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SOBRAC / SBC 2007

CARLOS NÔVO

Classificação das Indicações
Classe I Evidências conclusivas, consenso geral de segurança útilidade e eficácia Classe II Evidências conflitantes sobre segurança, utilidade e eficácia IIa maioria aprova IIb sem predomínio a favor Classe III Evidencias de que não é útil ou eficaz; pode ser prejudicial

Níveis de Evidência
Nível A

Múltiplos estudos randomizados de bom porte, e/ou meta-análise robusta de estudos metarandomizados
Nível B

Meta-análise menos robusta, estudo nãoMetanãorandomizado (observacionais)
Nível C

Opiniões consensuais

Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis

DCEI
MP convencional MultiMulti-Sítio (MS) CDI CDI+MS

Terapia Principal

Bradicardia ICC TV/FV ICC TV/FV

Marcapassos

Doença do Nó Sinusal - DNS

BRADICARDIA SINUSAL

PAUSA SINUSAL

BLOQUEIO SINO-ATRIAL SINO-

Doença do Nó Sinusal - DNS

SÍNDROME BRADI ± TAQUI

Doença do Nó Sinusal - DNS

Classe I 1. Espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com síncopes, pré-síncopes ou tonturas, ou IC relacionadas à bradicardia (NE C); 2. Intolerância aos esforços, claramente relacionada à incompetência cronotrópica (NE C). Classe IIa 1. Espontânea, irrevers. ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com síncopes, pré-síncopes ou tonturas relacionadas com a bradicardia, mas não documentadas (NE C). 2. Síncope de etiologia indefinida, na presença de DNS documentada ao EEF (NE C). Classe IIb 1. Bradiarritmia sinusal que desencadeia ou agrava IC,angina do peito ou taquiarritmias (NE C). 2. Pacientes oligossintomáticos com FC crônica < 40 min, durante vigília (NE C). Classe III 1. Assintomática ou com sintomas comprovadamente não relacionados à bradicardia (NE C). 2. Bradicardia sintomática por uso de fármacos não essenciais ou substituíveis (NE C)

Bloqueio AV de 1ro Grau

Bloqueio AV de 1ro Grau

Classe I Nenhuma. Classe IIa 1. Irreversível, com síncopes, pré-síncopes ou tonturas, de localização intra ou infra-His e com agravamento por estimulação atrial ou teste farmacológico (NE C). Classe IIb 1. Com sintomas conseqüentes ao acoplamento AV anormal (NE C). Classe III 1. Assintomático (NE C).

Bloqueio AV de 2do Grau

Bloqueio AV de 2do Grau
Classe I 1. Perm. / interm., irrever., causado por drogas necessárias e insubstituíveis, baixo fluxo cerebral ou IC consequentes à bradicardia (NE C); 2. Tipo II, QRS largo/infra-His, assint., perm. / interm., irreversível (NE C); 3. C/ flutter atrial/FA, resp. ventr. baixa, baixo fluxo cerebral ou IC consequentes à bradi. (NE C). Classe IIa 1. Avançado, assintomático, perm. / interm., irrever. /persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou IAM (NE C); 2. Tipo II, QRS estreito, assintomático, perm. / interm. e irreversível (NE C); 3. Com flutter atrial/FA, assintomático, freq. ventricular <40 bpm (vigília), irreversível ou fármaco necessário e insubstituível (NE C). Classe IIb 1. Avançado, assintomático, perm. / interm., irrever., não rel. a cir. cardíaca ou IAM (NE C); 2. Tipo 2:1, assintomático, perm. / interm., irrever., associado a arritmias que necessitam de fármacos insubstituíveis depressores da condução AV (NE C). Classe III Tipo I, assintomático, com normalização da condução AV com exercício ou atropina IV (NE C).

Bloqueio AV de 3ro Grau

Bloqueio AV de 3ro Grau

Classe I 1. Perm. / interm., irreversível, hipofluxo cerebral ou IC devido a brad (NE C); 2. Assint, conseqüente a IAM, persistente >15 dias (NE C); 3. Assint, com QRS largo após cirurgia cardíaca, persistente >15 dias, (NE C); 4. Assint, irreversível, QRS largo/intra/infra-His, ou escape infra-His (NE C); 5. Assint, irrever., QRS estreito, e indicação de antiarrítmicos depressores do ritmo (NE C); 6. Adquirido, irrever., assint, FC < 40bpm vigília, pausas > 3s, sem resposta ao exercício (NE C); 7. Irreversível, assint, com assistolia > 3 segundos na vigília (NE C); 8. Irreversível, assint, com cardiomegalia progressiva (NE C); 9. Congênito, assint, escape QRS largo, cardiomeg. progressiva ou FC inadeq. p/ idade (NE C); 10. Adquirido, assint, de etiologia chagásica ou degenerativa (NE C); 11. Irreversível, permanente/intermitente, devido a ablação AV (NE C).

