PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT

UPTD PUSKESMAS MEUREUBO

KECAMATAN MEUREUBO
JL.DATOK JANGGOT MEUH

Meureubo, 23 September 2016

Nomor
Lampiran
Perihal

: 07 / PKM-MRB/ 2016
: : Permintaan Penawaran Harga

Kepada Yang Terhormat,

Pimp.UD.Gema Perdana
di
Meulaboh.

Dengan Hormat,
1. Kami mintakan kepada Saudara agar dapat melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Alat Listrik dan
Elektronik(Lampu pijar ,Battery kering) pada Sarkesdes UPTD Puskesmas Meureubo.
2. Kecamatan Meureubo, dengan perincian sebagai berikut :

NO
1

NAMA BARANG

KETERANGAN

Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik Pustu

Peunaga Paya

BANYAK NYA

Lampu hemat energy wide vollage 23 Watt

Lampu TL super Deluxe 80/18 Watt

5
3

Buah
Buah
-

Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik Pustu

Peunaga Paya

Lampu hemat energy wide vollage 23 Watt

Lampu TL super Deluxe 80/18 Watt

5
3

Buah
Buah
-

Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik Pustu

Peunaga Paya

Lampu hemat energy wide vollage 23 Watt

Lampu TL super Deluxe 80/18 Watt

5
3

Buah
Buah

5
3

Buah
Buah

Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik Pustu

Peunaga Paya

Lampu hemat energy wide vollage 23 Watt

Lampu TL super Deluxe 80/18 Watt

Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik Pustu

Peunaga Paya

Lampu hemat energy wide vollage 23 Watt

Lampu TL super Deluxe 80/18 Watt

5
3

Buah
Buah

Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik Pustu

Peunaga Paya

Lampu hemat energy wide vollage 23 Watt

Lampu TL super Deluxe 80/18 Watt

5
3

Buah
Buah

3. Demikian untuk dimaklumi dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEUREUBO

KECAMATAN MEUREUBO

dr.Hj.ANDI LIDIAWATI
NIP. 19690604 200212 2 001.

Nomor
Perihal

Meulaboh, 29 September 2016.

Kepada Yang Terhormat
Ibu.Kepala UPTD Puskesmas
Meureubo Kec. Meureubo.
Di
Tempat.

: Istimewa
: Penawaran Harga

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat saudara Nomor : 07 /PKM-MRB/2016, tanggal,23 September 2016, perihal
Permintaan berupa Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik(Lampu pijar ,Battery kering) pada
Sarkesdes pada UPTD Puskesmas Meureubo Kecamatan Meureubo.
Dengan ini kami menawarkan kepada Ibu
termasuk PPn dan PPh, sebagai berikut :
N
O

NAMA BARANG

Harga Barang tersebut dengan spesifikasi harga sudah

HARGA
@ Rp.

BANYAK NYA

JUMLAH HARGA

Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik Pustu

Peunaga Paya

Lampu hemat energy wide vollage 23 Watt

Lampu TL super Deluxe 80/18 Watt

29.644
201.954

5
3

Buah
Buah

148.220
605.862
754.082

29.644
201.954

5
3

Buah
Buah

148.220
605.862
754.082

29.644
201.954

5
3

Buah
Buah

148.220
605.862
754.082

29.644
201.954

5
3

Buah
Buah

148.220
605.862
754.082

29.644
201.954

5
3

Buah
Buah

148.220
605.862
754.082

Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik Pustu

Bukit Jaya/SPI

Lampu hemat energy wide vollage 23 Watt

Lampu TL super Deluxe 80/18 Watt

Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik Pustu

Rantau Panjang

Lampu hemat energy wide vollage 23 Watt

Lampu TL super Deluxe 80/18 Watt

Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik Pustu

Balee

Lampu hemat energy wide vollage 23 Watt

Lampu TL suoer Deluxe 80/18 Watt

Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik Pustu SP

6

Lampu hemat energy wide vollage 23 Watt

Lampu TL super Deluxe 80/18 Watt

Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik Pustu

Alpen

Lampu hemat energy wide vollage 23 Watt

Lampu TL super Deluxe 80/18 Watt

29.644
201.954

5
3

Buah
Buah

JUMLAH

3.Demikian untuk dimaklumi dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

TOKO.UD GEMA PERDANA,

H.HASRUN,HS
Pimpinan

148.220
605.862
754.082
4.524.492

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT

UPTD PUSKESMAS MEUREUBO

KECAMATAN MEUREUBO

JL.DATOK JANGGOT MEUH

TELP. ( 0655) 7001950

Meureubo, 5 Oktober 2016

Kepada Yang Terhormat
Sdr. Pimp. UD,Gema Perdana
Di
Meulaboh.

