeaj ponaanja.

Zbog toga to se gotovo svaki psihijatrijski
poremeaj moe prezentirati s poremeajem
ponaanja, kliniar mora procijeniti cijeli obim
psihijatrijskih dijagnoza prve osi (axis I),
inteligenciju, neuropsiholoko izvoenje, jezine i
govorne sposobnosti, socijalnu kompetentnost i
obiteljsko funkcioniranje.

Depresija ili manija bipolarnog poremeaja

Psihoze
Opozicijsko prkosni poremeaj (ODD)
Poremeaj prilagodbe s poremeajem ponaanja
Antisocijalno ponaanje u djece i adolescenata
Zloesto ponaanje u djece i adolescenata

TRETMAN
Moe imati razliite oblike:

Obiteljske intervencije

Socijalnu podrku

Psihoterapijske modifikacije ponaanja

Psihofarmakoloki tretman

Pravne sankcije


Obino zahtjeva multimodalne

terapijske intervencije.

Okolina treba biti uzeta u razmatranje

Komorbidne poremeaje treba
procijeniti i lijeiti

Prof.dr.sc. Vlasta Rudan

Klinika za psiholoku medicinu, KBC Zagreb

F30 F39 Poremeaji raspoloenja (afekta)

F30
F31
F32
F33
F34
F38
F39

manina epizoda
bipolarni afektivni poremeaj
depresivna epizoda
povratni depresivni poremeaj
trajni poremeaji raspoloenja (afekta)
drugi poremeaji raspoloenja (afekta)
nespecificirani

Depresivni poremeaji:
 veliki depresivni poremeaj (VDP)
 distimini poremeaj (DP)
 neodreeni depresivni poremeaj
 poremeaj prilagodbe s depresivnim
raspoloenjem.

Djeca mogu trpjeti od 'odraslog tipa'

depresivnog poremeaja.

VANO KLINIKO PITANJE:

Kako razlikovati depresiju kao poremeaj
od normalne tuge ili prolaznih stanja
depresivnog raspoloenja koja mnoga
djeca i adolescenti povremeno osjeaju?.

Glavne su razlike u opsegu, teini i

utjecaju simptoma.

Kod depresivnog poremeaja, dijete ili
adolescent je depresivnog (odnosno
razdraljivog) raspoloenja vei dio dana,
uz vei broj dana kada se javlja depresija
od onih kada do nje ne dolazi.

Simptomi ozbiljno naruavaju
sposobnost funkcioniranja u vanim
razvojnim zadacima, ukljuujui kolu,
odnose s vrnjacima i lanovima obitelji i
odravanja zdravlja openito.

 Simptomi velikog depresivnog poremeaja

(VDP), najteeg depresivnog poremeaja,
moraju biti prisutni 2 tjedna.
Nekoliko je karakteristinih obiljeja koja
utjeu na tijek lijeenja navedene u
dijagnozi, ukljuujui: (a) psihotina
obiljeja, (b) melankolina obiljeja, (c)
nekarakteristina obiljeja, te (d) sezonski
obrazac.

 Distimini poremeaj je neto laki, no vie

kronini poremeaj koji mora u djece i
adolescenata biti prisutan najmanje godinu

dana.

 Poremeaj prilagodbe s depresivnim

raspoloenjem, odnosno mijeani anksioznodepresivni poremeaj prilagodbe, povezuje se
s prepoznavanjem psihosocijalnog uzronika
stresa unutar 3 mjeseca od njegove pojave.

 Neodreeni depresivni poremeaj

karakterizira postojanje depresivnih obiljeja
koja ne zadovoljavaju kriterije za prethodno
navedene dijagnoze, na primjer, epizoda koja
traje 2 tjedna, no nema sve simptome VDP
poremeaja.

RAZVOJNE RAZLIKE
KOD POJAVE
SIMPTOMA
Depresija djece i
adolescenata nalikuje
depresiji odraslih osoba
po svojim osnovnim
obiljejima, iako
postoje odreene vane
razvojne razlike.

KLINIKA SLIKA
Sukladno odraslim osobama, djeca i adolescenti
mogu biti tuni, izgubiti interes za aktivnosti u
kojima su ranije uivali, te zanemarivati svoj
vanjski izgled i higijenu.
esto imaju probleme sa spavanjem, poput
potekoa zaspati, ranojutarnjim buenjem, ili
hipersomnijom.
Mogu biti neodluni, imati potekoe s
koncentracijom, te manjak energije i
motivacije, to rezultira slabim uspjehom u
koli (to, pak, moe biti rani znak upozorenja
na pojavu depresije).
Mogu biti pesimistini, osjeati beznae glede
budunosti, te imati suicidalne misli i/ili
suicidalno ponaanje.

Meutim, za razliku od odraslih osoba,

depresivna djeca i adolescenti ee
pokazuju razdraljivo nego tuno
raspoloenje, to moe ponekad rezultirati
agresivnim ponaanjem, posebno u djece
koja imaju slabiju kontrolu poriva.

Klinika pojavnost poremeaja razlikuje se

ovisno o stupnju razvoja.
Oblici depresija u novoroenadi godinama se
dovode u vezu s emocionalnim uskraivanjem,
odnosno gubitkom majke.
Takvu novoroenad i djecu koja su tek prohodala
moe karakterizirati
rastresenost,
povlaenje,
gubitak tjelesne teina,
poremeaj spavanja i
zaostatak u razvoju.

Predadolescentna djeca esto

pokazuju:
znakove razdraljivosti,
dosade (anhedonija),
psihomotornog uzbuenja
prisutnost komorbidnih
somatskih tegoba (poput
bolova u trbuhu i glavobolja),
simptome anksioznosti
(poput anksioznog poremeaja
odvajanja ili fobija) i
probleme u ponaanju.

Adolescenti e, najee, priznati depresivno raspoloenje

i suicidalne misli, iako treba upamtiti da je i u
predadolescentne djece koja pate od depresije, takoer,
prisutan rizik od poinjenja samoubojstva.

Adolescente moe biti prisutna

razdraljivost,
problemi s ponaanjem i
osjeaj dosade,
to bi mogli pokuati lijeiti alkoholom i opojnim
sredstvima.

Adolescenti imaju i nekarakteristine

simptome, poput:
hipersomnije,
pojaanog apetita,
osjetljivost na odbijanje i
letargiju.

 Vjerojatnost pojave psihotinih obiljeja

vea je u odraslih osoba, iako se ona mogu
pojaviti i u djece i adolescenata.
 U psihotine depresije djece, vea je
vjerojatnost pojave slunih privienja nego
zabluda.
 U odraslih se osoba, ee, javlja
melankolini oblik depresije (npr. gubitak
uitka u obavljanju gotovo svih aktivnosti,
tea depresija ujutro, psihomotorno
uzbuenje ili usporenost, te gubitak
tjelesne teina).

