LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN

SPACE OCCUPYING LESSION ( SOL )

1. KONSEP DASAR PENYAKIT
B. PENGERTIAN
SOL ( Space Occupying Lesion ) merupakan generalisasi masalah tentang adanya lesi
pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak. Banyak penyebab yang dapat
menimbulkan lesi pada otak seperti kontusio serebri, hematoma, infark, abses otak dan tumor
intracranial ( Long C , 1996 : 130).
Tumor otak adalah sebuah lesi yang terletak pada intrakranial yang menempati ruang di
dalam tengkorak.
Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak / ganas yang tumbuh di
otak, meningen dan tengkorak (Lombardo, Mary caster 2005 : 1183).
Neoplasma /tumor adalah kumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh sel-sel yang
tumbuh secara terus menerus secara tidak terbatas, tidak terkoordinasi dengan jaringan
sekitar dan tidak berguna bagi tubuh (Tim FKUI, 1996).
C. ETIOLOGI
Faktor Resiko, tumor otak dapat terjadi pada setiap kelompok Ras, insiden meningkat
seiring dengan pertambahan usia terutama pada dekade kelima, keenam dan ketujuh .faktor
resiko akan meningkat pada orang yang terpajan zat kimia tertentu ( Okrionitil, tinta, pelarut,
minyak pelumas ), namun hal tersebut belum bisa dipastikan.Pengaruh genetik berperan serta
dalam tibulnya tumor, penyakit sklerosis TB dan penyakit neurofibomatosis. Penyebab lain
seperti: Riwayat trauma kepal, Faktor genetik, Paparan zat kimia yang bersifat karsinogenik,
Virus tertentu, Defisiensi imunologi, Congenital.

D. PATOFISIOLOGI

Tumor intrakranial jinak memiliki efek yang membahayakan karena berkembang didalam
rongga tengkorak yang berdinding kaku. Tumor intrakranial ganas berarti pertumbuhan yang
cepat, diferensiasi yang buruk, selularitas yang bertambah, mitosis, nekrosis, dan proliferasi
vaskular. Namun, metastasis kedaerah ekstrakranial jarang terjadi.Gangguan neurologi pada
tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh dua faktor: gangguan fokal akibat tumor dan
kenaikan tekanan intrakranial.
Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak, dan infiltrasi atau
invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neural. Tentu saja disfungsi
terbesar terjadi pada tumor infiltratif yang tumbuh paling cepat (yaiti glioblastoma
multiforma).
Perubahan suplai darah akibat tekanan tumor yang bertumbuh menyebabkan nekrosis
jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai hilangnya
fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan serebro vaskularprimer.
Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron dihubungkan dengan
kompresi, infasi, dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Beberapa tumor membentuk
kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat gangguan
neurologis fokal.
Peningkatan ICP dapat disebabkan oleh beberapa faktor: bertambahnya massa dalam
tengkorak, terbentuknya edema sekitar tumor, dan perubahan sirkulasi cairan serebrospinal.
Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa karena tumor akan mendesak ruang
yang relatif tetap pada ruangan tengkorak yang kaku. Tumor ganas menimbulkan edema
dalam jaringan otak sekitarnya. Mekanisme belum begitu dipahami, tetapi diduga disebabkan
oleh selisih osmotik yang menyebabkan penyerapan cairan tumor. Beberapa tumor dapat
menyebabkan pendarahan. Obstruksi vena dan edeme akibat kerusakan sawar darah otak,
semuanya menimbulkan peningkatan volume intrakranial dan ICP. Obstruksi sirkulasi CSF
dari ventrikel lateralis keruangan subaraknoid menimbulkan hidreosefalus.
Peningkatan ICP akan membahayakan jiwa bila terjadi cepat akibat salah satu penyebab
yang telah dibicarakan sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-hari
atau berbulan-bulan untuk menjadi efektif sehingga tidak berguna bila tekanan intrakranial
timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini antara lain bekerja menurunkan volume darah
interkranial, volume CSF, kandungan cairan intrasel, dan mengurangi sel-sel parenkim.
Peningkatan tekanan yang tidak diobati mengakibatkan terjadinya herniasi unkus timbul bila
girus medialis lobus tempuralis tergeser ke inferior melalui insisura tentorial oleh massa

dalam hemisfer otak. Herniasi menekan mesensefalon menyebabkan hilangnya kesadaran

