Menteri Perindustrian Republik Indonesia PERATURAN MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :705/M-IND/PER/2/2014 TENTANG ‘TATA CARA PEMBERIAN IZIN USAHA KAWASAN INDUSTRI DAN IZIN Menimbang Mengingat PERLUASAN KAWASAN INDUSTRI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA, a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 17 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 tentang Kawasan Industri, perlu menetapkan kembali Tata Cara Pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri; bahwa berdasarkan —_pertimbangan _sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Menteri Perindustrian tentang Tata Cara Pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri; Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-pokok Agraria (Llembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun Nomor 2043); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4724); Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4725); Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4851);13. 14, 15. Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M- IND/PER/2/2014 Undang-undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Mikro, Kecil, dan Menengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4866); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059); Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2014 tentang Perindustrian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5492); Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan, © Pembinaan, dan Pengembangan Industri (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1986 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3330); . Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3815) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 85 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 190, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3910); . Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); . Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 tentang Kawasan Industri (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4987); Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5285); Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal, Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 91 Tahun 2011;10. 1 12. 13. 14, 15. Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M- IND/PER/2/2014 Undang-ndang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Mikro, Kecil, dan Menengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4866); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059); Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2014 tentang Perindustrian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5492); Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan —_Pengaturan, Pembinaan, dan Pengembangan Industri (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1986 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3330); Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3815) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 85 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 190, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3910); Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 tentang Kawasan Industri (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4987); Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5285); Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Bidang Penanaman Modal; Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 91 Tahun 2011;Menetapkan 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22, Peraturan Menteri Perinduatrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon | Kementerian Negara sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 92 Tahun 2011; Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 84/P Tahun 2009 tentang Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu Il Periode Tahun 2009-2014 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 60/P Tahun 2013; Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 11 Tahun 2006 tentang Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Dilengkapi dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup; Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 73/M- IND/PER/7/2009 tentang Tim Nasional Kawasan Industri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 12/M-IND/PER/2/2011; Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 147/M- IND/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Kewenangan Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan, Izin Usaha Kawasan Industri, dan Izin Perluasan Kawasan Industri Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 16/M-IND/PER/2/2010; Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 35/M- IND/PER/3/2010 tentang Pedoman Teknis Kawasan Industri; Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 105/M- IND/PER/10/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Perindustrian; MEMUTUSKAN: PERATURAN MENTERI PERINDUSTRIAN TENTANG TATA CARA PEMBERIAN IZIN USAHA KAWASAN INDUSTRI DAN IZIN PERLUASAN KAWASAN INDUSTRI. BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan: 1. Kawasan Industri adalah kawasan tempat pemusatan kegiatan Industri yang dilengkapi dengan sarana dan prasarana penunjang yang dikembangkan dan dikelola oleh Perusahaan Kawasan Industri. Perusahaan Kawasan Industri adalah perusahaan yang mengusahakan pengembangan dan pengelolaan Kawasan Industri.10. 11. Peraturan Menteri Perindustrian RE Nomor:0§/M-IND/PER/ 2/2014 Kawasan Peruntukan Industri adalah bentangan lahan yang diperuntukkan bagi kegiatan industri berdasarkan Rencana Tata Ruang Wilayah yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Perluasan Kawasan Industri adalah penambahan luasan Kawasan Industri melebihi luas lahan yang telah diizinkan, Perusahaan Pengelola Kawasan Industri adalah badan hukum yang didirikan menurut hukum Indonesia dan berkedudukan di Indonesia yang ditunjuk oleh dan/atau menerima pengalihan hak dan kewajiban dari Perusahaan Kawasan Industri khusus untuk melaksanakan pengelolaan sebagian atau seluruh Kawasan Industri. Pengembangan Kawasan Industri adalah kegiatan yang meliputi penguasaan dan pematangan tanah, penyediaan Prasarana dan Sarana Penunjang, penyiapan kaveling dan/atau bangunan pabrik siap pakai serta kegiatan penjualan dan/atau penyewaannya. Pengelolaan Kawasan Industri adalah kegiatan yang meliputi pengoperasian dan/atau _pemeliharaan Prasarana dan Sarana Penunjang Kawasan Industri termasuk kegiatan pelayanan jasa bagi industri di dalam Kawasan Industri. Prasarana Kawasan Industri adalah infrastruktur di dalam Kawasan Industri yang meliputi jaringan jalan, saluran air hujan, instalasi. penyediaan air bersih, instalasi/jaringan distribusi listrik, jaringan distribusi telekomunikesi, saluran pengumpulan air limbah industri, instalasi pengolahan air limbah, penampungan sementara limbah padat, penerangan jalan, dan unit pemadam kebakaran. Sarana Penunjang Kawasan Industri adalah meliputi Kantor pengelola, bank, kantor pos, kantor pelayanan telekomunikasi, poliklinik, kantin, sarana ibadah, perumahan karyawan industri dan asrama, pos keamanan, sarana kesegaran jasmani, halte angkutan umum, dan fasilitas penunjang lainnya. Tata Tertib Kawasan Industri adalah peraturan yang ditetapkan oleh Perusahaan Kawasan Industri, yang mengatur hak dan kewajiban Perusahaan Kawasan Industri, Perusahaan Pengelola Kawasan Industri, dan Perusahaan Industri dalam pengelolaan dan pemanfaatan Kawasan Industri. Industri adalah seluruh bentuk kegiatan ekonomi yang mengolah Bahan Baku dan/atau memanfaatkan sumber daya industri sehingga menghasilkan barang yang mempunyai nilai tambah atau manfaat lebih tinggi, termasuk jasa industri.12, 13. 14, 15. 16. 17. 18. 19. 20. Pie Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M- IND/PER/2/2014 Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup, yang selanjutnya disebut Amdal, adalah kajian mengenai dampak penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan pada lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan _ tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan. Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan hidup, yang selanjutnya disebut UKL-UPL, adalah pengelolaan dan pemantauan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang tidak berdampak penting terhadap lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup, yang selanjutnya disebut SPPL adalah pernyataan kesanggupan dari penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan_ lingkungan hidup atas dampak lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatannya di luar usaha dan/atau kegiatan yang wajib Amdal atau UKL-UPL. Analisis Dampak Lingkungan Hidup yang selanjutnya disebut Andal, adalah telaahan secara cermat dan mendalam tentang dampak penting suatu rencana usaha dan/atau kegiatan. Rencana Pengelolaan _Lingkungan Hidup, yang selanjutnya disebut RKL adalah upaya penanganan dampak terhadap lingkungan hidup yang ditimbulkan akibat dari rencana usaha dan/atau kegiatan. Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup, yang selanjutnya disebut RPL, adalah upaya pemantauan komponen lingkungan hidup yang terkena dampak akibat dari rencana usaha dan/atau kegiatan. Dampak Penting adalah perubahan lingkungan hidup yang sangat mendasar yang diakibatkan oleh suatu usaha dan/atau kegiatan. Izin Lingkungan adalah izin yang diberikan kepada setiap orang yang melakukan usaha dan/atau kegiatan yang wajib Amdal atau UKL-UPL dalam rangka perlindungan dan pengelolalan lingkungan hidup sebagai prasyarat memperoleh izin usaha dan/atau kegiatan. Pelayanan Terpadu Satu Pintu, yang selanjutnya disingkat PTSP adalah kegiatan penyelenggaraan suatu Perizinan dan Nonperizinan yang mendapat pendelegasian atau pelimpahan wewenang dari lembaga atau instansi yang memiliki kewenangan Perizinan dan Nonperizinan yang proses pengelolaannya dimulai dari tahap permohonan sampai dengan tahap terbitnya dokumen yang dilakukan dalam satu tempat. Pemerintah Daerah adalah Gubernur, Bupati atau Walikota, dan Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 22. Tim Penilai Kawasan Industri, yang selanjutnya disingkat Tim Penilai KI adalah tim yang dibentuk oleh Gubernur/Bupati/Walikota dengan tugas melakukan pemeriksaan atas pemenuhan dan kelengkapan dokumen serta kesiapan operasional Kawasan Industri. 23. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang perindustrian. BAB II KEWENANGAN PEMBERIAN IZIN USAHA KAWASAN INDUSTRI DAN IZIN PERLUASAN KAWASAN INDUSTRI Pasal 2 Menteri, Gubernur atau Bupati/Walikota memberikan kemudahan dalam penerbitan Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri. Pasal 3 (1) Kewenangan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri berada pada: a. Bupati/Walikota untuk Kawasan Industri yang berlokasi di kabupaten/kota; b.Gubernur untuk Kawasan Industri yang berlokasi di lintas wilayah kabupaten/kota; atau c. Menteri untuk Kawasan Industri yang berlokasi lintas wilayah provinsi dan Kawasan Industri yang merupakan penanaman modal asing dan penanam modal yang menggunakan modal asing, yang berasal dari pemerintah negara lain, yang didasarkan perjanjian yang dibuat oleh Pemerintah dan pemerintah negara lain. (2) Kewenangan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c didelegasikan kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM) untuk dan atas nama Menteri. (3) Pelaksanaan kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diselenggarakan dalam PTSP. (4) Pejabat PTSP yang mendapat pendelegasian kewenangan dari Gubernur/Bupati/Walikota menandatangani Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri. (5)Dalam hal belum dibentuk PTSP, kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) diselenggarakan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) yang membidangi perindustrian.Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/ 2/2014 BAB Ill IZIN USAHA KAWASAN INDUSTRI Bagian Kesatu Izin Usaha Kawasan Industri Pasal 4 (1) Setiap kegiatan usaha Kawasan Industri wajib: a. memiliki Izin Usaha Kawasan Industri; dan b. memenuhi ketentuan dalam Pedoman Teknis Kawasan Industri. (2) Pedoman ‘Teknis Kawasan Industri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b diatur tersendiri dengan Peraturan Menteri. Pasal 5 Izin Usaha Kawasan Industri berlaku selama Perusahaan Kawasan Industri yang bersangkutan melakukan kegiatan pengusahaan Kawasan Industri. Pasal 6 (1)Izin Usaha Kawasan Industri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a diberikan kepada Perusahaan Kawasan Industri yang berbentuk badan hukum yang didirikan berdasarkan hukum Indonesia dan berkedudukan di Indonesia. (2)Perusahaan Kawasan Industri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berbentuk: a, Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD); b. Koperasi; atau c. Badan Usaha Swasta. (3)Perusahaan Kawasan Industri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib melakukan kegiatan Pengelolaan Kawasan Industri. (4) Kewajiban melakukan kegiatan Pengelolaan Kawasan Industri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dialihkan kepada pihak lain untuk melakukan Pengelolaan Kawasan Industri. Pasal 7 (1) Perusahaan Kawasan Industri wajib menyediakan lahan bagi kegiatan Usaha Mikro, Kecil dan Menengah minimal 2% (dua persen) dari luas kaveling Industri. (2) Apabila dalam waktu 2 (dua) tahun lahan Industri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dimanfaatkan sepenuhnya oleh Usaha Mikro, Kecil dan Menengah, dapat digunakan oleh Perusahaan Industri lainnya sepanjang lahan untuk Perusahaan Industri lainnya tersebut sudah tidak tersedia.Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 Pasal 8 (1) Dalam penetapan Rencana Tata Ruang Wilayah daerah, Pemerintah Daerah provinsi dan Pemerintah Daerah kabupaten/kota menyediakan Kawasan Peruntukan Industri untuk pembangunan Kawasan Industri. (2) Gubernur dan Bupati/Walikota harus menginformasikan Kawasan Peruntukan Industri sesuai Rencana Tata Ruang Wilayah daerah masing-masing sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Menteri. (3) Penyampaian informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling lambat 1 bulan setelah Peraturan Daerah ditetapkan, dengan menggunakan Formulir Model PIK-X. Bagian Kedua Tata Cara Pemberian Izin Usaha Kawasan Industri Pasal 9 Untuk memperoleh Izin Usaha Kawasan Industri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a wajib memperoleh Persetujuan Prinsip sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 10 (1) Permohonan Persetujuan Prinsip, diajukan dengan menggunakan Formulir Model PMK-I dan melampirkan dokumen sebagai berikut: a. fotokopi Akta Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM atau oleh menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang Koperasi bagi pemohon yang berstatus Koperasi, dan khusus untuk penanaman modal asing melampirkan persyaratan yang ditetapkan oleh Kepala BKPM; b. