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ECOLOGIA
Direccin General de Investigacin en
Poltica y Economa Ambiental
2002
INDICE
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
Introduccin
Objetivos de la consultora..
Metodologa ..
Contaminacin del Agua y Deficiencias Sanitarias.
Contaminacin atmosfrica.
Metales pesados
Plaguicidas.
Conclusiones.
Anexo metodolgico: costo-efectividad.
Bibliografa..
3
4
4-5
6-63
64-87
88-95
96-102
103
104-117
118-136
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Perifrico Sur 5000, Col. Insurgentes Cuicuilco, 04530 Mxico, D.F.
Tel: (525) 54.24.64.13 www.ine.gob.mx
I. INTRODUCCION:
Existe un gran cmulo de literatura que seala los riesgos existentes sobre la salud
de las poblaciones a partir de su exposicin a condiciones del medio ambiente.
Particularmente relevante en este aspecto es el tema de los contaminantes y los
mecanismos a travs de los cules entran en contacto con los miembros de una
poblacin. En la literatura se pueden observar estudios especficos sobre como
contaminantes transmitidos a travs del aire y el agua pueden generar daos a la
salud. Estos estudios pueden incluir informacin sobre las dosis y el tiempo de
exposicin del contaminante y los distintos efectos en tejidos y rganos.
La contaminacin ambiental es hoy da un tema de preocupacin mundial ya que sus
efectos deletreos tienen impacto no slo sobre la salud de las poblaciones humanas
sino tambin sobre los ecosistemas y la compleja cadena de relaciones existente en
ellos. El impacto sobre los ecosistemas, indirectamente tambin afecta la salud de las
poblaciones humanas. La preocupacin desde luego tambin es compartida en los
regionales, nacionales y locales.
Existe muy poca informacin sobre la forma en la que las sociedades valoran el costo
de tener un ambiente limpio de contaminantes en relacin a aspectos tales como el
desarrollo industrial, el trabajo y la salud. Como sucede en otros campos del
conocimiento, la informacin ms abundante proviene de los estudios realizados en
pases industrializados. En el contexto de los pases en desarrollo, la literatura
existente es escasa por lo que su valor en el campo de la definicin de poltica
ambiental es muy alto.
Los efectos que los contaminantes ambientales tienen sobre la salud de las
poblaciones es preocupacin tambin de las autoridades sanitarias del pas. A fin de
guiar la toma de decisiones en este campo e impulsar las estrategias que mejores
resultados ofrezcan por la inversin realizada, se han desarrollado metodologas para
estimar el costo econmico de intervenciones que busquen reducir el riesgo de
enfermar por un problema ambiental o de tratar el problema una vez que se presenta.
Todo este tipo de decisiones en este campo no son fciles de tomar ya que implican
la generacin de efectos que pueden ser positivos o negativos para una misma
persona o poblacin. No obstante, es claro que dichas decisiones tienen que ser
tomadas con la mayor informacin posible, particularmente aquellas que
corresponden a la accin del gobierno para proteger la salud de grandes ncleos de
poblacin.
El presente informe provee un cmulo de informacin que puede ser til para tomar
dichas decisiones. La informacin recogida se centra en tratar de mostrar los efectos
que la exposicin a cierto tipo de contaminantes puede tener sobre la salud de los
individuos o poblaciones as como ofrecer elementos del costo que ello implica para
los individuos, las familias y la sociedad en su conjunto.
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II OBJETIVO GENERAL:
Recopilar y sistematizar informacin sobre el efecto que distintos contaminantes (en
aire, en agua, plaguicidas, metales pesados) tienen sobre la salud de la poblacin a
fin de seleccionar informacin de utilidad en la definicin de normas ambientales.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
a) Llevar a cabo una bsqueda de informacin bibliogrfica sobre los
contaminantes en aire, agua, plaguicidas y metales pesados y su impacto en
las condiciones de salud de la poblacin.
b) Caracterizar los contaminantes ms importantes presentes en el agua y el aire
as como los aspectos ms relevantes de la contaminacin por plaguicidas y
metales pesados.
c) Identificar estudios sobre la relacin dosis-respuesta de los contaminantes y
los daos sobre la salud de las poblaciones.
d) Identificar cules son los daos especficos a la salud de las poblaciones
asociadas a la presencia de los distintos contaminantes
e) Identificar las estimaciones sobre los costos de la atencin relacionadas a los
daos a la salud producidas por los distintos contaminantes.
f) Generar un listado bibliogrfico y un resumen de los principales trabajos
publicados sobre los temas considerados.
III. Mtodos comnmente utilizados para la valoracin econmica
Los estudios de valoracin econmica tienen aplicaciones relevantes, aunque
escasamente exploradas, en las evaluaciones de los daos a la salud derivados de
la contaminacin hdrica. Entre las posibilidades metodolgicas para abordar este
tipo de evaluaciones podemos encontrar estimaciones de la prdida de productividad
a travs de la incapacidad y dependencia - i.e., ausentismo escolar, morbilidad o
muerte u otro tipo de acercamientos, enfocados al anlisis de costo-beneficio. Se
han aplicado tambin conceptos relativos a la dosis - respuesta, para referirse al
resultado de enfermedades y muertes atribuibles o prevenibles. La dificultad implcita
en este tipo de acercamientos radica en que se basan, generalmente, en informacin
secundaria, parcial y notablemente imperfecta. En virtud de estas limitaciones, se
recomienda complementar y validar los resultados con las posibilidades que ofrecen
otros mtodos.
Entre las metodologas desarrolladas y aplicadas para medir los costos de
contaminacin se encuentran las siguientes:
1.
La funcin de produccin de salud: esta metodologa permite medir el valor de
costos y establece una funcin de utilidad, que depende de una canasta de bienes
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dentro de los que se encuentra el servicio de salud. Este concepto se enmarca dentro
de la teora neoclsica del bienestar, que supone que los individuos buscan
maximizar su calidad de vida, estando sujetos a restricciones, en este caso
representadas por los costos de atencin mdica (Cropper M et al., 1992). (2)
2.
Costos evitados: este mtodo se basa en informacin relacionada con las
medidas defensivas o preventivas, adoptadas por la poblacin para contrarrestar los
efectos nocivos de la contaminacin. En el caso de medidas preventivas, algunos
ejemplos incluyen la compra directa de cultivos orgnicos (libres de plaguicidas),
filtros de agua, ebullicin del lquido, desinfeccin de verduras, entre otros.
3.
Costos de tratamiento es un mtodo que busca, una vez calculada la funcin
dosis-respuesta, valorar econmicamente la perdida de bienestar a travs de los
siguientes componentes: I. Los derivados del costo de hospitalizacin y tratamiento
en la misma, II. Los das de trabajo perdido o de actividad restringida con el
consiguiente perjuicio econmico, III. Incapacidad para disfrutar del tiempo libre, IV. El
costo que el propio malestar supone para la persona enferma y V. El costo que para
la familia y sus amigos representa el malestar del individuo.
El mtodo de costos de tratamiento ha sido ampliamente utilizado, y sus
resultados pueden complementarse y validarse con otros mtodos. El mtodo de
costos corrige las deficiencias de otros mtodos, pero subestima el costo real, ya que
el costo de tratamiento no es el costo total de la enfermedad. Adems, se basa en la
aplicacin de la funcin dosis-respuesta y no tiene en cuenta el hecho de que las
personas pueden reaccionar frente a los acontecimientos tomando una serie de
medidas defensivas (vide supra).
Por otra parte, hay que tener en cuenta que, para ciertos contaminantes, el
impacto sobre la salud no es inmediato, lo que dificulta considerablemente rastrear el
origen de la enfermedad. Este es el caso del hidroarsenicismo, o los compuestos que
resultan de la desinfeccin del agua con cloro (Trihalometanos) y el cncer de vejiga
y recto, que aparecen dcadas despus de la exposicin. Adems, es difcil llevar a
cabo la medicin de las variables objeto de estudio, entre otras razones, por
problemas economtricos frecuentes entre las variables utilizadas como indicadores
de contaminacin, como es la multicolinealidad.
A continuacin se resean las etapas de la metodologa general de la consultora
a) Bsqueda bibliogrfica, a fin de identificar estudios publicados sobre el efecto
de los contaminantes en salud con especial nfasis en aquellos estudios que
estimaran la relacin dosis-respuesta.
b) Se identificaron las estimaciones de costos de intervenciones para atender
problemas de salud potencialmente generados por los contaminantes
identificados
c) Se escribieron resmenes de los estudios identificados particularmente
aquellos que abordan las metodologas y temas de inters.
d) Se confeccionaron listas de referencias bibliogrficas.
e) Se llev a cabo la interpretacin de la informacin obtenida.
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IV.
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Cuadro 1.
CONTAMINANTES
Bacterias patgenas:
Salmonella
Shigella
Escherichia coli
Vibrio cholerae
Campylobacter fetus
Bacterias oportunistas:
Pseudomonas
Flavobacterium
Acinetobacter
Klesbsiella
Serratia
FUENTES
EFECTOS // SALUD
Agua residual, contaminada con Enfermedades cuyo ndice de gravedad va
excretas de hombre o animales. desde gastroenteritis hasta casos graves,
a veces fatales, de disentera, clera o
tifoidea.
No se les considera patgenas, pero su
Agua residual, contaminada con presencia en el agua puede estar asociada
excretas de hombre o animales. con infecciones de la piel y membranas
mucosas de los ojos, odos, nariz y
garganta, sobre todo en individuos
susceptibles.
Principalmente
agua residual
descargas
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Helmintos:
Aguas contaminadas con aguas
Tremtodos (lombrices de domsticas
o
coppodos
ganado lanar)
(huspedes intermedios)
Cstodos (tenias)
Nemtodos
(lombrices
cilndricas)
Se
forman
en
aguas
superficiales,
reservorios
de
almacenamiento descubiertos, en
pozos abiertos y en los sistemas
de distribucin.
Fuente Taller Internacional para la difusin de las guas de la OMS sobre calidad del agua (Memorias)
OPS/CNA/SA/MASICA, 18 al 23 de Septiembre 1995. Mxico
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Cromo
Cianuro
Fluoruro
Mercurio
Plomo
FUENTES
Nitrato y nitritos
Sodio
Agua dura:
Calcio
Magnesio
Estroncio
Bario
Iones polivalentes
Las sales de sodio no son muy txicas en adultos, debido a que los
riones maduros excretan el sodio de manera eficiente. La exposicin
aguda a dosis elevadas de cloruro de sodio produce convulsiones,
espasmos y rigidez musculares y edema pulmonar y cerebral.
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10
FUENTES
Descargas industriales
aromticos
Descargas industriales
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Metodologa
Para la estimacin del valor econmico de reducciones de daos a la salud por
deterioro hdrico, recurrimos a la funcin dosis-respuesta y al mtodo de los costos
de tratamiento. Ambos acercamientos nos permiten, con limitaciones considerables,
observar la respuesta ante un cambio de la variable objeto de estudio (Margolis H.,
1996)(3). Por un lado, nos permitira conocer el impacto en la salud vinculado con X
concentracin de microorganismos en el agua o concentracin de sustancias
qumicas por litro, o bien el cambio en la tasa de morbilidad, como respuesta ante un
programa de tratamiento para mejorar la calidad del agua. Por el otro lado, la
estimacin de costos nos permite identificar los gastos derivados de la atencin a
los daos a la salud que resultan de la contaminacin. Es importante tener en
cuenta, sin embargo, que no siempre una mayor contaminacin genera una mayor
tasa de morbilidad, ya que las personas pueden tomar medidas individuales, (p.ej.,
hervir el agua, comprar agua embotellada, evitar el contacto con el agua),
independientemente del programa en cuestin. Esto ltimo representa una
desventaja en el caso de la contaminacin hdrica, debido a la dificultad
metodolgica de aislar, en informacin secundaria, el efecto de estas medidas
defensivas.
Analizamos la informacin disponible sobre contaminacin para 10 municipios
y se emplearon bases de datos que contienen observaciones mensuales (Boletn
Epidemiolgico de la SSA), ya que para otros aos el nmero de observaciones
disponibles era mucho menor, debido a que la Comisin Nacional del Agua no tom
muestras para todos los meses ni en todas las estaciones. La variable escogida
como indicador de contaminacin del agua, por ser la ms utilizada a nivel global,
fueron las bacterias del grupo coliforme CF/ 100 mL (ver Norma Oficial Mexicana
127 SSA 1, 1994) por ser biolgicamente significativos (contaminacin fecal). Una
revisin detallada de la bibliografa requiere de otras fuentes (ver Cuadro 6).
De manera complementaria, utilizamos el mtodo de costos de tratamiento,
debido a la relativa facilidad para acceder a la informacin. A diferencia de otros
mtodos, este permite, a travs de la estimacin de la funcin dosis-respuesta,
establecer el grado de relacin entre la contaminacin hdrica y las enfermedades
resultado de aquella. Con la funcin dosis-respuesta se analiza la elasticidad
existente entre morbilidad y contaminacin.
El modelo empleado tiene una forma funcional lineal, donde la variable
dependiente es la morbilidad y las variables independientes son los indicadores de
contaminacin hdrica, la cobertura de acueducto y alcantarillado, el nivel de
educacin y el ndice de necesidades bsicas insatisfechas (PAHO, 2001).
M = b0 + (CF/ 100 mL)+
B2 (COBACUE) + b3 (COBALCA) + b4
(ALUM2) +b5 (ALUM3) + b6 (INBI)
M: Morbilidad, para los municipios donde se encontr informacin, se incorporaron
todas las enfermedades relacionadas con el agua en esta variable (MORB). En la
mayora de los casos M represent nicamente enfermedades diarreicas agudas. Se
12
diferenciaron las enfermedades diarreicas por grupos de edad entre EDA1, EDA2 y
EDA3, por ser la nica enfermedad para la cual se encontr informacin en todos los
municipios escogidos.
CF/ 100 mL. Coliformes fecales, bacterias indicadoras de calidad del agua.
COBACUE: Cobertura de acueducto. La relacin esperada debera ser negativa.
COBALCA: Cobertura al alcantarillado. El signo esperado sera negativo.
ALUM2: Nivel de educacin primaria
ALUM3: Nivel de educacin secundaria. Al igual que en el caso anterior, el signo del
coeficiente sera negativo.
INBI: ndice de necesidades bsicas insatisfechas.
Se establecieron rangos de edad en las variables de morbilidad para poder
captar las diferencias del impacto de contaminacin en la poblacin infantil y en la
poblacin adulta. Debido a la insuficiente informacin histrica relacionada con
morbilidad a nivel de localidades, se opt por extrapolar los resultados obtenidos en
la funcin dosis- respuesta de los municipios a otras localidades.
Una vez definida la relacin entre morbilidad y contaminacin, se valoraron los
costos asociados con dicha contaminacin. En primer lugar, se calcul el nmero de
casos por enfermedad diarreica aguda (EDA), por el nmero de consultas. Una vez
obtenido este dato, y despus de realizar ajustes por el porcentaje de casos que las
estadsticas hospitalarias no captan, se multiplic el nmero de consultas por el
costo de cada consulta y los egresos hospitalarios por el costo de cada da de
hospitalizacin. Tambin se multiplic la cantidad de consultas por el costo promedio
de la frmula, asumiendo que cada consulta requiere una formula para determinar el
costo por medicamentos y el nmero de egresos hospitalarios por los das de
incapacidad, segn gravedad de la enfermedad.
La valoracin incluy consultas y egresos hospitalarios. Para las comunidades
ms pequeas la valoracin no tuvo en cuenta los egresos hospitalarios, ya que en
muchas de estas pequeas localidades no existen hospitales, sino centros de salud,
y que difcilmente reportan este tipo de problemas de salud. En todo caso, es
importante tener en cuenta que en las localidades evaluadas los egresos
hospitalarios slo representaron el 1% de los casos (la enorme mayora de los
episodios de diarrea son atendidos en el domicilio del enfermo, muy frecuentemente
por los mismos familiares). Esto, sin duda, representa una enorme limitacin para los
propsitos de estos trminos de referencia.
