PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT

UPTD PUSKESMAS MEUREUBO

KECAMATAN MEUREUBO

JL.DATOK JANGGOT MEUH

TELP. ( 0655) 7001950

Meureubo,23 Septeber 2016

Nomor
Lampiran
Perihal

: 04 / PKM-MRB/ 2016.
: : Permintaan Penawaran Harga

Kepada Yang Terhormat,

Pimp. UD.Gema Perdana
di
Meulaboh.

Dengan Hormat,

1. Kami mintakan kepada Saudara agar dapat melaksanakan Pekerjaan Penyediaan Peralatan kebersihan
dan bahan Pembersih Sarkesdes untuk UPTD Puskesmas Meureubo Kecamatan Meureubo, dengan
perincian sebagai berikut :

NO
1.

2.

3.

NAMA BARANG

BANYAKNYA

Peralatan kebersihan dan bahan pembersih Pustu

Peunaga Paya
- Cairan Pembersih Kaca
- Cairan pembersih Lantai
- Pembersih Kloset besar
- Gagang pembersih lantai/pel
- Kain handuk kecil
- Sapu lantai plastik
- Sapu debu/Kamoceng plastik
- Sikat lobang kloset plastik
- Sekop sampah plastik
- Keset kaki plastik ukr.kecil
- Sapu lidi Panjang
- Keranjang sampah plastik ukr.kecil

6 botol
6 botol
8 botol
4 btg
12 lembar
6 buah
4 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah

Peralatan kebersihan dan bahan pembersih Pustu

Bukit Jaya/SP I
- Cairan Pembersih Kaca
- Cairan pembersih Lantai
- Pembersih Kloset besar
- Gagang pembersih lantai/pel
- Kain handuk kecil
- Sapu lantai plastik
- Sapu debu/Kamoceng plastik
- Sikat lobang kloset plastik
- Sekop sampah plastik
- Keset kaki plastik ukr.kecil
- Sapu lidi Panjang
- Keranjang sampah plastik ukr.kecil

6 botol
6 botol
6 botol
4 btg
12 lembar
6 buah
4 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah

Peralatan kebersihan dan bahan pembersih Pustu

Rantau Panjang
- Cairan Pembersih Kaca
- Cairan pembersih Lantai
- Pembersih Kloset besar
- Gagang pembersih lantai/pel
- Kain handuk kecil
- Sapu lantai plastik
- Sapu debu/Kamoceng plastik
- Sikat lobang kloset plastik
- Sekop sampah plastik
- Keset kaki plastik ukr.kecil
- Sapu lidi Panjang
- Keranjang sampah plastik ukr.kecil

6 botol
6 botol
8 botol
4 btg
12 lembar
6 buah
4 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah

KETERANGAN

4.

5.

6.

Peralatan kebersihan dan bahan pembersih Pustu

Rantau Panjang
- Cairan Pembersih Kaca
- Cairan pembersih Lantai
- Pembersih Kloset besar
- Gagang pembersih lantai/pel
- Kain handuk kecil
- Sapu lantai plastik
- Sapu debu/Kamoceng plastik
- Sikat lobang kloset plastik
- Sekop sampah plastik
- Keset kaki plastik ukr.kecil
- Sapu lidi Panjang
- Keranjang sampah plastik ukr.kecil

6 botol
6 botol
8 botol
4 btg
12 lembar
6 buah
4 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah

Peralatan kebersihan dan bahan pembersih Pustu

Balee
- Cairan Pembersih Kaca
- Cairan pembersih Lantai
- Pembersih Kloset besar
- Gagang pembersih lantai/pel
- Kain handuk kecil
- Sapu lantai plastik
- Sapu debu/Kamoceng plastik
- Sikat lobang kloset plastik
- Sekop sampah plastik
- Keset kaki plastik ukr.kecil
- Sapu lidi Panjang
- Keranjang sampah plastik ukr.kecil

6 botol
6 botol
6 botol
4 btg
12 lembar
6 buah
4 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah

Peralatan kebersihan dan bahan pembersih Pustu

Alpen
- Cairan Pembersih Kaca
- Cairan pembersih Lantai
- Pembersih Kloset besar
- Gagang pembersih lantai/pel
- Kain handuk kecil
- Sapu lantai plastik
- Sapu debu/Kamoceng plastik
- Sikat lobang kloset plastik
- Sekop sampah plastik
- Keset kaki plastik ukr.kecil
- Sapu lidi Panjang
- Keranjang sampah plastik ukr.kecil

6 botol
6 botol
9 botol
6 btg
12 lembar
6 buah
4 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah

2.Demikian untuk dimaklumi dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEUREUBO

KECAMATAN MEUREUBO,
dr.Hj.ANDILIDIAWATI
NIP. 19690604 200204 2 001.