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), kecuali untuk penanaman modal asing; c. sketsa rencana lokasi_ (dea, —kecamatan, kabupaten/kota, provinsi); dan d. surat pernyataan bahwa rencana lokasi terletak dalam Kawasan Peruntukan Industri sesuai Rencana Tata Ruang Wilayah. (2) Terhadap permohonan Persetujuan Prinsip sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lengkap dan benar, selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak Permohonan Persetujuan Prinsip diterima, Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) atau ayat (2) sesuai dengan kewenangannya wajib mengeluarkan Persetujuan Prinsip dengan menggunakan Formulir Model PIK-I dengan tembusan disampaikan kepada © Menteri_ dan Gubernur/Bupati/Walikota. aePeraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 95 /M-IND/PER/2/2014 (3) Terhadap permohonan Persetujuan Prinsip sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang belum lengkap dan benar, selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak permohonan Persetujuan Prinsip diterima, Pejabat _ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) atau ayat (2) sesuai dengan kewenangannya wajib mengembalikan untuk dilengkapi. Pasal 11 (1) Perusahaan Kawasan Industri yang telah memperoleh Persetujuan Prinsip paling lama 2 (dua) tahun, wajib telah: a. memiliki Izin Gangguan; Izin Lokasi; c. melaksanakan penyediaan/penguasaan tanah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; . memiliki Izin Lingkungan; b. memi 4. e. melakukan penyusunan Rencana Tapak Tanah; f. melakukan pematangan tanah; g.melaksanakan perencanaan dan _ pembangunan Prasarana dan Sarana Penunjang serta pemasangan instalasi/peralatan yang diperlukan dalam Kawasan Indust memiliki Tata Tertib Kawasan Industri; dan . menyediakan lahan bagi kegiatan usaha mikro,kecil, dan menengah. (2) Perusahaan Kawasan Industri yang belum/tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat mengajukan perpanjangan Persetujuan Prinsip 1 (satu) kali dengan batas waktu paling lama 2 (dua) tahun. (3) Perusahaan Kawasan Industri yang telah memperoleh perpanjangan Persetujuan Prinsip sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dan tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak diberikan Izin Usaha Kawasan Industri. = (4) Perusahaan Kawasan Industri yang telah memperoleh Persetujuan Prinsip wajib menyampaikan data kemajuan pembangunan Kawasan Industri setiap 6 (enam) bulan sekali paling lambat pada tanggal 31 Januari pada tahun berikutnya kepada Pejabat berwenang sebagaimana di- maksud dalam Pasal 3 ayat (1) dan ayat (2) menggunakan Formulir Model PMK-II dengan tembusan disampaikan kepada Menteri dan Gubernur/ Bupati/Walikota. (5) Pada saat mulai pembangunan Kawasan Industri, Perusahaan Kawasan Industri sudah dapat menyampaikan surat permohonan impor peralatan dan bahan untuk pembangunan fisik dan pengendalian pencemaran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 Pasal 12 (1) Izin Usaha Kawasan Industri diberikan kepada Perusahaan Kawasan Industri yang telah memenuhi ketentuan sebagai berikut: a, mengisi Formulir Permohonan Izin Usaha Kawasan Industri Model PMK-III dan melampirkan data kemajuan pembangunan Kawasan Industri terakhir dengan menggunakan Formulir Model PMK-II; b. memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1); c. memenuhi ketentuan Pedoman Teknis Kawasan Industri; d. sebagian dari Kawasan Industri siap untuk dioperasikan yang sekurang-kurangnya telah memiliki Prasarana dan Sarana Penunjang yang meliputi jalan masuk ke Kawasan Industri, jaringan jalan dan saluran air hujan dalam Kawasan Industri, serta instalasi pengolahan air limbah bagi Kawasan Industri, kantor pengelola; dan ¢. telah dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Lapangan oleh Tim Penilai KI yang menyatakan bahwa kepada perusahaan yang bersangkutan dapat diberikan Izin Usaha Kawasan Industri. (2) Perusahaan Kawasan Industri yang telah memiliki Izin Usaha Kawasan Industri wajib —_ menyelesaikan pembangunan Prasarana dan Sarana Penunjang Kawasan Industri secara lengkap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 angka 8 dan angka 9. Pasal 13 (1) Tata Tertib Kawasan Industri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) huruf h memuat sekurang- kurangnya pokok-pokok materi sebagai berikut: a. ketentuan peraturan perundang-undangan terkait yang wajib ditaati oleh Perusahaan Kawasan Industri, dan/atau oleh masing-masing Perusahaan Industri; b. hak dan kewajiban Perusahaan Kawasan Industri; hak dan kewajiban Perusahaan Industri; d. ketentuan yang berkaitan dengan hasil studi Amdal Kawasan Industri; dan e. ketentuan spesifik lainnya yang berkaitan dengan rencana Perusahaan Kawasan Industri dengan usaha Industri yang bersangkutan. (2) Kerangka isi Tata Tertib Kawasan Industri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat informasi yang mencakup pokok-pokok materi sebagai berikut: a. pendahuluan; b. maksud dan tujuan; ¢. penjelasan mengenai pengertian istilah yang digunakan; -10- °Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor:95 /M~IND/PER/2/2014 d. jenis Industri yang dapat ditampung di dalam Kawasan Industri yang bersangkutan dan persyaratannya; e. Prasarana dan Sarana Penunjang Kawasan Industri yang disediakan; f. lingkup pelayanan yang disediakan oleh Kawasan Industri; g. hak dan kewajiban Perusahaan Kawasan Industri atau perusahaan lain yang ditunjuk sebagai Pengelola Kawasan Industri; h, hak dan kewajiban Perusahaan Industri; i. peraturan bangunan Industri; dan j. pengendalian dampak lingkungan sesuai Amdal. (3) Rincian pokok-pokok materi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (4) Tata Tertib Kawasan Industri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian mengenai Pengelolaan Kawasan Industri dan penggunaan lahan antara Perusahaan Pengelola Kawasan Industri/Perusahaan Kawasan Industri dengan Perusahaan Industri. Pasal 14 (1) Bagi beberapa Perusahaan Industri yang telah melakukan kegiatan Industri sebelum berlaku Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 tentang Kawasan Industri yang berada pada lokasi tanah miliknya dengan Iuas lahan paling rendah 20 (dua puluh) hektar dalam satu hamparan pada Kawasan Peruntukan Industri yang akan menjadi Kawasan Industri wajib memiliki: a. Izin Lingkungan; b. Akta Pendirian Perusahaan sebagai Kawasan Industri yang dilengkapi dengan dokumen persetujuan dari para Perusahaan Industri; c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); d. sketsa lokasi (desa, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi); e. surat pernyataan bahwa lokasi terletak dalam Kawasan Peruntukan Industri sesuai dengan Tata Ruang Wilayah; sketsa Kawasan Industri; g. Tata Tertib Kawasan; dan h. telah dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Lapangan oleh Tim Penilai KI. (2) Permohonan Izin Usaha Kawasan Industri bagi Kawasan Industri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan tanpa Persetujuan Prinsip dengan mengisi Formulir Model PMK-IV dan melampirkan: iePeraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/ 2/2014 a. fotokopi dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a s/d huruf f; dan b. asli dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf g dan huruf h. Pasal 15 (1) Paling lama 5 (lima) hari kerja sejak diterima Permohonan Izin Usaha Kawasan Industri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf a dan telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf b s/d huruf e atau memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2), Tim Penilai KI telah melaksanakan pemeriksaan lokasi Kawasan Industri guna memastikan kesiapan operasional Kawasan Industri. (2) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan (BAP) dengan menggunakan Formulir Model PIK-II selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja telah disampaikan kepada Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) atau ayat (2) sesuai dengan kewenangannya. (3) Apabila hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merekomendasikan untuk diberikan izin, Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) atau ayat (2) paling lama 5 (hari) kerja sejak diterima BAP mengeluarkan Izin Usaha Kawasan Industri dengan menggunakan Formulir Model PIK-III. Pasal 16 (1) Tim Penilai KI sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf e dibentuk oleh Gubernur/Bupati/Walikota. (2) Keanggotaan Tim Penilai KI sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari unsur Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) yang bertanggung jawab di bidang: a. Industri; b. pertanahan; tata ruang; ao |. perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup; dan e. dinas instansi terkait (3) Keanggotaan Tim Penilai KI sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilengkapi dari unsur wakil Direktorat Jenderal yang membidangi Kawasan Industri. (4) Ketentuan mengenai tata kerja Tim Penilai KI sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. -12-Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 BABIV IZIN PERLUASAN KAWASAN INDUSTRI Bagian Kesatu Izin Perluasan Kawasan Industri Pasal 17 (1) Setiap Perusahaan Kawasan Industri yang telah memiliki Izin Usaha Kawasan Industri dan telah beroperasi, serta akan melaksanakan perluasan lahan Kawasan Industri wajib memperoleh Izin Perluasan Kawasan Industri terlebih dahulu. (2) Pertuasan Kawasan Industri yang berlokasi dalam satu kabupaten/kota tidak memerlukan Persetujuan Prinsip Pasal 18 Izin Perluasan Kawasan Industri diberikan apabila Perusahaan Kawasan Industri yang bersangkutan telah memperoleh Izin Usaha Kawasan Industri dengan ketentuan: a. memiliki Izin Lingkungan atas Kawasan Industri perluasan; b. memiliki Izin Lokasi perluasan; c. lahan yang direncanakan sebagai areal perluasan telah dikuasai dan dibuktikan dengan Surat Pelepasan Hak (SPH) atau sertifikat; dan d. berada dalam Kawasan Peruntukan Industri. Bagian Kedua Tata Cara Pemberian Izin Perluasan Kawasan Industri Pasal 19 (1) Permohonan Izin Perluasan Kawasan Industri diajukan dengan menggunakan Formulir Model PMK-V. (2)Permohonan Izin Perluasan Kawasan _ Industri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan kepada Pejabat berwenang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) atau ayat (2) dilengkapi Izin Lokasi dan tembusan disampaikan kepada © Menteri. dan Gubernur/ Bupati/Walikota. (3) Selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak diterima Permohonan Izin Perluasan Kawasan Industri, Tim Penilai KI telah melaksanakan pemeriksaan lokasi Kawasan Industri guna memastikan kebenaran Kawasan Industri telah memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18. (4) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan (BAP) dengan menggunakan Formulir Model PIK-II selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja telah disampaikan kepada Pejabat berwenang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) atau ayat (2) sesuai dengan kewenangannya. FisPeraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 (5) Apabila hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) menyetujui untuk diberikan izin, Pejabat berwenang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) atau ayat (2) selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak penandatanganan BAP, wajib mengeluarkan Izin Perluasan Kawasan Industri dengan menggunakan Formulir Model PIK-IV dengan tembusannya disampaikan kepada Menteri, Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, serta Gubernur/Bupati/Walikota. BABV PENUNDAAN/PENOLAKAN TERHADAP PERMINTAAN IZIN USAHA KAWASAN INDUSTRI DAN IZIN PERLUASAN KAWASAN INDUSTRI Pasal 20 (1) Terhadap permintaan Izin Usaha Kawasan Industri atau Izin Perluasan Kawasan Industri yang diterima dan ternyata belum memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1), Pasal 14, dan Pasal 18, sejak diterima Berita Acara Pemeriksaan, Pejabat berwenang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) atau ayat (2) selambat-lambatnya 5 (ima) hari kerja wajib mengeluarkan Surat Penundaan disertai alasan-alasan dengan menggunakan Formulir Model PIK-V. (2) Terhadap Surat Penundaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Perusahaan Kawasan Industri yang bersangkutan diberi kesempatan untuk melengkapi persyaratan yang belum dipenuhi selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sejak ditandatangani Surat Penundaan. (3) Apabila dalam waktu yang ditentukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Perusahaan Kawasan Industri belum memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1), Pasal 14, dan Pasal 18, Pejabat berwenang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) atau ayat (2) menolak permintaan Izin Usaha Kawasan Industri atau Izin Perluasan Kawasan Industri dengan menggunakan Formulir Model PIK-VI. BAB VI HAK DAN KEWAJIBAN PERUSAHAAN KAWASAN INDUSTRI Pasal 21 (1) Perusahaan Kawasan Industri dapat menjual atau menyewakan kaveling Industri dan/atau banj industri yang ada di dalam Kawasan Industri kepada Perusahaan Industri. (2)Penjualan kaveling dan/atau bangunan__ Industri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus didaftarkan kepada Kantor Pertanahan setempat. oityePeraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 (3) Perusahaan Kawasan Industri berhak mendapatkan imbalan/pendapatan atas jasa pengusahaan Kawasan Industri terhadap kegiatan antara lain: a. penjualan/penyewaan kaveling Industri maupun bangunan Industri; b. pengoperasian dan pemeliharaan Prasarana dan Sarana Penunjang; ¢. pengamanan Kawasan Industri; dan d. penyediaan jasa informasi. Pasal 22 Setiap Perusahaan Kawasan Industri yang telah memiliki Izin Usaha Kawasan Industri dan/atau Izin Perluasan Kawasan Industri wajib: a. membantu mengurus permohonan Izin Usaha Industri/Tanda Daftar Industri bagi Perusahaan Industri yang berada dalam Kawasan Industri; mematuhi ketentuan dalam RKL dan RPL yang telah disetujui Pemerintah Daerah provinsi atau kabupaten/kota; memberlakukan ketentuan Tata Tertib Kawasan Industri bagi Perusahaan Industri yang berada di dalam Kawasan Industri; menyampaikan data Kawasan Industri dua kali dalam setahun dengan menggunakan Formulir Model PMK-VI dan Model PMK-VII kepada Pejabat berwenang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) atau ayat (2) yang bersangkutan sesuai dengan Izin Kawasan Industri yang dimilikinya dengan tembusan disampaikan kepada Menteri dan Gubernur/Bupati/Walikota mengenai kegiatan usaha kawasan Industri menurut jadwal sebagai berikut: l.data semester pertama tahun yang bersangkutan selambat-lambatnya disampaikan setiap tanggal 31 Juli; dan 2.data tahunan selambat-lambatnya disampaikan setiap tanggal 31 Januari pada tahun berikutnya; melaksanakan upaya yang menyangkut keamanan dan keselamatan kerja di lingkungan Kawasan Industri. -15-Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 BAB VII PENGALIHAN PENGELOLAAN KAWASAN INDUSTRI Pasal 23 (1) Perusahaan Kawasan Industri yang telah memiliki Izin Usaha Kawasan Industri dan telah beroperasi dapat mengalihkan Pengelolaan Kawasan Industri kepada Perusahaan yang ditunjuk sebagai pengelola Kawasan Industri, sehingga hak dan kewajiban dalam Pengelolaan Kawasan Industri sebagian atau seluruhnya beralih kepada Perusahaan dimaksud sesuai dengan Perjanjian Pengalihan