Meutim, u nekih se adolescenata javlja

depresija koja vie nalikuje onoj odraslih
osoba, sa simptomima anhedonije, beznaa,
i promjene tjelesne teine.
Suprotno tome, u depresivne je djeca vrlo
rijetko prisutna anhedonija.
ak i kad su depresivna, njihovo se
raspoloenje moe privremeno popraviti
sudjelovanjem u aktivnostima koje im
stvaraju ugodu, iako bi se u njih mogla rjee
uputati.
esto su samokritina, te imaju osjeaj da
ih drugi kritiziraju.

Nekoliko razvojnim karakteristika

ukljueno je u dijagnostike
kriterije za VDP i DP poremeaj:

(a) djeca i adolescenti koji boluju od VDP

poremeaja mogu pokazivati
prvenstveno razdraljivo, za razliku od
depresivnog raspoloenja,
(b) u djece i adolescenata, izostanak
oekivanog poveanja tjelesne teine
uzima se u obzir,
(a) djeci i adolescentima moe se
dijagnosticirati DP poremeaj ako su
simptomi prisutni godinu dana, za
razliku od odraslih osoba kod kojih se
isti poremeaj dijagnosticira nakon 2
godine.

EPIDEMIOLOGIJA
Uestalost pojave VDP poremeaja u predadolescentne djece iznosi
oko 2%, s jednakom zastupljenosti meu djeacima i djevojicama.
U adolescenciji, uestalost pojave iznosi oko 6%, uz muko-enski
odnos 2:1, kao i u odrasle populacije.
Istraivanja na odreenim dobnim skupinama potvruju ukupnu
pojavnost VDP poremeaja od 28% do 19. godine ivota (35% kod
djevojaka i 19% kod mladia), to opet odgovara ukupnoj
pojavnosti tog poremeaja kod odraslih osoba.
Uestalost pojave DP poremeaja slina je onoj VDP poremeaja:
0,6% do 1,7% u djece, te 1,6% do 8,0 % u adolescenata.
Manje je podataka o uestalosti pojave poremeaja prilagodbe s
depresivnim raspoloenjem i neodreenog depresivnog poremeaja.

 Svaki je narataj nakon 1940. godine bio

izloen veem riziku od pojave depresivnih
poremeaja, koji se dijagnosticiraju u ranijoj
dobi.
 Ova je pojava vidljiva u blage i umjerene
depresije, no ne i u teke depresije ili DP
poremeaja.
 Etiologija ove pojave nije poznata. Od
posebne je vanosti napredak u psihijatrijskim
spoznajama i lijeenju do kojeg je dolo u
posljednjih 25-30 godina.


S uestalijom pojavom depresivnih poremeaja, dolo

je do porasta stope samoubojstava.

Tijekom posljednja etiri desetljea, stopa
samoubojstava meu mladim osobama poveala se
trostruko.

Najvia stopa pokuaja samoubojstva zabiljeena je u
kasnoj adolescentnoj dobi.

Kao i u odraslih osoba, u adolescentnih djeaka postoji
dvostruko vea vjerojatnost od uspjenog izvrenja
samoubojstva nego u djevojica, dok adolescentne
djevojice dva do tri puta ee od djeaka pokuavaju
poiniti samoubojstvo

VDP poremeaj najvei je rizini imbenik za uspjeno

izvrenje samoubojstva u adolescentnoj dobnoj skupini.
U ostale se rizine imbenike ubrajaju se:
raniji pokuaj samoubojstva,
zlouporaba alkohola ili opojnih sredstava,
stresni dogaaji (na primjer, upadanje u
nevolje u koli, prekidanje odnosa s voljenom
osobom),
slaba komunikacija izmeu roditelja i djeteta,
postojanje bliskog prijatelja ili roaka koji je
poinio samoubojstvo,
slabe vjetine ophoenja,
impulzivna osobnost,
pristup smrtonosnim sredstvima za izvrenje
samoubojstva.

 Prosjeno trajanje nelijeene epizode teke depresije u

djece i adolescenata traje 7 do 9 mjeseci.
 90% oporaviti e se unutar 18 mjeseci.
 U oko 50% mladih dolazi do ponovne pojave depresije
(simptomi se ponovno pojave prije potpunog oporavka),
dok su stope ponovne pojave (ponovna pojava epizoda
depresije nakon oporavka) vrlo visoke.
 U 40% mladih osoba doi e do ponovne pojave epizode
unutar 2 godine, u 70% mladih unutar 5 godina, dok e
6% do 10% poremeaj imati kronini tijek.

Pojava prve epizode VDP poremeaja u

adolescenciji poveava rizik od pojave povratnog
poremeaja u odrasloj dobi.

Sve se vie shvaa da je depresija

kronini, povratni poremeaj koji e se
esto biti prisutan i u odrasloj dobi.
Stoga je kljuni dio lijeenja
upoznavanje mlade osobe i obitelji s
tijekom bolesti

 DP poremeaj moe biti prisutan dugi niz

godina baz da je prepoznat kao poremeaj
 Mlada osoba i njezini roditelji nee uvijek
shvatiti da takva depresija nije karakteristina
za normalno ponaanje

Meu imbenike koji poveavaju rizik od slabijeg

ishoda lijeenja VDP poremeaja ubrajaju se:
 komorbidni psihiki poremeaji,
 izloenost nepovoljnim dogaajima u ivotu,
 prisutnost povratnog VDP poremeaja u obitelji.

Loijoj ukupnoj prognozi doprinosi

komorbiditet s konduktivnim poremeajem, te

sukob unutar obitelji mlade osobe.

Poveani je rizik od pojave drugih psihikih

poremeaja, posebno u pacijenata koji su prvu
epizodu VDP poremeaja imali u djetinjstvu
U 20% do 40% pacijenata u kojih su prisutni slijedei
rizini imbenici doi e do pojave bipolarnog
poremeaja za 5 godina:
(a) psihotina obiljeja ili psihomotorna
usporenost,
(b) prisutnost bipolarnog poremeaja u
obitelji, ili
(c) u pacijenta u kojih je dolo do
pojave hipomanine epizode kao
rezultat lijeenja antidepresivima.

Depresija moe uzrokovati mnogo ozbiljnih

komplikacija na akademskom, meuljudskom, i
obiteljskom podruju djetetova ili adolescentova
ivota.
Tijekom depresivne epizode, esto dolazi do rjeeg
pohaanja nastave i slabljenja uspjeha u koli,
ozbiljnog naruavanja odnosa s vrnjacima i obitelji,
te znatno poveanog rizika od samoubojstva i
zlouporabe opojnih sredstava (droge, alkohola, i
nikotina).
Nakon epizode depresije moe doi do pojave loeg
miljenja o sebi i sustavne subklinike depresije.

Jedno od najteih obiljeja depresije u djetinjstvu i

adolescenciji jest da psihosocijalna oteenja, esto,
ostaju i nakon to doe do poboljanja glavnih simptoma
poremeaja.
Na primjer, mlada se osoba moda nee uspjeti ponovno
ukljuiti u skupinu svojih vrnjaka, nastaviti s redovnom
nastavom, ili e i dalje biti previe ovisna o svojoj obitelji.
Ove trajne psihosocijalne potekoe postaju stalnim
uzronicima stres, utjeui na samopotovanje mlade
osobe i oteavajui njezin potpuni oporavak.