Los resultados de las regresiones logsticas no suelen ser enteramente
satisfactorios. Sin embargo, dado que la informacin aplicada es de corte
transversal, no es preocupante observar intervalos de confianza (95% CI) que
incluyan el valor nulo.
Aun con las limitaciones referidas, en este trabajo
encontramos que el valor de la asociacin entre la morbilidad y la contaminacin
hdrica fue de 0.39. Es decir, un aumento de 1% en los niveles de CF/ 100 mL.
13
Se muestran los costos para dos tipos de intervenciones, las individuales y las
poblacionales. Las intervenciones poblacionales tienen una mayor externalidad
positiva que las individuales ya que no slo protegen a los individuos que las reciben
sino que tambin protegen a otros individuos en la poblacin. Este es el caso tpico
de las vacunas donde un porcentaje mnimo de individuos vacunados (herd
inmmunity) detiene la transmisin del virus y reduce el riesgo de infeccin de los no
vacunados.
En general el costo por individuo de intervenciones dirigidas a poblaciones
son mucho menores que las dirigidas especficamente a individuos, confirmando que
la estrategia de prevenir tiene costos unitarios menores que tratar a individuos
infectados. El costo de tratamiento ms caro identificado es el dengue hemorrgico.
16
IX.
Medio
Tipo
de Dosis-respuesta
contaminante contaminante
Agua
Bacterias
El incremento de 1% en los
niveles
de
bacterias
indicadoras (CF/100 mL)
aumentara
.39%
la
incidencia de EDA.
Virus,
p.e.j, La razn virus entricos
hepatitis
A (HAV): CF = 1:10 5.
Considerando una relacin
(HAV)
infeccin enfermedad del
50%
(PD: 1= 0.5),
un incremento de 3 log en
los CF /100 mL aumentara
390%
la
tasa
de
seroconversin.
Costos
de
atencin
asistencial
D y T diarrea aguda s/
deshidratacin 296.93 (1)
D y T diarrea aguda c/
deshidratacin 2474.76(1)
D y T diarrea clera s/
deshidratacin 309.65 (1)
D y T diarrea clera c/
deshidratacin md 2404.52 (1)
D y T diarrea clera c/
deshidratacin 6955.37 (1)
Monitoreo potable agua 0.01
(2)
Clorinacin 0.03 (2)
Dotacin de agua potable y
drenaje 89 (2)
Vacuna
Hepatitis 104.61 (1)
Polio 155.54 (1)
Sarampin y Rubeola 52.50 (1)
D y T dengue clsico 318.50 (1)
D y T hemorr. 34,053.21 (1)
Monitoreo potable agua 0.01
(2)
Clorinacin 0.03 (2)
Dotacin de agua potable y
Consideraciones Fuente
(1)
Costos
estimados
para (4)Cifuentes et
2002 por la SSA. al, 1998.
(2)
Costos
estimados
por
Funsalud 1992.
DyT
son
intervenciones
individuales.
Otros
son
intervenciones
poblacionales
(1)
Costos (5)Schwatzbro
estimados por la d L (1995)
SSA para 2002.
(2)
Costos
estimados
por
Funsalud
para
1992
DyT
intervenciones
17
drenaje 89 (2)
Protozoarios
El agua potable no debe
p.ej., Giardia tener quistes
(forma
intestinalis
infectiva)
de
estos
protozoarios. En USA se
reporta que
DI = 10
quistes/ L es suficiente para
infectar al 100% de sujetos
voluntarios a
En Mxico no se
detectado riesgos b
Helmintos
p.ej., Ascaris
lumbricoides
(agua residual
empleada en
regado)
han
El cumplimiento de las
guas de calidad del agua
(1 HH / L, como lo
recomienda
la
OMS)
reducira
en 93% la tasa de
infecciones intestinales en
adultos y 85% en nios. V
Cuadro 6
individuales. Otros
son intervenciones
poblacionales
D y T parasitosis 179.06 (1)
(1)
Costo (6)Rose et al,
Monitoreo potable agua 0.01 estimado por la 1991
SSA para 2002.
(2)
Clorinacin 0.03 (2)
(2)
Costo
por
Dotacin de agua potable y estimado
Funsalud
para
drenaje 89 (2)
1992.
DyT
intervenciones
individuales
Otros
son
intervenciones
poblacionales
D y T de parasitosis 179.06 (1) (1)
Costos
Tratamiento masivo helmintos estimados por la
43 (2)
SSA para 2002.
Monitoreo potable agua 0.01 (2)
Costos
(2)
estimados
por
Clorinacin 0.03 (2)
Funsalud
para
Dotacin de agua potable y 1992.
drenaje 89 (2)
DyT
son
intervenciones
individuales.
Otros
son
intervenciones
(7)Cifuentes et
al, 2000
Cifuentes
et
al, 2002
(3)Cifuentes et
al, 1998
(8) Blumenthal
et al 2001
18
poblacionales
Arsnico
Flor
El
exceso
en
las
concentraciones de este
metaloide se asocian con
daos en la piel y riesgos
de cncer 6x10 4 (6
personas en 10,000
A partir de un umbral de
4mg/L
se
producen
lesiones seas y los nios
pueden
tener
dientes
manchados (EPA)
No
existen
confiables
estimaciones
No
existen
confiables
estimaciones
19
N50
Exposicin nica
P1
PD
Riesgo anual
P1
PD
Aguas negras
Rotavirus
Hepatitis A
V. Cholerae
S. typhi
5.6
30
103
104
2.7 x 10-3
1.3 x 10-3
6.2 x 10-3
3.2 x 10-3
4.0 x 10-1
1.7 x 10-1
6.0 x 10-1
6.0 x 10-1
1.3 x 10-3
6.5 x 10-4
3.1 x 10-3
3.1 x 10-3
1.0 x 10-1
4.4 x 10-2
1.5 x 10-1
1.5 x 10-1
XII.
20
21
Autor
Tipo
Ao
estudio
Publicacin
Ao
Lugar
realizacin
Poblacin
estudio
Monitoreo
Tipo de
anlisis
Monitore
o
de
agua,
cloro
y
heces
fecales
Examen
microbiol
gico
del
agua
de
consumo.
Examen
del
cloro
residual.
Examen
bacteriolg
ico
de
muestras
de heces
Fecales
(coproculti
vo).
Resultados Limitaciones
Anlisis
Variables de
estudio
estadstica
A)Dependie
nte(s)
Shigelosis
Tasa
de
ataque
primario y
segundario
B)
Proporcione
Independien s
tes
No total de
alumnos, No
total
de
pacientes
afectados,
edad
promedio,
dolor
abdominal,
fiebre,
diarrea
acuosa
y
diarrea con
sangre.
Se
encontr
que slo
el 20,5%
de
las
muestras
de heces
fecales
resultaron
positivos
a Shigela
Sonnei.
No
fue
posible el
anlisis de
restos
de
alimentos,
por
no
contar con
ellos, por lo
que no fue
posible
determinar
una
asociacin
real entre el
brote
y
consumo
de
los
alimentos
Comentarios
Sera
conviniente
que
en
lugares
donde
existen
programas
de
alimentacin
masiva, por
ejemplo en
escuela,
casa
de
hogares,
hospitales e
incluso
en
los
restaurantes
entre otros,
guardar una
muestra de
alimentos
para
su
posible
anlisis en
caso
necesario, o
mejor
analizar una
22
muestra
antes de ser
utilizados,
as
se
prevendra
muchos
casos
de
brotes
por
alimentos.
(10)Hctor Longitudin
Javier
al
Snchez
1998
Prez
y
colsi
2000
Chiapas/
Mxico.
Una muestra
aleatoria
de
99 viviendas
de la regin
fronteriza de
Chiapas,
de
marzo
a
septiembre de
1998, donde
se
recolectaron
muestras de
agua
de
consumo
humano
y
muestras de
heces fecales
de 322 nios
Monitore
o
de
agua
y
heces
fecales.
Examen
bacteriolg
ico
del
agua por
precipitaci
n
de
membrana
.
A)Dependie
nte
Calidad
bacteriolgic
a del agua.
B)
Independien
tes
a)demogrfic
Examen
as:
parasicol -Tamao
gico
de localidad
heces
-Lengua
fecales por indgena. del
mtodo de jefe
del
Faust.
hogar.
b)
Socioecon
de
Chi2
Pearson
Razn
de
Momios
Intervalo de
Confianza
al 95%
Reportaro
n que slo
31%
de
las aguas
son aptas
para
consumo
humano.
Tambin
los nios
con mala
calidad
bacteriol
gico del
agua en
sus
viviendas
presentar
En
este
estudio,
entre
la
variable de
estudio y las
variables
confusores
no
se
encontr
diferencias
estadsticas,
pero por las
proporcione
s
encontradas
y
la
tendencia de
23
de
1 a 14
aos de edad.
micas
del
municipio
-estado
econmico
-escolaridad
jefe hogar.
-ocupacin
jefe hogar.
-indicadores
de vivienda.
c) acceso a
servicios de
salud
-distancia de
la comunidad
a unidad de
salud
cercana.
on mayor
prevalenci
a de E.
histolytica
y mayor
asociaci
n entre la
prevalenci
a de la E.
histolystic
a
y
calidad
bacteriol
gica del
agua.
algunas
variables
son
preocupante
s.
Adems
este estudio
nos da a
entender
que a pesar
de
la
marginalidad
de un rea,
siempre se
puede
alcanzar
niveles
de
salud
satisfecho,
por lo que
los estudios
de
intervencion
es
deben
ser
de
primer orden
en
estas
comunidade
s.
24
(11)Marisa
MazariHiriart
y
colsii
2001
Ciudad de
Mxico
Longitudina
l
Descriptivo
1997-1998
Deteccin
de
H.
Pylori en
16 de los
77
muestras
de aguas,
con
diferencia
s
de
distribucio
nes entre
los
3
sistemas.
Asociaci
n entre la
presencia
de
H.
Pylori
y
agua
contamina
da.
25
Monitore
o
del
agua de
consum
o
Determinac
in
del
cloro
residual y
anlisis
bacteriolgi
co
del
agua.
A)Dependien Correlacin
te
y Regresin
Enfermedade mltiple.
s Diarreicas.
B)
Independien
tes
-Buena
Cloracin del
agua
Atencin
mdica
por
diarreas.
Relacin
inversa
entre las
variables,
demostran
do
la
disminuci
n de las
consultas
por
Enfermed
ades
Diarreicas
a medida
que
va
mejorando
la calidad
de
la
desinfecci
n
del
agua.
Posible
subregistro
de casos de
Enfermeda
des
Diarreicas.
Se
reportaron en
el
estudio
que
la
determinaci
n del cloro en
1996 fueron
superior, por
lo que en
1997
no
alcanzaron el
nmero
de
determinaci
n
prevista,
esto pudiera
traer algunas
alteraciones
estadsticas,
en cuanto a
las
proporciones
en
el
momento de
realizar
la
correlacin
entre
las
variables
y
originar
sesgo
de
medicin.
26
(13)sela Ecolgico
Mara del 1992-1997
Puerto
Rodrguez
y colsiv
1999
Cuba
Recoleccin
de
datos
primarios de
atencin
mdicas por
enfermedades
de
transmisin
digestiva, de
los registros
del
Departamento
de
Estadstica de
la Direccin
Municipal de
Salud del ao
1992 al primer
semestre del
ao 1997, en
el municipio
Plaza de la
revolucin.
A)
Tasas
de
Dependiente incidencia
s
EDA
y
Hepatitis A.
B)
Independien
tes
Agua
de
buena
calidad
- ndice de
potabilidad
(95%)
Cloro
residual
(>0,3ppm)
-Servicio de
agua
continuo
-Ausencia de
eventos
de
contaminaci
n hdricas.
Se
reportaron
20
contamina
ciones de
la red de
distribuci
n hdrica y
22
cisternas
por agua
albaales.
El mayor
nmero de
contamina
ciones de
la
red
coincide
con
la
ocurrencia
de brotes
de EDA y
Hepatitis
A
en
1995.
La
potabilida
d del agua
en
el
perodo
estuvo por
debajo del
27
95%
en
todas las
reas con
tendencia
al
aumento
en uno de
los
centros de
salud, as
como
tendencia
ascendent
e de tasas
de
incidencia
por EDA.
(14)Fernan Transversal Se llev a Monitore Pruebas
A)
Prevalencia La
do Ferreira 1998
cabo
un o
de parasicolg Dependiente Riesgo
prevalenci
Carneiro y
censo en 11 heces
icas
de Infeccin por relativo
a
colsv
comunidad
fecales heces
A.
reportada
Brasil
rural
de
Fecales.
Lumbricoides
es
de
Capara
y
12,2%.
Alto Capara
B)
Existe un
en 1171 nios
Independien
efecto
menor de 14
tes
protector
aos de edad,
a)Variables
entre
de
558
Socioeconm
disponibili
viviendas,
icas
dad
de
aplicando un
Nivel
agua en el
cuestionario
Socioeconm
bao,
durante
el
ico
mejora de
Se
llev
acabo
entrevistas
para recabar
la
informacin,
pero no se
hace
mencin
si
los
entrevistador
es
fueron
previamente
capacitados,
por lo que
28
perodo
de
sequa
de
1998, previo
validacin del
cuestionario.
hacinamiento
b)V.
relacionadas
con
saneamiento
ambiental e
higiene
disponibilidad
de agua en el
bao
-mejora de la
higiene
c) edad del
nio.
higiene y
el
nivel
socioecon
mico,
con
un
efecto
interactivo
del
hacinamie
nto de 5
veces
mayores
en
los
hogares
que
no
disponen
de agua.
Se
piensa
que pudiera
existir sesgo
de
informacin
ligado
al
entrevistador
o
al
los
entrevistados
,
can
manipulacin
de
la
informacin.
En
este
estudio
transversal ,
se
calcula
riesgo
relativo, por
lo que se
considera
que es una
medicin
inadecuada
para
este
tipo
de
estudio, ya
que no se
trata
de
incidencias,
sino
de
prevalencias.
29
En
los
estudios
transversales
, los mas
aconsejados
son la Razn
de momios y
la Razn de
Prevalencia
son
las
medidas.
(15)Juan
Carlos
Lujnvi
2001
Argentina
Se
tomaron
Experiment 64 muestras
al
de
agua
2001
superficiales y
aguas
naturales.
Aplicaci
n
de
hidrogel
de
hidrxid
o
de
aluminio.
Pruebas
bacteriolgi
cas
del
agua
Aplicacin
de
un
hidrogel de
aluminio
A)
Dependiente
Eliminacin
del arsnico
en el agua
B)
Independien
tes
Hidrogel de
aluminio
La
aplicacin
de
higrogel
de
hidrxido
de
aluminio
produce
reduccin
de
arsnico
en ambos
tipos
de
aguas.
Las
pruebas
bacteriol
gicas
mostraron
conteo
Es
muy
satisfactoria
el
este
resultado, ya
que es un
procedimient
o reciente y
muy efectivo
en el caso
del arsnico,
pero habra
que ver s
este hidrogel
de aluminio
tendra algn
efecto sobre
la
salud
humana.
Habr
que
seguirlo
30
total
de
bacterias
nulo
y
crecimient
o nulo de
bacterias
en
los
cultivos de
agua por
concentra
cin
en
membrana
s
para
deteccin
de
Pseudomo
na
aeruginos
a.
(16)Allan
Longitudina Se
tomaron Monitore Medicin
A)
Estadstica 35%
de
H.Smith y l
2022
o
del de
la Dependiente descriptiva. las
colsvii
Descriptivo muestras de agua
concentraci Contaminaci Razn
de muestras
2000
1998
agua en 41
n
de n
por Riesgos
de agua
Banglades
distrito
de
arsnico(co arsnico
analizados
h, India
Bangladesh
nsiderando
son >50g
para luego su
cifras
B)
/ L, de los
anlisis
normales
Independien
cuales
Y
revisaron
en
tes
8,4%
algunos
Bangladesh -Magnitud de
superaron
efectos a la
la
exposicin
50g/ L.