N O TA PE S AN AN
Nomor :

08

/PKM-MRB/2016

Dengan ini kami mohon kepada saudara untuk melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Alat Listrik dan
Elektronik(Lampu pijar ,Battery kering)Sarkesdes pada UPTD Puskesmas Meureubo Kecamatan Meureubo
Tahun Anggaran 2016, sebagaimana tersebut dibawah ini
N
O
1

NAMA BARANG

BANYAK
NYA

KETERANGAN

Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik Pustu

Peunaga Paya

Lampu hemat energy wide vollage 23 Watt

Lampu TL super Deluxe 80/18 Watt

5
3

Buah
Buah
-

Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik Pustu

Peunaga Paya

Lampu hemat energy wide vollage 23 Watt

Lampu TL super Deluxe 80/18 Watt

5
3

Buah
Buah
-

Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik Pustu

Peunaga Paya

Lampu hemat energy wide vollage 23 Watt

Lampu TL super Deluxe 80/18 Watt

5
3

Buah
Buah

5
3

Buah
Buah

Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik Pustu

Peunaga Paya

Lampu hemat energy wide vollage 23 Watt

Lampu TL super Deluxe 80/18 Watt

Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik Pustu

Peunaga Paya

Lampu hemat energy wide vollage 23 Watt

Lampu TL super Deluxe 80/18 Watt

5
3

Buah
Buah

Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik Pustu

Peunaga Paya

Lampu hemat energy wide vollage 23 Watt

Lampu TL super Deluxe 80/18 Watt

5
3

Buah
Buah

3. Demikian harapan kami untuk dipenuhi seperlunya terima kasih.

KEPALA UPTD PUS/KESMAS MEUREUBO

KECAMATAN M,EUREUBO,

dr.Hj.ANDI LIDIAWATI
NIP. 19690604 200212 2 001.

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT

UPTD PUSKESMAS MEUREUBO

KECAMATAN MEUREUBO

JL.DATOK JANGGOT MEUH

TELP. ( 0655) 7001950

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR :

/PKM-MRB/2016.

Pada hari ini Senin Tanggal Sepuluh Bulan Oktober Tahun Dua RibuEnam Belas, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :
I

Nama
: H.Nasrun,HS.
Jabatan
: Pimpinan UD,Gema Perdana.
Alamat
: Jl. Singgah mata No.210 Meulaboh.
NPWP
: 06.630.816.4.103.000.
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

II

Nama
Jabatan
Alamat

: dr.Hj.ANDI LIDIAWATI
: Kepala UPTD Puskesmas Meureubo
: UPTD Puskesmas Meureubo .

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima dari Pihak Pertama
yaitu Pekerjaan Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik(Lampu pijar ,Battery kering) Sarkesdes pada UPTD
Puskesmas Meureubo Kecamatan Meureubo telah diterima dengan baik,cukup dan sempurna sesuai dengan Nota Pesanan
Nomor : 08 /PKM-MRB/2016,tanggal, 5 Oktober 2016 .
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
DITETAPKAN DI
PADA TANGGAL
PEMENGANG BARANG
UPTD PUSKESMAS MEUREUBO,

: MEUREUBO
: SEPERTI TERSEBUT DIATAS
PIHAK PERTAMA
UD,GEMA PERDANA

SUTEJO
Nip.19641118 198511 1 001

PIHAK KEDUA
KEPALA UPTD PUSKESMAS MEUREUBO
KECAMATAN MEUREUBO,

dr.Hj.ANDI LIDIAWATI

H.NASRUN,HS.
PIMPINAN

NIP. 19690604 200212 2 001.

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
JL. Imam Bonjol No.98 Meulaboh

S
AT KUASA

UR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I.

II.

Nama
: NASRULLAH
Jabatan
: Pimpinan Toko Kaca Andre
Alamat
: Jl. Nasional Meulaboh Tapak Tuan Desa Ujung Drien Kec.Meureubo Aceh Barat
NPWP
: 14.439.687.6.103.000
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama
: RUDY KURNIA,A.Md.
Jabatan
: Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab.Aceh Barat
Alamat
: Jl.Imam Bonjol- Seuneubok
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini PIHAK PERTAMA memberikan Kuasa Rekening ke PIHAK KEDUA atas namaRUDY
KURNIA,A.Md dengan No.Rek. 060.01.02.803.324-3 pada Bank BPD Aceh Cabang Meulaboh
terhadap Pekerjaan Pengadaan Meubiler ,Untuk UPTD Puskesmas Meureubo Kecamatan Meureubo Tahun
Anggaran 2015 dari Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional Puskesmas-puskesmas Kab.Aceh Barat pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat, sesuai dengan NOTA PESANAN Nomor :
/PKM-KES/2015,
tanggal 23 Oktober 2015.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA
BENDAHARA PENGELUARAN
DINAS KESEHATAN KAB.ACEH BARAT

PIHAK PERTAMA
TOKO KACA ANDRE,

RUDY KURNIA,A.Md.
NIP. 19810807 201003 1 001

NASRULLAH.
Pimpinan

Mengetahui/ menyetujui
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH BARAT
dr.H.ZAFRIL LUTHFY,RA.M.KeS
PEMBINA Tk.I/ NIP. 19630605 199703 1 003