Pengelolaan yang dibuat secara tertulis antara kedua belah pihak. (2) Pengalihan Pengelolaan Kawasan Industri dilaksanakan apabila Perusahaan Kawasan Industri telah memenuhi ketentuan sebagai berikut: a. telah memiliki Izin usaha Kawasan Industri; b. telah membuat perjanjian pengalihan _pengelolaan antara Perusahaan Kawasan Industri dengan Perusahaan Pengelola Kawasan Industri; dan c. kaveling Kawasan Industri yang akan dialihkan pengelolaannya telah memperoleh Hak Guna Bangunan. (3) Untuk melaksanakan pengelolaan, Perusahaan Pengelola Kawasan Industri wajib memenuhi ketentuan perizinan yang berlaku. (4) Jangka waktu berlakunya Perjanjian _ Pengalihan Pengelolaan Kawasan Industri adalah sesuai dengan kesepakatan yang diperjanjikan. (5) Perjanjian Pengalihan Pengelolaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya meliputi kegiatan sebagai berikut: a. mentaati persyaratan dan kewajiban yang tercantum dalam Izin Lingkungan Kawasan industri sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; b. memberlakukan ketentuan Tata Tertib Kawasan Industri bagi Perusahaan Industri yang berada dalam Kawasan Indust ¢. pengoperasian dan pemeliharaan Prasarana dan Sarana Penunjang; d. pengamanan Kawasan Industri; dan e. jasa informasi. (6) Perusahaan Pengelola Kawasan Industri berhak mendapat imbalan/pendapatan dari jasa Pengelolaan Kawasan Industri. Pasal 24 (1) Pengalihan Pengelolaan Kawasan Industri kepada pihak lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 diberitahukan kepada pemberi Izin Usaha Kawasan Industri. iesPeraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 95 /M-IND/PER/2/2014 (2) Pengalihan Pengelolaan Kawasan Industri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan menggunakan Formulir Model PMK-IX dengan tembusan disampaikan kepada Menteri dan Gubernur/Bupati/Walikota. Pasal 25 Dengan adanya perjanjian pengalihan Pengelolaan Kawasan Industri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (1), tidak mengurangi tanggung jawab Perusahaan Kawasan Industri terhadap Pengelolaan Kawasan Industri sesuai dengan Izin Usaha Kawasan Industri yang dimilikinya. BAB VIII PEMBERIAN IZIN USAHA INDUSTRI DALAM KAWASAN INDUSTRI Pasal 26 Pemberian Izin Usaha Industri bagi Perusahaan Industri yang berada dalam Kawasan Industri dilaksanakan berdasarkan Peraturan Menteri mengenai ketentuan pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan, dan Tanda Daftar Industri. Pasal 27 (1) Perusahaan Industri yang mengelola atau memanfaatkan limbah bahan berbahaya dan beracun di Kawasan Industri yang telah memiliki dokumen Amdal dan sudah melingkupi pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracuin wajib menyusun UKL dan UPL. (2) Perusahaan Industri yang mengelola atau memanfaatkan limbah bahan berbahaya dan beracun di Kawasan Industri yang telah memiliki dokumen Amdal namun belum melingkupi_pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun wajib menyusun Amdal. (3) Perusahaan Industri yang berada di dalam Kawasan Industri yang tidak mempunyai dampak penting dan/atau secara teknologi dapat dikelola dampak pentingnya, wajib menyusun UKL dan UPL dengan mengacu dokumen RKL dan RPL Kawasan Industri. (4) Perusahaan Industri yang mempunyai dampak terhadap lingkungan hidup di luar ketentuan dampak sebagaimana dimaksud pada ayat (3) wajib membuat surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup. (6) Perusahaan Industri yang berada di dalam Kawasan Industri selain melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) wajib melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Tata Tertib Kawasan Industri yang disusun berdasarkan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13. -17-Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 95/M-IND/PER/2/2014 Pasal 28 (1) Perusahaan Industri yang berada di Kawasan Industri dikecualikan dari: a. Izin Gangguan; b. Izin Lokasi; c. pengesahan Rencana Tapak Tanah; dan d. Amdal bagi Perusahaan Industri yang tidak mengelola atau tidak memanfaatkan limbah bahan berbahaya dan beracun. (2) Perusahaan Industri di dalam Kawasan Industri wajib menyelesaikan Perizinan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, pembangunan pabrik dan sarana produksi, selambat-lambatnya 4 (empat) tahun terhitung sejak diterbitkan surat pembelian lahan. (3) Kesanggupan untuk menyelesaikan pengurusan Perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dengan membuat Surat Pernyataan menggunakan Formulir Model PMK-VIIL. BAB IX PERINGATAN, PEMBEKUAN, DAN PENCABUTAN IZIN USAHA KAWASAN INDUSTRI DAN IZIN PERLUASAN KAWASAN INDUSTRI Pasal 29 (1) Perusahaan Kawasan Industri diberi peringatan tertulis apabila memenuhi salah satu ketentuan sebagai berikut: a. Perusahaan Kawasan Industri melakukan perluasan tanpa memiliki Izin Perluasan Kawasan Industri; b. Perusahaan Kawasan Industri tidak menyampaikan data Kawasan Industri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 huruf d, 3 (tiga) kali secara berturut-turut atau dengan sengaja menyampaikan data yang tidak benar; c. Perusahaan Kawasan Industri melakukan kegiatan usaha tidak sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam Izin yang telah diperolehnya; d. Perusahaan Kawasan Industri yang menimbulkan kerusakan dan/atau pencemaran terhadap lingkungan hidup yang tidak sesuai dengan dokumen Amdal; e. tidak memenuhi ketentuan dalam Izin Usaha Kawasan Industri dan/atau Izin Perluasan Kawasan Industri serta Pedoman Teknis Pengembangan Kawasan Industri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1); dan f. tidak menyelesaikan pembangunan Prasarana dan Sarana Penunjang Kawasan Industri secara lengkap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (2). (2) Peringatan/teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut dengan tenggang waktu masing-masing 2 (dua) bulan dengan menggunakan Formulir Model PIK-VII. oiePeraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05 /M-IND/PER/2/2014 (3) Apabila dalam masa peringatan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Perusahaan Kawasan Industri yang bersangkutan belum/tidak dapat melakukan perbaikan sesuai dengan ketentuan, izin usahanya dibekukan dengan mengeluarkan Keputusan Pembekuan Izin Usaha Kawasan Industri dan/atau Izin Perluasan Kawasan Industri dengan menggunakan Formulir Model PIK-VIII. (4) Pembekuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku selama 6 (enam) bulan sejak dikeluarkan penetapan pembekuan. (6) Perusahaan Kawasan Industri yang telah memperoleh pembekuan Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (3), apabila dalam kurun waktu masa pembekuan telah melakukan perbaikan-perbaikan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, keputusan pembekuan dapat dicabut/dibatalkan. (6) Apabila dalam masa pembekuan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Perusahaan Kawasan Industri tidak melakukan perbaikan, Izin Usaha Kawasan Industri dan/atau lzin Perluasan Kawasan Industri yang bersangkutan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku dengan menggunakan Formulir Model PIK-IX. (7) Kewenangan pemberian peringatan tertulis, pembekuan dan/atau pencabutan Izin Usaha Kawasan Industri dan/atau Izin Perluasan Kawasan Industri sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (6) berada pada Pejabat yang berwenang memberi izin sesuai dengan kewenangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) atau ayat (2). BAB X PELAKSANAAN Pasal 30 Gubernur dalam melaksanakan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri yang menjadi kewenangan provinsi, melakukan upaya: a. koordinasi pelaksanaan Pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri antar Satuan Kerja Perangkat Daetah (SKPD) di provinsi dan antar kabupaten/kota. b. penguatan kapasitas kelembagaan dan Sumber Daya Manusia (SDM) untuk pelaksanaan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri di provinsi. ¢. penyediaan sarana dan prasarana pelayanan yang diperlukan untuk pelaksanaan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri di provinsi. -19-Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/ 2/2014 Pasal 31 Bupati atau Walikota dalam melaksanakan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri yang menjadi kewenangan kabupaten/kota, melakukan upaya: a. koordinasi pelaksanaan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri antar Satuan Kerja Perangkat + © Daerah —(SKPD) kabupaten/kota; b. penguatan kapasitas kelembagaan dan Sumber Daya Manusia (SDM) untuk pelaksanaan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri di kabupaten/kota. c. penyediaan sarana dan prasarana pelayanan yang diperlukan untuk pelaksanaan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri di kabupaten//kota. BAB XI PEMANTAUAN DAN EVALUASI Pasal 32 (1) Untuk menjamin sinergi berkesinambungan dan efektifitas langkah-langkah secara terpadu dalam pelaksanaan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri, Pemerintah Daerah provinsi dan kabupaten/kota melakukan pemantauan. (2)Pemantauan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dimaksudkan untuk mengetahui perkembangan dan hambatan dalam pelaksanaan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri. (3) Pemantauan dilakukan secara berkala melalui koordinasi dan pemantauan langsung terhadap Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) yang melaksanakan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri. (4)Pemantauan dilakukan mulai dari perencanaan sampai dengan pelaksanaan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri. Pasal 33, (1) Evaluasi pelaksanaan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri dilakukan minimal sekali dalam setahun. (2) Hasil evaluasi pelaksanaan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri digunakan sebagai bahan masukan bagi penyempurnaan kebijakan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri. -20-Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 Pasal 34 (1) Gubernur = melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri yang dilakukan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) di provinsi. (2) Bupati/Walikota melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri yang dilakukan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) di kabupaten/kota. Pasal 35, (1) Untuk menjamin sinergitas dan efektifitas Pelaksanaan pemantauan dan evaluasi dapat dilakukan secara bersama dan/atau terintegrasi. (2)Pemantauan dan evaluasi bersama yang menjadi kewenangan Pemerintah dilakukan oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang perindustrian dan kementerian terkait. (3) Pemantauan dan evaluasi bersama yang menjadi kewenangan provinsi dilakukan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) yang membidangi urusan perindustrian dan dinas instansi terkait. (4)Pemantauan dan evaluasi bersama yang menjadi kewenangan kabupaten/kota dilakukan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) yang membidangi urusan perindustrian dan dinas instansi terkait. BAB XII PELAPORAN Pasal 36 (1) Gubernur wajib menyampaikan laporan pelaksanaan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri di daerahnya kepada Menteri Dalam Negeri dan Menteri. (2) Bupati/Walikota wajib | menyampaikan _laporan pelaksanaan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri di daerahnya kepada Gubernur. (3) Pelaporan pelaksanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan setiap tahun dan/atau apabila diperlukan. elePeraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05 /Mn IND/PER/2/2014 BAB XIII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 37 (1) Menteri melakukan pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri kepada pemerintahan daerah provinsi. (2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri kepada pemerintahan daerah kabupaten/kota. (3) Pembinaan dan Pengawasan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan. BAB XIV KETENTUAN-KETENTUAN LAIN Pasal 38 Perubahan terhadap nama, alamat, dan/atau penanggung jawab Perusahaan Kawasan Industri wajib diberitahukan ‘secara tertulis kepada pejabat yang berwenang menerbitkan izin yang bersangkutan berdasarkan Peraturan Menteri ini selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah perubahan dilakukan. Pasal 39 Pelaksanaan pemberian Izin Usaha Kawasan Industri atau Izin Usaha Perluasan Kawasan Industri tidak dikenakan biaya. Pasal 40 (1) Bentuk Model Formulir yang dipergunakan untuk pelaksanaan Peraturan Menteri ini, sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (2) Kop Surat dan tembusan dari Model Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan kewenangan Pejabat berwenang yang bersangkutan. Pasal 41 Diagram alir mengenai tata cara pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri yang dipergunakan untuk pelaksanaan Peraturan Menteri ini, sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. -22-I ” Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M- IND/PER/2/2014 BAB XV KETENTUAN PERALIHAN Pasal 42 (1) Persetujuan Prinsip Kawasan Industri yang telah dimiliki oleh Perusahaan Kawasan Industri sebelum mulai berlaku Peraturan Menteri ini dinyatakan tetap berlaku sebagai salah satu tahap untuk memperoleh Izin Usaha Kawasan Industri berdasarkan Peraturan Menteri ini. (2) Izin Tetap Kawasan Industri/Izin Usaha Kawasan Industri dan/atau Izin Perluasan Kawasan Industri yang telah dimiliki oleh Perusahaan Kawasan Industri sebelum ditetapkannya Peraturan Menteri ini dinyatakan tetap berlaku sebagai Izin Usaha Kawasan Industri sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini. BAB XVI KETENTUAN PENUTUP Pasal 43 Dengan diberlakukan Peraturan Menteri ini, semua ketentuan yang berkaitan dengan Kawasan Industri dan Perusahaan Industri di dalam Kawasan Industri dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dan belum diganti berdasarkan dengan Peraturan Menteri ini. Pasal 44 Pada saat Peraturan Menteri ini berlaku: a. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 50/MPP/Kep/2/1997 tentang Tata Cara Pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri sepanjang berkaitan dengan Izin Usaha Kawasan Industri, Izin Perluasan Kawasan Industri, dan Tata Tertib Kawasan Industri; b. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 78/MPP/Kep/3/2001 tentang Pedoman Standar Pelayanan Minimal (PSPM) Bidang Perindustrian dan Perdagangan sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 263/MPP/Kep/ 8/2001, sepanjang ketentuan yang mengatur tentang Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri; dan ¢. Surat Edaran Menteri Perindustrian Nomor 882/M-IND/ 9/2007 tanggal 19 September 2007 kepada Gubernur/ Bupati/Walikota; dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. -23-i ™s Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 Pasal 45, Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta ¢ pada tanggal 13 Februari 2014 MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. MOHAMAD §. HIDAYAT Diundangkan di Jakarta pada tanggal 17 Februari 2014 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. AMIR SYAMSUDIN BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 224 Salinan sesuai dengan aslinya Sekretariat Jenderal Kementerian Perindustrian ' Kepala Biro Hukum dan Organisasi -24-LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 05/M-IND/PER/2/2014 TANGGAL: 13 Februari 2014 POKOK-POKOK MATERI YANG DIATUR DALAM TATA TERTIB KAWASAN INDUSTRI 1, Tata Tertib Kawasan Industri disusun oleh Perusahaan Kawasan Industri dengan maksud untuk memperinci ketentuan mengenai hak dan kewajiban masing-masing pihak yang terkait dalam pengelolaan Kawasan Industri, yaitu pihak Perusahaan Kawasan Industri, Perusahaan Pengelola Kawasan Industri, dan pihak perusahaan Industri yang berada di dalam Kawasan Industri. 