300g /L.
salud
y
-efectos de la
presencia de
exposicin a
Segn
investigando.
31
(17)Allan
H.Smith y Ecolgico
colsviii
1989-1993
1998
concentracion
es
de
arsnico
largo plazo
Datos
de
mortalidad de
personas de
30 y ms
aos de edad
A)Dependien Riesgo
te
atribuible.
Mortabildad
Razn
Estandariza
B)Independi da
de
estimacion
es existen
1000
casos con
lesiones
en
piel,
provocado
por
arsnico.
Los datos
sostienen
que
el
consumo
de ms de
500g /L
provocara
muerte
por cncer
a 1 de
cada
10
personas.
Se
desconoc
e
la
magnitud
exacta del
problema.
Se
observ
un
decrement
Uno de los
problemas
de
los
estudios
ecolgicos,
32
y que forman
parte de la
Regin
II
proveniente
del
departamento
de
Informacin
de Servicios
de Salud de
Antofagasta
durante 19891993
para
mortalidad por
causada por
cncer
de
vejiga, rin,
hgado,
pulmn
,
cncer de la
piel
no
melnico,
enfermedad
obstructivo
pulmonar
y
todas
las
otras
de
causas
de
mortalidad
combinadas.
Los datos del
censo
son
entes
Mortalidad
-cncer
de (RME)
Vejiga
-cncer
de
rin
-cncer
de
hgado
-cncer
de
pulmn
-cncer de la
piel
(no
melnico)
-enfermedad
pulmonar
obstructivo
- todos los
dems
relacionados.
o de la
concentra
cin
de
arsnico a
menos
100/ L a
partir del
final de los
80s, pero
previamen
te de 1955
A 1969 su
concentra
cin en el
agua de
consumo
fue
de
570g /L.
Se
observ
tambin
un
increment
o de la
mortalidad
por cncer
de vejiga,
pulmn,
rin
y
piel,
siendo la
mortalidad
es
la
dificultad
que existe
cuando los
riesgos
relativos a
nivel
individual
son
pequeos y
cuando la
prevalencia
de
la
exposicin
es baja.
33
utilizados
para calcular
aospersonariesgo en la
regin II, por
grupos
o
intervalos de
10 aos de
edad
para
hombres
y
mujeres
separadament
e,
durante
1989-1993.
Tambin
recogieron
datos sobre la
concentracin
del arsnico
en la regin
durante
el
perodo
de
estudio,
obtenidos de
la
Empresa
de Servicios
Sanitarios y
Servicio
de
Salud
de
Antofagasta y
Cordelo,
por
cncer de
vejiga la
mas
marcada
tanto para
sexo
masculino
(REM
=
6.0 y p <
0.001
como para
el
sexo
femenino(
REM =8.2
y
p<
0.001.
Luego le
sigue
la
mortalidad
por cncer
de pulmn
con
una
REM = 3.8
y
p
<
0.001 para
el
sexo
masculino
y
una
REM = 3.1
y p< 0.001
para
el
34
Chile.
sexo
femenino.
Tambin
en
el
anlisis
estratifica
do
por
grupo
sexo
y
grupos de
edades,
las tablas
mostran
significanc
ia
estadstica
para
la
variable
cncer de
la
piel(REM
=7.7 y p<
0.001 para
sexo
masculino
y para las
mujeres
enfermeda
des
crnicas
obstructiv
as
35
pulmonar
y cncer
de rin
con
p<
0.001.
(18)Frank
C. Curriero
y colsix
2001
EE.UU.
Estudio
eclgico
retrospectiv
o
1948-1994
Se analizaron
todos
los
brotes
ocurridos
desde 1948 a
1994.
Se
estuvo
la
informacin
de
la
comunidad y
el
estado
done
ocurrieron los
brotes
as
como
los
meses y los
aos, tambin
del
agente
etiolgico.
A)
Dependiente
Nmero
de
brotes
registrados
B)
Independien
tes
1) Unidades
Geogrficas
(2105)
que
representaba
n una cuenca
o
una
combinacin
de cuencas.
2)
Nmero
total
de
meses
en
donde
se
observaron
fuertes
precipitacione
s.
3)
Estacionalida
Chi
Cuadrada
51% delos
Razn
de brotes de
Momios
enfermeda
des fueron
precedido
s
por
eventos
de
precipitaci
n (lluvias
intensas)
ms
del
percentil
90 ( p =
0.002)
y 68% por
eventos
ms
del
percentil
80 ( p =
0.001).
Brotes de
enfermeda
des
debidas a
la
El estudio
seala que
son
mltiples
los factores
involucrado
s en los
eventos, lo
cual
es
difcil
de
cuantificar
como
ejemplo:
1) fuentes
de
contaminaci
ones
(humana,
animales
domesticas
y
vida
salvajes.
2)
el
transporte
de
los
contaminan
tes hasta la
Es el primer
estudio que
relaciona las
lluvias
intensa con
el trasporte
de agentes
patgenos a
nivel
nacional en
USA y que
se asocia a
efectos
en
salud.
36
d
(estacin
del ao)
4) Aos que
ocurrieron las
precipitacione
s
contamina
cin
superficial
del agua
mostraron
fuerte
asociacin
con
precipitaci
ones
intensas
durante el
brote.
Se
encontr
significanc
ia
estadstica
de
la
ocurrencia
de brotes
de
enfermeda
des de 2
meses
previos a
la
precipitaci
n y con
relacin a
la
contamina
fuente
de
suministro
de agua.
3)
Inadecuado
tratamiento.
4)
deteccin
oportuna y
reporte del
brote.
37
(19)Luis
Estudio de 70 personas Muestra Se
Gmez y Brote
residentes del s de piel analizaron
colsx
1998
municipio de y
de muestras
1999
Cimitarra.
secrecio de
agua
Colombia
Santander
nes.
arriba
y
Se definieron Muestra debajo de
como
caso s
de la
pacientes con agua.
contaminac
signos
y
in.
sntomas de
Pruebas
dermatitis y/o
fsicoconjuntivitis,
qumicas(p
residentes del
h, turbidez,
lugar y que
oxigeno
hubiesen
disuelto,
tenido
conductivid
contacto con
ad,
el
agua
salinidad,
contaminada
temperatur
de desechos
a, demanda
industriales
qumica de
entre marzo y
oxigeno.
junio de 1998.
Luego
anlisis de
metales por
absorcin
atmica.
A)
Estadstica
Dependiente descriptiva
Consuno de
agua
(del
sitio
contaminado
y agua de
aljibe)
B)
Independien
tes
-Eliminacin
de
excretas(cam
po abierto y
pozo sptico)
- sexo
-edad
cin
de
aguas
subterrne
as (pozos)
50%
correspon
de
al
grupo de
15 a 40
aos
de
edad.
51%
mujeres.
59%
consuma
agua del
sitio
contamina
do y 30%
de aljibe.
73%
eliminada
sus
excretas
en campo
abierto y
slo 21%
utilizaba
pozo
sptico.
En
general se
No
fue
mencionad
o en el
estudio
como
se
llevaron
acabo los
exmenes
de
piel,
tampoco de
que tipo de
secreciones
analizaron.
Tampoco
hubo
definicin
de
las
llamadas
residuos
desconocid
os
El
estudio
fue diseado
para
determinar la
existencia de
un brote, que
en este caso
no lo hubo.
Sin embargo,
es
recomendabl
e continuar
con
el
estudio de la
poblacin
para
determinar
efectos
a
mediano
y
largo plazo y
adems
realizar
proyectos de
intervencin
sobre
el
saneamiento
ambiental de
esta regin.
38
encontr
que
el
municipio
se
presentan
dermopat
as
y
conjuntiviti
s
habitualm
ente antes
y despus
del
incidente.
Los
exmenes
se
encontraro
n dentro
de
los
lmites
normales.
(20)Jess Evaluacin
Mejas
y de Riesgos
xi
1997-1998
cols
1999
112
nios
residentes de
Villa de la Paz
de 3-6 aos
Monitore
o
a
metales
en
el
Evaluacin
toxicolgica
.
Anlisis de
1) Monitoreo Estadstica
ambiental.
descriptiva
-arsnico en
agua
Se
encontr
contamina
cin
y
Probablemen
te
falt
realizar
un
anlisis
qumico ms
detallado
para saber la
composicin
de
los
residuos
desconocido
s,
sin
embargo en
la discusin
asumieron
de que s hay
un cambio en
la
composicin
qumica
debido a las
creencias y
el
manejo
inapropiado
en trminos
de
saneamiento
ambiental.
El
estudio
como
evaluacin
39
Mxico
de edad, con
al menos dos
aos viviendo
en esta zona.
suelo,
polvo
residenci
al
y
agua de
pozo.
Biodispo
nibilidad,
arsnico
urinario
en
nios.
hepatotoxic
idad
y
neurotoxici
dad
en
ratas
tratadas
con
residuos
mineros.
-manganesio
-plomo
en
suelo
superficial
2)
Biodisponibili
dad
-arsnico
urinario
en
nios
3)Toxicidad
concentraci
n
de
Dopamina y
metabolitos
en
microdialisad
os de cerebro
de
ratas
adultas
y
niveles
sanguneos
de aspartato
de
transaminasa
en
ratas
adultas.
-niveles
de
arsnico en
plomo en
suelo
y
polvo.
La
biodisponi
blidad fue
positiva:
71%
de
los nios
analizados
tuvieron
niveles
urinarios
de
arsnico
por arriba
del valor
considera
do como
normal.
Toxicidad:
se
demostr
daos
hepticas
y
alteracion
es
neuroqum
icas
en
ratas
tratadas
de riesgo fue
muy
completo ya
que los tres
elementos:
monitoreo
ambiental,
biodisponibili
dad
y
toxicidad
permiten
definir
riesgos para
la salud.
Lo
ms
importante
del estudio
es que a
partir
del
mtodo las
autoridades
decidieron
instrumentar
un programa
de
restauracin
e la zona.
40
cerebro.
(21)Dunny
Casanova
y colsxii
1986
Chile
Estudio
descriptivo
1986
Se realizaron
una encuesta
en
una
poblacin
suburbana de
Via del Mar,
a las mujeres
(ama de casa)
con preguntas
no
estructuradas
acerca
del
porqu hacan
algo. Luego,
las
respuestas
se clasifican
las creencias
asociadas a
conductas
positivas
sobre
saneamiento
en tres grupos
basados en la
coherencia de
las creencias
con
las
nociones
Creencias
populares
sobre
saneamiento
bsico
1) Sobre el
agua
de
consumo.
2)sobre
el
tratamiento
de basuras
3) control de
insectos
y
ratas.
con
el
residuo.
Estadstica
descriptiva.
La
encuesta
mostr
que 37%
de
las
amas de
casa
entrevista
das
manifesta
ban
creencias
correctas
sobre
saneamie
nto
y
transmisi
n
de
enfermeda
des.
En
general
las ideas
ms
correctas
se refieren
al
tratamient
o de agua
Al parecer se
realiz
el
estudio
a
toda
la
poblacin de
via del Mar,
pero no hay
mencin del
tamao
de
muestra. En
el estudio no
hay ninguna
referencia de
que si hubo
capacitacin
previa
de
encuestador
es,
porque
como
se
pudo
apreciar se
utiliz un tipo
de
metodologa
de encuestas
no
estructurada
s y que no
cualquier
41
correctas
sobre
saneamiento
y
salud
primero,
creencias
ptimas,
porque
la
respuestas se
referan
a
prevencin de
enfermedades
y
la
interrupcin
de
mecanismos
de
transmisin;
el
segundo
representaba
las creencias
correctas,
pero ptimas,
porque a las
razones
esgrimidas
para justificar
una conducta
solo
les
faltaba
el
nexo con la
salud(manten
y
desperdici
os.
6% de las
entrevista
das daba
importanci
a a las
actividade
s
de
saneamie
nto
destinada
s
a
proteger a
los nios
que
aquellas
dirigidas a
los
adultos, a
quienes
considera
ban
menos
vulnerable
s.
37%
presentab
an
comporta
mientos
persona
puede llevar
a
cabo
entrevistas
de este tipo.
Adems
sera
conveniente
en
estos
tipos
de
estudio
disear
variables que
recogen
datos
socioeconm
icos para ver
que tanto las
creencias o
el
nivel
socioeconm
ico, porque
adems
la
disparidad de
nivel
socioeconm
ico de la
poblacin
pudiera influir
tambin en la
disparidad de
las
42
er el aseo,
evitar
molestias
y
proteger a los
nios,
el
ltimo grupo
representaba
creencias
incorrectas,
porque
no
daban
razones
o
porque estas
no
relacionaban
con la salud.
correctos
en higiene
por
razones
de aseo o
limpieza
sin
relacionar
se
especfica
mente con
salud;
20%
refirieron
para evitar
molestias
(no
referentes
a
enfermeda
des) y el
10% dio
otras
justificacio
nes
aun
menos
relacionad
as a la
salud.
opiniones.
Adems, no
hicieron
referencia
ninguna de
cmo
recolectaron
los
datos
sobre
la
opinin
de
las
encuestadas,
porque
se
pudiera
pensar que
en
la
trascripcin
de
las
respuestas
pudiera
haber mala
interpretaci
n
y
deformacin
o
manipulacin
de
la
opiniones de
las mujeres.
Pudiera ser
sujeto
de
discusiones
43
(22)Julia
Descriptivo
Arango y Abril 1994colsxiii
abril 1995
Buenos
Aires/
Argentina
1997
El
universo
est formado
de
3
municipios
con
ndices
medianos
y
altos
de
pobreza
y
consta de 157
instituciones
de asistencia
con
comedores
Muestra
s
de
comida y
de agua
Anlisis
microbiolg
ico
de
comidas y
agua.
Las variables
estudiadas
corresponden
a
Organizacin,
estructura
fsica
e
higiene de los
comedores,
con criterios
establecidos
de la FAO,
OMS para su
Anlisis
descriptiva
Mediana,
modas,
Chi
cuadrado
con
correlacin
de Yates
La mayor
proporcin
de
comedore
s
evaluados
estn en
escuelas
de
educacin
primaria y
diferencial
es
actuales de
los
conceptos e
ideas
correctas e
incorrectas
sobre
saneamiento
bsico, para
planear
estudios que
visan
la
unificacin
de
ideas,
conceptos
sobre
saneamiento
a
nivel
poblacional.
Este estudio
presenta un
anlisis muy
detallado
sobre
las
condiciones
sanitarias de
los
comedores
comunitarios
de
Buenos
Aires, consta
desde
la
44
comunitarios.
Se encuest
a
los
encargados
en
dos
ocasiones as
como
la
realizacin de
observacin
directa(encue
stadores
previamente
capacitados)
y luego se
entrevistaron
a
361
familiares de
stos,
mayores de
12 aos de
edad y que
vivan
en
viviendas con
ndice
de
hacinamiento
de ms de 3
personas por
habitacin o
que no tenan
servicio
sanitario
de
ningn
tipo;
definicin.
(59,6%),
21%
estaban
en casas
particulare
s,
sindicatos
e
institucion
es
religiosas
y el resto
en
jardines
de
infantes
(11,5%) y
centros
para
jubilados
(7,7%).
75,5% del
total
de
las
muestras
de
comidas
servidas
cumplan
satisfactori
amente
con
las
propia
inspeccin
de
las
condiciones
higienesanitarias de
los
comedores,
la entrevista
de
los
dirigentes de
esos lugares,
hasta
las
entrevistas
de
la
poblacin de
consumidor,
asi como el
anlisis
bacteriolgic
o de agua y
comidas.
Siguiendo el
patrn
del
estudio, sera
conveniente
empezar en
el
establecimie
nto
de
personal de
inspeccin
45
viven
en
grupo
domestico
cuyo tasa de
dependencia
econmica
era de tres
personas
o
ms
desempleada
s por cada
miembro que
trabaja; si en
la
vivienda
haba algn
nio de edad
escolar
que
no asistiera a
la escuela.