Iako su simptomi DP
neto blai od onih VDP,
postoje dokazi koji
govore da psihosocijalna
oteenja mogu biti
slina.
Od kljune je vanosti
rano zapoeti s
lijeenjem depresivnih
simptoma, kao i prateih
problema u
funkcioniranju.

Etiologija
Iako etiologija depresije nije potpuno poznata,
najvri dokazi govore u prilog meudjelovanja
biolokih, karakternih i okolinih imbenika.
Meu biolokim imbenicima razlikuju se
genetska nasljednost,
poremeaj funkcioniranja sredinjeg
serotoninskog ili noradrenalinskog sustava,
poremeaj funkcioniranja hipotalamopituitarno-adrenalne osi,
utjecaj pubertetskih spolnih hormona.

Karakterni imbenici, poput negativnog

kognitivnog razmiljanja, tumae se kao
mogui uzronici depresije i signali priroene
podlonosti razvoju depresije.
Osobe koje karakterizira negativno kognitivno
razmiljanje imaju iskrivljenu sliku samih sebe,
svijeta, i budunosti.
Oni se esto osjeaju odgovornima za sve
negativne dogaaje u svojem ivotu, te imaju
negativno oekivanja od budunosti.
Dokazi upuuju na dijateza-stres model u
kojem negativno kognitivno razmiljanje
rezultira beznaem i depresijom u sklopu
negativnih ivotnih dogaaja, poput odbijanja,
poimanja neuspjeha i meuljudskih gubitaka.

Okolini negativni imbenici, poput

zlostavljanja i zanemarivanja,

stresnih ivotnih dogaaja (npr. gubitak
drage osoba, razvod roditelja) i

poremeaja funkcioniranja obitelji (npr.
esta pojava sukoba, zlouporaba opojnih
sredstava od strane roditelja, te psihike
bolesti roditelja),
takoer, imaju vanu ulogu u
poveavanju rizika od pojave depresije.

Procjena
Kod procjene djeteta ili adolescenta koji bi
mogao biti depresivan, vano je obaviti
temeljitu psihijatrijsku procjenu, uzimajui
u obzir prisutnost svih moguih psihikih
poremeaja (npr. simptomi depresije se
donekle podudaraju sa simptomima nekih
drugih poremeaja, poput poremeaja
panje i hiperaktivnost (ADHD) i anksioznih
poremeaja)


Psihijatrijska procjena djece i adolescenata

iziskuje prikupljanje podataka od vie izvora,
ukljuujui samo dijete ili adolescenta, njegove
roditelje, te pregled svih drugih vanih dodatnih
podataka

Tijekom klinikog razgovora, potrebno je uzeti
u obzir razvojne razlike, ne samo u pojavnosti
depresije, ve i u sposobnosti djeteta i adolescenta
da samopromatranjem tono izvijeste o tijeku
poremeaja.

Postoji nekoliko ljestvica procjene i
laboratorijskih istraivanja koja mogu pomoi u
ispitivanju, postavljanju dijagnoze, te procjeni
teine simptoma.

Vane sastavnice procjene mentalnog zdravlja ukljuuju:

(a) vanjski izgled (na primjer, higijena, izrazi lica, primjerenost
odjee),
(b) motoriku aktivnost (na primjer, psihomotorno uzbuenje ili
zaostalost),
(c) afekt (ukljuujui vrste i raspon afekata) i raspoloenje,
(d) jezik (ukljuujui organizaciju tijeka misli),
(e) prisutnost psihotinih simptoma,
(f) suicidalne ili ubojite ideje/planove, (g) razvojni/kognitivni
stupanj,
(h) sadraj misli (ukljuujui vlastiti vienje samog sebe,
interese, i ciljeve u budunosti),
(i) postojanje uvida u problem i
(ii) (j) prosudbu (ovisno o dobi).

Djeca mlaa od 7 godina imaju ogranienu

sposobnost pruanja informacija kroz razgovor,
budui da njihov jezik, sposobnost samopromatranja,
i razumijevanje vremena nisu dovoljno razvijeni.
Stoga bi se panja trebala posvetiti njihovom izgledu,
afektu, i neverbalnoj komunikaciji, poput izraza lica
(na primjer, jesu li alosni, uplakani), dranju,
psihomotornoj uzbuenosti ili usporenosti, te
interesu za odreene teme povezane s traumama ili
drugim psihosocijalnim uzronicima stresa.
Kombinacija igre i razgovora mogla bi potaknuti
interakciju.
Depresivno dijete moglo bi se doimati plaljivim,
nametljivim, razdraljivim, te bi moglo imati
potekoe odvojiti se od roditelja.
Ova se opaanja moraju usporediti s podacima koji
su dobiveni od roditelja, uzimajui u obzir mentalno
stanje samih roditelja.

kolska djeca sposobnija su opisati svoje emocionalno

stanje, esto prepoznajui tugu, ljutnju, probleme sa
spavanjem, i suicidalne misli.
Sebe bi mogli opisati i negativnim rijeima (na
primjer, glup sam, nitko me ne voli).
kolska e djeca esto izgledati tuno, te bi mogla
imati spore kretnje i jednolini glas, odnosno biti
nestrpljiva i uznemirena. Neka e djeca priznati
manjak samopotovanja, apatiju, tekoe u
koncentraciji, i tjeskobu.
U toj dobnoj skupini postoje velike razlike u verbalnim
sposobnostima.

Tijekom razgovora sa kolskom djecom, postavljanje

pitanja o simptomima na samom poetku razgovora
moe biti manje korisno od ispitivanja djeteta o
njegovim najdraim aktivnostima, nakon ega bi se
postepeno trebala uvoditi pitanja o raspoloenju, kao
sastavni dio ugodne rasprave.

Djeca impulzivne osobnosti, odnosno djeca koja boluju

od komorbidnih poremeaja nasilnikog ponaanja,
mogla bi biti manje sposobna opisati svoje osjeaje, te
biti razdraljive naravi.

Neka bi djeca te dobi mogla priznati postojanje vie

razliitih simptoma, popunjavajui upitnika depresije
(npr. ljestvica djeje depresije).

Razgovor s djetetovim roditeljima pomae u

razjanjavanju mnogih pitanja, te prikupljanju tonih
podataka o djetetovom odnosu s vrnjacima,
funkcioniranju u koli i ponaanju kod kue.

Prilikom promatranja djeteta u interakciji s roditeljem,

obratite panju ponaa li se dijete nametljivo ili
nezrelo, te je li u interakciji jasno primjetna
agresivnost, odnosno koriste li roditelji pogrdan jezik.
Ako je dijete oputenije u samostalni razgovoru, nego u
interakciji s roditeljima, potrebno je uzeti u obzir
mogunost postojanja napetosti kod kue.