dan menekan saraf otak ketiga. Pada herniasi serebelum, tonsil serebelum tergeser kebawah
melalui foramen magnum oleh suatu massa posterior. Kompresi medula oblongata dan henti
nafas terjadi dengan cepat. Perubahan fisiologi selain yang terjadi akibat peningkatan ICP
yang cepat adalah beradikardia progresif, hipertensi sistemik, dan gagal nafas.
E. MANIFESTASI KLINIS
1. Tanda dan gejala peningkatan TIK :
a. Sakit kepala
b. Muntah
c. Papiledema
d. Gejala terlokalisasi ( spesifik sesuai dengan dareh otak yang terkena ) :
2. Tumor korteks motorik ; gerakan seperti kejang kejang yang terletak pada satu sisi tubuh
( kejang jacksonian )
3. Tumor lobus oksipital ; hemianopsia homonimus kontralateral ( hilang Penglihatan pada
setengah lapang pandang , pada sisi yang berlawanan dengan tumor ) dan halusinasi
penglihatan
4. Tumor serebelum ; pusing, ataksia, gaya berjalan sempoyongan dengan kecenderungan
jatuh kesisi yang lesi, otot otot tidak terkoordinasi dan nistagmus ( gerakan mata berirama
dan tidak disengaja )
5. Tumor lobus frontal ; gangguan kepribadia, perubahan status emosional dan tingkah laku,
disintegrasi perilaku mental., pasien sering menjadi ekstrim yang tidak teratur dan kurang
merawat diri
6. Tumor sudut serebelopontin ; tinitus dan kelihatan vertigo, tuli ( gangguan saraf
kedelapan ), kesemutan dan rasa gatal pada wajah dan lidah ( saraf kelima ), kelemahan
atau paralisis ( saraf kranial keketujuh ), abnormalitas fungsi motorik.
7. Tumor intrakranial bisa menimbulkan gangguan kepribadian, konfusi, gangguan bicara
dan gangguan gaya berjalan terutam pada lansia.( Brunner & Sudarth, 2003 ; 2170 )
F. KOMPLIKASI
Komplikasi setelah pembedahan dapat disebabkan efek depresif anestesi narkotik dan
imobilitas. Echymosis dan edema periorbital umumnya terjadi setelah pembedahan

intracranial. Komplikasi khusus / spesifik pembedahan intrakranial tergantung pada area

pembedahan dan prosedur yang diberikan, misalnya:
1. Kehilangan memory
2. Paralisis
3. Peningkatan ICP
4. Kehilangan / kerusakan verbal / berbicara
5. Kehilangan / kerusakan sensasi khusus
6. Mental confusion
Peningkatan TIK yang disebabkan edema cerebral / perdarahan adalah komplikasi mayor
pembedahan intrakranial, memfestasi klinik :
1. Perubahan visual dan verbal
2.
3.
4.
5.

Perubahan kesadaran (level of conciousnes/LOC) berhubungan dengan sakit kepala

Perubahan pupil
Kelemahan otot / paralysis
Perubahan pernafasan

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG
1. CT Scan ; memberi informasi spesifik mengenai jumlah, ukuran, kepadatan, jejas tumor
dan meluasnya odema cerebral serta memberi informasi tentang sistem vaskuler
2. MRI ; membantu dalam mendeteksi tumor didalam batang otakdan daerah hiposisis,
dimana tulang menggangu dalam gambaran yang menggunakan CT Scan
3. Biopsi Stereotaktik ; dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan untuk
memberi dasar pengobatan serta informasi prognosis.
4. Angiografi ; memberi gambaran pembuluh darahserebral dan letak tumor
5. Elektro ensefalografi ; mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati
tumor dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada waktu kejang.
( Doenges, 2000 )
H. PENATALAKSANAA MEDIS/KEPERAWATAN
Tumor otak yang tidak terobati menunjukkan ke arah kematian, salah satu akibat
peningkatan TIK atau dari kerusakan otak yang disebabkan oleh tumor. Pasien dengan
kemungkinan tumor otak harus dievaluasi dan diobati dengan segera bila memungkinkan
sebelum kerusakan neurologis tidak dapat diubah. Tujuannya adalah mengangkat dan
memusnahkan semua tumor atau banyak kemungkinan tanpa meningkatkan penurunan
neurologik (paralisis, kebutaan) atau tercapainya gejala-gejala dengan mengangkat sebagian
(dekompresi).
1. Pendekatan pembedahan (craniotomy)