Tambin Se
tomaron
muestras de
comidas listas
para
ser
servidas o ya
servidas
durante
el
almuerzo, as
como
muestras de
agua de cada
comedor.
caracterst
icas
mnimas
de
inocuidad
de
los
alimentos.
El 40,3%
de
comedore
s poseen
agua
microbiol
gicamente
aceptable.
Las
variables
que fueron
estadstica
mente en
relacin a
la calidad
de
los
alimentos
fueron: las
practicas
de
desinfecci
n
del
agua,
higiene de
los
regular
a
todos
los
restaurantes
o
comedores,
para
mantener el
control
sanitario, ya
que
en
algunos
pases
ya
existen
las
normas
de
control.
46
comedore
s,
la
infestacin
con
roedores e
insectos,
el sistema
de compra
y
suministro
de
los
alimentos
crudos y
un numero
de
usuarios
menor de
100.
(23)Rodolf Descriptivo Se incluyeron
o
Trejo- 1999
26 pozos que
Vzquez y
abastecen a
colsxiv
la ciudad de
2001
Aguascaliente
Aguascalie
s y en cada
ntes,
uno
se
Mxico.
obtuvieron
dos muestras
simples (una
en julio y otra
en agosto). El
objetivo
del
Monitore
o
de
muestra
s
de
agua.
Cuantificaci
n
de
fluoruros(se
gn norma
Mexicana)
por anlisis
espectrom
trico Hach
DR/4000.
73 pozos
tuvieron
una
concentra
cin 1,5
mg/ L y
todas las
dosis mxi
ma
de
exposicin
sobrepasa
ron
el
nivel
Por
la
carencia de
informacin
sobre
las
caracterstic
as de los
pozos,
como
la
estratificaci
n
del
subsuelo,
entre otras
variables,
Tal
vez
habra
que
disear
un
estudio con
el objetivo de
determinar
las
caracterstica
s
de
los
pozos,
obteniendo
informacin
sobre
la
47
segundo
es
validar
los
resultados del
primero.
La
coleccin de
las muestras
se hicieron en
las entradas
de las lneas
de inyeccin
de cada pozo
en
la
red
hidrulica. Se
utilizaron
envases
de
polietileno con
tapas
del
mismo
material.
Luego en el
transcurso del
estudio,
partiendo del
supuesto de
que existe un
efecto
de
mezclado
hidrulico por
interconexion
es
entre
pozos,
se
seleccionaron
mnimo de
riesgo
establecid
o por la
ATSDR.
No mostr
significanc
ia
estadstica
entre los
dos
muestreos
.
Se
encontr
discrepan
cias
de
magnitude
s diversas,
que
llegaron al
doble
o
ms de la
concentra
cin
de
fluoruros
esperada
conforme
al
pozo,
entre
la
concentra
cin
de
no permite
identificar
las posibles
causas del
porque en
la
regin
sureste de
la ciudad se
presentan
mayores
concentraci
ones
de
fluoruros.
estratificaci
n del suelo y
de all su
influencia en
la elevacin
de
la
concentraci
n
de
los
fluoruros,
aunque esto
no explica la
alta
prevalencia
de fluorosis
dental.
Sin
embargo los
resultados de
un tal estudio
pudiera tener
consecuenci
a en
la
decisin de
proponer
soluciones
adecuadas
en lo que la
modificacin
de
las
caracterstica
s
de
los
pozos, y de
all alcanzar
48
de
forma
aleatoria 10
pozos
para
determinar la
concentracin
de fluoruros a
la entrada de
domicilios
cercanos
a
ellos.
fluoruros a
la entrada
de
domicilios
cercanos.
Se report
que en los
menores
de 1 ao
de edad,
incluso la
dosis
mxima
fue
superior a
este nivel
de riesgo.
A)Dependien
te
Calidad del
agua
- ANOVA
Chi
Cuadrado
de Pearson
Chi
B)Independi Cuadrado
entes
de MantelCuestionario Haenszel
s:
- Edad
- Nmero de personas en
la familia.
- Nmero de
niveles con
menor
concentraci
n
de
fluoruros.
Se detect
Coliformes
fecales en
el 79% de
muestras
de agua
recogidas
de las 167
casas.
Existe
significanc
ia
estadstica
entre
la
49
adecuada.
Adems
se
tom
muestras de
250 ML de
agua en cada
una de las
casas
seleccionadas
.
aos viviendo
en la casa.
Principal
fuente
de
agua
de
consumo.
- tratamiento
y
almacenamie
nto de agua.
proporcin
de
las
ciudades y
muestras
contamina
das
por
coliformes
fecales(p<
0.001), y
E coli ( p<
0.001).
Se
encontr
ms
proporcion
es
de
coliformes
en
muestras
de aguas
almacena
das
cilindros,
barriles(74
.2%) que
en
las
almacena
das
en
tanques(5
3.3%), y
esa
diferencia
50
(25)Ricard
o
Arraes
de Alencar
Ximenes y
colsxvi
Fase
I:
Transversal
Fase
II:
Casos
y
Control con
Se llev a
cabo
el
estudio en la
Ciudad
de
Sao Lourenco
Dependientes Regresin
logstica
Conducta
OR
social,
IC
comportamie
fue
estadstica
mente
significativ
a(p
=
0.04)
Cuando
se
comprara
con otras
fuentes de
agua, se
encontr
que existe
menos
probabilid
ad
de
contamina
cin del el
agua de
pipa por
coliformes
totales(p<
0.001) y
coliformes
fecales (p
< 0.01).
Se
encontr
evidencia
de
bajo
riesgo
a
Tanto en las
tablas como
en el texto,
reportaron el
valor de p
51
2001
Brasil
base
da Mata ,
poblacional donde para la
1986
primera fase,
se
seleccionaron
sujetos de 10
a 15 aos de
2864 edificios
para estimar
la
prevalaencia
de
schistosomias
is,
estimar
caracterstica
s
socioeconmi
cos de las
casas
e
investigar
asociacin
entre factores
socioeconmi
cos
y
schistosomias
is.
Se
estratific por
rea
de
residencia, y
se
seleccionaron
al azar una
nto
y
Schistosomia
sias
Independien
tes
variables
relacionadas
tipo
de
contacto con
agua, lugar
de contacto
con
agua
Condiciones
socioeconmi
cas
padecer
de
schistomia
sis
en
aquellas
personas
que
no
estuvieron
en
contacto
con agua
de recreo
(
OR
=0.44, p<
0.001) y
genero
femenino (
OR
=
0.54, p <
0.001),
ajustado
por tipo de
agua
y
genero.
Se
encontr
que
las
variables
no se ha
estado en
contacto
con agua
para
cada
variable
analizado,
sealando
solamente
que
es
menor
a
0.001 y en
una ocasin
menor
a
0.01, pero no
reportaron el
valor exacto
de
p
encontrado.
Esto
no
altera
ninguna a la
validez
del
estudio, pero
reportndolo
exactamente
como
se
encontr le
permitieran a
los lectores
tener
una
idea
ms
clara
para
comparar la
fuerza
de
asociacin
52
muestra
de
unidades
habitacionales
.
Para
la
segunda fase,
se incluyeron
todas
las
personas de
10 a 25 aos
de
edad
viviendo
en
estas
unidades
habitacionales
.
Se
entrevistaron
a los sujetos
de estudio,
utilizando un
cuestionario
para la jefa de
la familia la
casa y otro
para
las
personas de
10 a 25 aos
de edad.
de uso de
natacin
(0R = 0.33
,
p<
0.001),
nunca ha
estado en
contacto
con agua
urbana(
OR
=
0.33, p <
0.001)
,
nunca ha
tenido
contacto
con agua
rural (OR
= 0.60, P
= 0.001),
son
factores
protectore
s a la
schistoso
miasis,
ajustado
por lugar
de
contacto
con agua
de recreo.
de todos los
variables que
fueron
estadsticam
ente
significativas.
53
Se
encontr
tambin
que
la
variable
no
ha
nadado
es
un
factor
protector
para
padecer
de
schistomia
sis( OR =
0.56, P <
0.01),
ajustado
por
contacto
por
actividad
en agua
de recreo.
Adems
se
encontr
asociacin
entre
contacto
con agua
de recreo
54
y tipo de
vivienda,
tener agua
dentro de
la
vivienda,
suministro
de agua
domestico
y mtodo
de
coleccin
de
excretas.
Para
todos se
reportaron
p < 0.001,
con
algunas
diferencia
s en la OR
para
las
categoras
de
estudio.
Se
encontr
adems
asociacin
entre
contacto
55
(26)Satya Anlisis de
N Yaday y costocolsxvii
beneficio
1998
1986-1992
Minesota,
USA
Se realizaron
muestro
de
1986-1992 de
161 pozos de
agua
subterrnea
de 485 pozos.
Adems
se
obtuvieron
informaciones
de
2
municipios de
Minesota,
Lewinston con
3 pozos
y
Utica con 2,
de 1980 a
1991.
En
el
muestre
o 34%
de
los
pozos
domstic
os
muestre
ados
tenan
un
exceso
de
10
mg/L de
nitratos.
Pesticid
as
y
bacteria
s
coliform
es
fueron
encontra
Se realiz
un anlisis
matemtico
conceptual
para
estimar el
beneficio
de
restaurar la
calidad del
agua.
Se realiz
estadstica
descriptiva
para
describir los
niveles de
contaminaci
n as como
las
reas
afectadas
de acuerdo
a
su
actividad
econmica.
con agua
de recreo
y variables
socioecon
micas,
ajustado
por cada
una de las
variables.
El anlisis
aplicado
en
el
estudio
muestra
que bajo
los niveles
actuales
de
contamina
cin, los
costos
para
fomentar
la
implement
acin del
tratamient
o para la
contamina
cin
seran
iguales
Dentro del
anlisis
costo
beneficio,
se
identificaron
las
limitaciones
siguientes:
1) slo el
42%
del
total
de
rea
cultivado
pertenece
al maz, los
cuales usan
fertilizantes
a base de
nitrgeno.
Los
investigador
es
no
Los autores
al final hacen
una serie de
recomendaci
ones
para
superar las
limitaciones
del uso del
tratamiento
para reducir
los nitratos.
Tambin
proporcionan
alternativas
aunque
tambin
tienen
limitaciones.
Una
parte
importante
del
tratamiento
para reducir
56
dos. Las
bacteria
s fueron
en 20%
de 143
pozos
muestre
ados en
1989, y
se
encontr
antrazin
a(herbici
da) en
16 de 21
pozos
muestre
ados y
pesticida
s en 18
de
25
pozos.
para
anualment
e
aumentars
e
los
beneficios
en
un
perodo de
6 aos.
Bajo
los
peores
escenario
s en que
aumente
la
concentra
cin
de
nitratos, el
mismo
costo
seria igual
para
obtener
beneficios
en
un
perodo de
4
a
5
aos. Se
ha
demostrad
o que es
mejor
saben si la
reduccin
del 21% del
nitrgeno
de aplicar al
mtodo es
suficiente
para
mantener la
concentraci
n
de
nitratos de
10 mg / L o
menos en
los pozos.
2) al iniciar
perforacion
es
ests
presentan
una
amenaza
potencial
para
la
calidad del
pozo.
Varias
perforacion
es reciben
relativamen
te
bajos
volmenes
de
agua
la
contaminaci
n
es
la
participacin
de
los
agricultores.
57
invertir en
el
tratamient
o
para
reducir la
contamina
cin que
buscar
fuentes
alternativa
s
de
suministro
de agua.
con
relativamen
te
baja
concentraci
n
de
contaminan
tes,
entonces el
tratamiento
de
las
perforacion
es no ser
significativo
para reducir
la
carga
actual
de
nitratos.
3)
los
sistemas
spticos y
de
alcantarillad
o tambin
pueden
contribuir a
la
contaminaci
n
por
nitratos en
los pozos, y
el costo de
propiedad
58
(27)Anthon Costoy
J. Beneficio
Tarquin y
colsxviii
Texas,
USA
1998
Se
realizaro
n
anlisis
fsicos y
qumicos
para
determin
ar
la
turbidez
del agua
as
como al
porcenta
je
de
remosi
n
de
contami
nantes.
Se utilizaron
anlisis
descriptiva
para
el
anlisis de
costo
y
tambin se
genero en
excell una
ecuacin
para
determinar
el uso de
polmeros
para
una
carga
especifica
de tiempo.
Tambin
disearon
una
ecuacin
para
Se
identificar
on
dos
polmeros
que tenan
el
mejor
costo
efectivo
en
total.
Sin
embargo,
el precio
de
los
mismos
por barril,
no era el
ms bajo.
Se
demostr
que deben
considerar
se varios
aspectos
para
mantener
estos
sistemas no
est
incluido en
el sistema
de
tratamiento
Para
determinar
el uso de
un tipo de
polmero en
otra planta
de
tratamiento
que tenga
alguna
variante en
su proceso
de
remosin
de
contaminan
tes,
ser
repetir
el
anlisis.
Es
importante
considerar el
costo y el
desempeo
del polmero
antes
de
decidir cual
de ellos ser
el
ms
adecuado
para
la
planta.
No
solo se debe
considerar el
costo
por
barril
de
polmero sino
efectivo por
remosin de
contaminante
s , es decir
su calidad en
59
determinar
el
ahorro
monetario
por el uso
de
los
polmeros
por millones
de galones.
de
un
proceso
de
tratamient
o
de
aguas, no
slo
el
precio de
las
materias
primas
para
el
mismo,
sino
el
desempe
o
en
combinaci
n
con
otras
etapas
que
ayudan a
la
remosin
de
los
contamina
ntes.
(28)Xugua Casos
y La poblacin Se
En
el Dependiente Se
utiliz Se
ng Tao y control con de estudio fue realiz
anlisis del Muerte
por Regresin
demostr
colsxix
base
4
cohortes un
agua
se cncer
logstica.
que
1999
poblacional masculinas,
monitore hicieron
esofgico.
exista un
Shangai,
1984-1988 nacidas antes o
pruebas
riesgo de
base
al
desempeo.
En
el
estudio, se
encontr un
riesgo
de
1.54 para la
60
China.
del primer de
enero
de
1944
que
vivan en las 4
comunidades
que
se
consuman el
agua
con
agentes
mutgenos y
no
mutgenos.
Se
utiliz
muestro por
estratificacin.
ambient
al entre
1983 y
1985 en
el
que
se
determin
la
presenci
a
de
hidrocar
buros
halogen
ados.
para
determinar
el
efecto
mutagnico
.
Independien
tes
-Ingerir agua
del ro abajo,
con agentes
mutgenos.
-edad
-historial de
enfermedade
s
-exposicin a
pesticidas
-historia
ocupacional
-estilo de vida
-hbitos
dietticos
-educacin
-pobreza
-desarrollo
urbano
-cloracin de
agua
morir por
cncer
esofgico
de
2.77
veces ms
para
las
personas
que
consuma
n
agua
con
agentes
mutgeno
s del ro
agua
abajo en
comparaci
n con las
personas
que
consuma
n agua del
ro arriba,
luego de
controlar
por
los
posibles
factores
confusore
s
como:
edad
,
exposicin
ingesta de
alcohol y el
riesgo
de
morir
por
cncer de
esfago; sin
embargo
los
investigador
es
mencionan
que
indicador
de
frecuencia
de ingesta
de alcohol
podra no
ser
un
indicador
sensitivo.
En china el
diagnostico
de cncer
esofgico
es pobre.
61
a
pesticidas,
etc..
62
63
65
66
Efectos en la salud
a) Morbilidad
Efectos agudos
La mayora de los estudios sobre los efectos de salud del O3 se han enfocado sobre
la exposicin a corto plazo y han indicado una cantidad de efectos agudos del O3 y
otros oxidantes fotoqumicos, incluyendo visitas a la sala de emergencia y admisin
hospitalaria, sntomas respiratorios, y el cambio en los parmetros de funcin
pulmonar(4). En un estudio conducido en la Ciudad de Mxico se observa un
incremento de 10% (95% Cl 7 a 13%) para las enfermedades de vas respiratorias
altas durante el invierno relacionado con un aumento de 50 ppb en el mximo diario
de 1h de ozono(5).