Procjena adolescenata trebala bi se najvie oslanjati

na samostalni razgovor, budui da su adolescenti,
uglavnom, spremniji podijeliti informacije koje moda
ne bi htjeli podijeliti sa svojim roditeljima u osobnom
razgovoru.
Tijekom razgovora s adolescentima potrebno je imati
na umu odreena razvojna odstupanja.
Stariji adolescenti esto su pouzdaniji povjesniari od
mlaih adolescenata, pri emu postoje znaajne
razlike u opsegu uvida adolescenata u vlastite
simptome.
Pojedini bi adolescenti mogli dati iskrivljeni opis
svojih simptoma, na primjer, osjeaj dosade, a ne
depresije. Lijenik e moda trebati stvoriti priliku da
oni progovore o svojim raspoloenjima, poput
ispitivanja o stupnju njihove ukljuenosti u drutvene
i izvan nastavne aktivnosti.

Adolescente, najee, na procjenu dovode roditelji, zbog

zabrinutosti oko njihova ponaanja.
Kao rezultat toga, adolescenti mogu ispoetka nastupati
obrambeno, te odbijati podijeliti osobne podatke, budui da
nisu sigurni je li lijenik na njihovoj strani ili na strani
njihovih roditelja.
Lijenik e moda trebati ohrabriti adolescenta kako su
podaci koje podijeli s njim povjerljivi, izuzev onoga to bi
moglo predstavljati rizik za zdravlje.
Nakon to se zadobije povjerenje, adolescent je spremniji
priznati simptome, poput depresivnog raspoloenja, manjka
samopotovanja, beznae, te osjeaj da se stvari nee
nikada promijeniti.

Ispitiva bi morao ispitati moguu

prisutnost suicidalnih misli i ponaanja,
drugih rizinih i opasnih obrazaca
ponaanja, stresnih dogaaja, seksualne
aktivnosti, te uporabe alkohola, opojnih
sredstava i duhana.
Znakovi depresije kod adolescenata
ukljuuju blijedi i umorni izgled, tuni ili
razdraljivi afekt, psihomotornu
usporenost ili uzbuenje, naruenu
koncentraciju, te smanjenu sposobnost
apstraktnog razmiljanja za ovu dob.

Razgovor s djetetovim ili adolescentovim

roditeljima kljuna je sastavnica procjene.
Djeca i adolescenti moda nisu svjesni da su
depresivni, posebno ako se depresivni ve
dulje vrijeme.
Postoji vea vjerojatnost da e upravo
roditelji prepoznati promjene u ponaanju
djeteta i adolescenta, poput razdraljivosti,
estih promjena raspoloenja, gubitka
interesa, i odustajanja od izvannastavnih
aktivnosti

Procjena suicidalnosti
Procjena suicidalnosti kljuna je sastavnica klinike
procjene.
U samostalnom bi razgovoru s djecom i adolescentima
trebalo postaviti pitanje o pojavi misli o umiranju, idejama
o smrti, ranijim pokuajima samoubojstva, imaju li moda
razraeni plan za poinjenje samoubojstva, te imaju li
pristup smrtonosnim sredstvima, poput velike koliine
lijekova, ili oruja (bilo u kui, bilo na nekom drugom
mjestu gdje esto borave).
Potrebno je ispitati i druge obrasce samoozlijeivakog
ponaanja (na primjer, rezanje, paljenje), rizinog
ponaanja koje bi moglo rezultirat smru, stresne ivotne
dogaaje, te njihovu predodbu o potpori obitelji i
vrnjaka.

Potrebno je prikupiti podatke od roditelja i djeteta,

odnosno adolescenta o prisutnosti rizinih imbenika
za izvrenje samoubojstva, ukljuujui i
ranije pokuaje samoubojstva,
zlouporabu opojnih sredstava,
stresne ivotne dogaaje,
slabu komunikaciju izmeu roditelja i djeteta,
postojanje bliskog prijatelja ili roaka koji je
pokuao izvriti, ili uspjeno poinio samoubojstvo,
impulzivnu osobnost,
slabe vjetine ophoenja,
te pristup smrtonosnim sredstvima za izvrenje
samoubojstva.

Pomou ovih podataka, lijenik mora procijeniti ozbiljnost

rizika, uzimajui u obzir suicidalne namjere, teinu
simptoma depresije (posebno ukoliko postoje psihotina
obiljeja), razinu stresa i potpore okruenja, te sposobnost
pridravanja terapiji i sklopiti terapijski savez.
Mladoj osobi i obitelji potrebno je dati savjet o sigurnosti,
ukljuujui zakljuavanje lijekova i uklanjanje oruja iz
kue.

Iako je kliniki razgovor jo uvijek najtoniji nain

procjene prisutnosti simptoma depresije, postoji velik
broj ljestvica procjene kojima bi se, tijekom procjene,
mogli saznati dodatni podaci

Postoji viestruka korist od njihove uporabe u postupka

postavljanja dijagnoze i tijeku lijeenja:
(a) neka bi djeca i adolescenti mogli pismenim putem
potvrditi postojanje simptoma, ije bi postojanje
zanijekali u razgovoru,
(b) upitnici bi mogli pokriti podruja koja nisu ukljuena u
kliniki razgovor,
(c) njima se otkriva odreeni broj simptoma koji bi mogli
biti korisni kod promatranja reakcije na terapiju.
(d) One bi, takoer, mogle koristiti adolescentu kao mjera
samoprocjene.

U dodatne mjere ubrajaju se kratki upitnici procjene koje ispunjava

dijete ili adolescent, i strukturirani alati kojima se koristi lijenik, za
iju je uporabu potrebna obuka.

Lista djeje depresija (CDI):

ljestvica samoprocjene koja se
koristi u djece od 7 do 17
godina starosti u svrhu
procjene teine depresije, no
rjee za postavljanje
dijagnoze, budui da djeca
esto daju odgovore za koje
vjeruju da se od njih oekuju.

Beckova lista depresije (BDI):

ljestvica samoprocjene koja se
sastoji od 21 pojma, koja se
moe koristiti u svrhu procjene
adolescenata; vrlo je pouzdana
i pravovaljana.

Ljestvica depresije centra za

epidemioloka istraivanja (CESD): ljestvica samoprocjene koja se
sastoji od 20 pojmova, koja se
moe koristiti u svrhu procjene
adolescenata; u javnog
djelokrugu; vrlo je pouzdana i
pravovaljana.

Ljestvica depresije za djecu centra

za epidemioloka istraivanja
(CES-DC): djeja inaica CES-D
ljestvice samoprocjene koja se
sastoji od 20 pojmova, koja se
moe koristiti u svrhu procjene
djece od 7 do 13 godina starosti.

Polustrukturirane mjere za detaljniju procjenu:

Ponovljena ljestvica procjene
djeje depresije (CDRS-R):
polustrukturirani razgovor koji
obavlja lijenik u svrhu
procjene teine depresije, na
temelju podataka koji su
dobiveni od djeteta, roditelja,
nastavnika, i lijenika.
Dijagnostika ljestvica za

djecu i adolescente (DICA):

kompjuterizirani strukturirani,
odnosno polustrukturirani
razgovor, s inaicama za
dijete/adolescenta i roditelje.
Sastoji se od 266 pojmova, za
njezinu je izvedbu potrebno 12 sata, omoguava
postavljanje 14 razliitih
dijagnoza, te je vrlo pouzdana
i pravovaljana.