2. Tata Tertib Kawasan Industri sekurang-kurangnya berisi informasi tentang: * Ketentuan peraturan perundangan yang perlu ditaati oleh masing- masing pihak. * Ketentuan yang berkaitan dengan hasil studi Amdal Kawasan Industri terutama ketentuan pengendalian dampak yang harus dilakukan baik oleh Perusahaan Kawasan Industri, Perusahaan Pengelola Kawasan Industri maupun oleh masing-masing perusahaan Industri. + Ketentuan spesifik yang berkaitan dengan rencana Perusahaan Kawasan Industri dengan yang bersangkutan. 3. Tata Tertib Kawasan Industri menjadi lampiran yang tidak terpisahkan dari perjanjian tentang pengelolaan Kawasan Industri dan penggunaan kaveling Industri antara Perusahaan Kawasan Industri dengan Perusahaan Pengelola Kawasan Industri dan perusahaan Industri, sehingga masing- masing pihak terkait kepada kesepakatan yang disetujui dalam perjanjian tersebut. Susunan Tata Tertib Kawasan Industri harus mencakup hal-hal pokok sebagai berikut: BABI = PENDAHULUAN, berisi penjelasan tentang Kawasan Industri, Perusahaan Kawasan Industri dan Perusahaan Pengelola Kawasan Industri.BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VIL BAB VIII Lampiran I Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor:05 /M-IND/PER/2/2014 MAKSUD DAN TUJUAN, berisi penjelasan tentang maksud dan tujuan Tata Tertib Kawasan yang mengikat Perusahaan Kawasan Industri, Perusahaan Pengelola Kawasan Industri dan perusahaan Industri yang berlokasi di dalam Kawasan Industri sesuai hak dan kewajibannya. PENGERTIAN, berisi penjelasan tentang istilah yang digunakan di dalam Tata Tertib Kawasan Industri seperti Hak Atas Tanah, perizinan-perizinan yang diperlukan, peraturan bangunan, kegiatan pengendalian dampak dan lain-lain. JENIS INDUSTRI YANG DAPAT DITAMPUNG DI DALAM KAWASAN INDUSTRI, berisi penjelasan tentang jenis Industri yang dapat ditampung dalam Kawasan Industri, terutama yang terkait dengan daya dukung lingkungan Kawasan Industri yang bersangkutan Dalam BAB ini juga dijelaskan mengenai persyaratan yang harus dipenuhi oleh masing-masing perusahaan Industri, sesuai jenis Industrinya agar pengalokasian dan pemanfaatan sumber daya yang tersedia serta program pengendalian dampak di dalam Kawasan Industri dapat terlaksana sesuai dengan rencana dan ketentuan yang ada. PRASARANA DAN SARANA PENUNJANG KAWASAN INDUSTRI, berisi penjelasan tentang sarana dan prasarana penunjang yang sudah/akan disediakan oleh Perusahaan Kawasan Industri termasuk ketentuan _—tentang =~—kapasitas, —jadwal pembangunan/penyediaan, pemanfaatan, pemeliharaan dan pola pembiayaannya. LINGKUP PELAYANAN KAWASAN INDUSTRI, berisi penjelasan tentang pelayanan Perusahaan Kawasan Industri atau Perusahaan Pengelola Kawasan Industri yang ditawarkan kepada perusahaan Industri sesuai dengan rencana Perusahaan Kawasan Industri. HAK DAN KEWAJIBAN PERUSAHAAN KAWASAN INDUSTRI ATAU PERUSAHAAN PENGELOLA KAWASAN INDUSTRI, berisi penjelasan tentang hak dan kewajiban Perusahaan Kawasan Industri atau Perusahaan Pengelola Kawasan Industri. HAK DAN KEWAJIBAN PERUSAHAAN INDUSTRI, berisi penjelasan tentang hak serta kewajiban perusahaan Industri. -2-Lampiran I Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 BAB IX PERATURAN BANGUNAN, berisi penjelasan tentang ketentuan bangunan Industri di dalam Kawasan Industri sebagai tindak lanjut dari Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 66/PRT/1993 tentang Persyaratan Teknis Penyelenggaraan Bangunan Industri Dalam Rangka Penanaman Modal. BABX PENGENDALIAN DAMPAK LINGKUNGAN, berisi penjelasan yang berkaitan dengan program pengendalian dampak sebagai tindak lanjut dari Amdal Kawasan Industri. MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA, ted. MOHAMAD S. HIDAYAT Selinan sesuai dengan aslinyaLAMPIRAN II PERATURAN MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :05/M-IND/PER/2/2014 TANGGAL: 13 Februari 2014 FORMULIR IZIN USAHA KAWASAN INDUSTRI DAN IZIN PERLUASAN KAWASAN INDUSTRI A. FORM DIISI OLEH PEMOHON 1, Formulir Model PMK-I 2. Formulir Model PMK-II 3. Formulir Model PMK-III 4. Formulir Model PMK-IV 5. Formulir Model PMK-V 6. Formulir Model PMK-VI 7. Formulir Model PMK-VII 8. Formulir Model PMK-VIII 9. Formulir Model PMK-IX Permohonan Persetujuan Prinsip Data Kemajuan Pembangunan Kawasan Industri. Permohonan Izin Usaha Kawasan Industri Permohonan Izin Usaha Kawasan Industri Untuk Perusahaan Industri yang Telah Beroperasi Sebelum Berlakunya PP No. 24 Tahun 2009 dan Berada Dalam Satu Hamparan 220 Ha Permohonan Izin Perluasan Kawasan Industri Informasi Kegiatan Usaha Kawasan Industri Semester Pertama Informasi Kegiatan Usaha Kawasan Industri Tahunan Surat Pernyataan Informasi Pengalihan Pengelolaan Kawasan IndustriLampiran I Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 FORM DIISI OLEH PETUGAS / PEJABAT 1. Formulir Model PIK-I 2. Formulir Model PIK-II 3. Formulir Model PIK-II 4, Formulir Model PIK-IV 5. Formulir Model PIK-V 6. Formulir Model PIK-VI 7. Formulir Model PIK-VII 8. Formulir Model PIK-VIII 9. Formulir Model PIK-IX 10. Formulir Model PIK-X. : Persetujuan Prinsip Kawasan Industri Berita Acara Pemeriksaan Izin Usaha Kawasan Industri Izin Perluasan Kawasan Industri Penundaan Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri Penolakan Permintaan Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri Teguran tentang Pelaksanaan Ketentuan Perizinan Kawasan Industri. Keputusan tentang Pembekuan Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri. Keputusan tentang Pencabutan Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri : Informasi Kawasan Peruntukan Industri MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA, Salinan sesuai dengan aslinya Sekretariat Jenderal Kementerian Perindustrian dan Organisasi MOHAMAD S. HIDAYATLampiran I Peraturan Menteri Perindustrian RI Diisi Oleh Pemohon Nomor:05/M-IND/PER/ 2/2014 Model PMK-I KOP SURAT PERUSAHAAN DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP Nomor Lampiran Perihal Permohonan Persetujuan Prinsip, Dengan ini kami mengajukan permohonan Prinsip, dengan data sebagai berikut: I. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama Perusahaan 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Akta Pendirian dan Perubahannya : (Nama Notaris, Nomor dan Tanggal) Pengesahan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia (HAM)/ Menteri yang membidangi Koperasi (Nomor dan Tanggal) Alamat Lengkap - Nomor Telepon - Faksimili - E-mail Kepada Yth. Kepala BKPM/Gubernur/ Bupati/Walikota/Pejabat yang berwenang ... di- untuk mendapatkan Persetujuan Il, KETERANGAN RENCANA KAWASAN INDUSTRI A. RENCANA KEGIATAN 1. Bidang Usaha Lokasi Kawasan Industri Alamat Kabupaten/Kota Provinsi Luas Tanah yang diperlukan +) Coret yang tidak pertuLampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/MnIND/PER/2/2014 4. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia *) orang orang orang Jumlah Penggunaan Tenaga Kerja Asing a. orang b. orang Jumlah orang c. Negara Asal : d. Keahlian e. Jangka Waktu di Indonesia. “*¥) prediksi kebutuhan tenaga kerja kawasan industri 5. Investasi ***) (Rp/US$)*) a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah - Bangunan / Gedung - Mesin/Peralatan dan Suku Cadan; - Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah**) *) coret yang tidak pertu **) termasuk nilai mesin/peralatan dan suku cadang yang akan diimpor. “#) prediksi kebutuhan investasi kawasan industri Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan: 1. Bukti diri pemohon : a. Fotokopi Pendaftaran bagi badan usaha yang telah melakukan pendaftaran b. Fotokopi Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya. c. Fotokopi Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM. d. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) kecuali untuk penanaman modal asing. 2. Keterangan rencana kegiatan, berupa : a, Sketsa Rencana Lokasi (Desa, Kec, Kab/Kota, Prov); b. Surat Pernyataan dari Perusahaan Kawasan Industri bahwa Rencana Lokasi terletak dalam Kawasan Peruntukan Industri sesuai Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW). 3. Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila dipersyaratkan, 4. Persyaratan lainnya yang ditetapkan oleh Kepala BKPM untuk Penanaman Modal Asing (PMA). B, RENCANA PERMODALAN 1. Sumber Pembiayaan (Rp/US$) *) a. Modal Sendiri b. Laba ditanam kembali c. Pinjaman - Pinjaman Dalam Negeri - Pinjaman Luar Negeri Jumlah **) *) Coret yang tidak pertu **) Jumlah sumber pembiayaan sama besar dengan jumlah rencana investasi. -4-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 2. Modal Perseroan (Rp/US$)*) a. Modal Dasar b. Modal Ditempatkan c. Modal Disetor **) *) Coret yang tidak pertu *Y) Modal disetor sama besar dengan modal ditempatkan 3. Penyertaan Dalam Modal Perseroan Hanya diisi oleh perusahaan penanaman modal asing a. Peserta Asing Rp/US$*) ‘Sub Total b. Peserta Indonesia Rp/US$ *) c. Total (a + b)**) 100% ¥) Coret yang tidak periu *4) Persentase adalah atas nilai nominal modal saham bukan lembar saham ***) Total penyertaan modal dalam perseroan sama besar dengan modal disetor Il. PERNYATAAN 1. Apabila Kawasan Industri ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, kami bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Sekian, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih. Pemohon, Tanda Tangan Materai Rp. 6.000,- Nama dan Jabatan Penandatangan TEMBUSAN: YPenr Menteri Perindustrian; Kepala BKPM;* Gubernur.. Bupati/Walikota . Pertinggal. +) disesuaikan dengan tujuan pemohonLampiran I Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 0§/M-IND/PER/2/2014 isi Oleh Pemohon Model PMK-II KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor Kepada Yth. Lampiran . Perihal : Data Kemajuan Pembangunan Kepala BKPM/Gubernur/ a Industri. eee eee Kawasan Industri, yang berwenang .. di- Tahun 1. KETERANGAN UMUM 1. | Nama Perusahaan 2. | NPWP ‘Alamat Kantor/ Alamat Perusahaan Nomor Telepon/Faks Email Lokasi Kawasan Industri 6. | (Desa, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi) Nomor Akta Pendirian Perusahaan 8. | Nama Notaris Penanggung Jawab Perusahaan 10. Nama Direksi dan Dewan "| Komisaris Womor dan Tanggal ll. Persetujuan Prinsip Il, PENYELESAIAN PERIZINAN Izin-izin yang telah diperoleh: 1. 3. 4. 5. 6. dan seterusnya. -6-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor:05/M-IND/PER/2/2014 Il, PENYELESAIAN DOKUMEN Rencana Tata Ruang 1 : | belum ada/sedang dibuat/ada *) Wilayah Rencana tapak tanah (Site |: | belum ada/sedang dibuat/ada*) 2, | Plan) Kawasan Industri yang disahkan oleh Pemerintah Daerah Hasil studi Amdal/ANDAL, 3. | RKL, RPL yang telah : | belum ada/sedang dibuat/ada *) disetujui Tata Tertib Kawasan 4. : | belum ada/sedang dibuat/ada *) Industri IV. KESIAPAN FISIK 1. Pembebasan tanah (a) Rencana pembebasan tanah : .. m?/Ha*) Tahap | Luas (ha) | Jadwal (tahun) | Persentase (%) I I IV (b) Realisasi Pembebasan Tanah Lokasi (lampirkan peta 1:10.000). ». m2 /Ha*) (... 2. Pembentukan muka tanah (cut & fill) (a) Rencana .. m?/Ha*) ( (b) Realisasi 0... m?/Hat) (.. - %); .%). 3. Pelaksanaan Pembangunan Prasarana Jaringan Jalan 1) Jalan Utama 2) Jalan Lingkungan ae Saluran Buangan Air Hujan Saluran Buangan Air Kotor a9 Instalasi Penyediaan Air Bersih Jaringan Distribusi Air Bersih Jaringan Distribusi Listrik Sambungan Telkom room Jaringan Distribusi Telkom Instalasi Pengolahan Air Limbah 7)4, Lampiran I Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 j. Jaringan Pengumpul Air Limbah km km ] Industri | k, Penampungan Sementara Limbah ms m3 Padat (B3) | 1. Penampungan Sementara Limbah m3 m Padat Non (B3) m. Penerangan Jalan Umum (PJU) unit unit n. Pagar Kawasan Industri km km ©. Bangkitan Transportasi unit/jam | unit/jam p. Prasarana Dan Sarana Sampah m3/Ha| — m°/Ha | (Padat) q. Fasilitas Komersial Ha Ha Pelaksanaan Pembangunan Sarana Penunjang as Pengelola Kawasan Industri unit b. Fasilitas Bank m? c. Fasilitas Kantor Pos m? d. Kantor Pelayanan Telekomunikasi m? m? e. Poliklinik m? m? f. Kantin m? m? g. Sarana Ibadah m? m? h. Sarana Pendidikan dan Pelatihan m m2 Rumah Penginapan Sementara m? m2} | j. Pos Keamanan m2 m| | k. Sarana Kesegaran Jasmani m?| m? 1. Halte Pengangkutan Umum unit unit m, Unit Pemadaman Kebakaran unit unit n. Perumahan Karyawan Industri unit unit ©. Fasilitas Penunjang Lainnya unit unit Pelaksanaan Pembangunan Prasarana Eksternal: a b. c. Jaringan transmisi tenaga listrik ke Kawasan Industri: ada/belum *) Jaringan pipa air baku ke Kawasan Industri : ada/belum *) Saluran air hujan pembuangan akhir dari Kawasan Industri Jalan akses ke Kawasan Industri : ada/belum *) : ada/belum *)Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor:05/M-IND/PER/2/2014 V. RENCANA OPERASI KOMERSIAL KAWASAN INDUSTRI 1. Rencana mulai dipasarkan tahun .. .. luas .., m?/Hat). 2. Rencana pemasaran selanjutnya (lampirkan rencana pemasaran tahunan). VI. MASALAH YANG DIHADAPI Nama dan Tanda Tangan Cap Perusahaan (Direktur) TEMBUSAN: 1. Menteri Perindustrian; 2. Kepala BKPM;** 3. Gubernur. 4. Bupati/Walikota. 