Los cambios en funciones pulmonares, sntomas y enfermedades
respiratorias han sido observados en varios estudios. Castillejos et al.(6) report un
efecto agudo y un efecto sub-agudo para el O3 sobre funciones pulmonares. Un
aumento de 53 ppb para el promedio de niveles de O3 en 48 -h predeca un
decremento de 2% en FEV, y un decremento de 7.4% en FFEB(7,8) Un decremento
ms grande fue observado en nios con tos crnica, flema y silbidos respiratorios.
Otro estudio entre nios preescolares report un incremento del ausentismo
escolar por enfermedades respiratorias entre nios expuestos a concentraciones de
ozono ms altas(9). Nios expuestos por dos das consecutivos a niveles altos de
ozono (>=130 ppb) tuvieron un incremento del 20% de riesgo de enfermedad
respiratoria. Para nios expuestos por 2 das consecutivos a niveles altos de ozono,
(>=10 ppb) y el da anterior a temperaturas bajas (<5.1 Co), el riesgo de enfermedad
respiratoria alcanz 40%. En un estudio, similar, pero con una muestra ms grande
(n=335) en Mxico, se estim un incremento del 53% (OR= 1.53 95% Cl 0.93 a 2.53)
en el ausentismo escolar por causas respiratorias con relacin a un incremento de
50 ppb para el nivel promedio del ozono semanal. Niveles de ozono fueron
relacionados tambin a la severidad de enfermedades respiratorias (definido por la
prescripcin de antibiticos por el mdico)(10). En un estudio conducido en
Santiago de Chile, Ostro et al., reportaron que un aumento de 50 ppb en el ozono
(1-h mximo) se encontraba relacionado a un incremento del 5.4% de los sntomas
de las vas respiratorias inferiores en nios de 3 a 15 aos de edad. Es importante
mencionar que en la Ciudad de Mxico, y algunas reas de Sao Paulo, Brasil,
niveles de 130 ppb se alcanzan frecuentemente en das consecutivos.
Los nios asmticos son uno de los grupos ms susceptibles al efecto de la
exposicin al ozono. Estudios conducidos en la Ciudad de Mxico han documentado
que las visitas a la sala de emergencia por causas de asma estaban relacionadas a
la concentracin de ozono. Un aumento del 30% se observ relacionado a un
incremento de 70 ppb del nivel diario de ozono 1-hora mximo(11). En un panel de
nios asmticos, la exposicin a ozono pudo ser relacionada a una reduccin en la
tasa de flujo respiratorio mximo y a un aumento en los sntomas respiratorios(12).
En general un aumento de 50 ppb de ozono llev a un incremento del 11% (95% Cl
5% a 19%) de sntomas de las vas respiratorias inferiores y a un decremento
67
significativo en la tasa del flujo respiratorio mximo. Estos modelos incluyeron tanto
a las PM2.5 como al ozono. El aumento de 50 ppb en ozono 1-hr mximo estuvo
asociado con un incremento del 7% (95% Cl: 2% a 13%) de sntomas en la vas
respiratorias inferiores.
Ahora sabemos que la dieta, particularmente los antioxidantes, podra modular
el impacto de la exposicin de ozono sobre la salud de los nios. Un estudio
reciente conducido en Mxico sugiere que la suplementacin con antioxidantes
podra reducir los sntomas respiratorias y cambios en funciones pulmonares
entre nios asmticos residentes de la Ciudad de Mxico(13).
Algunos de los mecanismos de dao sealan que el ozono altera las
funciones de los macrfagos, lo cual podra estar aumentando la susceptibilidad a las
infecciones respiratorias. Las respuestas agudas en los nios incluyen: aumento en
los sntomas respiratorios, tasas reducidas de flujo respiratorio y una reduccin en la
capacidad vital forzada (FVC). Los sntomas ms comunes incluyen irritacin en los
ojos, nariz y garganta, dificultades asociadas con la inhalacin profunda que empieza
con un promedio de concentraciones de los oxidantes de 200 ug/m3 (100 ppb) por
hora. Estas respuestas son acompaadas frecuentemente por un incremento de la
resistencia en las vas respiratorias y taquipnea (ritmo de respiracin acelerada).
Los asmticos tienen sntomas similares a los no asmticos, pero tambin reportan
una incidencia ms alta de silbidos respiratorios que obligan al enfermo a consumir
medicamentos, y a experimentar una disminucin en la tasa de flujo respiratorio
mximo(14,15).
La exposicin aguda a O3 tambin est asociada a una FVC reducida y un
volumen respiratorio forzado en 1 segundo (FEV1). Estudios de campo y de ejercicio
de nivel individual claramente indican que la reduccin en la funcin pulmonar se
relaciona con la concentracin a las exposiciones de O3 que ocurren en el aire
ambiental. Para nios escolares expuestos a 120 ppb (0.12 ppm) de O3 ambiental,
las estimaciones indican una reduccin promedio de 2.4 a 3.0% FEV1.
Estudios realizados en Mxico y sur de California han reportado una
asociacin entre la exposicin al ozono y el ausentismo escolar, aun con niveles de
exposicin que son comunes en muchas reas urbanas (promedio 20 a 50 ppb)(7).
Los estudios de series de tiempo tambin han indicado una asociacin entre los
niveles diarios de ozono y las visitas a las salas de emergencia y admisiones
hospitalarias por enfermedades respiratorias agudas y asma. Los anlisis sugieren
que en el verano (cuando las causas de otras enfermedades respiratorias se han
abatido), la contaminacin del aire por O3 est asociada al 10 a 20% de todas las
visitas y admisiones hospitalarias por causas respiratorias.
Adems, las
asociaciones han sido observadas a la exposicin menor a 0.12 ppm mximo O3 1h diario(3).
Efectos crnicos
Los efectos de O3 a largo plazo todava son imprecisos, pero existen suficientes
motivos para suponer que exposiciones repetidas podran llevar a limitaciones
68
69
contaminante
Ozono
Impacto a la salud
Efectos a corto plazo:
-Cambios en la funcin pulmonar y
sntomas respiratorios
Infeccin respiratoria aguda.
Bronquitis agudas en
adultos mayores y nios.
Sntomas alrgicas
Mortalidad prematura
visitas al servicio de
urgencias
-Efectos a largo plazo:
Enfermedad Obstructiva Pulmonar
Crnica (EPOC)
Asma
Bronquitis crnica
Incremento en la mortalidad en
adultos mayores(mayores de 60 aos)
infarto agudo del miocardio
accidentes vasculares
enceflicos
Estimaciones
Referencias
Costo/SSA 2002
por beneficiario por
ao
Diagnstico y
tratamiento de
infeccin respiratoria
aguda
629.51
Diagnstico y
tratamiento de asma
9,417.14
Diagnstico y
tratamiento de
bronquiolitis en
niios
5,764.64
Costo/Funsalud
1992
por beneficiario
por ao
Tratamiento de
infeccin respiratoria
aguda en nios
74
Tratamiento de
complicaciones de
neumona en nios
1,662
Tratamiento
ambulatorio de
neumona en adultos
277
Tratamiento de asma
simple
530
Tratamiento
ambulatorio de
bronquitis crnica y
enfisema pulmonar
1,596
Tratamiento de asma
severo
5,223
Tratamiento de
escoriaciones
corneales y
conjuntivitis 56
Tratamiento de las
complicaciones de
bronquitis crnica y
enfisema pulmonar
2,725
70
71
b) Morbilidad
Efectos agudos
Existe una enorme variacin en la sensibilidad a la exposicin a SO2 entre
individuos, especialmente entre nios asmticos quienes aparentan ser los ms
vulnerables. Una variedad de indicadores de atencin de la morbilidad han sido
asociados con la exposicin a PM incluyendo las admisiones hospitalarias y visitas
a la sala de emergencia, sntomas y enfermedades respiratorias, y cambios en la
funcin pulmonar.
Varios estudios han mostrado que la admisin al hospital y las visitas a la
sala de emergencia, se encuentran asociados con la contaminacin por partculas. El
aumento del porcentaje estimado asociado con un incremento de 10ug/m3 en el
promedio diario de PM10 alcanza entre 0.5% a 3.4% (35). Slo algunos de estos
estudios dan estimaciones especficas para los nios.
Estudios de los sntomas de las vas respiratorias superiores e inferiores
entre nios han mostrado una asociacin con la exposicin a PM10, en partculas
asociadas a sntomas de vas respiratorias inferiores. Basado en estos estudios, el
aumento estimado de porcentaje en lesiones respiratorias asociadas al aumento de
10 ug/m3 de PM10 fue tan alto como 15%, pero el promedio considerado fue
aproximadamente de 3% (35). Un incremento en los ataques de asma tambin ha
sido asociado a la exposicin a PM10, con una estimacin general de un aumento
del 3% en los ataques asmticos asociado con un aumento del 10ug/m3 por PM10
(35).
Los estudios de funcin pulmonar sugieren que los efectos de corto plazo
resultan de la exposicin por partculas. La tasa del mximo flujo respiratorio
muestra reducciones en el registro de 0.04% a 0.19% resultando un incremento de
10 ug/m3 en PM10, y FEV1 variando entre el 0.05% al 0.35% (35) con mayores
efectos en grupos sintomticos como los asmticos.
Efectos crnicos
Existen varios estudios que han evaluado asociaciones entre la contaminacin del
aire por partculas y los sntomas y enfermedades crnicas por causas
respiratorias y decrementos en la funcin pulmonar. Dos estudios de cohorte, el
primero de ellos en seis ciudades (36) y el segundo en 24 ciudades (37),
proporcionaron estimaciones acerca del impacto de la contaminacin por partculas
en la salud respiratoria de los nios, ajustando por las diferencias individualidades
de edad, sexo, altura, peso, y la exposicin a humo de tabaco en el ambiente. Los
resultados sugieren que un aumento de 10 ug/m3 en PM10 estaba asociado con
un incremento del 10 a 25% en bronquitis y tos crnica.
Estos dos estudios de cohorte tambin identificaron el impacto de la
exposicin crnica a partculas sobre la funcin pulmonar. Los resultados sugieren
que un aumento de 10ug/m3 en PM10 estuvo asociado con una pequea
reduccin (1 a 3%) en la funcin pulmonar. No obstante, se ha comprobado que
73
las medidas de la funcin pulmonar son medidas importantes para la salud con
una capacidad predictiva para la sobrevivencia (22).
Recientemente, los resultados del Estudio de la Salud de los Nios aplicado
a 12 localidades del sur de California, EUA sugieren un dficit significativo en el
crecimiento de la funcin pulmonar (FEV1, FVC, FEF25-27) asociado con diferentes
medidas de partculas. La tasa de crecimiento estimado para nios entre las
edades de 9 a 10 aos (4o grado de primaria) en las comunidades mas
contaminadas (70 ug/m3) comparado con las menos contaminadas (20 ug/m3)
predeca un resultado de una reduccin acumulativa de 3.4% en FEV1 y del 5.0%
en FEF25-27 en un periodo de estudio de ms de 4 aos. El dficit estimado fu
generalmente ms grande para nios que pasan ms tiempo fuera. El NO2 tambin
tuvo
un efecto negativo sobre la funcin pulmonar pero estuvo altamente
correlacionado con las medidas de PM. El dficit estimado de la tasa del
crecimiento anual de FEV1 del 0.9% por ao por el registro de la exposicin a
PM10 supera el decremento anual del 0.2% que se ha reportado. La exposicin a
la contaminacin del aire puede llevar a una reduccin en la funcin mxima
adquirida del pulmn, lo cual ocurre tempranamente en la vida adulta, y
eventualmente a un riesgo incrementado de enfermedad crnica por causas
respiratorias en el adulto.
Algunos estudios recientes se han enfocado sobre el impacto de la
contaminacin del aire en el crecimiento del feto, el peso al nacer y otros
resultados del embarazo a partir de la preocupacin creciente de que la
contaminacin del aire
puede afectar
el desarrollo
del feto. Relaciones
significativas del tipo exposicin-respuesta entre la exposicin materna a SO2, TSP
y peso bajo al nacer fueron observadas en estudios conducidos en China (38), y la
Repblica Checa (39). Similarmente, la exposicin a PM10 ambiental ha sido
relacionada al dficit en el crecimiento intrauterino (IUGR) en un estudio conducido
en el norte de Bohemia (40). Estos resultados sugieren un efecto daino de carcter
permanente dado que el bajo peso al nacer y IUGR ha sido asociados con la salud
respiratoria en etapas posteriores de la vida (41). IUGR puede llevar a una
susceptibilidad exagerada a la exposicin a la contaminacin del aire y a otros
factores ambientales (42). Existe claramente la necesidad de ms investigacin
para identificar las consecuencias de la exposicin a la contaminacin del aire
sobre el desarrollo fetal durante el embarazo.
En conclusin, aunque existe una relacin biolgica entre la exposicin a
PM y los efectos a la salud, estudios epidemiolgicos actuales sugieren que la
contaminacin del aire por partculas respirables, a niveles comunes para muchas
reas urbanas e industriales en los EU, contribuye a la morbilidad y mortalidad en
los seres humanos. La exposicin extendida y repetida aumenta el riesgo de
enfermedad crnica por causas respiratorias. Los estudios epidemiolgicos
actuales no pueden distinguir entre PM2.5 y sulfato, pero ambos son buenos
sustitutos de la contaminacin del aire relacionado con la combustin.
74
Mortalidad
Cuatro estudios sugieren que la contaminacin ambiental por partculas finas,
puede aumentar la mortalidad en nios (Tabla 5). Estos estudios mostraron
efectos a niveles de contaminacin exterior superiores a los parmetros actuales
para la proteccin de salud, pero dichos niveles son experimentados ampliamente
por nios en Latinoamrica.
b) Morbilidad
Efectos agudos
Niveles ambientales de partculas han sido relacionados a un incremento con
visitas a la sala de emergencia por causas de enfermedades respiratorias, con un
incremento en sntomas respiratorios, y con decrementos de la funcin pulmonar.
Dos estudios de serie de tiempo conducidos en Santiago de Chile sugieren
que PM10 y PM2.5 estn asociados con sntomas de las vas respiratorias
inferiores y enfermedades en los nios. Oostro et al (43) condujo un anlisis de
serie de tiempo para 2 aos de visitas diarias a ocho clnicas de atencin mdica
primaria en Santiago (atendiendo a 12% de la poblacin) y report una asociacin
entre la exposicin a PM10 y las visitas por sntomas relacionados a las vas
respiratorias inferiores. Ilabaca et al (44) analiz el impacto de la contaminacin
del aire exterior sobre las visitas a la sala de emergencia por causas respiratorias,
en particular para la pulmona, entre nios menores de 14 aos de edad. Un
para PM2.5 en la concentracin promedio de 24 horas se
aumento de 20ug/m3
estima aumenta el nmero de visitas a la sala de emergencia por pulmona en un
2.9% (95% Cl 0.8% a 5.2%) durante los meses fros y en un 11.8% (95% Cl 3.6% a
19.5%) durante los meses calurosos, despus de ajustar para los factores
potenciales de confusin. Otros contaminantes como el ozono y el NO2 tambin
fueron relacionados a un aumento en los casos de pulmona, no obstante, las
correlaciones entre los contaminantes eran altas y no se pudo separar los efectos
de los contaminantes individuales. Los resultados de este estudio sugieren que la
mezcla de la contaminacin del aire urbano es un factor de riesgo para la
pulmona entre nios y que las emisiones de diesel podran tener un papel
principal, dado que diversos estudios han demostrado que el uso de diesel
representa cerca del 61% de PM10 en el rea metropolitana de Santiago. En un
estudio conducido en Sao Paulo,(45) se reporta una asociacin entre niveles de
PM10 y neumona en nios menores de 12 aos. Un aumento de 98.1 ug/m3 en el
promedio de 24-horas de PM10 estuvo asociado a un aumento de 24-h 9.4%
(95% IC 1.3% a 18.0%) en hospitalizacin por neumona.