Plan dijagnostikog razgovora za djecu

(DISC) (inaice za mladu osobu i
roditelje): strukturirani dijagnostiki
razgovor. Novija kompjuterizirana inaica
(C-DISC) omoguava mladim osobama da
uju pitanja preko slualica, te da
odgovaraju u privatnosti,koristei
raunalnu tipkovnicu. Lako izvediv i jeftin
pristup provjeri djece za prisutnost
depresije i drugih emocionalnih
poremeaja, kao i poremeaja u
ponaanju.
Djeja ljestvica za afektivne poremeaje i
shizofreniju (K-SADS): sveobuhvatni,
polustrukturirani razgovor koji slui za
procjenu postojeeg, ranijeg, i ukupnog
dijagnostikog stanja kod djece i
adolescenata izmeu 6 i 17 godina
starosti; za njegovu je pouzdanu primjena
potrebna iscrpna obuka ispitivaa. K-SADS
se smatra najboljim alatom
za
istraivanje depresije.

Kako bi se iskljuili zdravstveni poremeaji i

izlaganje sredstvima ovisnosti, koji mogu imati
simptome sline simptomima depresije, korisno je
obaviti sistematski pregled, dobiti podatke o svim
lijekovima koje je pacijent koristio, saznati koristi
li alkohol ili opojna sredstva, te ispitati njegove
spolne navike

Mogue je provesti i sljedee laboratorijske testove, ovisno o spoznajama iz ukupne

povijesti bolesti i sistematskog pregleda.
kompletna krvnu sliku (CBC), s posebnom panjom na iskljuivanje upala i slabokrvnosti,
test funkcije titne lijezde [T3, T4 i THS)],
elektrolite,
provjere na prisutnost opojnih sredstava i alkohola, ukoliko se sumnja na uporabu opojnih
sredstava,
BUN test (urea nitrat u krvi),
kreatinin, kreatinin klirens, osmolalitet urina, kako bi se iskljuio poremeaj funkcije
bubrega
i testove za ispitivanje funkcije jetre, ukoliko postoji sumnja od hepatitisa ili drugih
poremeaja funkcije jetre.
Ako povijest bolesti potvruje poremeaj svijesti, mogue je obaviti i elektroencefalogram
(EEG).
U sluaju neurolokih nepravilnosti potvrenih povijeu bolesti ili sistematskim
pregledom, potrebno je obaviti snimanje glave kompjuteriziranom tomografijom (CT) ili
magnetskom rezonancijom (MRI).

Provedena su i ispitivanja deksametazon-supresijskog testa (DST), no rezultati u

djece i adolescenata nisu dosljedni, te se on, naelo, ne smatra korisnim za
postavljanje dijagnoze.

ZDRAVSTVENA STANJA KOJA SE POVEZUJU S DEPRESIJOM

KOD DJECE I ADOLESCENATA
Uzrokovana lijekovima ili opojnim
sredstvima
Antihipertenzivi (na primjer, klonidin, -blokatori)
Kortikosteroidi
Benzodijazepini
Oralna kontracepcijska sredstva
Antikonvulzanti
Cimetidin
Aminofilin
Digitalis
Tijazidni diuretici
Interferonska terapija
Barbiturati
Odreena kemoterapijska sredstva
Zlouporaba alkohola i odvikavanja
Zlouporaba opojnih sredstava i odvikavanje

Zarazna
Mononukleoza
Gripa
Encefalitis
AIDS
Akutan
Subakutni bakterijski
endokarditis
Upala plua
Hepatitis
Sifilis (CNS)

Endokrina i metabolika
Hioptiroidizam i hipertiroidizam
Dijabetes
Hipopituitarizam
Cushingov sindrom
Addisonov sindrom
Hiperparatiroidizam
Poremeaj ravnotee
elektrolita
(hipokalemija, hiponatermija)
Uremija

Neuroloka
Epilepsija
Traumatska ozljeda mozga
Post-radijacija/kemoterapija
Cerebrovaskularni inzult
Subarahnoidno krvarenje
Migrenske glavobolje
Epilepsija sljepoonog
renja
Multipla skleroza
Huntingtonova bolest

Ostala
Anemija
Pothranjenost/zas
toj napretka
Lupus
Wilsonova bolest
Porfirija
Maligna oboljenja
Srane bolesti
Sindrom
iritabilnog crijeva

Smanjena koncentracija moe biti prisutna u ADHD

poremeaja, anksioznih poremeaja i manija.
Djeci koja boluju od kronine depresije moe biti
pogreno dijagnosticiran ADHD poremeaj, zbog njihovih
kroninih problema s koncentracijom, motivacijom, te
prateim naruenim funkcioniranjem u koli.
Problemi sa spavanjem mogu se pojaviti u manije,
anksioznih poremeaja i ADHD poremeaja.
Otupljeni afekt moe se javiti u djece koja boluju od
pervazivnih razvojnih poremeaja, psihotinih bolesti, te
reaktivnog poremeaja vezivanja.
Gubitak tjelesne teine, odnosno nemogunost postizanja
oekivane tjelesne teine mogu biti znak poremeaja u
prehrani, a ne depresije

Vano je uzeti u obzir i stupanj razvoja djeteta i

adolescenta.
U predkolske djece, depresivno raspoloenje moglo bi biti
simptom zanemarivanja, zlostavljanja, anksioznog poremeaja
odvajanja (takva su djeca, obino, nesretna kada su odvojena od
svojih roditelja, no ne i kada su s njima), ili poremeaja prilagodbe
s depresivnim raspoloenjem (u tom sluaju nema dovoljno
simptoma da se ispuni kriterij za dijagnosticiranje VDP
poremeaja, a sami simptomi traju krae od 6 mjeseci).
U kolske djece, potrebno je iskljuiti mogunost postojanja
poremeaja prilagodbe i anksioznih poremeaja (ukljuujui
anksiozni poremeaj odvajanja, generalizirani anksiozni
poremeaj, i posttraumatski stresni poremeaj).
Adolescenti koji boluju od poremeaja povezanih s uporabom
opojnih sredstava mogu pokazivati simptome depresije, no oni
najee nestaju nakon detoksikacije. Meutim, potrebno je uoiti
da uporaba opojnih sredstava u adolescenata moe biti
uzrokovana depresijom, komorbidna s depresijom, odnosno
uzrokovati depresiju.

Prodromalni simptomi shizofrenije mogu, takoer,

nalikovati na depresiju. U prodromalne shizofrenije,
disforija bi mogla biti rezultat poremeenog naina
razmiljanja i udaljavanja od drugih.
Postojanja bipolarnog poremeaja, s obzirom na
injenicu da bi se kod djece moglo teko razlikovati
simptome manine i depresivne epizode (razdraljivost,
agresivno ponaanje, i uznemirenost prisutni su u oba
sluaja). Djeca kod koje dolazi do epizode teke
depresije, izloena su velikom riziku od naknadne pojave
manine, odnosno hipomanine epizode.
Mnoga djeca koja boluju od VDP, odnosno ADHD
poremeaja imaju simptome poput hiperaktivnosti,
problema sa spavanjem, i razdraljivosti, koji odgovaraju
simptomima manije.