Dilakukan untuk mengobati pasien meningioma, astrositoma kistik pada serebelum,

kista koloid pada ventrikel ke-3, tumor kongenital seperti demoid dan beberapa
granuloma. Untuk pasien dengan glioma maligna, pengangkatan tumor secara
menyeluruh dan pengobatan tidak mungkin, tetapi dapat melakukan tindakan yang
mencakup pengurangan TIK, mengangkat jaringan nefrotik dan mengangkat bagian besar
dari tumor yang secara teori meninggalkan sedikit sel yang tertinggal atau menjadi
resisten terhadap radiasi atau kemoterapi.
2. Pendekatan kemoterapy
Terapi radiasi merupakan dasar pada pengobatan beberapa tumor otak, juga
menurunkan timbulnya kembali tumor yang tidak lengkap transplantasi sum-sum tulang
autologi intravens digunakan pada beberapa pasien yang akan menerima kemoterapi atau
terapi radiasi karena keadaan ini penting sekali untuk menolong pasien terhadap adanya
keracunan sumsum tulang sebagai akibat dosis tinggi radiasi.
3. Kemoterapi digunakan pada jenis tumor otak tertentu saja. Hal ini bisa digunakan pada
klien :
a. Segera setelah pembedahan/tumor reduction kombinasi dengan terapi radiasi
b. Setelah tumor recurance
c. Setelah lengkap tindakan radiasi
4. Pendekatan stereotaktik
Stereotaktik merupakan elektroda dan kanula dimasukkan hingga titik tertentu di
dalam otak dengan tujuan melakukan pengamatan fisiologis atau untuk menghancurkan
jaringan pada penyakit seperti paralisis agitans, multiple sklerosis & epilepsy.
Pemeriksaan untuk mengetahui lokasi tumor dengan sinar X, CT, sedangkan untuk
menghasilkan dosis tinggi pada radiasi tumor sambil meminimalkan pengaruh pada
jaringan otak di sekitarnya dilakukan pemeriksaan Radiosotop (III) dengan cara
ditempelkan langsung ke dalam tumor.

2. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Data-data yang dikumpul atau dikaji meliputi :
a. Data Umum
Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang biodata
pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan) Umur pasien bisa menunjukkan tahap
perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan
perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya
masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan
b.

klien tentang masalahnya/penyakitnya.

Keluhan Utama Dan Riwayat Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang dirasakan pasien, sehingga menjadi alasan pasien dibawa
ke Rumah Sakit.
c. Riwayat Penyakit (Keluhan) Sekarang
Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di
bawa ke RS secara lengkap meliputi:
1) P : Provocative or Palliative :
- Apa penyebab timbulnya keluhan atau gejala?

2)
3)
4)
5)

d.

- Hal apakah yang memperberat dan mengurangi keluhan?

- Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan?
- Keluhan psikologis yang dirasakan?
Q : Quality or Quantity :
- Bagaimana gambaran sifat keluhan yang dirasakan, dilihat, didengar?
- Seberapa sering merasakan keluhan tersebut?
R : Region or Radiation :
- Dimana lokasi atau area yang dikeluhkan?
- Bagaimana penjalaran keluhannya?
S : Skala or Severity :
- Bagaimana skala yang dirasakan jika keluhan kambuh skala 1 10?
T : Timing and Treatment:
- Kapan keluhan mulai dirasakan?
- Apakah keluhan terjadi mendadak atau bertahap?
- Seberapa lama keluhan berlangsung ketika kambuh?
Riwayat Penyakit Dahulu
Dalam pengkajian ini, perawat perlu mengetahui data-data mengenai rekam

kesehatan pasien masuk rumah sakit.

e. Riwayat Penyakit Keluarga
Menanyakan riwayat penyakit keluarga adalah salah satu bagian dari anamnesis.
Informasi yang diperoleh dari anamnesis merupakan bagian yang penting dalam
menentukan diagnosis.Perawat perlu mengkaji tentang faktor herediter atau riwayat
kanker pada keluarga
f. Pengkajian
1)

Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat

a) Pola sehat sejahtera yang dirasakan

b) Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat
c) Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif
d) Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan
2) Pola nutrisi metabolik
a) Pola makan biasa dan masukan cairan
b) Tipe makanan dan cairan
c) Peningkatan / penurunan berat badan
d) Nafsu makan, pilihan makanan
3) Pola eliminasi
a) Defekasi, berkemih
b) Penggunaan alat bantu
c) Penggunaan obat-obatan

4)