Nomor : Istimewa
Perihal : Penawaran Harga

Meulaboh, 29 September 2016

Kepada Yang Terhormat
Ibu.Kepala UPTD Puskesmas
Meureubo Kec. Meureubo
Di
Tempat.

Dengan hormat,
1. Sehubungan dengan surat saudara Nomor : 04 /PKM-MRB/2016,tanggal, 23 September 2016, perihal
Permintaan berupa Penyediaan Peralatan kebersihan dan Bahan Pembersih Sarkesdes untuk UPTD
Puskesmas Meureubo Kecamatan Meureubo.
2. Dengan ini kami menawarkan kepada Ibu Harga Barang tersebut dengan spesifikasi harga sudah termasuk
PPn dan PPh, sebagai berikut :

NO
1.

2.

3.

NAMA BARANG

HARGA
@ Rp.

BANYAK NYA

JUMLAH
HARGA

Peralatan kebersihan dan bahan pembersih Pustu

Peunaga Paya
- Cairan Pembersih Kaca
16.800
- Cairan pembersih Lantai
16.800
- Pembersih Kloset besar
21.000
- Gagang pembersih lantai/pel
31.500
- Kain handuk kecil
3.850
- Sapu lantai plastik
52.500
- Sapu debu/Kamoceng plastik
11.560
- Sikat lobang kloset plastik
17.850
- Sekop sampah plastik
26.250
- Keset kaki plastik ukr.kecil
23.100
- Sapu lidi Panjang
21.000
- Keranjang sampah plastik ukr.kecil
15.750

6 botol
6 botol
8 botol
4 btg
12 lembar
6 buah
4 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah

100.800
100.800
168.000
126.000
46.200
315.000
46.240
107.100
157.500
138.600
126.000
94.500
1.526.740

Peralatan kebersihan dan bahan pembersih Pustu

Bukit Jaya /SPI
- Cairan Pembersih Kaca
- Cairan pembersih Lantai
- Pembersih Kloset besar
- Gagang pembersih lantai/pel
- Kain handuk kecil
- Sapu lantai plastik
- Sapu debu/Kamoceng plastik
- Sikat lobang kloset plastik
- Sekop sampah plastik
- Keset kaki plastik ukr.kecil
- Sapu lidi Panjang
- Keranjang sampah plastik ukr.kecil

16.800
16.800
21.000
31.500
3.850
52.500
11.560
17.850
26.250
23.100
21.000
15.750

6 botol
6 botol
6 botol
4 btg
12 lembar
6 buah
4 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah

100.800
100.800
126.000
126.000
46.200
315.000
46.240
107.100
157.500
138.600
126.000
94.500
1.484.740

Peralatan kebersihan dan bahan pembersih Pustu

Rantau Panjang
- Cairan Pembersih Kaca
16.800
- Cairan pembersih Lantai
16.800
- Pembersih Kloset besar
21.000
- Gagang pembersih lantai/pel
31.500
- Kain handuk kecil
3.850
- Sapu lantai plastik
52.500
- Sapu debu/Kamoceng plastik
11.560
- Sikat lobang kloset plastik
17.850
- Sekop sampah plastik
26.250
- Keset kaki plastik ukr.kecil
23.100
- Sapu lidi Panjang
21.000
- Keranjang sampah plastik ukr.kecil
15.750

6 botol
6 botol
8 botol
4 btg
12 lembar
6 buah
4 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah

100.800
100.800
168.000
126.000
46.200
315.000
46.240
107.100
157.500
138.600
126.000
94.500
1.526.740

4.

5.

6.

Peralatan kebersihan dan bahan pembersih Pustu

Balee
- Cairan Pembersih Kaca
16.800
- Cairan pembersih Lantai
16.800
- Pembersih Kloset besar
21.000
- Gagang pembersih lantai/pel
31.500
- Kain handuk kecil
3.850
- Sapu lantai plastik
52.500
- Sapu debu/Kamoceng plastik
11.560
- Sikat lobang kloset plastik
17.850
- Sekop sampah plastik
26.250
- Keset kaki plastik ukr.kecil
23.100
- Sapu lidi Panjang
21.000
- Keranjang sampah plastik ukr.kecil
15.750

6 botol
6 botol
6 botol
4 btg
12 lembar
6 buah
4 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah

100.800
100.800
126.000
126.000
46.200
315.000
46.240
107.100
157.500
138.600
126.000
94.500
1.484.740

Peralatan kebersihan dan bahan pembersih Pustu

SP6
- Cairan Pembersih Kaca
16.800
- Cairan pembersih Lantai
16.800
- Pembersih Kloset besar
21.000
- Gagang pembersih lantai/pel
31.500
- Kain handuk kecil
3.850
- Sapu lantai plastik
52.500
- Sapu debu/Kamoceng plastik
11.560
- Sikat lobang kloset plastik
17.850
- Sekop sampah plastik
26.250
- Keset kaki plastik ukr.kecil
23.100
- Sapu lidi Panjang
21.000
- Keranjang sampah plastik ukr.kecil
15.750