Bloqueio AV de 3ro Grau

Classe IIa 1. Cirurgia cardíaca, assintomático, persistente > 15 dias, QRS estreito ou ritmo de escape nodal e boa resposta cronotrópica (NE C); 2. Conseqüente à cirurgia cardíaca sem perspectiva de reversão < 15 dias (NE C); 3. Congênito assintomático, QRS estreito, má resposta cronotrópica, sem cardiomegalia, com arritmia ventricular expressiva ou QT longo (NE C). Classe IIb 1. Congênito, QRS estreito, boa resposta cronotrópica, sem cardiomegalia, com arritmia ventricular expressiva ou QT longo (NE C). Classe III 1. Congênito, assintomático, QRS estreito, com freqüência apropriada para a idade e aceleração adequada ao exercício, sem cardiomegalia, arritmia ventricular e QT longo (NE C); 2. Transitório por ação medicamentosa, processo inflamatório agudo, cirurgia cardíaca, ablação ou outra causa reversível (NE C).

Bloqueio Intraventricular

Bloqueio Intraventricular
Classe I 1. Bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com síncopes, pré-síncopes ou tonturas recorrentes (NE C). Classe IIa 1. Intervalo HV > 70 ms espontâneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por estimulação atrial ou teste farmacológico, em pacientes com síncopes, pré-síncopes ou tonturas sem causa determinada (NE C); 2. Pacientes assintomáticos com intervalo HV > 100ms espontâneo (NE C); 3. Bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com episódios sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, afastadas outras causas (NE C); Classe IIb I. Bloqueio de ramo bilateral, assintomático (NE C). Classe III 1. Bloqueios de ramo ou bifascicular em pacientes assintomáticos, de qualquer etiologia com ou sem BAV de 1º grau (NE C).

Hipersensibilidade Seio Carotídeo

Hipersensibilidade Seio Carotídeo
Classe I 1. Síncope recorrente, situações cotidianas que envolvem a estimulação mecânica do seio carotídeo provocando assistolia > 3s documentada, na ausência de medicamentos depressores da função sinusal ou condução AV (NE B). Classe IIa 1. Síncope recorrente, não documentada, situações cotidianas que envolvem a estimulação mecânica do seio carotídeo e com resposta cardio-inibitória à massagem seio carotídeo (NE C). 2. Síncope recorrente de etiologia indefinida reprodutível por MSC (NE C). Classe IIb 1. Síncope recorrente de etiologia indefinida na presença de resposta cárdio-inibitória à massagem do seio carotídeo (NE C). Classe III 1. Resposta cárdio-inibitória à massagem do seio carotídeo na ausência de manifestações clínicas de baixo fluxo cerebral (NE C). 2. Resposta vasodepressora exclusiva, à massagem do seio carotídeo, independentemente das manifestações clínicas. (NE C).

RITMOCORDIS/HGP Dr.Carlos Nôvo Tel.8111-1664

Síncopes Neuro Mediadas

Síncopes Neuro Mediadas
Classe I 1. Orientação sobre riscos e prognóstico (NE C); 2. Evitar fatores desencadeantes e reconhecer pródromos (NE C); 3. Manobras de contra-pressão muscular (NE C); 4. Marcapasso definitivo, (programação específica) para sincopes recorrentes por hipersensibilidade do seio carotídeo (forma cardioinibitória) (NE B). Classe IIa 1. Expansão de volemia (ingest. sal; água; dormir em ³tilt´; exercícios físicos) (NE C); 2. Tilt training (NE C); 3. Marcapasso definitivo na síncope associada a um importante componente cardioinibitório, de preferência detectado durante condição clínica espontânea (loop-recorder), claramente refratária ao tratamento com medidas gerais e farmacológicas (NE C). Classe IIb Nenhuma. Classe III 1. Beta-bloqueador para síncope com importante componente cardioinibitório (NE C).

Cardiomiopatia Hipertrófica

CMHO sintomática Verapamil BetaBloqueador assintomática assintomática sem tratamento

drogas

refratariedade MP atrioventricular (DDD) refratariedade

assintomática Cirurgia (Miectomia)

Cardiomiopatia Hipertrófica

Classe I Nenhuma. Classe IIa Nenhuma. Classe IIb 1. Sintomáticos, com obstrução significativa da via de saída do VE em repouso ou provocada, refratários ao tratamento farmacológico e quando não houver indicação primária de CDI (NE C). Classe III 1. Pacientes com a forma não-obstrutiva (NE C); 2. Pacientes assintomáticos ou controlados por tratamento farmacológico (NE C); 3. Pacientes com indicação de CDI (NE C).

Ressincronização Ventricular

Ressincronização Ventricular I
ECG
R.Sinusal QRS>150 ms R.Sinusal QRS: 120-150 ms * 120-

In i ação
I I II a

Classe Fun .
III-IV III-

Dependente MP QRS>150ms * FA permanente QRS>150ms FA permanante QRS: 120-150 ms * 120R.Sinusal QRS<120 ms * entri ular impres in í el

FE VE
<0,35

II a

II a II b

II b

*Dissincronia ventricular comprovada por Imagem

Ressincronização Ventricular II

ECG BRE
BAV 1ro Grau

CF ICC
III-IV IIIIII-IV IIIA a a a Tto i a .