Pola aktivitas latihan

a) Pola aktivitas, latihan dan rekreasi
b) Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri,
bekerja, dll)

5) Pola tidur dan istirahat

a)

Pola tidur istirahat dalam 24 jam

b)

Kualitas dan kuantitas tidur

6) Pola kognitif perseptual

a) Penglihatan, perasa pembau
b) Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan
7) Pola persepsi-konsep diri
a) Sikap klien mengenai dirinya
b) Persepsi klien tentang kemampuannya
c) Pola emosional
d) Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri
8) Pola peran dan tanggung jawab
a) Persepsi klien tantang pola hubungan
b) Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
9) Pola seksual reproduksi
a) Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya
b) Tahap dan pola reproduksi
10) Pola koping dan toleransi stres
a) Kemampuan mengendalian stress
b) Sumber pendukung
11) Pola nilai dan keyakinan
a) Nilai, tujuan dan keyakinan
b) Spiritual
c) Konflik

B. Diagnose Keperawatan
1.
Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan tumor otak
2.
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik : tumor otak
3.
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
4.
Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan tumor otak
5.
Mual berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
6.
Inkontinensia urine fungsional berhubungan dengan keterbatasan neuromuskular
7.
Inkontinensia defekasi berhubungan dengan kerusakan saraf motorik atas
8.
Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
9.
Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pejanan
10.
Resiko cidera berhubungan dengan gangguan mobilitas.
C. Perencanaan
No
1

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak
berhubungan
dengan tumor
otak

Tujuan Dan Kriteria

Hasil
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama x 24 jam
diharapkan perfusi
jaringan adekuat, dengan
kriteria hasil:
1. Mempertahankan
tingkat kesadaran
biasanya/ membaik,
fungsi kognitif, dan
motorik/ sensori

Intervensi
1. Pantau status neurologis
secara teratur dan
bandingkan dengan nilai
standar.

Rasional
1.

2.

Pant
au tanda vital tiap 4 jam.

2.

3.

Pert
ahankan posisi netral atau
posisi tengah, tinggikan
kepala 200-300.

3.

Mengkaji adanya
perubahan pada tingkat
kesadran dan potensial
peningaktan TIK dan
bermanfaat dalam
menentukan okasi,
perluasan dan
perkembangan kerusakan
SSP.
Normalnya autoregulasi
mempertahankan aliran
darah ke otak yang stabil.
Kehilanagn autoregulasi
dapat mengikuti
kerusakan vaskularisasi
serebral lokal dan
menyeluruh.
Kepala yang miring pada
salah satu sisi menekan
vena jugularis dan
menghambat aliran darah
vena yang selanjutnya
akan meningkatkan TIK.

4.
4.

5.

6.

Nyeri akut
berhubungan
dengan agen
cedera fisik :
tumor otak

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama ....x....... jam
diharapkan nyeri klien
menjadi ringan dengan
Kriteria Hasil:
1. Klien
mengungkapkan
nyeri yang dirasakan
berkurang atau dapat
diadaptasi
ditunjukkan
penurunan skala
nyeri. Skala = 1-3
2. Klien tidak merasa
kesakitan.
3. Klien tampak releks

Pant
au ketat pemasukan dan
pengeluaran cairan, turgor
kulit dan keadaan
membran mukosa.
Bant
u pasien untuk
menghindari/membatasi
batuk, muntah,
pengeluaran feses yang
dipaksakan/mengejan.
Perh
atikan adanya gelisah
yang meningkat,
peningkatan keluhan dan
tingkah laku yang tidak
sesuai lainnya.

5.

6.

1.

Teliti keluhan nyeri catat

intensitasnya (dengan
skala 0-10),
karakteristiknya (misal:
berat, berdenyut,
konstan), lokasinya,
lamanya, faktor yang
memperburuk atau
meredakan.

1.

2.

Pastikan durasi atau

episode masalah, siapa
yang telah dikonsulkan,
dan obat dan/atau terapi
apa yang telah
digunakan.

2.

3.

Catat kemungkinan
patofisiologi yang khas,
misalnya
otak/meningeal/infeksi
sinus, trauma servikal,
hipertensi atau trauma.
Catat adanya pengaruh
nyeri, misalnya:
hilangnya perhatian pada
hidup, penurunan
aktivitas, penurunan
berat badan.

3.

4.

4.