VDP u djece i adolescenata izrazito je komobidan s

drugim psihikim poremeajima.
40% do 70% depresivne djece i adolescenata ima
komorbidne psihike poremeaje, dok 20% do 50% ima
dvije ili vie komorbidnih dijagnoza
Najee komorbidne dijagnoze su:
DP poremeaj (30% - 80%) i anksiozni poremeaji
(40% - 90%), slijedi poremeaji nasilnikog ponaanja
(10% - 80%) i poremeaji povezani s uporabom
opojnih sredstava (20% - 30%).
Vea je vjerojatnost pojave VDP nakon pojave drugih
psihikih poremeaja, uz iznimku zlouporabe opojnih
sredstava, koja e najee prethoditi depresiji (i
poveati rizik od njezine pojave).

U mladih koji boluju od DP, te imaju dodatne

epizode VDP (dvostruka depresija), utvrena je
mnogo tea i kronina depresija, vei komorbiditet,
vea suicidalnost, i opsenije oteenje drutvenog
funkcioniranja nego u mladih koji boluju samo od
VDP ili DP.

Djeca i adolescenti koji boluju od ADHD poremeaja izloena su

veem riziku od pojave komorbidne depresije, to moe oteati
njihov tijek i prognozu. Iako postoje razliita miljenja o lijeenju
komorbidnog ADHD poremeaja i depresije, noviji primjeri iz
prakse preporuuju najprije lijeenje ADHD poremeaja.
U mladih osoba koje boluju od poremeaja ponaanja ee e
doi do pojave komorbidnog bipolarnog poremeaja, nego
unipolarne depresije. No, problemi s ponaanjem, esto, se javljaju
u VDP koji se pojavio u predpubertetskom razdoblju i VDP s
komorbidnom anksioznou. Poremeaj ponaanja mogao bi
ostati, ili se ponovno pojaviti, nakon lijeenja poremeaja
raspoloenja.
Neki istraitelji procjenjuju da preko 60% depresivnih
adolescenata zadovoljava kriterije za dijagnosticiranje
komorbidnih poremeaja osobnosti (od ega se 30% odnosi na
granini poremeaj osobnosti). Budui da bi ti simptomi
poremeaja osobnosti mogli nestati nakon izljeenja depresije,
dijagnoza poremeaja osobnosti ne bi se smjela postaviti tijekom
akutne depresivne epizode.

Komorbidni psihiki poremeaji predstavljaju ozbiljan

problem, jer:
poveavaju rizik od ponovne pojave
depresije
produuju trajanje depresivne epizode
poveavaju broj pokuaja samoubojstva i
slinih obrazaca ponaanja
doprinose pogoranju funkcioniranja po
zavretku lijeenja
smanjuju reakciju na terapiju
poveavaju rizik od pojave zdravstvenih
problema
smanjuju vjerojatnost traenja pomoi od
ustanova za mentalno zdravlje

Psihosocijalne terapije i farmakoterapija imaju ulogu u

lijeenju djece i adolescenata koji boluju od
depresivnih poremeaja.
Viestruko lijeenje je najuinkovitiji oblik lijeenja
depresije.
Kod lijeenja mladih osoba koje boluju od depresije,
lijekovi se rijetko, ako uope ikad, preporuuju kao
jedina terapija, bez psihosocijalnih intervencija

Izbor poetne akutne terapije ovisi o procjeni

razliitih klinikih pitanja, poput teine i kroninosti
simptoma, izloenosti svaama u obitelji i
negativnim ivotnim dogaajima, prethodnih
reakcija na lijeenje, pridravanje terapiji, te
pacijentove i obiteljske motivacije za lijeenje.

Psihosocijalna terapija preporua se kao glavna

terapija za lijeenje predkolske i kolske djece u
sluajevima blage, odnosno umjerene depresije,
kod prve (blage ili umjerene) epizode depresije, u
sluajevima kada su jasno prepoznatljivi
psihosocijalni uzronici stresa koji utjeu na
pojavu simptoma, te ako je pacijent prethodno
reagirao na psihosocijalnu terapiju

Pri osmiljavanje plana lijeenja, najvanije

je imati na umu sigurnost pacijenta.
Ako je mlada osoba suicidalna ili je u nje
primjetno samodestruktivno ponaanje,
potrebno je uzeti u obzir hospitalizaciju.
Iako dogovori o ne-ozljeivanju mogu
pomoi pri uspostavi terapijske suradnje,
nema dokaza da oni sprijeavaju poinjenje
samoubojstva

Pri osmiljavanje plana lijeenja, lijenik takoer treba

lijeiti druga komorbidna stanja, s posebnim naglaskom
na uporabu opojnih sredstava, to moe doprinijeti
depresiji i poveati rizik od izvrenja samoubojstva.
Poznato je da anksioznost, ako se ne lijei, rezultira
slabijom reakcijom pacijenta na lijeenje depresije.
Takoer je vano odmah obratiti panju na drutvene i
okoline uzronike stresa koji uzrokuju, odnosno
pogoravaju depresivnu epizodu. Na primjer, obraanje
panje na izdvajanje iz drutva, uznemiravanje u koli, ili
izloenost nasilju kod kue.
Ovi imbenici, esto, oteavaju lijeenje depresije, stoga
rano skretanje panje na njih moe sprijeiti, ili barem
ublaiti, utjecaj i teinu depresivne epizode.

Psihosocijalna terapija
Psihosocijalna terapija posebno je uinkovita u lijeenju blae i umjerene
nekomplicirane depresije, te ukljuuju viestruki pristup.
Terapija, esto, zapoinje psihoedukacijom o depresiji kao bolesti, naravi
dostupne terapije, prognozi, te najzad, kako je depresija utjecala, odnosno
kako moe utjecati na ivot pacijenta i obitelji.
U odabiru psihosocijalne terapije, potrebno je uzeti u obzir psihoterapijske
intervencije s dokazanom uinkovitou. Za lijeenje depresije, najvie
dokaza ide u prilog CBT terapije. CBT terapija moe se provoditi samostalno
ili u grupi, odnosno moe biti izrazito strukturirana, ili dio vie eklektinog
pristupa.
CBT terapija, esto, je vrlo korisna u djece kasne osnovnokolske dobi,
predadolescenata, i adolescenata kao pomono sredstvo u prepoznavanju i
iskoritavanju veza izmeu misli, osjeaja, i ponaanja.
CBT terapija je najuinkovitiji psihoterapijski sustav za lijeenje VDP s
komorbidnom anksioznou.