Recientemente, Pino et al. (46) estudi el impacto de la contaminacin
ambiental del aire proveniente en gran parte de fuentes mviles, sobre la incidencia
de bronquitis sibilante en una cohorte de 504 infantes, de 4 a 12 meses de edad,
en Santiago de Chile. Despus de ajustar por los factores potenciales de
confusin, se estim que un incremento de 50 ug/m3 en el promedio de 24-h de
PM2.5 incrementa el riesgo de bronquitis sibilante en un 22% (95% CI 0.2% a 46%)
con un intervalo de 4 das.
75
76
78
79
Contaminante
PM10 y PM2.5
Impacto a la salud
Efectos a corto plazo:
-Cambios en la funcin pulmonar y sntomas
respiratorios.
Infeccin respiratoria aguda
Sntomas alrgicas
Mortalidad
Visitas frecuentes en servicio de urgencias
Efectos a largo plazo:
Enfermedad obstructiva Pulmonar crnica (EPOC)
Asma
Bronquitis crnica
Neumona
Incremento
en
la
mortalidad
en
adultos
mayores(mayores de 60 aos)
infarto agudo del miocardio
accidentes vasculares enceflicos
edema agudo del pulmn
Estimaciones
Referencias
Costo/SSA 2002
por beneficiario por ao
Diagnstico y tratamiento
de infeccin respiratoria
aguda
629.51
Diagnstico y tratamiento
del asma
9,417.14
Diagnstico y tratamiento
de bronquiolitis en niios
5,764.64
Diagntico y tratamiento
de neumona
12,183.01
Costo/Funsalud 1992
por beneficiario
por ao
Tratamiento de infeccin
respiratoria aguda en nios
74
Tratamiento de
complicaciones de
neumona en nios 1,662
Tratamiento ambulatorio de
neumona en adultos 277
Tratamiento de asma simple
530
Tratamiento ambulatorio de
bronquitis crnica y
enfisema pulmonar 1,596
Tratamiento de asma
severo
5,223
Tratamiento de
excoriaciones cornales y
conjuntivitis 56
Tratamiento
de
las
complicaciones
de
bronquitis
crnica
y
enfisema pulmonar 2,725
80
Contaminantes
Dixido de
azufre
Dixido de
nitrgeno
Monxido de
carbono
Impacto a la salud
Incrementa la
la morbilidad por causas
respiratorias en nios
menores de 5 aos.
-Incrementa la mortalidad
diaria
Estimaciones
Referencias
Costo/SSA
Costo/Funsalud
2002
1992
por beneficiario por beneficiario
por ao
por ao
Diagnstico y
tratamiento de
infeccin
respiratoria
aguda
629.51
Diagnstico y
tratamiento del
asma
9,417.14
Diagnstico y
tratamiento de
bronquiolitis en
niios
5,764.64
Diagntico y
tratamiento de
neumona
12,183.01
Tratamiento de
infeccin
respiratoria
aguda en nios
74
Tratamiento de
complicaciones
de neumona en
nios 1,662
Tratamiento de
asma simple
530
Tratamiento de
asma severo
5,223
Tratamiento de
escoriaciones
corneales y
conjuntivitis 56
81
Conclusiones
Los efectos en la salud estn relacionados con la magnitud de la exposicin
personal. Desafortunadamente, resulta extraordinariamente difcil determinar la
exposicin total de la poblacin vulnerable - i.e., nios o ancianos, quienes se
exponen a varias fuentes en diferentes micro-ambientes. La exposicin total
integrada a una contaminante (E) puede ser representada como la combinacin
linear de concentraciones para determinar la exposicin personal (Ci en el ith
micro-ambiente) medido por el tiempo pasado (ti) en cada micro- ambiente (16).
Datos de pases latinoamericanos sugieren que los nios en ambientes
urbanos, en general, pasan mucho tiempo en el interior de sus viviendas (17); sin
embargo, por las cifras de alta filtracin y fuentes internas de contaminacin, las
concentraciones de contaminantes en el aire pueden ser tan elevadas tanto
dentro como afuera del mbito del hogar.
Aunque en este documento se discute cada contaminante individual, estos
existen generalmente como componentes de una mezcla compleja, y el
sinergismo entre los componentes puede aumentar las respuestas de la
expectativa basada en la toxicidad de cada contaminante. De hecho, la
contaminacin por partculas y la contaminacin oxidante, son ya mezclas.
Muchos pases en desarrollo experimentan niveles importantes de
contaminacin del aire ambiental que en gran parte exceden los parmetros de la
OMS (15). Existe una cantidad creciente de literatura proveniente de LAC que
ofrece datos sobre los efectos adversos de la contaminacin del aire para los
nios. No obstante, por la dificultad para determinar la exposicin personal, las
estimaciones probablemente subestiman los efectos. Los efectos adversos para la
salud por efecto de las partculas, SO2, NO2 y CO, han sido observados y existe
evidencia epidemiolgica de que la mezcla de la contaminacin del aire urbano
tiene efectos adversos importantes para la salud de la poblacin expuesta.
Adems, las caractersticas de las poblaciones en pases en desarrollo, como las
deficiencias de micronutrientes, y co-exposicin a otros contaminantes, pueden
aumentar el potencial de los efectos adversos para la salud, en particular, entre
nios jvenes. Hay una necesidad urgente para la implementacin de un
programa de control lo cual incluye la participacin de los distintos accionistas.
Existe una limitacin para conducir estudios acerca del aire en la regin es
la falta de aparatos de monitoreo del aire y la recoleccin de datos de vigilancia
epidemiolgica sobre enfermedades respiratorias en nios. Pocos pases
monitorean el aire sistemticamente con una base continua, y por lo mismo, no
pueden relacionar estos datos con los resultados relativos a la salud.
En relacin a los costos, una diferencia importante en el estudio del agua
como transmisor de agentes que afectan la salud es el tema de la especificidad.
Diversas intervenciones pueden ser dirigidas a contrarestar el efecto que tienen
agentes patgenos que se transmiten por el agua como bacterias, virus y
protozoarios. En el caso del aire, las intervenciones no pueden ser tan especficas
82
83
85
Tipo
estudio
Poblacin o
muestra
(1)Mnica
Mndez guerra
xx
y cols
Mxico
Trans-versal
Conoci-miento
Relaciona-das
acerca
de
la con
grado
contamina-cin
escolar, tipo de
del aire
escuela.
El grupo de la
escuela
privada
tiene
mayor
conocimiento a
cerca de la
contaminacin
ambiental
en
comparacin
con el grupo de
la
escuela
pblica.
(2)Luz
Mara
Viveros Aorbe
xxi
y cols
Mxico
Transversal
Cambios
Sexo, exposicin
33 personas de la
en a contaminantes,
poblacin de entre histolgicos
mucosa nasal
ambientes
15 y 50 aos de
cerrados
edad la zona oeste
ambientes
conurbano de la
abiertos.
Ciudad de Mxico,
incluyendo a ambos
sexos, con
ocupacin laboral a
contaminantes
ambientales durante
uno o ms de 5
meses.
Existe
evidencia
de
cambios
histolgicos en
mucosa nasal
en todos los
pacientes
sometidos
a
biopsia
del
cornete nasal.
Autor /Lugar
(3)Leticia
Hernndez
Ecolgico
Indicador(es) de Variables
salud
estudio
de Resultados
Niveles
de Se
encontr
contaminacin
evidencia
86
Impacto y evaluacin
del Costo de la
a
atencin a la salud
El conocimiento a
cerca
de
la
contaminacin
ambiental
es
un
factor importante en
la lucha para mejorar
el ambiente, porque
modifica su conducta
y su actitud, y a largo
plazo, esto llevara a
una respuesta social
organizada alrededor
del problema, y con
esto se evitar tanto
a las enfermedades
como a los gastos a
la salud por esta
causa.
La
contaminacin
ambiental del aire
lleva
a
cambios
histolgicos de la
mucosa nasal, tales
cambios,
independientemente
de
su
magnitud,
pueden
generar
trastornos
respiratorios agudos
y/o
crnicos,
y
adems de que afecta
a la calidad de vida y
la productividad, su
atencin conllevara a
gastos importantes.
S
Las ERA y el asma
son
enfermedades
Impacto de la
implementacin de proyectos
b
de intervencin
(Propuestas de
investigacin)
Con estos resultados se
confirma
que
el
nivel
socioeconmico
influye
sobre el conocimiento que
se
tenga
de
la
contaminacin
ambiental,
por lo que una intervencin
a nivel de escuelas pblicas
primarias y segundarias
para
fomentar
conocimientos acerca de la
contaminacin
ambiental,
resultara ser muy benfico
en un futuro, cambiando su
actitudes
y
su
comportamiento al respecto.
Estar laborando en un
espacio
donde
existe
contaminacin
de
aire
aumenta
el
riesgo
de
padecer
enfermedades
respiratorias, y esto merece
una especial atencin . Por
lo
que,
la
probar
la
utilizacin de un tapa naso
buco en reas donde existe
contaminacin
ambiental
pudiera
resultar
una
propuesta de investigacin
muy interesante.
Cadena
xxii
cols
Mxico
L.
(4)Luis
F
Avendao C y
xxiii
cols
Chile
Descriptivo
Aguda)
sobre
el
aumento
de
consulta
por
ERA y asma y
aumento de la
concentracin
PM10 , an
cuando ests
concentracione
s no rebasan
las de la norma
Mexicana.
Nios de 0 a 15
aos de edad que
obtuvieron
hospitalizados en el
Hospital de nios
Roberto del Ro por
Infeccin
Respiratoria Aguda
Baja (IRAB).
IRAB
Demanda
hospitalaria
y
ambulatoria,
estuvo virolgico,
contaminacin
area,
temperatura diaria
de la regin.
La
contaminacin
ambiental
mostr
una
curva irregular
en
algunas
semanas y no
se
encontr
evidencia con
relacin
al
aumento
de
hospitalizacin.
Se
encontr
asociacin
entre
baja
temperatura y
descenso
de
hospitalizacion
es y semana
de
deteccin
mxima
de
Virus
respiratorios.
a, b = comentarios
87
V.
88
Rendn EP. Plomo y salud, impacto ambiental de la reformulacin de las gasolinas en la zona
metropolitana de la ciudad de Mxico: una evaluacin econmica. Intoxicacin por plomo en
Mxico: Prevencin y control. Perspectivas en salud publica 1995, 21.INSP.
89
Estimaciones
Plomo
Riesgo de abortos
espontneos
Alteracin de crecimiento
postnatal
Alteracin en tiempo de
embarazo de madres
expuestas al plomo
Afecciones de la esfera
cognoscitiva de los
nios(conducta e intelecto)
Neuropatas, enfermedades
cerebrovasculares e
hipertensin en trabajadores
expuestos.
- Lesiones seas
Malformaciones esquelticas
Contaminante
Impacto a la salud
Mortalidad relacionada a:
90
La exposicin prolongada a
50g /dl aumenta los riesgos de
cncer.
Estimaciones
Un periodo continuo de exposicin
a 50g de Arsnico /dl provoca
riesgo de cncer en diferentes
organos.
La concentracin de 0.17 g/ dl
se asocia con un riesgo adicional
de cncer de la piel equivalente a
10-3
Mercurio, cadmio
y cobre
Relacin con:
-Efectos renales tubulares y
glomerulares causadas por el
mercurio
-Efectos renales difusas
causados por el cadmium
- Dolor abdominal, nauseas,
vmitos, diarreas
- Anemia intravascular
-Fallo heptico
-Shock
-Coma y muerte sbita
-Trastornos menstruales
91
A concentraciones mayores de
3 mg/ L se incrementan los
riesgos de trastornos
gastrointestinales
En condiciones de
contaminaciones agudas, la
respuesta es muy severa
METODOLOGIA
Cuadro 2
Referencia
Referencias
xxiv
xxv
Resumen
Metodologa Utilizada
Resultados y Conclusiones
92
xxvi
xxvii
xxviii
xxix
93
Cantidad
$18.5 billones / ao
$92 billones / ao
94
189
Educacin
481
Utilidades
5,060
Mortalidad infantil
1,140
Cuidado neonatal
67
Total
6,937
Adultos
Costos mdicos
Hipertensin Arterial
399
Crisis Cardiaca
141
Apopleja
39
Sueldos perdidos
Hipertensin Arterial
50
Crisis cardiaca
67
Apopleja
19
Mortalidad
9,900
Total
10,215
Gran total
17,152
95
VI.
reas verdes que la rodean (6). Adems, de los 14 plaguicidas de mayor consumo
en el hogar, 12 son insecticidas. Otro problema relacionado es que su empleo es
desconocido como tal en muchos casos, pues los plaguicidas son incorporados en
productos de consumo como cosmticos y champs, con la finalidad de
preservarlos del desarrollo de hongos y bacterias, y tambin en repelentes de
insectos o en productos destinados al cuidado de mascotas y plantas para atacar
o prevenir infestaciones, sin estar citados en la etiqueta reglamentaria del
producto, o al advertir al consumidor sobre las precauciones de uso.
98
99
Efectos en la salud
Agudos
La exposicin a dosis elevadas
puede asociarse con :
anomalas en la funcin heptica,
la piel y el sistema nervioso
(hipotona o hiporreflexia neonatal )
Crnicos
Actividad estrognica (o,p-DDT
Kepone, Endosulfan, Clordano y
Dieldrin)
Actividad
potente(DDE)
Hipospadias
Criptorquidia
andrognica
Plaguicidas
Organofosfora
dos
Costo/Efectividad
Tratamiento de
intoxicacin
Agudos
Intoxicacin aguda:
inhibicin
en
receptores
de
acetilcolinerasa
(acumulacin de acetil
colina)
Supresin
neurotransmisores a
los rganos: debilidad,
fatiga,
calambres,
fasciculaciones,
y
debilidad musculares
respiratorias.
Signos y sntomas
como
saliveo,
lagrimeo,
dilatacin
pupilar,
taquicardia,
hiporreflexia, letargo,
hipertona,
convulsiones, distress
respiratorias y muerte.
Crnicos
Malformaciones
congnitas, en hijos
de madres expuestas:
cncer, defectos del
101
Costo
pesos
1992
1,163
Costo pesos
2002
4,941
Tratamiento de
linfomas en adultos
28,480
121,002
32,982
140,130
87
370
12,616
53,601
Deteccin de cncer
de mama
Reseccin de
Cncer de prstata y cncer de mama
mamas
Reseccin de
ndulo mamario
901
Tratamiento
quirrgico de
hipertrofia prosttica 2,538
benigna
102
3,828
10,783
VIII. CONCLUSIONES:
1) El tratamiento de la informacin sobre los estudios de agua y aire,
vistos
como medios que transportan microorganismos y
sustancias que generar daos a la salud de poblaciones humanas,
debe ser entendida de manera distinta a los daos generados por
plaguicidas y metales pesados. En primer lugar, tanto el aire como el
agua son los vehculos que transportan una lista cada vez mas larga
de microorganismos patgenos y sustancias nocivas, y por lo tanto
es posible encontrar relaciones directas de tipo causa-efecto; los
plaguicidas y los metales pesados, en cambio, son substancias
potencialmente presentes en alimentos, agua, suelo y aire, a veces
simultneamente. Es por esto que los riesgos asociados a estas
substancias tienen que interpretarse alrededor de un conjunto de
elementos que afectan la salud y el medio ambiente.
2) Los estudios identificados se refieren mayoritariamente a estudios de
enfoque epidemiolgico que se centran en identificar los daos que
los diferentes contaminantes producen sobre la salud, pero se hace
poca referencia a anlisis tipo dosis-respuesta o al costo social de
dichos efectos. Tambin es notoriamente escasa la produccin
bibliogrfica sobre los costos de la atencin de los diferentes
problemas de salud.
3) Del punto anterior se desprende que es urgente recomendar y
fomentar la investigacin en estos temas. Es urgente generar
informacin sobre estudios de tipo dosis-repuesta a fin de conocer
las variaciones en los riesgos atribuibles a la exposicin ante cierto
tipo de contaminante. Esta informacin es vital para la definicin de
estndares de exposicin.