5. Pertinggal. **) disesuaikan dengan tujuan pemohonLampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/Ms IND/PER/2/2014 Diisi Oleh Pemohon Model PMK-III KOP SURAT PERUSAHAAN DAFTAR ISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA KAWASAN INDUSTRI Nomor Kepada Yth. Lampiran : : Perihal : Permohonan Izin Usaha Kawasan Kepala BKPM/Gubernur/ Industri. Bupati/Walikota/Pejabat yang berwenang . . di- 1. KETERANGAN UMUM 1, Pemohon a, Nama Pemohon/Kuasa b. Alamat ¢._Nomor Telepon/Faks d. Email 2. Perusahaan Wama Perusahaan NPWP. Alamat Kantor |_ Nomor Telepon/Faks Email Bidang Usaha :| Kawasan Industri , Nomor Akta Pendirian Perusahan/Nama Notaris h. Nomor dan Tanggal Persetujuan Prinsip | =}olalo|o}> ~~ (terlampir) (terlampir) (terlampir) i. Izin yang telah diperoleh Peder dst (terlampir) j. Pimpinan Perusahaan (Susunan Direksi dan Komisaris Perusahaan terlampir -10-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 Il. KAWASAN YANG DIMOHON (sesuai dengan Formulir Model PMK-I) 1. a. Lokasi Kawasan Industri (Desa, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi) b. Luas Kawasan Industri c. Penggunaan Kaveling 1) Kaveling Industri 2) Kaveling Untuk Bangunan: Pabrik Siap Pakai (BPSP) 3) Luas Jalur Prasarana 4) Luas Ruang Terbuka/ Hijau 5) Luas Kaveling untuk Sarana Penunjang Jumlah = (lampirkan peta rencana ‘peruntulcan lahan) *) Coret yang tidak pertu 2. Rencana Pelaksanaan/Pembangunan Fisik: (lampirkan jadwal/target penyelesaian pembangunan prasarana dan sarana penunjang baik yang ada dalam Kawasan Industri maupun sarana penunjang eksternal). II. INVESTASI ***) (Rp/US$)*) a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah - Bangunan / Gedung - Mesin/Peralatan dan Suku Cadany - Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah**) +) coret yang tidak perlu *) termasuk nilai mesin/peralatan dan suku cadang yang akan diimpor. “**) prediksi kebutuhan investasi kawasan industri Iv. RENCANA PERMODALAN 1. Sumber Pembiayaan (Rp/US$) *) a. Modal Sendiri b. Laba ditanam kembali c. Pinjaman - Pinjaman Dalam Negeri - Pinjaman Luar Negeri Jumlah **) *) Coret yang tidak pertu *+) Jumlah sumber pembiayaan sama besar dengan jumlah rencana investasi. -li-Lampiran I Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 95/M-IND/PER/2/2014 2. Modal Perseroan (Rp/US$)*) a. Modal Dasar b. Modal Ditempatkan c. Modal Disetor **) *) Coret yang tidak periu *‘) Modal disetor sama besar dengan modal a ditempatkan (lampirkan proyeksi biaya pembebasan tanah dan pematangan tanah) 3. Penyertaan Dalam Modal Perseroan Hanya diisi oleh perusahaan penanaman modal asing a, Peserta Asing Rp/US$*) % ‘Sub Total b. Peserta Indonesia Rp/US$ *) c. Total (a+b) ***) *) Coret yang tidak perlu +4) Prosentase adalah atas nilai nominal modal saham bukan lembar saham **) Total penyertaan modal dalam perseroan sama besar dengan modal disetor v. KEKHUSUSAN (diisi oleh pemohon Izin Usaha Kawasan Industri Tertentu) Deskripsikan secara ringkas dan jelas dalam 1000 kata kekhususan yang dimiliki Kawasan Industri berdasarkan masing-masing Peraturan Menteri Perindustrian yang mengatur Kawasan Industri Tertentu sesuai dengan kekhususannya. VI. TENAGA KERJA *) 1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia a. Laki-laki b. Wanita Jumlah 2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing a i. i : b. 29 B90 Prediksi kebutuhan tenaga kerja untuk kawasan industri aeLampiran Il Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 Demikian Daftar Isian ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pemohon, Tanda Tangan Nama dan Jabatan Penandatangan ‘TEMBUSAN: . Menteri Perindustrian; Kepala BKPM;* Gubernur. Bupati/Walikotaa Pertinggal. gsepr +) disesuaikan dengan tujuan pemohon eseLampiran I Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 Diisi Oleh Pemohon Model PMK-IV KOP SURAT PERUSAHAAN DAFTAR ISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA KAWASAN INDUSTRI (Untuk Perusahaan Industri Yang Telah Beroperasi Sebelum Berlakunya PP No. 24 Tahun 2009 dan Berada Dalam Satu Hamparan 220 Ha) Nomor Kepada Yth. Lampiran Perihal : +Permohonan Izin Usaha Kawasan Kepala BKPM/Gubernur/ Industri___Untuk __ Perusahaan Bupati/Walikota/Pejabat Industri_Yang Telah Beroperasi yang berwenang .. fe Sebelum Berlakunya PP No. 24 gi. Tahun 2009 dan Berada Dalam ‘Satu Hamparan 220 Ha). I. KETERANGAN UMUM 1, Pemohon a, Nama Pemohon/Kuasa b. Alamat ¢,_Nomor Telepon/Faks d. Email a. B. c. Alamat Kantor dd, Nomor Telepon/Faks e. f. 8. . Email |. Bidang Usaha . Nomor Akta Pendirian TT Perusahan/Nama 7 Notaris h. Nomor dan Tanggal Persetujuan Prinsip Kawasan Industri iq . (terlampir) i. Izin yang telah 2. . (terlampir) diperoleh *)3. . (terlampir) 4 ._ dst (terlampir) J. Pimpinan Perusahaan (Susunan Direksi dan Komisaris Perusahaan terlampir eaeLampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 0'5/M-IND/PER/2/2014 I, KAWASAN YANG DIMOHON (sesuai dengan Formulir Model PMK-II) a. Lokasi Kawasan Industri (Desa, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi) b. Luas Kawasan Industri c. PenggunaanKaveling 1) Kaveling Industri Swe :.c8 . m?/Ha*) ( 2) Kaveling Untuk Bangunan m?/Ha’) (.. Pabrik Siap Pakai (BPSP) 3) Luas Jalur Prasarana 4) Luas Ruang Terbuka/ Hijau 5) Luas Kaveling untuk Sarana Penunjang .. m?/Hat) m?/Hat) m?/Hat) 2. m?/Hat) (J... %) Jumlah : m?/Ha’) (lampirkan peta rencana peruntukan +) Coret yang tidak periu Ill. PRASARANA DAN SARANA 1, Pelaksanaan Pembangunan Prasarana Jaringan Jalan km) km) 1) Jalan Utama km km 2) Jalan Lingkungan km km b. Saluran Buangan Air Hujan m3/jam| — m3/jam c. Saluran Buangan Air Kotor m3/jam| = m3/jam d. Instalasi Penyediaan Air Bersih m3/jam| —m3/jam e, Jaringan Distribusi Air Bersih km km f, Jaringan Distribusi Listrik km km g. Sambungan Telkom ss ss h. Jaringan Distribusi Telkom km km i, Instalasi Pengolahan Air Limbah m3/jam| — m3/jam |j. Jaringan Pengumpul Air Limbah km km Industri k, Penampungan Sementara Limbah m3 m Padat (B3) 1. Penampungan Sementara Limbah m ms Padat Non (B3) m, Penerangan Jalan Umum (PJU) unit unit | n. Pagar Kawasan Industri km km | 15Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 Bangkitan Transportasi p. Prasarana Dan Sarana Sampah m8/Ha| —m3/Ha (Padat) q. Fasilitas Komersial Ha Ha 2. Pelaksanaan Pembangunan Sarana Penunjang ‘a. Kantor Pengelola Kawasan Industri unit ‘unit |b. Fasilitas Bank m? m? c. Fasilitas Kantor Pos m? m? d. Kantor Pelayanan Telekomunikasi m m e. Poliklinik m m Kantin m2 m? g. Sarana Ibadah m? m? h, Sarana Pendidikan dan Pelatihan m2 m i, Rumah Penginapan Sementara m? m lj. Pos Keamanan m? m? k, Sarana Kesegaran Jasmani m2 m 1. Halte Pengangkutan Umum unit unit | m, Unit Pemadaman Kebakaran unit unit n, Perumahan Karyawan Industri unit unit ©. Fasilitas Penunjang Lainnya unit unit 3. Pelaksanaan Pembangunan Prasarana Eksternal: a, Jaringan transmisi tenaga listrik ke Kawasan Industri: ada/belum *) b. Jaringan pipa air baku ke Kawasan Industri : ada/belum *) c. Saluran air hujan pembuangan akhir dari Kawasan Industri : ada/belum *) d. Jalan akses ke Kawasan Industri : ada/belum *) *) coret yang tidak perlu . INVESTASI (Rp/US$)*) a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah : . - Bangunan/Gedung : - Mesin/Peralatan dan Suku Cadang - Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah**) *) coret yang tidak perlu *) termasuk nilai mesin/peralatan dan suku cadang yang akan diimpor. (lampirkan proyeksi biaya pembebasan tanah dan pematangan tanah) -16-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 RENCANA PERMODALAN 1. Sumber Pembiayaan (Rp/US$) *) a. Modal Sendiri b. Laba ditanam kembali c. Pinjaman - Pinjaman Dalam Negeri - Pinjaman Luar Negeri Jumlah **) %) Coret yang tidak perlu **) Jumlah sumber pembiayaan sama besar dengan jumlah rencana investasi. 2. Modal Perseroan (Rp/US$)*) a. Modal Dasar b. Modal Ditempatkan ¢. Modal Disetor **) *) Coret yang tidak periu **) Modal disetor sama besar dengan modal ditempatkan (lampirkan proyeksi biaya pembebasan tanah dan pematangan tanah) 3. Penyertaan Dalam Modal Perseroan Hanya diisi oleh perusahaan penanaman modal asing a. Peserta Asing Rp/US$*) ‘Sub Total b. Peserta Indonesia Rp/US$*) % *) c, Total (a+b) *™*) 100% *) Coret yang tidak pertu “) Prosentase adalah atas nilai nominal modal saham bukan lembar saham “*) Total penyertaan modal dalam perseroan sama besar dengan modal disetor VI. KEKHUSUSAN (diisi oleh pemohon Izin Usaha Kawasan Industri Tertentu) Deskripsikan secara ringkas dan jelas dalam 1000 kata kekhususan yang dimiliki Kawasan Industri berdasarkan masing-masing Peraturan Menteri Perindustrian yang mengatur Kawasan Industri Tertentu sesuai dengan kekhususannya. VIL. TENAGA KERJA *) 1, Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia a. Laki-laki : orang 5 orang orang Jumlah TeLampiran Il Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor:05/M~IND/PER/ 2/2014 2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing a. Laki-laki orang b. Wanita orang Jumlah orang c. Negara Asal d. Keahlian e. Jangka Waktu di indonesia *) Kebutuhan tenaga kerja untuk kawasan industri Demikian Daftar Isian ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pemohon, Tanda Tangan Materai Rp. 6.000, Nama dan Jabatan Penandatangan ‘TEMBUSAN: 1. 2. 3. 4, 5. Menteri Perindustrian; Kepala BKPM;* Gubernur. Bupati/Walikota Pertinggal. ") disesuaikan dengan tujuan pemohon stsLampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 Diisi Oleh Pemohon Model PMK-V KOP SURAT PERUSAHAAN DAFTAR ISIAN PERMOHONAN IZIN PERLUASAN KAWASAN INDUSTRI Nomor Kepada Yth. Lampiran Perihal : Permohonan Izin Kepala BKPM/Gubernur/ Perluasan Kawasan Industri, Bupati/Walikota/Pejabat yang berwenang .. di- 1. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon a, Nama Pemohon/Kuasa b. Alamat c. Nomor Telepon/Faks d. Email 2. Perusahaan a. Nama Perusahaan b, NPWP ¢. Alamat Kantor d. Nomor Telepon/Fake : = f. 8 . Email __Bidang Usaha :| Kawasan Industri . Akta Pendirian Perusahan Notaris h. Penanggung Jawab Perusahaan 7, Nama Direksi dan Dewan Komisaris Nomor dan Tanggal Persetujuan Prinsip ; ies 7 (terlampir) Ls ee 2. . (terlampir) 'perolent V3. . (terlampir) 4, ....dst (terlampir) 1. Pimpinan Perusahaan (Susunan Direksi dan Komisaris Perusahaan terlampir -19-Lampiran Il Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 Il. PERLUASAN KAWASAN INDUSTRI YANG DIMOHON (sesuai dengan Formulir Model PMK-II) 1. a, Lokasi Kawasan Industri (Desa, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi ) b. Luas Kawasan Industri yang dimohon c. Rencana Peruntukan Kawasan Industri Sebelum | Perluasan | Jumlah | Persentase Perluasan | Dimohon Luas_ | Tambahan m?/Ha*) | m?/Ha) | m2/Ha*)| __(%) T. Kaveling Industri 2. Kaveling Untuk Bangunan Pabrik Siap Pakai 3. Luas Jalur Prasarana 4, Luas Ruang Terbuka/ Hijau 5. Luas Kaveling Untuk Sarana Penunjang "J coret yang tidak perlu 2. Rencana Pelaksanaan /Pembangunan Fisik: (ampirkan jadwal/target penyelesaian pembangunan prasarana dan sarana penunjang baik yang ada dalam Kawasan Industri maupun sarana penunjang eksternal). Ill, INVESTASI DAN RENCANA PEMODALAN (Rp/US$)*) Sebelum | Perluasan | Jumlah | Persentase Perluasan | Dimohon Tambahan (Re) (Rp) (Rp) (%) 1.Nilai Investasi a. Modal Tetap ~ Pembelian dan Pematangan Tanah - Bangunan/Gedung - Mesin/Peralatan dan Suku Cadang - Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah™) 720-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 2.Modal Pinjaman jaman Dalam Negeri injaman Luar Negeri 3. Modal Sendiri Jumlah +) coret yang tidak perlu **) termasuk nilai mesin/peralatan dan suku cadang yang akan diimpor. IV. TENAGA KERJA *) 1, Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia a. Laki-laki orang, rencana tambah ..... orang b. Wanita orang, rencana tambabh ..... orang Jumlah orang, rencana tambah ..... orang 2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing a. Laki-laki orang, rencana tambab ...... orang b. Wanita orang, rencana tambab ...... orang Jumlah orang, rencana tambah .......orang c. Negara Asal d. Keahlian ¢. Jangka Waktu Tinggal (rencana) di Indonesia *) Kebutuhan tenaga kerja untuk kawasan industri V. PERNYATAAN 1. Apabila Kawasan Industri ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, kami bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Permohonen ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. Pemohon, Tanda Tangan Materai Rp. 6.000, Nama dan Jabatan TEMES AN: Penandatangan . Menteri Perindustrian; . Bupati/Walikota . Pertinggal. 7 2. 3. 4. 5. +) disesuaikan dengan tujuan pemohon -21-Lampiran Il Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 Oleh Pemohon Model PMK-VI KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor . Kepada Yth. Lampiran : Perihal : Informasi Kegiatan Usaha Kawasan Kepala BKPM/Gubernur/ Industri Semester Pertama. Bupati/Walikota/Pejabat yang berwenang di- Semester Pertama Tahun ... I. KETERANGAN UMUM 1. Perusahaan a. Nama Perusahaan b, Bidang Usaha c. Alamat Kantor a. e. : | Kawasan Industri Nomor Telepon/Faks Email 2. Kawasan Industri a, Nama Kawasan Industri b. Alamat ¢._Nomor Telepon/Faks @. Email Il. PEMBANGUNAN KAWASAN INDUSTRI 1. Luas Kawasan Industri 2. Pembebasan Lahan a. Rencana Pembebasan b. Realisasi Pembebasan 3. Penyediaan lahan kaveling mt industri (termasuk kaveling untuk Bangunan Pabrik Siap Pakai) a. Rencana penyediaan kaveling industri b. Realisasi penyediaan kaveling industri *) Coret yang tidak perlu .. m?/Ha*) m?/Hat) E22)Lampiran Il Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 4. Pelaksanaan Pembangunan Prasarana ‘a. Jaringan Jalan km km 1) Jalan Utama km km 2) Jalan Lingkungan km km b. Saluran Buangan Air Hujan m?/jam| —_m°/jam cc. Saluran Buangan Air Kotor m/jam| —_m°/jam d. Instalasi Penyediaan Air Bersih m3/jam| —m°/jam fe, Jaringan Distribusi Air Bersih km km f. Jaringan Distribusi Listrik km km ig. Sambungan Telkom ss ss fh. Jaringan Distribusi Telkom km km i, Instalasi Pengolahan Air Limbah m3/jam| —m°/jam lj. Jaringan Pengumpul Air Limbah km km Industri k. Penampungan Sementara Limbah m m3 Padat (B3) 1. Penampungan Sementara Limbah ms m? Padat Non (B3) m. Penerangan Jalan Umum (PJU) unit unit in. Pagar Kawasan Industri km km 0. Bangkitan Transportasi unit/jam| unit/jam p. Prasarana Dan Sarana Sampah m3/Ha| — m3/Ha (Padat) q. Fasilitas Komersial Ha Ha 5. Pelaksanaan Pembangunan Sarana Penunjang a. Kantor Pengelola Kawasan Industri b. Fasilitas Bank m? c. Fasilitas Kantor Pos m? d. Kantor Pelayanan Telekomunikasi m e. Poliklinik m? f Kantin m g. Sarana Ibadah m? h. Sarana Pendidikan dan Latihan m? i, Rumah Penginapan Sementara m? -23-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 j. Pos Keamanan mm? m? k, Sarana Kesegaran Jasmani m? m? 1. Halte Pengangkutan Umum unit unit m. Unit Pemadam Kebakaran unit unit n. Perumahan Karyawan Industri unit unit o. Fasilitas Penunjang Lainnya unit unit 6. Pelaksanaan Pembangunan Kawasan Berikat a. Rencana penyediaan Kawasan Berikat : b. Realisasi penyediaan Kawasan Berikat : +) Coret yang tidak pertu m?/Ha*) m?/Ha*) III, PEMASARAN**) **) Sebagai kelengkapan data agar dilampirkan daftar terpisah yang dilampiri dengan peta perkembangan Kawasan Industri di atas format Rencana Tapak. 1. Penjualan/Penyewaan Kaveling Industri Siap Bangun: Sampai dengan | pada Semester Kaveling Industri Semester : Jumlah a ‘Sebelumnya Berjalan jap Bangun unit] m/Hay) | unit |m?/Hay) [unit | m2/Hay) Yang telah disiapkan Yang telah terjual Yang telah tersewa Yang masih tersedia [ Coret yang tidak pertu 2. Penjualan/Penyewaan Bangunan Pabrik Siap Pakai (BPSP); Bangunan Pabrik | Sampaidengan | Pada Semester Jumlah Sip Pata ee ee unit] m?/Ha*) | unit |m?/Ha%)| unit | m/Ha") Yang telah disiapkan Yang telah terjual ‘Yang telah tersewa ‘Yang masih tersedia *) Coret yang tidak perta 3. Penjualan/Penyewaan Lahan atau Bangunan Lain (di luar untuk kegiatan- kegiatan Industri): ‘Jenis Penggunaan | Sampaidengan | Pada Semester Jumiah Semester Berjalan Lahan/Bangunan Sebelumnya unit) ae/Ha’) | unit | m?/He*) | unit | m/Ha’) +) Coret yang tidak perlu -24-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M- IND/PER/2/2014 4. Kegiatan pelayanan lain yang menunjang/membantu kepentingan para perusahaan industri pengolahan yang beroperasi dalam Kawasan Industri: -25-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor:5/M-IND/PER/2/2014 IV. PERUSAHAAN YANG BERLOKASI DI DALAM KAWASAN INDUSTRI a. Kaveling Industri Tahap ‘Nilai Pemasaran Produkel No} _ Nama R statua_| Negara | Nilai No. tues | Kegiatan | Kapasitas Jumlah Tenaga Perusahaan | Industri/ | investasi | Asal | investasi | Kaveling | Kaveling | (éicadangkan | Produksi | Total | Ekepor [ Dalam Kerja Bidang pre: per | per | per | Negeri ‘Veaha ‘im? ‘konstruksi ‘Tahun | Tahun | Tahun | per 7H) | produ) 39} | WS) | Tamm ae (ws $) *) Coret yang tidak pertu = 26 -b. Bany Nama Perusahaan Pabrik Si Pakai (BPS! denis | status | Negara Industri/ | Investasi | Asal Bidang Usaha *) Coret yang tidak perlu Nilai No. Investasi | Kaveling Laas Kaveling m?