FEVE <0,35 <0,35 <0,35

indic.
II a II b III

QRS > 120 ms

Ressincronização Ventricular III
Identificadores: ‡ Eco / Eco Tecidual / Cintilografia ‡ Dispnéia ‡ Edema nos membros inferiores ‡ FA ‡ Classe Funcional Avançada

Abordagem: ‡ Terapia Farmacológica ‡ TRC (marcapasso) ‡ Transplante

CDI

CDI ± Prevenção Primária
Cardiopatia Eventos
CF II-III IICF I-II-III I-IIVNS VS indutível CF II-III II-

FEVE

Indicação
I I I II a

1- IAM > 40 dias 2 - Cardiopatia Isquêmica Crônica CMD NãoNão-isquêmica CMD Isquêmica NãoNão-isquêmica

<0,35 <0,30 <0,40 <0,35

QRS>120ms Indicação de RC

<0,35

II a

CDI ± Prevenção Secundária

Evento

TV/FV

FEVE
<0,35

indicação
I II a I II a

PCR

irreversível
>0,35 <0,35 >0,35

TVS

espontânea documentada

induzida

qualquer

II a

Síncope indeterminada

nãonão- induzida

<0,35

II b

CDI ± Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica (TVPC)

É uma entidade rara, que pode acometer crianças sem cardiopatia estrutural e intervalo QTc normal, podendo causar síncope e morte súbita.

CDI ± Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica (TVPC)
Evento Condição
Espectativa de vida > 1 ano

Obs.:

indicação

PCR Síncope / TVS TVPC
TVPC

I

Espectativa de vida > 1 ano Espectativa de vida > 1 ano Assintomática

Bbloq ok

II a

Bbloq nok

II a

Boa resp Farmac.

IIII

CDI ± Síndrome do QT longo congênito
É doença rara, com episódios de síncope, freqüentemente resultando em PCR e MS, em situações de tensão física ou emocional, e envolvendo na maioria das vezes, pacientes pediátricos. A forma idiopática é uma alteração familiar e pode estar associada à surdez (síndrome de Jervell e Lange-Nielsen) ou com audição normal (síndrome de Romano-Ward). A forma adquirida é aquela que possui intervalo QT longo induzido pelo uso de diferentes drogas. O tratamento de escolha para pacientes com SQTL idiopática é a administração de b-bloqueadores.

QTc acima de 0,44 s

CDI ± Síndrome do QT longo
Evento Condição
Espectativa de vida > 1 ano

Obs.:

indicação

PCR Síncope / TVS SQTLc
SQTLc

I

Espectativa de vida > 1 ano Espectativa de vida > 1 ano Assintomáticos

Bbloq ok

II a

Bbloq nok

II a

Sem diag.

IIII

CDI ± Síndrome de Brugada
É caracterizada por padrão de BRE com elevação do segmento ST ³em sela´ ou côncavo, nas derivações precordiais direitas (V1 ± V3). Tem padrão de transmissão hereditária, e afeta principalmente, homens (90%) e se manifesta na 3 ou 4 década de vida, com síncopes e MS.

CDI ± Síndrome de Brugada
Evento Condição
Espectativa de vida > 1 ano

Obs.:

indicação

PCR Síncope / TVS doc. Síncope
SB

I

Espectativa de vida > 1 ano Espectativa de vida > 1 ano Assintomáticos
Induzida fármacos Sem fator risco

II a

II b

IIII

CDI ± Cardiomiopatia Hipertrófica
É determinada geneticamente, caracterizada pela presença de graus variáveis de hipertrofia ventricular esquerda. A maioria dos pacientes é assintomática e não raro, a MS é a primeira manifestação da doença.

CDI ± Cardiomiopatia Hipertrófica
Evento Condição
Espectativa de vida > 1 ano

Obs.:

indicação

TV / FV Fatores de risco (tab)

I

Espectativa de vida > 1 ano

II a

CMH

Assintomáticos

Sem fator risco

IIII

CDI ± Cardiomiopatia Arritmogênica De Ventrículo Direito (CAVD)
Caracterizada pela substituição fibrogordurosa do miocáridio ventricular direito. Acomete tipicamente adultos jovens, particularmente homens, e não raro, a MS é a primeira manifestação da doença.

CDI ± Cardiomiopatia Arritmogênica De Ventrículo Direito (CAVD)
Evento Condição
Espectativa de vida > 1 ano

Obs.:

indicação

TV / FV Doença extensa

I

Histórico familiar de MS

II a

CAVD

Assintomáticos

Sem fator risco

IIII

Arq Bras Cardiol 2007; 89(6):e21089(6):e210e238.

CDI
Identificadores: ‡ Eco / Eco Tecidual / Cintilografia (FE < 35%) ‡ Cardiopatias estruturais (isquêmicas / não isquêmicas) ‡ Antecedentes familiares (MS) ‡ MSR (preferencialmente documentada) ‡ EEF

Evolução: ‡ Terapia Farmacológica + CDI

Restrições ao Portador de DCEI

Orientações: ‡ Evitar movimentar o braço, por dois meses após implante; ‡ Evitar agressão mecânica no local do implante (sempre); ‡ Evitar choque elétrico;

Proibição: ‡ Ressonancia Magnética

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