6 botol
6 botol
6 botol
6 btg
12 lembar
6 buah
4 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah

100.800
100.800
126.000
189.000
46.200
315.000
46.240
107.100
157.500
138.600
126.000
94.500
1.547.740

6 botol
6 botol
9 botol
6 btg
12 lembar
6 buah
4 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah

100.800
100.800
189.000
189.000
46.240
315.000
46.240
107.100
157.500
138.600
126.000
94.500
1.610.740

Peralatan kebersihan dan bahan pembersih Pustu

Alpen
- Cairan Pembersih Kaca
- Cairan pembersih Lantai
16.800
- Pembersih Kloset besar
16.800
- Gagang pembersih lantai/pel
21.000
- Kain handuk kecil
31.500
- Sapu lantai plastik
3.850
- Sapu debu/Kamoceng plastik
52.500
- Sikat lobang kloset plastik
11.560
- Sekop sampah plastik
17.850
- Keset kaki plastik ukr.kecil
26.250
- Sapu lidi Panjang
23.100
- Keranjang sampah plastik ukr.kecil
21.000
15.750
JUMLAH

9.181.440

3.Demikian untuk dimaklumi dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

UD Gema Perdana,

H.NASRUN,HS
Pimpinan

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT

UPTD PUSKESMAS MEUREUBO

KECAMATAN MEUREUBO

JL.DATOK JANGGOT MEUH

TELP. ( 0655) 7001950

Meureubo, 5 Oktober 2016

N O TA PE S AN AN

Kepada Yang Terhormat

Nomor : 05 /PKM-MRB/2016

Pimp. UD.Gema Perdana

Di
Meulaboh.
Dengan ini kami mohon kepada saudara untuk melaksanakan Pekerjaan Penyediaan Peralatan kebersihan dan bahan
pembersih Sarkerdes untuk UPTD Puskesmas Meureubo Kecamatan Meureubo Tahun Anggaran 2016, sebagaimana
tersebut dibawah ini :

NO

NAMA BARANG

BANYAKNY
A

1.

2.

3.

Peralatan kebersihan dan bahan pembersih Pustu Peunaga Paya

- Cairan Pembersih Kaca
- Cairan pembersih Lantai
- Pembersih Kloset besar
- Gagang pembersih lantai/pel
- Kain handuk kecil
- Sapu lantai plastik
- Sapu debu/Kamoceng plastik
- Sikat lobang kloset plastik
- Sekop sampah plastik
- Keset kaki plastik ukr.kecil
- Sapu lidi Panjang
- Keranjang sampah plastik ukr.kecil

6 botol
6 botol
8 botol
4 btg
12 lembar
6 buah
4 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah

Peralatan kebersihan dan bahan pembersih Pustu Bukit Jaya/SP I

- Cairan Pembersih Kaca
- Cairan pembersih Lantai
- Pembersih Kloset besar
- Gagang pembersih lantai/pel
- Kain handuk kecil
- Sapu lantai plastik
- Sapu debu/Kamoceng plastik
- Sikat lobang kloset plastik
- Sekop sampah plastik
- Keset kaki plastik ukr.kecil
- Sapu lidi Panjang
- Keranjang sampah plastik ukr.kecil

6 botol
6 botol
6 botol
4 btg
12 lembar
6 buah
4 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah

Peralatan kebersihan dan bahan pembersih Pustu

Rantau Panjang
- Cairan Pembersih Kaca
- Cairan pembersih Lantai
- Pembersih Kloset besar
- Gagang pembersih lantai/pel
- Kain handuk kecil
- Sapu lantai plastik
- Sapu debu/Kamoceng plastik
- Sikat lobang kloset plastik
- Sekop sampah plastik
- Keset kaki plastik ukr.kecil
- Sapu lidi Panjang
- Keranjang sampah plastik ukr.kecil

6 botol
6 botol
8 botol
4 btg
12 lembar
6 buah
4 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah

KET

4.

5.

6.