/He") -27- Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 95 /M-IND/PER/2/2014 Kegiatan | Kapasitas (Gicadangk | Produksi anpra- | per Tahun konstruksi produksi) SeLampiran Il Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05 /M-IND/PER/2/2014 V. PERMASALAHAN ***) “*) Disampaikan dalam lembar terpisah. Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang- undangen. Tanda Tangan Penanggung Jawab: Nama terang .. Jabatan ... TEMBUSAN: . Menteri Perindustrian; . Bupati/Walikota .. *) disesuaikan dengan tujuan pemohon 1 2, 3. 4. 5, -28-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M=IND/PER/ 2/2014 Diisi Oleh 1ohon Model PMK-VII KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor Kepada Yth. Lampiran : Perihal informasi Kegiatan Usaha Kepala BKPM/Gubernur/ Kawasan Industri Tahunan. Bupati/Walikota/Pejabat yang berwenang di- Tahun 1, KETERANGAN UMUM 1. Perusahaan a_Nama Perusahaan b. Bidang Usaha ¢. Alamat Kantor d._Nomor Telepon/Faks . Email 2. Kawasan Industri ‘a. Nama Kawasan Industri b. Alamat ¢._Nomor Telepon/Faks d. Email II, PEMBANGUNAN KAWASAN INDUSTRI 1. Luas Kawasan Industri 2. Pembebasan Lahan a. Rencana Pembebasan b. Realisasi Pembebasan 3.Penyediaan lahan kaveling|= industri (termasuk _kaveling untuk Bangunan Pabrik Siap Paka): a. Rencana penyediaan kaveling industri b. Realisasi penyediaan kaveling industri *) Coret yang tidak pertu .. m?/Ha*) .. m?/Ha*) -29-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor:05/M-IND/PER/2/2014 4. Pelaksanaan Pembangunan Prasarana a cee "ii Reneanal i Realisasi [76 ‘a, Jaringan Jalan km) km) 1) Jalan Utama km km 2) Jalan Lingkungan km km b, Saluran Buangan Air Hujan m3/jam| — m°/jam c, Saluran Buangan Air Kotor m3/jam| — m?/jam d._ Instalasi Penyediaan Air Bersih m3/jam| — m/jam , Jaringan Distribusi Air Bersih km km f, Jaringan Distribusi Listrik km km g. Sambungan Telkom ss ss h. Jaringan Distribusi Telkom km km i, Instalasi Pengolahan Air Limbah m3/jam| —m3/jam j. Jaringan Pengumpul Air Limbah km km Industri k. Penampungan Sementara Limbah m3 m3 Padat (B3) | 1. Penampungan Sementara Limbah m3 m3 | Padat Non (B3) | m. Penerangan Jalan Umum (PJU) unit unit n. Pagar Kawasan Industri km km jo. Bangkitan Transportasi unit/jam | unit/jam p. Prasarana Dan Sarana Sampah m3/Ha|— m3/Ha (Padat) 4. Fasilitas Komersial Ha Ha 5. Pelaksanaan Pembangunan Sarana Penunjang a. Kantor Pengelola Kawasan Industri unit ‘unit b. Fasilitas Bank m2 m c. Fasilitas Kantor Pos m2 m? d. Kantor Pelayanan Telekomunikasi m? m? e, Poliklinik m2 m? f Kantin m? me g. Sarana Ibadah m? m? h, Sarana Pendidikan dan Latihan m? m? i. Rumah Penginapan Sementara m m -30-Lampiran Il Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 J. Pos Keamanan m? m k, Sarana Kesegaran Jasmani m2 m? 1. Halte Pengangkutan Umum unit unit m, Unit Pemadam Kebakaran unit unit n, Perumahan Karyawan Industri unit unit o. Fasilitas Penunjang lainnya unit unit 6 Pelaksanaan Pembangunan Kawasan Berikat a, Rencana penyediaan Kawasan Berikat : b. Realisasi penyediaan Kawasan Berikat : *) Coret yang tidak perlu III, PEMASARAN **) **) Sebagai kelengkapan data agar dilampirkan daftar terpisah yang dilampiri dengan peta perkembangan Kawasan Industri di atas format Rencana Tapak. 1. Penjualan/ Penyewaan Kaveling Industri Siap Bangun : Sampai dengan | pada Semester Kaveling Industri Semester Berjalan Siap Bangun Selanjutnya Jumlah unit | m2/Ha*) | unit | m?/Ha*) | unit | m?/Ha*) Yang telah disiapkan Yang telah terjual Yang telah tersewa Yang masih tersedia *) Coret yang tidak perlu 2. Penjualan/ Penyewaan bangunan Pabrik Siap Pakai (BPSP) : Sampai dengan | pada Semester is i Jumlah Kaveling Industri Semester Berjalan Siap Bangun Selanjutnya unit | m?/Ha*) | unit | m?/Ha*) | unit | m2/Ha*) Yang telah disiapkan Yang telah terjual Yang telah tersewa Yang masih tersedia *) Coret yang tidak perlu ShoLampiran Il Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05 /M-IND/PER/2/2014 3. Penjualan/Penyewaan Lahan atau Bangunan lain (diluar untuk kegiatan- kegiatan Industri) : Sampai dengan Semester’ | Pada Semester | Jumlah Jenis Penggunaan | gebeh cena iahan/|Bargunen [essere unit m?/Ha*) | unit | m?/Ha*) | unit | m?/Ha*) +) Coret yang tidak perta 4. Kegiatan pelayanan lain yang menunjang/membantu kepentingan para perusahaan industri pengolahan yang beroperasi dalam kawasan Industri : -32-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor:05 /M- IND/PER/2/2014 IV. PERUSAHAAN YANG BERLOKASI DI DALAM KAWASAN INDUSTRI a. Kaveling Industri Tahap Tilal Pemasaran Produlkst No. | Nama | Jenis | status | Negara} Nilai No. Luas Kapasit ‘Jumlah Tenaga bianca ol Perusahaan | Industri | investasi | Asal | Investasi | Kaveling | Kaveling | (dicadangka | Produksi | Total | Ekspor | Dalam Kerja / pra: per | per | per | Negeri Bidang ma/Her) | konstruisi | tahun | Tahun | Tahun | per Usaha produksi) css) | (Us) | Tahun |} ae +) Coret yang tidak pertu -33-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor:g§/M-IND/PER/2/2014 b. Bangunan Pabrik Siap Pakai (BPSP) Tahap ‘Wiel Pemasaran Produk No. Nama Jenis Status | Negara Nilai No. Luas Kegiatan Kapasitas Jumiah Tenaga Perusahaan | Industri/ | Investasi | Asal” | tnvestasi | Kaveling | Kaveling | (dicadangkan | Produkes’ | Total] Bispor | Dalam ea Bidang pra- per | per | per | Negeri Usaha ma/Hay) | kontstraksi abun | Tahun | _ per abun ‘produlksi) uss) | uss) | Tan aa ang (us $ *) Coret yang tidak pertu -34-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 V. KEGIATAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN KAWASAN INDUSTRI a. Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (sebagai pelaksanaan RKL) : (laporkan tahap pelaksanaan sesuai dengan Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL) yang telah disetujui oleh Pemerintah Daerah *) Provinsi /Walikota/Kota pada lembar terpisah). b. Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (sebagai pelaksanaan RPL) : (Laporkan tahap pemantauan dan hasil pemantauannya sesuai dengan Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL) yang telah disetujui oleh Pemerintah Daerah *) Provinsi/Kabupaten/Kota, baik pemantauan yang dikerjakan oleh Perusahaan Kawasan Industri/Pengelola Kawasan Industri ataupun dalam bekerja sama dengan Instansi yang berwenang pada lembar terpisah). VI. PERMASALAHAN ***) “**) Disampaikan dalam lembar terpisah. Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang- undangan. Tanda tangan Penanggung Jawab Nama terang Jabatan . TEMBUSAN: 1. Menteri Perindustrian; . Kepala BKPM;* . Gubernur. . Bupati/Walikota . Pertinggal. 4) disesuaikan dengan tujuan pemohon APon -35-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 Diisi Oleh Pemohon Model PMK-VIII KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN, PERUSAHAAN INDUSTRI DI DALAM KAWASAN INDUSTRI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Penanggung Jawab : Alamat Penanggung Jawab/ Kuasa : Nama Perusahaan : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Alamat Kantor Pusat/ Perusahaan Alamat Pabrik/ Lokasi di dalam Kawasan Industri Nomor Telepon/Faks Email Jenis Industri KBLI 3 dengan ini menyatakan bahwa sehubungan dengan penyelesaian pengurusan Perizinan di dalam Kawasan Industri berupa IMB, HGB, Izin Penggunaan Bangunan, Izin Penggunaan Tenaga Kerja Asing, dan perizinan lainnya yang telah ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan, maka kami bersedia : 1.memenuhi, mematuhi dan melaksanakan segala persyaratan ketentuan peraturan perundang-undangan dari instansi terkait dalam pembangunan pabrik dan sarana produksi, serta tata tertib yang berlaku di Kawasan Industri; dan 2. menyelesaikan pembangunan pabrik, sarana produksi, serta perizinan Industri selambat-lambatnya 4 (empat) tahun terhitung sejak diterbitkan surat pembelian lahan. Apabila kami tidak mematuhi dan melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud butir 1 dan 2, kami bersedia menghentikan kegiatan operasi, dicabut Izin Usaha Industrinya dan dituntut di Pengadilan serta menerima segala akibat hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Bersama ini kami sampaikan Surat Keterangan dari Perusahaan Kawasan Industri, bahwa Perusahaan Industri sebagaimana dimaksud di atas akan dibangun di lokasi Kawasan Industri. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, Yang membuat pernyataan, Materai Rp.6000,- ( ) Direktur/Penanggung Jawab TEMBUSAN: 1, Pengelola Kawasan Industri.Lampiran Il Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M=IND/PER/2/2014 leh Pemohon KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor Kepada Yth. Model PMK-IX Lampiran Perihal Informasi Pengalihan Pengelolaan Kepala BKPM/Gubernur/ Kawasan Industri. Bupati/Walikota/Pejabat yang berwenang aie Sehubungan dengan telah terjadinya pengalihan pengelolaan Kawasan Industri yang tertuang dalam Surat Perjanjian Nomor . Perusahaan: a. Nama Perusahaan: b. Bidang Usaha : Kawasan Industri c. Alamat Kantor d, Nomor Telepon/Faks e. Email f, Nama Kawasan Industri g. Nomor Izin Usaha Kawasan Industri h. Alamat Desa Kecamatan . Kabupaten/Kota Provinsi i, Nomor Telepon j. Nomor Faks selaku pemegang Izin Usaha Kawasan Industri kepada Perusahaan: a, Nama Perusahaan: Bidang Usaha c. Alamat Kantor v d, Nomor Telepon Nomor Faks f Alamat ° Desa .. Kecamatan . Kabupaten/Kota . Provinsi g. Nomor Telepon h, Nomor Faks -37- . antaraLampiran Il Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 untuk melakukan pengalihan pengelolaan berupa: 1... dst Pengalihan ini tidak mengurangi tanggung jawab Perusahaan Kawasan Industri terhadap pengusahaan Kawasan Industri sesuai dengan Izin Usaha Kawasan Industri yang dimiliki. Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang- undangan. Tanda Tangan Penanggung Jawab: Nama terang Jabatan TEMBUSAN: . Menteri Perindustrian; . Kepala BKPM;* . Gubernur .. . Bupati/Walikota .. Pertinggal. Papone *) disesuaikan dengan tujuan pemohon -38-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-=IND/PER/2/2014 Diisi Oleh Pejabat Model PIK-I KOP SURAT INSTANSI PENERBIT IZIN Nomor Kepada Yth. Lampiran Perihal : Persetujuan Prinsip Kawasan Industri. Sehubungan dengan surat Saudara Nomor tanggal perihal Permohonan Persetujuan Prinsip sesuai dengan Peraturan Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 tentang Kawasan Industri dan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor ...... tentang Tata Cara Pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri, dengan ini diberitahukan bahwa pada prinsipnya kami dapat menyetujui rencana Saudara untuk mendirikan perusahaan dalam bidang usaha Kawasan Industri dengan rincian sebagai berikut: I, KETERANGAN PEMOHON 1. Nama Perusahaan 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3. Akta Pendirian dan Perubahannya (Nama Notaris, Nomor dan Tanggal) 4. Pengesahan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia (HAM)/ Menteri yang membidangi Koperasi (Nomor dan Tanggal) 5. Alamat Lengkap ~ Nomor Telepon - Faksimili + E-mail Il, KETERANGAN RENCANA KAWASAN INDUSTRI A. RENCANA KEGIATAN 1. Bidang Usaha 2. Lokasi Kawasan Industri Alamat Kabupaten/Kota Provinsi 3. Luas Tanah yang diperlukan .m?/Ha*) *) Coret yang tidak peru -39-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 4. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia **) a, Laki-laki orang b. Wanita orang Jumlah orang Penggunaan Tenaga Kerja Asing a. Laki-laki orang b. Wanita orang Jumlah orang c. Negara Asal d. Keahlian e. Jangka Waktu di Indonesia : bulan . “**) prediksi kebutuhan tenaga kerja kawasan industri 5. Investasi **) (Rp/US$)*) a. Modal Tetap - Pembelian dan Pematangan Tanah - Bangunan/Gedung - Mesin/Peralatan dan Suku Cadang - Lain-lain Sub Jumlah b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) Jumlah**) *) Coret yang tidak pertu **) Termasuk nilai mesin/ peralatan dan suku cadang yang akan diimpor. ‘4) Prediksi kebutuhan investasi Kawasan Industri tahun 6. Waktu Penyelesaian Proyek (dihitung sejak tanggal lein Prinsip dterbitkan) Dengan lampiran dari pemohon : 1. Bukti diri pemohon : a. Fotokopi Pendaftaran bagi badan usaha yang telah melakukan pendaftaran b. Fotokopi Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya. c. Fotokopi Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM. d. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) kecuali untuk penanaman modal asing. 2.Keterangan rencana kegiatan, berupa : a. Sketsa Rencana Lokasi (Desa, Kec, Kab/Kota, Prov); b. Surat Pernyataan dari Perusahaan Kawasan Industri bahwa Rencana Lokasi terletak dalam Kawasan Peruntukan Industri sesuai Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW). 3. Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila dipersyaratkan. 4. Persyaratan lainnya yang ditetapkan oleh Kepala BKPM untuk Penanaman Modal Asing (PMA). .. bulan, B, RENCANA PERMODALAN 1. Sumber Pembiayaan (Rp/US$) *) a. Modal Sendiri b. Laba ditanam kembali c. Pinjaman - Pinjaman Dalam Negeri - Pinjaman Luar Negeri Jumlah **) *) Coret yang tidak perlu **) Jumlah sumber pembiayaan sama besar dengan jumlah rencana investasi. -40-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor:05/M-IND/PER/2/2014 2. Modal Perseroan (Rp/US$)*) a. Modal Dasar b. Modal Ditempatkan c. Modal Disetor **) *) Coret yang tidak pertu **) Modal disetor sama besar dengan modal ditempatkan 3. Penyertaan Dalam Modal Perseroan Hanya diisi oleh perusahaan penanaman modal asing ‘a. Peserta Asing Rp/US$ *) sub To 'b. Peserta Indonesia Rp/uss*) | ¢. Total (a+b) **) *) Coret yang tidak, “*) Persentase adalah atas nilai nominal modal saham bukan lembar saham *4) Total penyertaan modal dalam perseroan sama besar dengan modal disetor 100% Perusahaan Saudara diwajibkan menyampaikan data kemajuan pembangunan Kawasan Industri setiap 6 (enam) bulan sekali paling lambat pada tanggal 31 Januari pada tahun berikutnya dengan menggunakan Formulir Model PMK-II sebagaimana terlampir. Persetujuan Prinsip ini berakhir masa berlakunya pada tanggal ... dan dinyatakan tidak berlaku apabila lokasi tersebut diatas tidak sesuai dengan peruntukan sebagaimana ditetapkan dalam RTRW. Persetujuan Prinsip ini digunakan untuk melakukan persiapan-persiapan penyediaan tanah, permohonan Izin Lokasi, perencanaan, penyusunan rencana tapak (site plan) di Kawasan Industri, pembuatan Tata Tertib Kawasan Industri dan usaha pembangunan, pengadaan, pemasangan instalasi/peralatan yang dipertukan, penyediaan lahan bagi kegiatan usaha mikro, kecil, dan menengah dan pemasaran kaveling Industri sebagai dasar pemberian Izin Usaha Kawasan Industri. KEPALA BKPM/GUBERNUR/BUPATI/ WALIKOTA/PEJABAT YANG BERWENANG ............*) TEMBUSAN 1, Menteri Perindustrian. 