Bermanfaat sebagai
indikator dari cairan total
tubuh yang terintegrasi
dengan perfusi jaringan.
Aktivitas ini akan
meningkatkan tekanan
intra toraks dan intra
abdomen yang dapat
meningkatkan TIK.
Petunjuk non verbal ini
mengindikasikan adanya
penekanan TIK atau
mennadakan adanya
nyeri ketika pasien tidak
dapat mengungkapkan
keluhannya secara
verbal.

Nyeri merupakan
pengalaman subjektif dan
harus dijelaskan oleh
pasien. Identifikasi
karakteristik nyeri dan
faktor yang berhubungan
merupakan suatu hal yang
amat penting untuk
memilih intervensi yang
cocok dan untuk
mengevaluasi keefektifan
dari terapi yang diberikan.
Memudahkan pilihan
intervensi yang sesuai.
Membantu
mengidentifikasi tindakan
yang kemungkinan
terlupakan atau tidak
dicoba atau telah gagal
dalam membantu masalah
pada masa lalu.
Pemahaman terhadap
keadaan penyakit yang
mendasarinya membantu
dalam memilih intervensi
yang sesuai.
Nyeri dapat
mempengaruhi kehidupan
sampai pada suatu
keadaan yang cukup serius
dan mungkin berkembang
ke arah depresi.

5.

Evaluasi perilaku nyeri.

5.

6.

Berikan kompres dingin

pada kepala.

6.

7.

Berikan kompres panas

lembab/kering pada
kepala, leher, lengan
sesuai kebutuhan.
Masase daerah kepala
atau leher atau lengan
jika pasien dapat
mentoleransi sentuhan.

7.

1.

Periksa kembali
kemampuan dan keadaan
secara fungsional pada
kerusakan yang terjadi

1.

2.

Observasi derajat
imobilisasi pasien
dengan menggunakan
skala ketergantungan (04)

2.

3.

Letakan pasienn dalam

posisi tertentu untuk
menghindari kerusakan
karena tekanaN.

3.

4.

Berikan/bantu dalam
latihan rentang gerak

4.

5.

Berikan perawatan kulit

dengan cermat, masase
dengan pelembab, dan
ganti linen/pakaian yang
basah dan pertahankan
linen tersebut tetap

5.

8.

Hambatan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan
gangguan
neuromuskular

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama x .... jam,
diharapkan pasien
mampu mempertahankan
mobilisasi yang optimal.
Dengan kriteria hasil :
1 Klien
mamp
u
menin
gkatk
an
kekua
tan
otot
pada
ekstre
mitas
yang
terken
a
2 Mem
pertah
ankan
integr
itas
kulit
3 Mam
pu
melak
ukan
ROM
4 Mend

8.

Dapat diperberat karena

persepsi pasien terhadap
nyeri tidak dipercaya atau
karena pasien
mempercayai orang
terdekat atau pemberi
asuhan mengabaikan
keluhan nyeri.
Meningkatkan rasa
nyaman dengan
menurunkan vasodilatasi.
Meningkatkan sirkulasi
pada otot yang
meningkatkan relaksasi
dan mengurangi
ketegangan.
Menghilangkan
ketegangan dan
meningkatkan relaksasi
otot.
Mengidentifikasikan
kemungkinan kerusakan
secara fungsiaonal dan
mempengaruhi pilihan
intervensi yang akan
dilakukan
Seseorang dalam semua
ketegori sama-sama
mempunyai resiko
kecelakaan namun
kategori dengan nilai 2-4
mempunyai resiko
terbesar untuk terjadinya
bahaya tersebut
sehubungan dengan
imobilisasi
Perubahan posisi yang
teratur menyebabkan
penyebaran terhadap berat
badan dan meningkatkan
sirkulasi pada seluruh
bagian tubuh
Mempertahankan
mobilisasi dan fungsi
sendi/posisi normal
ekstremitas dan
menurunkan terjadinya
vena yang statis
Mingkatkan sirkulasi dan
elstisitas kulit dan
menurunkan resiko
terjadinya ekskoriasi kulit

emon
strasi
kan
perila
ku
yang
memu
ngkin
kan
melak
ukan
aktivit
as.

Hambatan
komunikasi
verbal
berhubungan
dengan tumor
otak

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama x ......... jam
pasien diharapkan
mampu untuk
berkomunikasi dengan
kriteria hasil:
1) Mengindikasikan
pemahaman tentang
masalah komunikasi
2) Membuat metode
komunikasi dimana
kebutuhan dapat
diekspresikan
3) Menggunakan
sumber-sumber yang
tepat

6.

bersih dan bebas dari

kerutan.
Pantau keluaran urine.
Catat warna, bau urine.
Bantu dengan latihan
kandung kemih jika
memungkinkan.