Postoji veliki broj drugi psihosocijalnih sustava koji se doimaju

korisnima za lijeenje depresivne djece i adolescenata.
Suportivna psihoterapija podrazumijeva pomaganje pacijentima da se vrate
na raniju razinu funkcioniranja, ukljuujui
Psihodinamska psihoterapija koristi se u pacijenata koji se mogu posvetiti
psihoterapiji koja iziskuje odreenu razinu psiholokog uvida i stabilnosti,
kao i motivacije za promjenom. Mnogo adolescenata kojima funkcioniranje
nije narueno moe izvui znaajnu korist iz psihodinamske terapije.
Interpersonalna terapija (IPT) posveuje panju problematinim oblicima
interakcije koji bi mogli biti simptom depresije ili doprinositi njezinoj pojavi.
Obiteljska terapija, esto, je preduvjet lijeenja depresivne mlade osobe, budui
da obiteljski problemi mogu utjecati na etiologiju i odbijanje terapije, posebno kod
suicidalnih mladih osoba.
pruanje pomoi kod obnavljanja ranijih vjetina ophoenja i snaga ega.
Terapija igrom koristi neverbalnu komunikaciju za lijeenje mlae djece, te je
terapeut, naelno, primjenjuje pojedinano ili u grupi. Jednako tako, terapija igrom,
esto, omoguuje terapijsko prouavanje djetetovih briga do kojih, u protivnom, ne
bi bilo mogue doi u predkolske i osnovnokolske djece.

Lijenici, esto, koriste individualizirani

eklektini pristup, ujedinjujui CBT i IPT
terapiju, psihodinamsku psihoterapiju,
obiteljsku terapiju, i druge psihosocijalne
terapije.

Psihofarmakoloka terapija
Nakon otkria selektivnih inhibitora ponovne pohrane
serotonina (SSRI), farmakoterapija je zauzela vano mjesto u
lijeenju VDP poremeaja u djece i adolescenata.
Prednost SSRI inhibitora je niska smrtnost uslijed
predoziranja, te, naelno, dobra podnoljivost.

Samo mali broj SSRI inhibitor, osim fluoksetina, ima odobrenje

amerikog FDA ureda za lijeenje mladih osoba oboljelih od
VDP.
Stoga se njihova uporaba za lijeenje djece i adolescenata
smatra upotrebom izvan preporuene indikacije, to bi se
trebalo napomenuti pacijentu i njegovim roditeljima.
Postoji nekoliko randomiziranih istraivanja s kontrolnom
skupinom koja je primala placebo koje djelomino podupiru
uporabu SSRI inhibitora za lijeenje djece i adolescenata, prije
svega istraivanje fluoksetina od strane Emslieja, istraivanje
paroksetina od strane Kellera i suradnika, novije TADS
istraivanje fluoksetina, te kontrolirana istraivanja koja
potvruju uinkovitost sertralina i citaloprama.
Iako ta istraivanja podupiru uporabu SSRI inhibitora za
lijeenje adolescenata, postavljaju se pitanja o razmjerno
slabom uinku tih lijekova, te neka metodoloka pitanja.
Nedostatak vrstih dokaza o trenutno dostupnim
antidepresivima govori kako se oni ne bi smjeli koristiti kao
jedina terapija za lijeenje VDP u djece i adolescenata.

Prilikom razmatranja uporabe antidepresiva za

lijeenja predkolske djece, vano je znati kako
nijedno randomizirano kontrolirano istraivanje nije
ukljuivalo djecu predkolske dobi. Malo je podataka
o uincima tih lijekova na razvoj mozga, zbog ega bi
psihosocijalna terapija trebala biti glavni oblik
lijeenja

Najei tetni uinci SSRI inhibitora (u ukupnoj populaciji)

ukljuuju gastrointestinalne simptome (na primjer,
munina, proljev), smanjeni apetit, smanjenje ili poveanje
tjelesne teine, glavobolje, nemirnost, drhtavicu, nesanicu
ili hipersomniju, pojaano znojenje, ivopisna matanja, i
poremeaj spolnog funkcioniranja (odgoena ili bolna
ejakulacija i anorgazmija).
Lijenici moraju biti svjesni da svi antidepresivi, ukljuujui
i SSRI inhibitore, mogu u ranjivih pacijenata izazvati
hipomaniju, odnosno maniju (stoga je vano ispitati
prisutnost bipolarnog poremeaja u obitelji).
Pobuivanje, koje ukljuuje uzbuivanje i pokretanje,
moe se pojaviti kao poremeaj u ponaanju, uslijed
uzimanja SSRI inhibitora. Do pobuivanja ee dolazi u
djece, te se ono razlikuje od hipomanije i/ili manije.

Vrijedi spomenuti serotoninski sindrom kao

moguu komplikaciju, pri emu dolazi do jake
blokade serotonina, u sluaju da se SSRI
inhibitori daju s drugim serotonerginim
lijekovima (na primjer, litijem, trazodonom,
triptofanom, sumatriptanom).
Glavni simptomi tog sindroma su uznemirenost,
zbunjenost, i hipertermija.
Rije je o hitnom zdravstvenom stanju koje
moe imati smrtni ishod ako se ne lijei na
primjereni nain.

Zbog uinaka SSRI inhibitora na sustav enzima

citokrom P450, lijenik mora biti upoznat s
normalnim metabolikim putovima drugih
lijekova/biljnih pripravaka koje bi pacijent mogao
uzimati.
Potrebno je izbjegavati uporabu SSRI inhibitora u
velikim dozama, zbog utjecaja na dopaminski
sustav, to moe rezultirati pojavom
ekstrapiramidalnih simptoma.

U jesen 2003. godine, nakon analize prikupljenih

podataka koji su potvrivali poveani rizik od pojave
samoubilakih misli i samoozljeivakog ponaanja, u
Ujedinjenom je Kraljevstvu zabranjena uporaba
paroksetina i venlafaksina za lijeenje djece i
adolescenata.
Omjer je iznosio oko 1% do 2% u grupi koja je
primala placebo, u usporedbi s 2% do 3,5% u grupi
koja je uzimala dotini lijek.

Uslijedilo je ozbiljno upozorenje amerikog FDA ureda protiv

uporabe svih lijekova, osim fluoksetina, za lijeenje djece i
adolescenata, na temelju podataka o tetnim uincima i njihovoj
procjeni o nedostatku uinkovitosti takvih lijekova, osim
fluoksetina.
U listopadu 2004. godine, na temelju ponovne analize 4400
pacijenata koji su primali devet vrsta antidepresiva (SSRI
inhibitore i druge lijekove) u svrhu lijeenje VDP, opsesivnokompulzivnog poremeaja, ili drugih psihikih poremeaja,
ameriki FDA ured odluio je na svim antidepresivima istaknuti
upozorenje o uporabi u svrhu lijeenja djece i adolescenata.
Ta se odluka temeljila na otkriu da antidepresivi predstavljaju
rizik od 4%, za razliku od 2% rizika kod uporabe placeba, od
pojave suicidalnih misli i obrazaca ponaanja. Takoer su utvrdili
da je, po pitanju uinkovitosti, samo fluoksetin pokazao znatno
bolje rezultate nad placebom.
Odluka amerikog FDA ureda o izdavanju upozorenja je sporna,
te su ponuena drugaija objanjenja podataka.