4) Un punto ms derivado del punto 2 es la necesidad de realizar
estudios de costos y de costo-efectividad de intervenciones. Estos
estudios deben ser suficientemente detallados para contabilizar el
costo social de las intervenciones y en los que las metodologas
usadas sean detalladas a fin de conocer las potenciales restricciones
de las estimaciones.
5) Resalta de los estudios la necesidad de mejorar el monitoreo de los
contaminantes tanto en aire como en agua as como llevar a cabo un
anlisis ms depurado sobre su comportamiento y sobre los cambios
en la prevalencia de cierto tipo de enfermedades como las
respiratorias.
6) Tambin es importante identificar los riesgos y el efecto sobre la
salud de poblaciones vulnerables. En este caso estaran por ejemplo,
los nios y los ancianos.
103
IX.
BASES CONCEPTUALES
METODOS PARA EVALUAR LA EFICIENCIA DE PRODUCCION DE SALUD.
El objetivo primordial al asignar recursos de manera racional es optimizar su
rendimiento, es decir, obtener las mayores ganancias posibles en salud por cada
unidad de recurso utilizada. Esta meta se puede alcanzar por procedimientos
distintos. Uno de ellos delega las decisiones sobre asignacin al consumidor y
supone que las fuerzas del mercado libre (oferta y demanda) permitirn optimizar
el uso de los recursos. Segn este enfoque, la disposicin para pagar que tenga el
paciente o el usuario potencial, es el mejor indicador de la demanda de servicios.
El mtodo presenta tres problemas principales. Primero, supone que el paciente
sabe lo que necesita para controlar las enfermedades y que adems tiene, en el
momento del consumo, dominio sobre los servicios que se usan. Sin embargo, se
sabe que en la mayor parte de los contactos entre el sistemas de salud y los
consumidores, estos ltimos tienen un control limitado sobre la intensidad y el tipo
de los recursos que sern utilizados para su tratamiento; los proveedores cuentan
con mayores conocimientos e informacin sobre las enfermedades y sobre las
opciones para su vigilancia. Segundo, las demandas de servicios de la poblacin a
menudo no coinciden con las necesidades reales de salud y comnmente quedan
excluidas las medidas de salud pblica y otras de atencin preventiva. El tercer, y
quizs principal problema, es que bajo esta frmula la disponibilidad de pago est
determinada por el ingreso, y con su aplicacin se agudizan las inequidades
existentes en la distribucin de los recursos. Ciertamente, este mecanismo de
asignacin da lugar a niveles bajos de salud y promueve la explosin de costos.
La segunda alternativa para optimizar la asignacin de recursos parte del anlisis
de la eficiencia de diferentes estrategias, intervenciones o subsistemas de
produccin de servicios. Si se da prioridad a las intervenciones que brindan salud
de la manera ms eficiente, se optimiza el uso de recursos. Cabe decir que una
intervencin, tal como se le define en este trabajo, es el conjunto de
procedimientos y acciones que se realizan con el propsito principal de controlar
una enfermedad (o grupo de enfermedades) o algn factor de riesgo especfico.
La intervencin es la unidad de anlisis de la mayora de los estudios de costo y
efectividad realizados en la actualidad, incluyendo el presente informe.
La eficiencia en la produccin de salud se puede medir de diferentes maneras. El
mtodo ms general se sustenta en el clculo de los costos de la intervencin y de
los beneficios traducidos en unidades monetarias. El mrito de este mtodo es
que permite optimizar recursos pblicos en general y no slo los reservados para
104
XI.
106
XII.
XIII.
XIV.
Nivel
1
2
1
3
3
4
5
1
3
2
6
7
8
3
3
3
10
11
12
13
14
15
16
4
3
2
3
17
18
19
3
3
1
20
21
22
3
4
3
23
Intervenciones
Costo por
beneficiario
por ao
Efectividad
(AVISA/
Benef./Ao)
Costo/Efecti
-vidad
(N$/AVISA)
0.01
74
0.0005
1.22
27
61
0.03
52
33
0.0005
0.66
0.31
67
78
106
208
87
409
1.38
0.51
2.15
151
169
190
140
0.69
203
1116
4.27
261
1725
6.20
278
1662
5.51
302
1451
335
43
129
4.62
1.06
0.13
0.36
314
315
336
359
56
1228
1
0.15
2.76
0.0025
361
445
450
107
1142
277
0.23
2.38
0.54
458
480
511
1163
2.16
539
108
24
25
26
27
2
3
3
4
28
29
30
31
32
33
34
35
4
3
4
5
4
2
4
4
36
37
38
39
40
41
4
3
4
3
4
3
42
43
44
45
46
47
48
49
2
4
2
3
2
2
3
3
50
51
52
53
54
55
56
57
58
4
4
4
1
4
2
5
2
1
59
60
61
62
2
2
3
2
63
64
1
4
65
66
109
124
460
705
4320
0.21
0.71
1.02
6.21
587
650
689
696
2761
530
901
3016
1625
16
1767
2486
3.90
0.74
1.26
4.08
2.19
0.02
2.34
3.22
707
711
715
739
742
751
756
771
1817
625
1682
1004
2880
1596
2.20
0.69
1.84
1.10
3.14
1.64
825
910
915
917
918
975
19
3277
43
512
50
388
182
208
0.02
3.24
0.04
0.48
0.05
0.35
0.16
0.18
977
1010
1022
1060
1063
1097
1124
1158
5223
6651
7740
3
3048
16
8848
62
37
4.33
5.42
5.90
0.0018
2.16
0.01
5.83
0.04
0.0225
1207
1227
1313
1403
1412
1464
1517
1583
1637
16
16
872
74
0.01
0.01
0.47
0.04
1743
1799
1869
1875
1
6138
0.0005
3.12
1914
1964
0.0004
1992
4817
2.37
2036
67
68
69
70
3
3
4
71
72
73
4
3
4
74
75
76
77
78
79
80
81
82
4
3
3
1
5
4
4
83
84
1
4
85
86
87
88
89
2
4
90
91
4
4
92
93
94
1
5
4
95
96
97
98
5
5
5
3
99
100
101
5
4
102
103
104
105
2
5
4
5
186
0.09
2075
186
186
9901
0.09
0.09
4.69
2075
2075
2111
702
102
5499
0.30
0.04
2.14
2302
2332
2571
8086
3.06
2643
18111
6.54
2769
866
781
347
4
15541
6748
4036
0.30
0.27
0.12
0.0014
5.04
1.96
1.15
2844
2945
2950
2987
3084
3441
3511
1
3660
0.0003
0.93
3818
3951
56
0.01
4581
532
0.12
4581
496
0.11
4632
16
1473
0.003
0.29
4984
5004
2648
3459
0.53
0.65
5023
5299
12
24363
2538
0.0021
4.21
0.42
5710
5783
5998
28480
9883
32982
322
4.70
1.58
4.22
0.04
6063
6272
7822
8751
2848
0.30
9464
12616
2725
1.21
0.26
10439
10459
16
27188
11374
40579
0.00
2.40
0.99
3.29
10492
11350
11533
12321
110
106
107
108
109
3
4
4
5
110
111
112
113
114
1
3
5
4
115
116
117
118
119
120
5
4
4
5
3
4
Tratamiento dental
Tratamiento hospitalario de depresin
Tratamiento hospitalario de psicosis
Rehabilitacin de lesin de mdula
espinal
Tratamiento hospitalario de transtornos
manaco-depresivos
Dotacin de agua potable y drenaje
Tratamiento de dermatosis simples
Reseccin de tumor de colon y recto
Tratamiento simple del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida
Reseccin de tumor de pulmn
Tratamiento de glaucoma
Tratamiento de esclerosis mltiple
Reseccin de tumor de estmago
Tratamiento de hipercolesterolema
135
1649
1729
57644
0.01
0.12
0.12
3.84
12921
14220
14908
15012
1729
0.11
15150
89
48
16594
14566
0.006
0.00
0.91
0.78
15636
15937
18306
18675
20436
1535
3187
27082
326
1240
1.00
0.07
0.12
0.85
0.01
0.01
20370
20986
26746
31699
37329
110714
111
consultar con diferentes expertos. Una vez obtenidos estos datos, se calcul de la
siguiente manera la cantidad de AVISA ganados por cada intervencin: a) se
encontr la diferencia que existe entre la cobertura esperada y la cobertura actual;
b) se obtuvo la proporcin de beneficiarios que actualmente no estn cubiertos (1
menos cobertura actual); c) se dividi la proporcin de beneficiarios que falta por
cubrir entre la proporcin de beneficiarios an no cubiertos, y d) el resultado de la
operacin anterior se multiplic por cifras de eficacia y efectividad y por la cantidad
de AVISA perdidos en 1991. La medida de efectividad utilizada en este estudio
son los AVISA ganados, que reflejan beneficios marginales. Cabe mencionar que
los costos se expresan como promedio pues no se cuenta con informacin sobre
su variacin segn los grados de cobertura de las distintas intervenciones.
FIGURA D.2 ETAPAS DE ESTIMACION DE COSTO Y EFECTIVIDAD DE
INTERVENCIONES EN SALUD PBLICA.
Necesidades de salud
Pase de la enfermedad en
1991 segn factores de riesgo
Seleccin de 11 intervenciones
relevantes para atender
necesidades de salud en Mxico
Avisa perdidos
Identificacin de acciones
especficas por intervencin
% de cobertura
esperada
Determinacin de unidades
de accin especifica
% de cobertura
actual
Identificacin de insumos y
recursos por unidad de
accin especfica
# de acciones especficas
a desarrollar por 1 milln
de habitantes
Eficacia de
la intervencin
Costo total de
la intervencin
Costos marginal
por intervencin
X
X
Efectividad de
la intervencin
Coeficiente de
costo-efectividad
por intervencin
Dado que en esta metodologa slo se toman en cuenta aquellos AVISA que se
ganan por el incremento en la cobertura, es necesario calcular el costo de las
intervenciones tambin con base en este incremento. As se obtiene el costo
adicional de la intervencin, que resulta al multiplicar el costo total de la
intervencin por la proporcin de beneficiarios que falta por cubrir en relacin el
incremento de cobertura. El coeficiente de efectividad de cada intervencin se
obtiene al dividir dicho costo adicional entre el nmero de AVISA ganados.
113
Demandas de servicios
Pase de la enfermedad
en 1991
Costos fijos
Por funcin
bsica
# de funciones bsicas
por intervencin
X
X
# de funciones bsicas
por intervencin
X
Precisin diagnstica
Avisa ganados anualmente
(no ajustado)
Coeficiente de
costo-efectividad
por intervencin
Da de estancia hospitalaria.
Da de estancia en terapia intensiva.
Horas-quirfano.
Consulta Mdica.
Visita domiciliaria
Para facilitar el clculo de los costos, los insumos y recursos se agruparon segn
correspondieran a costos fijos o variables. El pago al personal, la depreciacin del
mobiliario y del equipo mdico, los gastos administrativos y los servicios generales
(alimentos, mantenimiento, luz, agua, gas, etc.) determinaron, para este estudio en
particular, los costos fijos de cada una de las funciones bsicas.
En la estimacin de los costos variables, se consideraron los medicamentos ms
utilizados, las vacunas, el material de curacin, las prtesis, la depreciacin del
equipo mdico especial utilizado para determinadas intervenciones y los costos de
produccin de exmenes de laboratorio y gabinete; entre estos costos se incluye
el pago del personal, la depreciacin del equipo y los gastos en reactivos y
material de curacin.
Cabe aclarar que los costos fijos por funcin bsica a diferencia de los costos
variables- no dependen del tipo de intervencin. Es decir, los costos por da-cama
de hospital, por hora de quirfano, por consulta o visita domiciliaria son iguales
para todas las intervenciones, mientras que los costos de medicamentos,
exmenes de laboratorio, etc., se calcularon para cada una ellas en particular.
Como fuente de informacin para la determinacin de costos fijos y variables se
utilizaron: los datos obtenidos de algunos estudios realizados en Mxico, los
Costos Promedios Anuales del IMSS, los precios de compra consolidada de
medicamentos y de material de consumo, los precios de equipo mdico, los
tabuladores de sueldos para el personal de salud de la SSA y los costos de
infraestructura.
115
Con los datos anteriores se configur una matriz en la que se determin, para
cada intervencin: a) los costos fijos hospitalarios, b) los costos variables
hospitalarios, c) los costos fijos por consulta (o visita domiciliaria) y d) los costos
variables por consulta (o visita domiciliaria).
El costo unitario fijo se determin finalmente multiplicando los costos fijos de cada
una de las funciones bsicas por el nmero de stas que se requiere en cada
intervencin; por ejemplo, se multiplica el costo de un da de hospitalizacin por el
nmero de das que se requieren en determinada intervencin. Lo mismo se hace
con cada una de las funciones bsicas.
Los costos variables se calcularon determinando primero el costo promedio
unitario de cada tipo de insumo. Despus se estableci la cantidad de insumos por
funcin bsica para cada intervencin. Finalmente, el resultado se multiplic por el
nmero de funciones que cada intervencin requera. Por ejemplo, en el caso de
un paciente diabtico, se determin el costo promedio de una qumica sangunea
(QS) y el nmero de estas pruebas que requiere el enfermo durante su
internamiento; si en 10 das de internamiento se realizan al menos tres QS, el
costo de la prueba por da es 0.33% de su costo unitario. La suma de los costos
fijos y variables de cada intervencin da como resultado el costo unitario bruto.
Las complicaciones mdicas que pueden ocurrir en los diagnsticos y tratamientos
afectan los costos unitarios de la intervencin. As, es necesario estimar el
porcentaje de casos que pueden llegar a presentar una dificultad de tal tipo. Para
este trabajo, la informacin respectiva provino sobre todo de expertos mdicos.2
Asimismo, debe tomarse en cuenta la cantidad de insumos y recursos necesarios
para atender esas dificultades. Por ejemplo, se calcul en 20% la tasa de
complicaciones por diarrea crnica y disentera aguda en nios; el tratamiento de
un caso complicado por esta causa cuesta 1.5 veces ms que cuando no presenta
complicacin. As pues, para obtener el costo anual por beneficiario y por
intervencin, al costo unitario bruto se sumaron los costos de las complicaciones
previstas.
En trminos generales, la efectividad de una intervencin depende de cuatro
aspectos: a) el nmero promedio de AVISA que cada enfermo pierde en un ao
cuando no se le interviene; b) la precisin diagnstica; c) la eficacia que tenga la
intervencin para posponer la muerte o para disminuir la discapacidad, y d) la
efectividad del sistema de atencin mdica.
Listado de especializadades de las ciencias de la salud a las que pertenecen los expertos mexicanos
consultados: ciruga cardiovascular, ciruga general, dermatologa, gentica mdica, gineco-obstetricia,
medicina interna, medicina familiar, neurologa, nutricin humana, oncologa mdica, oftalmologa, ortopedia
y traumatologa, pediatra, planificacin familiar y salud materno infantil, psiquiatra, salud pblica y urologa
mdica y quirrgica.
116
117
X. BIBLIOGRAFIA GENERAL
infections associated with wastewater reuse; the effect of season and degree of
storage of wastewater. Transactions of the Royal Society of tropical Medicine
and Hygiene, 2001 (95): 131 - 137
9. Carrasco LS, Solari GV, Prado JV, Suazo CL, Arrellano CC, Hernndez CM
et al (2000). Brote de Shigellosis en una escuela de educacin bsica. Rev
Chil Infect;17(2):122-128.
118
119
Haan
120
en
una
comunidad
1999;27(1):41-51
121
rural
Venezolana.
Kasmera
segundario, del conocimiento que tienen acerca de la contaminacin del aire. Rev
Inst Nal Resp Mex 1997:256-259.
2
Influencia de virus
122
123
20. Amdur M, Animal toxicology. In: Particles in our air: concentrations and health
effects. Wilson R, Spengler J eds. 1996. Pp. 85-112. Harvard Univertity Press.
21. Thomas PT. Zelikoff JT. Air pollutants: modulators of pulmonary host resistance
against infection. In: Air pollution and Health, Holgate ST, Samet JM, Koren HS,
Maynard RL eds. 1999. Pp. 357-79. Academic Press.