6.

Pemakaian kateter foley

selama fase akut mungkin
dibutuhkan untuk jangka
waktu yang panjang
sebelum memungkinkan
untuk melakuakan latihan
kandung kemih
Defekasi yang teratur
merupakan kebutuhan
yang sederhana tetapi
tindakan yang amat
penting untuk mencegah
terjadinya komplikasi.

7.

Pantau pola eliminasi

dan berikan/ bantu untuk
dapat melakukan
defekasi secara teratur

7.

Observasi tipe derajat

disfungsi, seperti pasien
tidak tampak memahami
kesulitan berbicara atau
membuat pengertian
sendiri.

Perhatikan kesalahan
dalam kominikasi
danberikan umpan balik

Mintalah pasien untuk

mengikuti perintah
sederhaha seperti buka
mata, tunjuk ke pintu.
Ulangai dengan
kata/kalimat yang
sederhana.
Tunjukkan objek dan
minta pasien untuk
menyebutkan nama benda
tersebut.

1.
Membantu menentukan daerah
dan derajat kerusakan
serebral yang terjadi dan
kesulitan pasien dalan
beberapa atau seluruh
tahap proses komunikasi.
2.
Pasien mungkin kehilangan
kemampuan untuk
memantau ucapan yang
keluar dan tidak
menyadari bahwa
komunikasi yang
diucapkannya tidak nyata.
3.
Melakukan penilaian terhadap
adanyan kerusakan
sensorik

4.

5.

6.

Berikan metode
komunikasi alternatif,
seperti menulis di papan
tulis/gambar. Berikan
petunjuk visual (gerakan
tangan, gambar-gambar,
daftar kebutuhan dan
demonstrasikan)
Anjurkan
pangunjung/orang
terdekat mempertahankan

4.
Melakukan penilaian terhadap
adanya kerusakan
motorik, seperti pasien
mungkin mengenalinya
tetapi tidak dapat
menyebutkannya.
5.
Memberikan komunikasi
tentang kebutuhan
berdasarkan
keadaan/defisit yang
mendasarinya

usahanya untuk
berkomunikasi dengan
pasien, seperti membaca
surat, diskusi tentang halhal yang terjadi pada
keluarga.
Kolaborasi/Konsultasikan
dengan/rujuk kepada ahli
terapi wicara

7.

6.
Mengurangi isolasi sosial
pasien dan meningkatkan
penciptaan komunikasi
yang efektif

7.
Pengkajian secara individual
kemampuan bicara dan
sensori, motorik dan
kognitif berfungsi untuk
mengidentifikasi
kekurangan/ kebutuhan
terapi.
5

Mual
berhubungan
dengan
peningkatan
tekanan
intrakranial

Inkontinensia
urine fungsional
berhubungan
dengan
keterbatasan
neuromuskular

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama...x... diharapka
pasien tidak mual.
Dengan kriteria hasil :
1) Pasien
mengatakan tidak
ada sensasi
mualnya
2) Nafsu makan
pasien meningkat

1Observasi asupan makanan

dan cairan
2Anjurkan untuk makan
makanan yang kering,
lunak
3Sajikan makanan selagi
hangat
4Kolaborasi pemberian
antiemetik

1. Untuk mengetahui nutrisi

yang masuk
2. Untuk meningkatkan
masukan
3.Meningkatkan nafsu makan
4.Meredakan mual

Setelah dilakukan
1. Lakukan penilainan kemih 1. Mengetahui penyebab masalah
asuhan keperawatan
yang komperhensif
selama....x....diharapkan
berfokus pada
pasien dapat mengontrol
inkontinensia
kencingnya. Dengan
(misalnya,output, pola
kriteria hasil :
kemih, fungsi kognitif,
1. Dapat kencing di
masalah kencing)
2. Mengembalikan reflek
kamar mandi
2. Merangsang kandung
berkemih
2. Kandung kemih
kemih dengan
kosonh secara penuh
menerapkan dingin
3. Tidak ada spasme
untuk perut
3. Membentu klien berkemih
bledder
3. Gunakan sprit
wintergreen di pispot
atau urinal
4. Memudahkan klien
4. Memasukan kateter
berkemih
5.
5.