Manjak uinkovitosti moe se povezati s brojnijim reakcijama

na placebo, koje su karakteristine za istraivanja u djece i
adolescenata.
U istraivanja o uporabi antidepresiva za lijeenje djece i
adolescenata, najee, su ukljueni subjekti koji boluju od
blagog VDP, kako bi se postigla potrebna veliina uzorka.
Iako se ini moguim da ti lijekovi doprinose poveanju rizika
od pojave samoubilakog, odnosno samoozljeivakog
ponaanja u odreene podgrupe mladih na poetku lijeenja
(mogue zbog pobuivanja), ta se pojava ne mora nuno vezati
samo uz djecu i adolescente.
tovie, postoje i rizici ako se depresija ne lijei. U mnoge
djece i adolescenata ne dolazi do poboljanja uslijed
psihosocijalne terapije, stoga e biti potrebna pomo
farmakoterapije.
Antidepresivi e i dalje imati vanu ulogu u lijeenju VDP u
djece i adolescenata, no uz dodatni oprez i potrebu za paljivim
nadzorom pobuivanja, manine promjene, te samoubilakog
razmiljanja i ponaanja.

Nakon to se pacijent odlui za terapiju

antidepresivima, potrebno je uzimati terapiju
najmanje 4 do 6 tjedana. Ukoliko nakon 4 do 6
tjedana uzimanja SSRI inhibitora u pacijenta
bude vidljiva samo djelomina reakcija, lijenik
moe uzeti u obzir poveanje doze. Ako nakon 6
tjedana ne doe ni do kakve reakcije, lijenik
moe razmisliti o promjeni antidepresiva.
U sluaju djece, lijenik mora, esto, ekati 8 do
10 tjedana prije nego to doe do potpune
reakcije na antidepresive.
Uslijed djelomine reakcije, odnosno kad ona
izostane, lijenici, esto, uvedu novu vrstu SSRI
inhibitora. Ako ni terapija drugim SSRI
inhibitorom ne bude uinkovita, lijenik bi trebao
razmisliti o promjeni grupe antidepresiva.

Noviji antidepresivi (na primjer, buproprion,

mirtazapin) mogu se koristiti kao lijekovi druge
vrste za lijeenje VDP, no provedeno je tek nekoliko
otvorenih istraivanja kod djece i adolescenata.
Triciklini antidepresivi (TCA) ne ubrajaju se meu
glavne lijekove za lijeenje VDP u mladih. Zbog
rizika od oteenja srca, kod uporabe TCA
antidepresiva potrebno je obaviti elektrokardiogram
(EKG) i kontrolirati serum.
Ako se pokae uinkovitom, s terapijom
antidepresivima, naelno, bi trebalo nastaviti
najmanje 9 do 12 mjeseci, zbog visoke stope
povratka na prethodno stanje, odnosno ponovne
pojave poremeaja. Kontrolni bi se pregledi, u
klinikom okruenju, trebali obavljati najmanje
jednom mjeseno.

Ako je u pacijenta dolo do pojave jedne, no teke epizode VDP,

odnosno dvije lake epizode, s terapijom antidepresivima bi se
trebalo nastaviti od 1 do 3 godine.
U sluaju da je dolo do pojave tri ili vie epizoda, od kojih su
najmanje dvije teke, odnosno do pojave kronine depresije, s
terapijom antidepresivima trebalo bi se nastaviti od 3 godine
doivotno.
Prekidanje terapije antidepresiva trebalo bi se odvijati postepeno,
kroz razdoblje od 2 mjeseca.
Ako se terapija SSRI inhibitorima prebrzo prekine, moe doi do
pojave apstinencijskog sindroma, to se ee javlja kod lijekova
kraeg poluvijeka (na primjer, paroksetin, venlafaksin).
Simptomi apstinencijskog sindroma ukljuuju vrtoglavicu,
razdraljivost, letargiju, muninu, ivopisna matanja, loe
raspoloenje, i paresteziju. Kod prekidanja terapije antidepresivima,
vano je imati na umu da se VDP esto vraa, te bi se odreeno
vrijeme trebali paljivo nadgledati simptomi.

Akutna terapija velikog depresivnog poremeaja

Blaga-umjerena epizoda
1)Zapoeti s psihoedukacijom i psihoterapijom (u trajanju od 4 do 6
tjedana).
2)U sluaju djelomine, odnosno izostanka reakcije, nastaviti s
psihoedukacijom, psihoterapijom, te uvesti SSRI inhibitor (nastaviti
daljnjih 6 do 12 tjedana).
3)Ako nakon 6 do 12 tjedana ne doe do reakcije, promijeniti SSRI
inhibitor (nastavite daljnjih 6 do 12 tjedana).
4)Ako nakon 6 do 12 tjedana ne doe do reakcije uslijed uzimanja
drugog SSRI inhibitora, ponovno provjeriti dijagnozu/komorbiditet
(posebno za ADHD i anksioznost), pridrava li se pacijent terapiji,
prisutnost drugih bolesti, funkcioniranje u obitelji, postojanje
negativnih ivotnih dogaaja, bolesti roditelja/brae.
5)Razmotriti upuivanje specijalisti. Moete propisati antidepresiv
drugog reda (buproprion, venlafaksin, nefazodon, mirtazapin).
6)Nastavite s lijekovima 6 do 12 mjeseci nakon to doe do reakcije.
Nakon toga, ukoliko ne doe do povratka na poetno stanje,
postepeno prekinuti terapiju.
U sluaju pojave druge lake epizode, nastaviti s lijekovima 1 do 3
godine.

Akutna terapija velikog depresivnog poremeaja

Teka epizoda
(nekoliko simptoma vie za postavljanje dijagnoze, simptomi
vidljivo ometaju funkcioniranje, pojava suicidalnosti,
psihotinih obiljeja, bipolarnog poremeaja, i/ili ponovna
pojava poremeaja)

1) Zapoeti s psihoedukacijom, psihoterapijom i SSRI

inhibitorima (u trajanju od 4 do 6 tjedana). U sluaju
pojave suicidalnosti, uzeti u obzir sigurnost i razinu
njege.
2) Ako nakon 6 do 12 tjedana ne doe do reakcije, promijeniti
SSRI inhibitor (nastavite daljnjih 6 do 12 tjedana).
3) Ako nakon 6 do 12 tjedana ne doe do reakcije, razmotriti
upuivanje specijalisti ili propisati antidepresiv drugog
reda (buproprion, venlafaksin, nefazodon, mirtazapin).
4) Nastaviti s lijekovima 1 do 3 godine.
5) U sluaju pojave dvije ili vie tekih epizoda depresije, tri
ili vie blaih epizoda, ili kronine depresije, nastaviti s
lijekovima od 3 godine doivotno.

Depresija je teki i, esto, kronini poremeaj, koji se

najee pojavljuje u djetinjstvu.
Dovodi se u vezu s poveanjem rizika od pojave drugih
psihikih poremeaja, slabim funkcioniranjem u koli,
drutvu, i na poslu, zlouporabom opojnih sredstava, i
samoubojstvom.
Potrebno je redovito pregledavati djecu i adolescente zbog
mogue pojave depresije, te osigurati lijeenje u
najranijem moguem stadiju poremeaja.
Najuinkovitije je viestruko lijeenje, koje bi trebalo biti
usmjereno ne samo na simptome depresije, ve i na
probleme s funkcioniranjem. Rano i sveobuhvatno lijeenje
moe doprinijeti smanjenju rizika od kroninih
psihosocijalnih oteenja.

Tuna
djevojica

Ne
po mo
sta ra
ti

Tuna ena