2. Kepala BKPM;** 3. Kepala BPN; 4, Direktur Jenderal Pengembangan Perwilayahan Industri, Kementerian Perindustrian: Gubernur. Bupati/Walikota Pertinggal. non Cat: ¥) ditandatangani pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang oleh gubernur/ bupati/ walikota **) disesuaikan dengan tujuan pemohon -41-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 Diisi Oleh Pejabat Model PIK-II KOP SURAT DINAS KABUPATEN/KOTA BERITA ACARA PEMERIKSAAN Nomot Pada hari ini .. tanggal bulan .. tahun . kami yang bertandatangan di bawah ini sesuai dengan surat tugas Nomor tanggal dari Kepala Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota *) serta sesuai dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor .. .. tentang Tata Cara Pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri, telah melaksanakan pemeriksaan setempat terhadap : Nama Perusahaan NPWP Lokasi Kawasan Industri a. Desa/Kelurahan: b. Kecamatan: c. Kabupaten/ d. Provinsi Nomor Persetujuan Prinsip Izin Usaha Kawasan Industri/ Izin Perluasan Kawasan Industri *) Pemeriksaan ini dilakukan sebagai persyaratan untuk memperoleh Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri *) dengan hasil sebagai berikut : 1, Kelengkapan Dokumen : T. Tain Gangguan : | belum ada/sedang dibuat/ada *) 2. Tain Lokasi : | belum ada/sedang dibuat/ada *) 3. Rencana Tapak Tanah (Site Plan) Kawasan Industri yang disahkan oleh| : | belum ada/sedang dibuat/ada *) PEMDA 4. Iain Lingkungan terkait dengan hasil studi Amdal (Andal, RKL, RPL) yang| : | belum ada/sedang dibuat/ada *) telah disetujui 5. Tata Tertib Kawasan Industri ? /belum ada/sedang dibuat/ada *) 2. Keadaan Fisik Kawasan Industri a. Luas Kawasan Industri direncanakan: . b. Tanah yang telah dibebaskan c. Tanah dimatangkan d. Kaveling Industri siap dipasarkan e. Bangunan m?/Ha*) m?/Ha*) m?/Ha*) m?/Ha*) 2/Hat) (.....0 -42-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 95/M-IND/PER/2/2014 f. Pelaksanaan Pembangunan Prasarana Jaringan Jalan 1) Jalan Utama 2) Jalan Lingkungan Saluran Buangan Air Hujan Saluran Buangan Air Kotor Instalasi Penyediaan Air Bersih Jaringan Distribusi Air Bersih Jaringan Distribusi Listrik Sambungan Telkom Jaringan Distribusi Telkom Instalasi Pengolahan Air Limbah Jaringan Pengumpul Air Limbah Industri Penampungan Sementara Limbah Padat (B3) Penampungan Sementara Limbah Padat Non (B3) Penerangan Jalan Umum (PJU) Pagar Kawasan Industri Bangkitan Transportasi Prasarana Dan Sarana Sampah (Padat) Fasilitas Komersial Tr re mone oT e unit km km unit/jam | unit/jam m3/Ha m3/Ha PBs » Ha Ha g. Pelaksanaan Pembanzunan Sarana Penunjanz a, Kantor Pengelola Kawasan Industri unit unit b. Fasilitas Bank m? m? c. Fasilitas Kantor Pos m? m d. Kantor Pelayanan Telekomunikasi m2 m e. Poliklinik m? m? f Kantin m2 m g. Sarana Ibadah m2 m? h. Sarana Pendidikan dan Pelatihan m? m? i, Rumah Penginapan Sementara m2 m? lj. Pos Keamanan m? m? ik. Sarana Kesegaran Jasmani m? m? 1. Halte Pengangkutan Umum unit unit m. Unit Pemadaman Kebakaran unit unit in. Perumahan Karyawan Industri unit unit lo. Fasilitas Penunjany Lainnya unit unit hh. Pelaksanaan pembangunan Prasarana Eksternal : 1. Jaringan transmisi tenaga listrik ke Kawasan ada/belum *) Industri 2. Jaringan pipa air baku ke Kawasan Industri_| : | ada/belum *) 3. Saluran air hujan pembuangan akhir dari ada/belum *) Kawasan Industri 4, Jalan akses ke Kawasan Industri : | ada/belum *) *) Coret yang tidak perlu -43-Lampiran Il Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 3. Penanganan Pencemaran a. Unit Pengolahan Limbah_ : ada/belum/sedang dibangun *) b. Andal, RKL/RPL 7 ada/tidak *) c. Lain-lain : Adapun data lainnya adalah sesuai/tidak sesuai *) dengan data dalam Daftar Isian Permohonan Izin Usaha Kawasan Industri Formulir Model PMK-III/Daftar Isian Permohonan Izin Usaha Kawasan Industri Formulir Model PMK-IV/Daftar Isian Permohonan Izin Perluasan Kawasan Industri Formulir Model PMK-V *) yang diajukan oleh perusahaan yang bersangkutan seperti terlampir. Daftar Isian untuk Izin Usaha Kawasan Industri Formulir Model PMK-III/Daftar Isian Permohonan Izin Usaha Kawasan Industri Formulir Model PMK-IV/ Daftar Isian Permohonan Izin Perluasan Kawasan Industri Formulir Model PMK-V *) adalah merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Pemeriksaan ini untuk selanjutnya dipergunakan sebagai dasar penerbitan Izin Usaha Kawasan Industri/ Izin Perluasan Kawasan Industri. Berdasarkan hasil pemeriksaan oleh Tim, maka kami merekomendasikan/tidak merekomendasikan*) untuk diberikan Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri kepada pihak pemohon. Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya. Penanggung jawab Perusahaan Tim Penilai KI (. yo (Nama Terang dan NIP) Nama Terang, JabatandanCap 2 (Nama Terang dan NIP) Perusahaan 3, (Nama Terang dan NIP) 4 (Nama Terang dan NIP) 5. TEMBUSAN: 1. Pertinggal. +) Coret yang tidak pertu = 44-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 iisi Oleh Pejabat Model PIK-III Bentuk Izin Usaha Kawasan Industri KOP SURAT INSTANSI PENERBIT IZIN KEPUTUSAN KEPALA BKPM/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA/PEJABAT YANG " BERWENANG NOMOR: _ .. TENTANG IZIN USAHA KAWASAN INDUSTRI KEPALA BKPM/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA/ PEJABAT YANG BERWENANG ........04045 *) Menimbang : 1, bahwa berdasarkan —penelitian _terhadap permohonan yang diterima tanggal .... dan atas Persetujuan Prinsip Kawasan Industri N tanggal .... atas nama .... yang bergerak di bidang usaha Kawasan Industri, dianggap telah memenuhi syarat-syarat yang diperlukan sehingga diberikan Izin Usaha; 2. bahwa untuk itu perlu dikeluarkan Surat Keputusan; Mengingat : 1, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah; 2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal; 3. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2014 tentang Perindustrian; 4. Undang-Undang Nomor ... Tahun ... yang berkaitan dengan bidang usaha; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota; 6. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 tentang Kawasan Industri; 7. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor .... Tahun tentang Tata Cara Pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri; Memperhatikan : Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Tim Penilai Kawasan Industri Kabupaten /Kota ........ Nomor. MEMUTUSKAN Menetapkan : KESATU : Memberikan Izin Usaha Kawasan Industri kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri. -45-Lampiran Il Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 ‘Nama Perusahaan b. Pengesahan Menteri Hukum dan HAM/Menteri yang membidangi Koperasi @. Akta pendirian dan perubahannyal Bidang Usaha KBLI NKP NPWP Alamat a. Kantor Pusat b. Telepon/Faks c. Email d. Lokasi Proyek Total Luas Lahan Kawasan Industri -m?/Ha") Investasi (Rp/US$)*) a. Modal Tetap Tanah Bangunan dan Gedung Mesin/Peralatan dan Suku Cadang Lain-Lain b. Modal Kerja c. Jumlah Sub Jumlah Pembelian dan Pematangan | * *) Coret yang tidak perlu 9. Penyertaan modal dalam perseroan .. Hanya diisi untuk perusahaan penanaman modal asing a. Peserta Asing Rp/US$ *) % **) t Sub Total 'b. Peserta Indonesia Rp/US$ *) ‘% *) c. Total(a+b) *™) 100% *) Coret yang tidak periu *) Persentase adalah atas nilai nominal modal saham bukan lembar saham ***) Total penyertaan modal dalam perseroan sama besar dengan modal disetor 10. Tenaga Kerja : - Jumlah Tenaga Kerja 11. Penggunaan Tanah a. Kaveling Industri b. Kaveling Komersial c. Kaveling Perumahan - 46 . m2/Ha*) . m?/Hat) . m2/Ha*)Lampiran Il Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 95/M-IND/PER/ 2/2014 d. Ruang Terbuka Hijau m?/Hat) ¢, Jalan dan sarana penunjang m?/Ha*) lainnya f, Pemasaran .. m2/Ha*) +) Coret yang tidak perlu KEDUA Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut KETIGA KEEMPAT 5 pada diktum KESATU untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1, Menyampaikan pemberitahuan secara tertulis bila mengadakan perubahan terhadap nama, alamat dan/atau penanggung jawab perusahaan selambat- lambatnya 1 (satu) bulan setelah perubahan dilakukan. 2. Wajib menyampaikan informasi industri mengenai kegiatan usahanya : = Untuk Semester Pertama paling lambat setiap tanggal 31 Juli tahun yang bersangkutan. Untuk satu tahun kalender paling lambat setiap tanggal 31 Januari tahun berikutnya. 3. Wajib melaksanakan pengendalian dampak akibat kegiatan Kawasan Industri sehingga tidak menimbulkan pencemaran terhadap lingkungan hidup serta yang menyangkut keselamatan dan kesehatan kerja sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4. Wajib mematuhi semua ketentuan Pedoman Teknis Kawasan Industri sesuai dengan peraturan yang berlaku. :Izin Usaha Kawasan Industri untuk — perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri ini berlaku: 1. Sejak perusahaan beroperasi komersial bulan .... dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan usaha, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan; 2. Untuk melaksanakan kegiatan usaha Kawasan Industri dengan mengikuti ketentuan yang berlaku; 3. Untuk pemakaian gudang atau tempat penyimpanan yang berada dalam komplek usaha yang bersangkutan. Apabila ketentuan pada tersebut di atas tidak dipenuhi, pemegang Izin Usaha Kawasan Industri ini dapat dikenakan sanksi administratif berdasarkan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. -47-Lampiran I Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 KELIMA : Keputusan ini sewaktu-waktu dapat diubah, bilamana ternyata penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Ditetapkan di: pada Tanggal =: KEPALA BKPM/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA/PEJABAT YANG BERWENANG .... +") TEMBUSAN: Menteri Perindustrian; Kepala BKPM;** . Kepala BPN/Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota. . Gubernur . 3 PAPO *) ditandatangani pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang oleh gubernur/bupati/ walikota “*) disesuaikan dengan tujuan pemohon -48-Lampiran Il Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 0$/M-IND/PER/2/2014 isi Oleh Pejabat Bentuk Izin Perluasan Kawasan Industri KOP SURAT INSTANSI PENERBIT IZIN Model PIK-IV KEPUTUSAN KEPALA BKPM/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA/PEJABAT YANG Menimbang Mengingat Memperhatikan BERWENANG 4 NOMOR : eossencnunsene TENTANG IZIN PERLUASAN KAWASAN INDUSTRI KEPALA BKPM/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA/ PEJABAT YANG BERWENANG 4 1. bahwa berdasarkan —penelitian _terhadap permohonan yang diterima tanggal .... dan atas Persetujuan Prinsip Kawasan Industri No. tanggal .... atas nama .... yang bergerak di bidang usaha Kawasan Industri, dianggap telah memenuhi syarat-syarat yang diperlukan sehingga diberikan Izin Perluasan; 2. bahwa untuk itu perlu dikeluarkan Surat Keputusan; 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah; 2. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal; 3. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2014 tentang Perindustrian; 4. Undang-undang Nomor ... Tahun ... yang berkaitan dengan bidang usaha; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota; 6. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 tentang Kawasan Industri; 7. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor .... Tahun tentang Tata Cara Pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri; Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Tim Penilai Kawasan Industri Kabupaten/Kota ........ NOmOr....... -49-Lampiran Il Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 MEMUTUSKAN Menetapkan KESATU : Memberikan Izin Perluasan Kawasan Industri kepada perusahaan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri sebagai berikut: 1. Perusahaan a. Nama Perusahaan b. NKP c. NPWP d. Alamat Kantor e. f. Nomor Telepon/Teleks/Faks : Bidang Usaha : Kawasan Industri KBLI g. Nomor AktaPendirian — : Perusahaan/Nama Notaris h. Penanggung Jawab i, Nomor dan Tanggal Persetujuan Prinsip 2. Perluasan Kawasan Industri a, Lokasi Kawasan Industri (Desa, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi) b. Luas Kawasan Industri yang dimohon c. Rencana Peruntukan Kawasan Industri .. 2/Hat) Sebelum Perluasan | Jumlah Persentase Perluasan | Dimohon Luas Tambahan m?/Ha‘) | _m/Hat) | m/Hat) 4) 1. Kaveling Industri 2. Kaveling Untuk Bangunan Pabrik Siap Pakai 3, Luas Jalur Prasarana 4. Lua Ruang Terbuka/Hijau 5. Luas Kaveling Untuk Sarana Penunjang *) Coret yang tidak perlu 3. Investasi (Rp/US$)*) a. Modal Tetap : * Pembelian dan pematangan: Tanah Bangunan dan gedung Mesin/peralatan dan suku cadang -50-b. Modal Kerja c. Jumlah Lain-lain Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 Sub. Jumlah 4, Rencana Pemodalan: Penyertaan modal dalam perseroan ... Hanya diisi untuk perusahaan penanaman modal asing a. Peserta Asing Rp/US$ % Sub Total 'b. Peserta Indonesia Rp/US$ *) % **) c. Total (a+b) ) 100% *) Coret yang tidak perlu *) Prosentase adalah atas nilai nominal modal saham bukan lembar saham ***) Total penyertaan modal dalam perseroan sama besar dengan modal disetor 5. Tenaga Kerja Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia 1 2. KEDUA a. Laki-laki orang, rencana tambah . b. Wanita Jumlah Penggunaan Tenaga Kerja Asing a. Laki-laki . orang, rencana tambah b. Wanita . orang, rencana tambah Jumlah orang, rencana tambah c. Negara Asal: d. Keahlian e. Jangka Waktu bulan ‘Tinggal Rencana di Indonesia : Mewajibkan kepada perusahaan sebagaimana tersebut pada diktum KESATU untuk menaati ketentuan sebagai berikut : 1. Menyampaikan pemberitahuan secara tertulis bila mengadakan perubahan terhadap nama, alamat dan/atau penanggung jawab perusahaan selambat- lambatnya 1 (satu) bulan setelah perubahan dilakukan. 2. Wajib menyampaikan informasi industri mengenai Kegiatan usahanya : Untuk semester pertama paling lambat setiap tanggal 31 Juli tahun yang bersangkutan. = Untuk satu tahun kalender paling lambat setiap tanggal 31 Januari tahun berikutnya. 3. Wajib melaksanakan pengendalian dampak akibat kegiatan Kawasan Industri sehingga tidak menimbulkan pencemaran terhadap lingkungan hidup serta yang menyangkut keselamatan dan kesehatan kerja sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. -51-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 4. Wajib mematuhi semua ketentuan Pedoman Teknis Kawasan Industri sesuai dengan peraturan yang berlaku. KETIGA : Izin Perluasan Kawasan Industri ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Izin Usaha Kawasan Industri yang dimiliki, dan berlaku sejak bulan...... dan seterusnya selama perusahaan masih melakukan kegiatan : usaha, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang- undangan. KEEMPAT : Apabila ketentuan dalam keputusan ini tidak dipenuhi, pemegang Izin Usaha Kawasan Industri dapat dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. KELIMA : Keputusan ini sewaktu-waktu dapat diubah, bilamana ternyata penetapannya tidak benar atau terdapat kekeliruan. Ditetapkan di: pada Tanggal KEPALA BKPM/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA/PEJABAT YANG BERWENANG .... + *) TEMBUSAN: 1. Menteri Perindustrian; 2. Kepala BKPM;** 3. Kepala BPN/Kepala Kantor Pertanahan. 4. 5. 