Inkontinensia
defekasi
berhubungan
dengan
kerusakan saraf

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
.x..jam diharapkan
pasien bisa mengontrol
fesesnya. dengan kriteria

Merujuk ke spesialis
kontinensia kemih
1. Kaji factor yang
berperan menyebabkan
inkontinensia alvi
(kurangnya jadwal
evakuasi rutin, aktivitas

1.

Mendapatkan terapi yang

sesuai
Untuk mempertahankan
kontinensia usus, klien
harus memiliki sensasi
anorektal yang utuh,
mampu mnegeluarkan

motorik atas

hasil :
1.

fisik yang tidak

adekuat,
konstipasi,penggunaan
bantuan eliminasi
seperti laksatif)

Individu akan
mengeluarkan
feses berbentuk
lunak setiap 2
atau 3 hari
2.

Kaji status neurologis &

kemampuan fungsional
individu

2.

3.

Rencanakan waktu yang

tepat untuk defekasi

3.

4.

Ajarkan teknik defekasi

yang efektif kepada
klien (posisi yang
sesuai untuk klien
dengan kemampuan
fungsional yang baik
adalah tegak lurus atau
duduk, sedangkan
posisi untuk klien
dengan gangguan
kemampuan fungsional
seperti kuadriplegia
adalah miring kiri)
Buat catatan eliminasi
atau lembar alir yang
berisi jadwal defekasi
yang meliputi waktu
defekasi, karakteristik
feses, metode bantuan
yang digunakan, dan
banyaknya feses

4.

Latihan panggul diatas

lantai dapat meningkatkan
kekuatan otot puborektal
dan sfingter anus eksterna

5.

Laksatif dapat
menyebabkan terjadinya
defekasi yang tal
terjadwal, berkurangnya
tonus kolon, dan
konsistensi feses yang
tidak konsisten. Enema
dapat menyebabkan
regangan yang berlebihan
pada bagian-bagian usus
dan menurunkan tonus
usus. Pelunakan feses
tidak diperlukan apabila
asupan makanan dan
cairan adekuat.

5.

Ansietas
berhubungan
dengan
perubahan status
kesehatan

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama ...x.... menit
diharapkan ketakutan
klien berkurang dengan
Kriteria hasil:

feses secara sadar, mampu

mengontraksi otot
puborektal dan sfingter
anus eksternal, serta
memiliki akses yang baik
kefasilitas kamar mandi
Konsistensi dan volume
feses p[enting untuk
mencapai
kontinensia.feses yang
jumlahnya sedikit dan
keras tidak mampu
mendistensi atau
menstimulasi rectum
sehingga tidak akan
menimbulkan keinginan
untuk defekasi
Latihan dapat
meningkatkan motilitas
pencernaan dan
mempercepat fungsi usus

1.

Berikan penjelasan
hubungan antara proses
penyakit dan gejalanya.

1.

Meningkatkan
pemahaman, mengurangi
rasa takut karena
ketidaktahuan dan dapat
membantu menurunkan
ansietas

1.

2.

3.

Klien mengakui 2.
dan
mendiskusikan
rasa takut.
Klien
mengungkapka
n keakuratan
3.
pengetahuan
tentang situasi.
Klien tampak
rileks dan
melaporkan
ansietas
4.
berkurang
sampai pada
tingkat dapat
diatasi.

5.

Berikan kesempatan
pasien untuk
mengungkapkan isi
pikiran dan perasaan
takutnya.
Libatkan pasien/ keluarga
dalam perawatan,
parencanaan kehidupan
sehari-hari, membuat
keputusan sebanyak
mungkin.
Berikan dukungan
terhadap perencanaan
gaya hidup yang nyata
setelah sakit dalam
keterbatasannya tetapi
sepenuhnya menggunakan
kemampuan/ kapasitas
pasien.
Berikan patunjuk
mengenai sumber-sumber
penyokong yang ada
seperti keluarga, konselor
professional dan
sebagainya.

6. Jawab setiap pertanyaan

dengan panuh perhatian,
dan berikan informasi
tentang penyakitnya

7. Kolaborasi
Rujuk pada kelompok
penyokong yang ada,
pelayanan social, konselor
financial/ konselor kerja,
psikoterapi dan
sebagainya
9

Defisiensi
pengetahuan
berhubungan
dengan kurang
pejanan

Setelah dilakukan
1.
asuhan keperawatan
selama...x.... jam .
diharapkan pasien dan
keluarga mengerti tetang
2.
sakitnya. Dengan
Kriteria hasil: 1.
Klien/keluarga
mengungkapkan
pemahaman tentang
3.
kondisi dan pengobatan,

2.