22. Bates Dv. Particulate air pollution. Thorax 1996;51(Suppl 2):S3-8.
23. Pope III CA, Dockery D. Epidemiology of particle effects. In: Air pollution and
health, Holgate ST, Samet JM, Koren HS, Maynard RL eds. 1999 pp.671-705.
24. Schwartz J, Neas LM. Fine particules are more strongly associated than coarse
particles with acute respiratory health effects in schoolchildren. Epidemiology
2000:11:6-10.
25. U.S. Environmental Protection Agency (USEPA). Air Quality Criteria for
Particulate Matter. Research Triangle Park, NC: National Center for
Environmental
Assessment-
RTP
reports
nos.
EPA/600/P-95/001aF-
Cf.3V.1996.
26. Healthy Cities: Air Management information System (AMIS 2.0) (Program). 2.0
version. Geneva: World Health Organization, 1998.
27. Lacasaa M, Romieu I, Aguilar C. Evolucin de la contaminacin del aire e
impacto de los programas de control en tres megaciudades America Latina.
Salud Pblica Mex 1999;41:203-215
28. Samet JM, Dominici F, Curreiro FC, Coursac I, Zeger SL. Fine particulate air
pollution and mortality in 20 US cities, 1987-1994. N Engl J Med
2000;343:1742-9).
29. Schwartz J, Zanobetti A. Using meta-smoothing to estimate dose-response
trends across multiple studies, with application to air pollution and daily death.
Epidemiology 2000;11:666-672.
30. Zeger SL. Dominici F, Samet J. Harvesting-resistant estimates of air pollution
effects on mortality. Epidemiology 1999;10:171-175.
31. Penna ML, Duchiade MP. Contaminacin del aire y mortalidad infantil por
neumona. Bol of Sanit Panam 1991;110:199-206
125
42. Gold DR, Burge HA, Carey V, Milton DK, Platts-Mills T, Weiss ST. Predictors of
repeated wheeze in the first year of life: the relative roles of cockroach, birth
weight, acute lower respiratory illness, and maternal smoking. Am J. Resp Crit
Care Med 1999;160:227-36.
43. Ashworth A. Effects of intrauterine growth retardation on
mortality and
morbidity in infants and young children. Eur J Clin Nutr 1998;52 (S1:S34-41).
44. Ostro BD, Eskeland GS, Snchez JM, et al. Air pollution and health effects: A
study of medical visits among children in Santiago, Chile. Environ Health
Perspect 1999;107(1):69-73
45. Gouveia N, Fletcher T. Respiratory diseases in children and outdoor air
pollution in Sao Paulo, Brazil: a time series analysis. Occup Environ Med
2000;57:477-483.
46. Pino P, Romieu I, Villegas R, et al. Wheezing bronchitis in infants: influence of
airborne fine particulate matter and environmental tobacco smoke exposure.
Am J Resp Crit Care Med 1998:A877.
47. Spengler JD, McDermott A, Schwab M. Temporal patterns of indoor nitrogen
dioxide levels in Albuquerque. New Mexico, 1992.
48. Romieu I, Meneses F, Ruiz S, Sienra JJ, Huerta J, White M, Etzel R. Effects of
air pollution in the respiratory health of asthmatic children living in Mexico City.
Am J Resp Crit Care Med 1996, 154:300-307.
49. Amdur M, Animal toxicology. In: Particles in our air: concentrations and health
effects. Wilson R, Spengler J eds. 1996. Pp. 85-112. Harvard Univertity Press.
50. Arranda CF, Snchez JM, Angulo J, Ostro B, Eskeland G. Air pollution and
health effects: a study of respiratory illness among children in Santiago, Chile.
World Banck Report, 1994.
51. US EPA 1983 Revised evaluation of health effects association with CO
exposure Addendum 10 1979.
52. US EPA 1979. Revised evaluation of health effects associated with carbon
monoxide exposure: an addendum to the 1979 air quality criteria document for
carbon monoxide. US EPA, Research Triangle Park, NC EPA Pub No. 600/8
83-033 a.
127
xxiv
Gross SD, Matte TD, Schwartz J and Jackson RJ. Economics gains resulting
xxv
Economic and health costs of four case studies that candidates for environmental
causation. Environmental Health Perspectives 2002; 109(6): 885-903.
xxvi
Berwick DM and Komaroff AL. Cost effectiveness of lead screening. The New
128
xxix
poisoning screening strategies following the 19976 guidelines of the centers for
Disease Control and Prevention. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152:1202-1208.
Bibliografa VI. de los cuadros relacionados a los efectos de los metales
pesados sobre la salud
1. Borja- Aburto V H, Hertz- Picciotto I, Rojas Lpez M, Farias P, Ros C et
alumno. Blood levels measured prospectively and risk of spontaneous
abortion. Am J Epidemiol 1999;150:590-597.
2. Sann
HL, Gonzlez Cosso T, Romieu I y Hernndez-vila M.
Acumulacin de plomo en hueso y sus efectos a la salud. Salud Pblica
Mex 1998;40:359-368.
3. Benin LA, Sargent DJ, Dalton M and Roda S. High concentrations of heavy
etas in Neighborhoods near ore smelters in Northern Mxico. Environmental
Health Perspectives 1999;107(4):279-284.
4. Jemal A, Graubard IB, Devesa SS and Flegal MK. The association of blood
levels and cancer mortality among whites in the United States.
Environmental Health Perspectives 2002;110(4):325-329.
5. Weeden R. Occupational renal disease. Am J Kidney Disease 1984;4:241257.
6. Bellinger D, Leviton A y Waternaux C. Longitudinal analyses of prenatal and
postnatal lead exposure and early cognitive development. New Engl Med
1987;316:1037-1043.
7. Wigg NR, Vimpani GV y McMichael AJ. Port Pirie cohort study: childhood
blood lead and neuropsychological development at age two years. J
Epidemiol Community Health 1988;42:213-219.
8. International Agency for research on cancer. Overall evaluations of
carcinogenity, and updating of IARC monographs 1-42. IARC Monogr
1984;7(suppl):230-232.
9. Smith HA, Lingas OE y Rahman M. Contamination of drinking water by
arsenic in Bangladesh: a public health emergency. Bulletin of the World
Health Organization 2000;78(9).
129
10. Smith HA, Goycolea M, Hague M y Biggs LM. Marked increase in bladder
and lung cancer mortality in a region of northern Chile due to arsenic in
drinking water. American Journal of Epidemiology 1998;147(7).660-669.
11. Tsai S-M. Mortality for certain diseases in areas with high levels of arsenic
in drinking water. Archives of Environmental Health 1999;
12. Pizarro F, Olivares, Uauy R, Contreras P, Rebelo A y Gidi V. Acute
Gastrointestinal effects of graded levels of Copper in drinking water.
Environmental Health Perspectives.
13. U.S. EPA, Environmental Criteria and Assessment Office. Drinking Water
Criteria Document for cooper. Environmental Protection AGENCY, 1985.
14. National Institute of Public Health and Environmental Protection. Integrated
criteria document cooper. Appendix to Rpt 758474009. Bilthoven, The
Nertherlands: National Institute of Public Health and Environmental
Protection, 1989.
Bibliografa VII. Exposicin a plaguicidas
1.-Carson R. Silent Spring. Houghton Mifflin 1962
2.-Moses M. Pesticides. En: Paul M. Occupational and environmental reproductive
hazards: A guide to clinicians. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993:296-305
3.-Al-Saleh I.A. Pesticides: A review article. J Environ Pathol Toxicol Oncol 1994,
13(3):151-161
3.-Ecobichon DJ. Toxic effects of pesticides. In: Casarett & Doulls Toxicology. Tha
Basic Science of Poisons. Klaassen Curtis D ed., USA: McGraw-Hill. Fifth Edition.
1996 Pp 643-689
4.-Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS), Divisin Salud y Ambiente. Plaguicidas y Salud en las Amricas,
Washington, D.C:OMS/OPS; 1993.
5.-Lpez CL. Exposicin a plaguicidas organofosforados. Perspectivas en Salud
Pblica No. 18. Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica, 1993.
6.-Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS), Centro Panamericano de Ecologa Humana y Salud. Serie Vigilancia
9, Plaguicidas Organoclorados. Mxico: OMS/OPS; 1990
130
131
132
19.-Pinto C. Manuel; Anrrique G., Roberto; Carrillo L., Roberto; Montes S.C., Luis;
de la Barra S., Mauricio; Cristi V., Ral Residuous de Plaguicidas Organoclorados
en Alimentos para uso Animal. ST-INIAB Agro Sur 1990; 18:67-77
20.-Trivio A., Ivan. Contaminacin de leche materna, tejido adiposo de mujeres y
leche de vaca por plaguicidas de alto poder residual. Santiago: Instituto de Salud
Pblica, 1982, s.d. 11
21.-Pinto C., Manuel; Montes S.C., Luis; Tamayo C., Rafael; Bravo E., Sergio;
Cristi V., Raul. Residuos de Pesticidas Organoclorados en Leches de Rebaos de
la Provincia de Valdivia. Instituto de Investigaciones Agropecuarias Santiago 1987,
1:113-114
22.- Pinto C., Manuel; Montes S.C.,L; Pinto V., M.A.; Cristi C., R.; Vergara D., G.
Residuos de Pesticidas Organoclorados en Leche Pasteurizada en 12 plantas
lecheras, Chile. ST-INIAB food 1989, 14:31-35
23.-Marcus W., Dita; Bustamante A., Elena. Residuos de Pesticidas
Organoclorados en Leche Materna. 6 refs. Instituto de Investigaciones
Agropecuarias Santiago 1987 vol. 1. Pp. 89-92 5.
24.-Montes S.C., Luis; Mora F., Elizabeth; Crist V., Raul. Estudio de Plaguicidas
Organoclorados en huevos de consumo. ST-INIAB Food 1989; 14(1=:25-28
25.-Pinto C. Manuel; Montes S.C., Luis; Tamayo C., Rafael; Cristi V., Ral.
Determinacin de Residuos de Pesticidas Organoclorados en grasa perirrenal de
bovinos. ST-INIAB Agro Sur 1987; 15: 62-74
26.-Albert L. Y R. Loera, 1983. Residuos de plaguicidas organoclorados en huevo
de gallina procedente de Monterrey, Nuevo Len. Sociedad Qumica de Mxico.
Vol. 272 Num 1.
27.-Albert, L., Contaminacin de leche y productos lcteos por residuos de
plaguicidas organoclorados. Tecnologa LANFI, 976; 2:3-10
28.-Zapata Moran AL, Santamaria Ros MM, Alvarez Irias M, Salazar Venegas S,
Mler U. Organochlorine pesticide residues in cows milk, Nicaragua. Bol Oficina
Sanit Panam 1996;120:483-90
29.-Dimitroff Djurovich, Natalia. Niveles de DDT y DDE en tejido adiposo y leche
humana por cromatografia de gases. Santiago: University of Chile, 1978:60
29.-Vargas Melo A, Vallejo MC, Residues of organochlorine insecticides in human
and bovine milk in Colombia. Bol. Oficina Sanit Panam 1990; 108:220-8
133
30.-Terrones M. C., Llamas V. J., Jaramillo, J.F., Espino, M.G., Len, J.S. DDT
and related pesticides in maternal milk and other healthy womens tissues with
term pregnancies. Ginecologia y Obstetricia de Mxico. 2000;68:97-104
31.-Torres-Arreola L, Lopez-Carrillo L, Torres-Sanches L, Cebrian M, Rueda C,
Reyes R, Lopez-Cervantes M. Levels of Dichloro-Dyphenyt-Tricloroethano (DDT)
metabolites in maternal milk and their determinant factors. Arch Environ Health
1999;54(2):124-129
32.-Lognecker MP, Rogan WJ, Lucier G. The human health effects of DDT
(dichlorodiphenyltrichloroethane) and PCBS (polychlorinated biphenyls) and an
overview of organochlorines in public health. Annu Rev Public Health 1997;18:21144
33.-McLachlan J, Arnolf S. Environmental estrogens. American Scientist
1996;84:452-462
34.-Safe S. Environmental and dietary estrogens and human health: Is there a
problem?. Reviews & Commentaries, 1995;103(4):346-351
35.-Kelce W, Wilson E. Environmental antiandrogens: developmental effects,
molecular mechanisms, and clinical implications. J Mol Med 1997;75:198-207
36.-Kelce WR, Stone CR, Laws SC, Gray LE, Kemppainen JA, Wilson EM.
Persistent DDT metabolite p,p-DDE is a potent androgen receptor antagonist.
Nature 1995;375:581-85
37.-Kristensen P, Irgens LM, Andersen A, Snellingen Bye A, Sundheim L, Birth
defects among offspring of Norwegian farmers 1967-1991. Epidemiology
1997;8(5):537-544
38.-Gray LE Jr, Wolf C, Lambright C, Mann P, Price M, Cooper RL, Ostby J.
Administration of potentially antiadrogenic pesticides (procymidone, linuron,
iprodione, chlozolinate, p,p--DDE, and ketoconazole) and toxic substances
(dibutyl- and diethylhexyl phthalate, PCB 169, and ethane dimethane sulphonate)
during sexual differentiation produces diverse profiles of reproductive
malformations in the male rat. Toxicol Ind Health. 1999 Jan-Mar;15(1-2):94-118
39.-Weidner IS, Moller H, Jensen TK, Skakkebaek NE. Cryptorchidism and
hypospadias in sons of gardeners and farmers. Environ Health Perspect. 1998
Dec;106(12):793-6
40.-Giwercman A, Carlsen E, Keiding, Skakkebaek NE. Evidence for increasing
incidence of abnormalities of the human testis: a review. Environ Health Perspect
1993;101(2):65-71
134
135
53.-Alavanja MC, Sandler DP, McMaster SB, Zahm SH, McDonnell CJ, Lynch CF,
Pennybacker M, Rothman N, Dosemeci M, Bond AE, et al. The Agricultural Health
Study. Environ Health Perspect 1996;104:362-69
54.-GrossmanJ. Whats hiding under the sink: dangers of household pesticides
(News). Environ Health Perspect 1995;103:550-554
55.-National Research Council, Pesticides in the diets of infants. Washington:
National Academy Press, 1993
56.-Borja VH, Bermudez O, Lacasaa M, Kuri P, Bustamante P, Torres V.
Dificultades de los metodos de estudio de exposiciones ambientales. Salud
Pblica de Mxico 1999;41 supl 2:S124-S131
57.-Schulte PA. Perera FP Molecular Epidemiology: Principles and Practices. San
Diego: Schulte PA, Perera FP. Eds. Academic Press. Inc. 1993.
58.-Restrepo M, Muoz N, Day NE, Parra JE, Romero L, Neuyen-Dinsh X.
Prevalence of adverse reproductive outcomes in a population occupationally
exposed to pesticides in Colombia. Scand J Work Environ Health 1990;16:232-38
59.-Bermudez O. Un estudio de casos y controles sobre anencefalia. Tesis de
maestra en salud ambiental. Instituto Nacional de Salud Pblica, Cuernavaca,
Morelos. 2001.
60.-Rojas A, Ojeda ME, Barraza S. Malformaciones congnitas y exposicin a
pesticidas. Rev. Med Chil 2000;128(4):399-404
61.-Fajardo A, Garduo J, Yamamoto L., Hernndez DM, Meja M, Gmez A et al.
Factores de riesgo asociados al desarrollo de leucemia en nios. Bol. Med Hosp.
Infant Mex 1993;50(4):248-257
62.-Sharpe CR, Franco EL, de Camargo B, Lopes F, Barreto H, Jonson RR,
Mauad MA. Parental exposures to pesticides and risk of Wilmstumor in Brazil. Am
J Epidemiol 1995;141:210-217
63.-Codigo Internacional de conducta para la distribucin y utilizacin de
plaguicidas. Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la
Alimentacin. Roma 1985.
64.-Agenda 21 de la Conferencia de las Naciones Unidas sobre Ambiente y
Desarrollo. 1992.
136