6. Cat ") ditandatangani pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang oleh gubernur/ bupati/ walikota 4) disesuaikan dengan tujuan pemohon -52-Lampiran Il Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 Diisi Oleh Pejabat Model PIK-V KOP SURAT INSTANSI PENERBIT IZIN Nomor Lampiran Perihal Penun isaha Kepada Yth. Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri *), di - Sehubungan dengan permohonan Saudara dalam surat Nomor perihal ... ... dan setelah diadakan penelitian oleh Tim “Benita terhadap lokasi proyek/pereyaratan perizinan untule mengusahakan Kawasan Industri/Perluasan Kawasan Industri*) yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan Nomor. maka diperoleh hal-hal sebagai berikut: Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami beritahukan bahwa Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri *) yang Saudara ajukan ditunda untuk diberikan. Untuk itu kepada Saudara kami beri kesempatan untuk melengkapi/memenuhi ketentuan perizinan dalam waktu 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Penundaan ini, dan apabila pada batas waktu tersebut dilampaui permintaan Saudara akan ditolak. Sekian, untuk menjadi perhatian Saudara. KEPALA BKPM/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA/PEJABAT YANG BERWENANG 4) TEMBUSAN: . Menteri Perindustrian; FPonr Cat: *) ditandatangani pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang oleh gubernur/ bupati/walikota **) disesuaikan dengan tujuan pemohon -53-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 95 /M-IND/PER/2/2014 Model PIK-VI KOP SURAT INSTANSI PENERBIT IZIN Nomor Lampiran : Perihal : Penol: Permint Kepada Yth. Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri *). Menunjuk Surat Kepala BKPM/Gubernur/Bupati/Walikota *) Nomor .. tanggal .. perihal Penundaan Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri *) atas nama . , Sesuai dengan batas waktu yang ditentukan dalam Surat Penundaan (Formulir Model PIK-V), maka permohonan Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri *) yang Saudara ajukan kami tolak. Dengan penolakan atas permohonan Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industrin*) ini perusahaan saudara dilarang untuk melakukan kegiatan di bidang usaha Kawasan Industri, dan wajib mengembalikan Persetujuan Prinsip yang telah Saudara peroleh dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal dikeluarkan Surat Penolakan ini. Sekian, untuk menjadi perhatian Saudara. KEPALA BKPM/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA/PEJABAT YANG BERWENANG .... a *) TEMBUSAN: 1. Menteri Perindustrian; 2. Kepala BKPM;** 3. 4. 5. Cat: +) ditandatangani pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang oleh gubernur/bupati/ walikota **) disesuaikan dengan tujuan pemohon -54-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 Diisi Oleh Pejabat Model PIK-VII KOP SURAT INSTANSI PENERBIT IZIN Nomor Lampiran_ : : Perihal : Teguran ke 1/2/3*) Kepada Yth. Tentang Pelakeanaan e Ketentuan Perizinan Usaha Kawasan Industri. Sesuai dengan Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri*) Nomor . . tanggal .. atas nama yang bergerak dalam bidang Kawasan Industri dengan lokasi di setelah diadakan penelitian ternyata perusahaan Saudara tidak memenuhi ketentuan perizinan yang berlaku antara lain: Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami meminta kepada Saudara dalam jangka waktu 2 (dua) bulan sejak dikeluarkannya surat teguran ini sudah memenuhi ketentuan perizinan yang berlaku dan melaporkannya kepada kami. Sekian, untuk menjadi perhatian Saudara. KEPALA BKPM/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA/PEJABAT a) YANG BERWENANG .. TEMBUSAN: 1. Menteri Perindustrian; 2. Kepala BKPM;** 3. Gubernur . 4. 5. . Bupati /Walikota. . Pertinggal. Cat *) ditandatangani pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang oleh gubernur/ bupati/walikota *‘) disesuaikan dengan tujuan pemohon y soeOleh Pejabat Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor:05/M-IND/PER/2/2014 Model PIK-VIII KOP SURAT INSTANSI PENERBIT 1ZIN KEPUTUSAN KEPALA BKPM/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA/PEJABAT YANG Menimbang BERWENANG .. *) NOMOR: ... 5 TENTANG PEMBEKUAN IZIN USAHA KAWASAN INDUSTRI/ IZIN PERLUASAN KAWASAN INDUSTRI *) KEPALA BKPM/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA/ PEJABAT YANG BERWENANG ..........05") a. bahwa berdasarkan penelitian terhadap pelaksanaan pengusahaan Kawasan Industri sebagaimana tercantum dalam Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri *) Nomor ... . tanggal . atas nama .. yang bergerak dalam bidang usaha Kawasan Industri di , Saudara ternyata tidak memenuhi syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan sehingga Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri *) yang bersangkutan perlu dibekukan; bahwa berdasarkan pertimbangan _sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu dikeluarkan Keputusan Kepala. BKPM/Gubenur/Bupati/ Walikota/Pejabat yang berwenang _ tentang Pembekuan Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri; . Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2014 tentang Perindustrian; . Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan, © Pembinaan dan Pengembangan Industri; Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1996 tentang Hak Guna Usaha, Hak Guna Bangunan Dan Hak Pakai Atas Tanah; Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota; Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 tentang Kawasan Indust -56-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05 /M-IND/PER/2/2014 KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di: Pada Tanggal : KEPALA BKPM/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA /PEJABAT YANG BERWENANG ........-)*) TEMBUSAN: 1. Menteri Perindustrian; 2. Kepala BKPM;** 3. Gubernur . 4. Bupati/Walikota, 5. Pertinggal. Cat: +) ditandatangani pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang oleh gubernur/ bupati/walikota “ disesuaikan dengan tujuan pemohon -58-Memperhatikan Menetapkan KESATU KEDUA. KETIGA Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/272014 6. Surat Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 250/M/SK/10/1994 tentang Pedoman Teknis Penyusunan Pengendalian Dampak Terhadap Lingkungan Hidup Pada Sektor Industri; 7. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 147/M- IND/PER/ 10/2009 tentang Pendelegasian Kewenangan Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan, Izin Usaha Kawasan Industri, dan Izin Perluasan Kawasan Industri Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 16/M-IND/PER/2/2010; 8. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor .....tentang Tata Cara Pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri; Surat dari .. . Nomor .. tanggal . perihal Teguran Ke-3 tentang Pelaksanaan Ketentuan Perizinan Usaha Kawasan Industri. MEMUTUSKAN : Membekukan Izin Usaha Kawasan Industri/lzin Perluasan Kawasan Industri *) yang ditetapkan dengan Keputusan . + Nomor .......... atas nama yang bergerak dalam bidang usaha wasan Industri di Perusahaan Kawasan Industri sebagaimana dimaksud diktum KESATU, dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak dikeluarkan Keputusan ini, agar melakukan perbaikan sesuai dengan ketentuan _peraturan perundang-undangan dan apabila dalam jangka waktu dimaksud Perusahaan yang bersangkutan tidak melakukan perbaikan, Izin Usaha Industrinya/Izin Perluasan Kawasan Industrinya *) dicabut. Dengan pembekuan Izin Usaha Kawasan Indusri/lzin Perluasan Kawasan Industri *), sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU Perusahaan Kawasan Industri dilarang untuk melakukan kegiatan dalam bidang Usaha Kawasan Industri sejak tanggal ditetapkan Keputusan ini. -57-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M- IND/PI isi Oleh Pejabat KOP SURAT INSTANSI PENERBIT IZIN_ ER/2/2014 Model PIK-IX KEPUTUSAN KEPALA BKPM/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA/PEJABAT YANG “) BERWENANG ...... NOMOR: .. TENTANG PENCABUTAN IZIN USAHA KAWASAN INDUSTRI/ IZIN PERLUASAN KAWASAN INDUSTRI *) KEPALA BKPM/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA/ PEJABAT YANG BERWENANG .. ot) Menimbang Mengingat a. bahwa berdasarkan penelitian terhadap pelaksanaan pengusahaan Kawasan Industri sebagaimana tercantum dalam Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri *) Nomor . tanggal ... atas nama .. yang bergerak dalam bidang usaha Kawasan Industri di. ternyata tidak memenuhi syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan sehingga Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri *) yang bersangkutan perlu dicabut dan dinyatakan tidak berlaku; b. bahwa berdasarkan pertimbangan _sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu di keluarkan Keputusan Kepala BKPM/Gubernur/Bupati/Walikota tentang Pencabutan Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri*). : 1, Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2014 tentang Perindustrian; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan, © Pembinaan Dan Pengembangen Industri; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1996 tentang Hak Guna Usaha, Hak Guna Bangunan Dan Hak Pakai Atas Tanah; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009, tentang Kawasan Industri; -59-Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA *) Coret yang tidak perlu Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 Surat Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 250/M/SK/10/1994 tentang Pedoman _Teknis Penyusunan —Pengendalian | Dampak | Terhadap Lingkungan Hidup Pada Sektor Industri; Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 147/M- IND/PER/ 10/2009 tentang Pendelegasian Kewenangan Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan, Izin Usaha Kawasan Industri, dan Izin Perluasan Kawasan Industri Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 16/M-IND/PER/2/2010; Peraturan Menteri Perindustrian Nomor .... tentang Tata Cara Pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri; Keputusan Kepala. + BKPM/Gubernur/Bupati/ Walikota/Pejabat yang berwenang *) . Nomor seoeeeeee tanggal rihal Pembekuan Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri*) atas nama... MEMUTUSKAN: Mencabut dan tidak memberlakukan Izin Usaha Kawasan Industri/Izin Perluasan Kawasan Industri *) yang ditetapkan dengan Keputusan . Nomor atas nama . berlokasi di Perusahaan Kawasan Industri sebagaimana dimaksud diktum KESATU dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak dikeluarkan Keputusan ini dapat mengajukan permohonan banding. Dengan pencabutan Izin Usaha Kawasan Indusri/Izin Perluasan Kawasan Industri *) sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU, perusahaan dilarang untuk melakukan kegiatan dalam bidang usaha Kawasan Industri dan wajib mengembalikan Izin Usaha Kawasan Industri yang telah diperolehnya dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak ditetapkan Keputusan ini. -60-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di: pada Tanggal KEPALA BKPM/GUBERNUR/ BUPATI/WALIKOTA/PEJABAT YANG BERWENANG .........., *) TEMBUSAN: 1. Menteri Perindustrian; . Kepala BKPM;** Gubernur . Bupati/Walikota.... Pertinggal. apene Cat: *) ditandatangani pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang oleh gubernur/ bupati/walikxota **) disesuaikan dengan tujuan pemohon *) Coret yang tidak perlu -61-Lampiran II Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor: 05/M-IND/PER/2/2014 Diisi Oleh Peiabat Model PIK-X KOP SURAT GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .. Nomor Kepada Yth. Lampiran : Perihal Informasi Kawasan Peruntukan Menteri Perindustrian Industri, di- Dengan hormat, Dalam rangka optimalisasi pengembangan Kawasan Industri bersama ini kami sampaikan data tentang kawasan peruntukan industri sebagai berikut: Nomor dan Tanggal Perda 2. | Lokasi Kawasan Peruntukan Industri Lokasi Rencana Kawasan Industri 4, | Perda RTRW Berbentuk Hardcopy dan Softcopy Untuk melengkapi data tersebut di atas, kami sampaikan bentuk informasi berupa hardcopy dan softcopy (peta kawasan peruntukan industri berupa pdf dan cad). Ditetapkan di : pada tanggal : GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA vevseseeen *) 2 3. Direktur Jenderal Pengembangan Perwilayahan Industri, Kementerian Perindustrian; 4. Pertinggal. Cat: *') disesuaikan dengan yang menandatangani -62-LAMPIRAN III_ PERATURAN MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR_ : 05/M-IND/PER/2/2014 TANGGAL : 13 Februari 2014 ‘TATA KERJA TIM PENILAI KAWASAN INDUSTRI 1. Keanggotaan Tim Penilai Tim Penilai dibentuk oleh Gubernur/Bupati/Walikota dengan anggota sebagai berikut: a. Unsur Daerah (Provinsi/Kabupaten/Kota): Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) yang bertanggung jawab di bidang: 1. Industri; 2. Pertanahan; 3. Tata Ruang; 4. Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; dan 5. Dinas Instansi Terkait. b. Unsur Pusat: 1. Direktur Pengembangan Fasilitas Industri Wilayah I; 2. Direktur Pengembangan Fasilitas Industri Wilayah II; 3. Direktur Pengembangan Fasilitas Industri Wilayah III; dan 4. Direktorat Jenderal terkait jenis industri yang diusulkan. Il, Mekanisme Penilaian Mekanisme penilaian dilaksanakan melalui 2 tahap, yaitu: a. Tahap pertama, penilaian administrasi. Memeriksa kelengkapan administrasi sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan dalam Peraturan Menteri Perindustrian No ... Tahun ... tentang Tata Cara Pemberian Izin Usaha Kawasan Industri dan Izin Perluasan Kawasan Industri. b. Tahap kedua, penilaian teknis Melakukan pemeriksaan dan verifikasi kondisi lapangan sesuai dengan Pedoman Teknis pengembangan kawasan industri paling lama 5 (lima) hari sejak diterima usulan permhonan Izin Usaha Kawasan Industri dan telah memenuhi persyaratan. c. Menyusun laporan hasil pemeriksaan yang dituangkan kedalam Berita Acara Pemeriksaan sesuai Lampiran Formulir Model PIK-II selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja dan disampaikan kepada Pejabat sesuai dengan kewenangannya. MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. MOHAMAD S. HIDAYAT ij Salinan sesuai dengan aslinya Sekretariat JenderalPERATURAN MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 05/M-IND/PER/2/2014 TANGGAL 13 Februari 2014 EEL - i z TATA cama Prattniaw Zin USANA KAWASAN INDUSTRY (UD REE Poretajaan Prlaaip ain Ueaha Ka Feranatans ar) cng Forma Pu 10 pe) ar Meng For PCH 1 apt monn Pascreiee spa abet) epee in ema 1 bP er au abo Aka Peds Porwhan ong ea foe Pc en a age |; Rona Sa [> Semen perretn am Psl ee [> Menu ts ate secs fcwutannieinweng” «|p| ener des tar sa ponnnnsas | i oeaee anced | tthe dan atc ge art | river ‘ca ang mcuptanpwertan Jag aneuptan |. Misia mem tana de paar ‘etpnee oe amet Pan eta ‘Scntapas oun [:_Tele dbmntan tas Tir ee ]+ Se nam amet Rea none Itrctecetam eras | [?). Ptop RW? teu untuk pnannan meat oe aa avatar oe | | |. Stn eca Lt! es Keema, Kabupten/ Nossa ey | tag document angina, Ae cg erm PY 19 ape) |. Sta: Rrmpettn tals Rec ek tert ‘eocinn Peranaann MWh, St ata, ‘am Erwaan Pua idan ane ‘Sur Pepsi ern al sen Soa ‘gumian baat on eu ra + + Bare a Tate Kaun nde Sonia se san Teh van AP och en Pel son MENTERI PERINDUSTRIAN rewrre ‘REPUBLIK INDONESIA td. ‘MOHAMAD S. HIDAYAT