Mengungkapkan rasa
takut secara terbuka
dimana rasa takut dapat
ditujukan

3.

Meningkatkan
perasaan kontrol
terhadap diri dan
meningkatkan
kemandirian

4.

Meningkatkan
perasaan akan
keberhasilan dalam
penyembuhan.

5.

Memberikan jaminan
bahwa bantuan yang
diperlukan adalah
penting untuk
meningkatkan/
menyokong mekanisme
koping pasien.
penting untuk
manciptakan
kepercayaan dan
informasi yang dapat
memberikan keyakinan
pada pasien dan juga
keluarga
Memberikan
dukungan untuk
beradaptasi pada
parubahan dan
mamberikan sumbersumber untuk mengatasi
masalah
Mempengaruhi
pemilihan terhadap
penanganan dan
berkembnag ke arah
proses penyembuhan.
Menghindari/membatasi
faktor-faktor yang sering
kali dapat mencegah
berulangnya serangan.
Menurunkan regangan
pada otot daerah leher

6.

7.

Diskusikan etiologi
individual dari sakit
kepala bila diketahui.

1.

Bantu pasien dalam

mengidentifikasikan
kemungkinan faktor
predisposisi.

2.

Diskusikan mengenai

3.

memulai perubahan
perilaku yang tepat.

10

Resiko cidera
berhubungan
dengan
ketidaktepatan
mekanika tubuh.

Setelah dilakukan
Aasuhan keperawatan
selam x... jam pasien
diharapkan klien tidak
mengalami cidera.
Dengan criteria hasil :
1.Klien terbebas dari
cedera
2.Klien mampu
menjelaskan cara/
metode mencegah
terjadinya cedera
8.
Mampu
memodifikasi gaya
hidup untuk
mencegah injury
9.
Menggunakan
fasilitas yang ada
10.
Mampu
mengenali perubahan
status kesehatan.

pentingnya posisi/letak
tubuh yang normal.

4.

Diskusikan tentang obat

dan efek sampingnya.

1.

Sediakan
lingkungan yang aman
untuk pasien

2.

Identifikasi
kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi
pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
Menghinda
ri lingkungan yang
berbahaya
Menyediak
an tempat tidur yang
nyaman dan bersih
Menganjur
kan keluarga untuk
menemani pasien

3.
4.
5.

6.

Memindah
kan barang-barang yang
dapat membahayakan
7. Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab panyakit

4.

dan lengan dan dapat

menghilangkan
ketegangan dari tubuh
dengan sangat berarti.
Pasien mungkin menjadi
sangat ketergantungan
terhadap obat dan tidak
mengenali bentuk terapi
yang lain.

1.

Mengurangi peningkatan
resiko cedera

2.

Mengetahui perkembangan
kebutuhan keamanan
pasien

3.

Mencegah rasa cedera fatal

4.

Memenuhi kebutuhan
keamanan pasien
Membantu
mengidentifikasikebutuhan
pasien
Menekan resiko cedera
fatal

5.
6.
7.

Memberikanedukasi untuk
membantu mengidentifiasi
perubahan status kesehatan
penyebab penyakit

D. Pelaksanaan
Pada tahap pelaksanaan merupakan kelanjutan dari rencana keperawatan yang telah
ditetapkan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal, pelaksanaan
adalah wujud dari tujuan keperawatan pada tahap perencanaan.
E. Evaluasi
1 Perfusi jaringan adekuat
2 Nyeri klien menjadi ringan

3
4
5
6
7
8
9
10

Pasien mampu mempertahankan mobilisasi yang optimal.

Pasien diharapkan mampu untuk berkomunikasi
Pasien tidak mual
Pasien dapat mengontrol kencingnya.
Pasien bisa mengontrol fesesnya.
Ketakutan klien berkurang
Pasien dan keluarga mengerti tetang sakitnya
Pasien tidak mengalami cidera

Daftar Pustaka

Brunner & Sudarth, 2003, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed 8 Vol 3 , EGC, jakarta
Doenges . EM. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta : EGC.
Lombardo, Mary caster.2005. Keperawatan Mediakal Bedah. Jakarta: EGC
Long Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah, suatu pendekatan proses.
Nurarif, Amin Huda.,Hardhi Kusuma.2013.Nanda NIC NOC. MediAction