Peralatan kebersihan dan bahan pembersih Pustu Balee

- Cairan Pembersih Kaca
- Cairan pembersih Lantai
- Pembersih Kloset besar
- Gagang pembersih lantai/pel
- Kain handuk kecil
- Sapu lantai plastik
- Sapu debu/Kamoceng plastik
- Sikat lobang kloset plastik
- Sekop sampah plastik
- Keset kaki plastik ukr.kecil
- Sapu lidi Panjang
- Keranjang sampah plastik ukr.kecil

6 botol
6 botol
8 botol
4 btg
12 lembar
6 buah
4 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah

Peralatan kebersihan dan bahan pembersih Pustu SP6

- Cairan Pembersih Kaca
- Cairan pembersih Lantai
- Pembersih Kloset besar
- Gagang pembersih lantai/pel
- Kain handuk kecil
- Sapu lantai plastik
- Sapu debu/Kamoceng plastik
- Sikat lobang kloset plastik
- Sekop sampah plastik
- Keset kaki plastik ukr.kecil
- Sapu lidi Panjang
- Keranjang sampah plastik ukr.kecil

6 botol
6 botol
6 botol
4 btg
12 lembar
6 buah
4 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah

Peralatan kebersihan dan bahan pembersih Pustu Alpen

- Cairan Pembersih Kaca
- Cairan pembersih Lantai
- Pembersih Kloset besar
- Gagang pembersih lantai/pel
- Kain handuk kecil
- Sapu lantai plastik
- Sapu debu/Kamoceng plastik
- Sikat lobang kloset plastik
- Sekop sampah plastik
- Keset kaki plastik ukr.kecil
- Sapu lidi Panjang
- Keranjang sampah plastik ukr.kecil

6 botol
6 botol
9 botol
6 btg
12 lembar
6 buah
4 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah
6 buah

2. Demikian harapan kami untuk dipenuhi seperlunya terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEUREUBO

KECAMATAN MEUREUBO,

dr.Hj.ANDI LIDIAWATI
NIP.19600604 200204 2 001.

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT

UPTD PUSKESMAS MEUREUBO

KECAMATAN MEUREUBO

JL.DATOK JANGGOT MEUH

TELP. ( 0655) 7001950

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 06 /PKM-MRB 2016
Pada hari ini Senin Tanggal Sepuluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di bawah
ini:
I. Nama
: H.Nasrun.Hs
Jabatan
: Pimpinan UD.Gama Perdana
Alamat
: Jl. Sisingamangaraja Meulaboh
NPWP
: 06.630.816.4.103.000
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
II. Nama
: dr.Hj.ANDI LIDIAWATI.
Jabatan
: Kepala UPTD Puskesmas Meureubo Kecamatan Meureubo
Alamat
: UPTD Puskesmas Meureubo Kecamatan Meureubo
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima dari Pihak
Pertama

yaitu Pekerjaan Penyediaan peralatan kebersihan dan bahan pembersih Sarkesdes untuk UPTD

Puskesmas Meureubo Kecamatan Meureubo, telah diterima dengan baik, cukup dan sempurna sesuai dengan Nota
Pesanan Nomor : 05 /PKM-MR/ 2016, tanggal 5 Oktober 2016.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
DITETAPKAN DI
PADA TANGGAL

: Meureubo
: SEPERTI TERSEBUT DIATAS

PENGURUS BARANG,
UPTD PUSKESMAS MEUREUBO

SUTEJO
NIP. 196411181985111001.

PIHAK KEDUA
KEPALA UPTD PUSKESMAS MEUREUBO
KECAMATAN MEUREUBO,
dr.ANDI LIDIAWATI.
NIP. 19690604 200204 2 001.

PIHAK PERTAMA
UD.Gema Perdana

H.NASRUN,HS
Pimpinan

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Imam Bonjol No.98 Meulaboh

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I.

II.

Nama
: H.Nasrun,HS.
Jabatan
: Pimpinan UD.Grma Perdana
Alamat
: Jl. Singgah Mata No.210 Meulaboh
NPWP
: 06.630.816.4.103.000
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama
: RUDY KURNIA,A.Md
Jabatan
: Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab.Aceh Barat
Alamat
: Jl.Imam Bonjol- Seuneubok
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini PIHAK PERTAMA memberikan Kuasa Rekening ke PIHAK KEDUA atas nama RUDY
KURNIA,A.Md. dengan No.Rek. 060.01.02.803.324-3 pada Bank BPD Aceh Cabang Meulaboh
terhadap Pekerjaan Penyediaan Peralatan kebersihan dan bahan pembersih untuk UPTD Puskesmas
Meureubo Kecamatan Meureubo Tahun Anggaran 2015 dari Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional
Puskesmas-puskesmas Kab.Aceh Barat pada Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat, sesuai dengan NOTA
PESANAN Nomor : 70 /PKM-MRB/2015, tanggal 29 Oktober 2015.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA
BENDAHARA PENGELUARAN
DINAS KESEHATAN KAB.ACEH BARAT

PIHAK PERTAMA
UD.GEMA PERDANA

RUDY KURNIA,A.Md.
NIP. 19810807 201003 1 001.

H,NASRUN,HS
Pimpinan

Mengetahui/ menyetujui
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH BARAT
dr.H. ZAFRIL LUTHFY.RA,M,Kes
PEMBINA Tk.I/ NIP. 19630605 199703 1 003.