LAPORAN KASUS KLL BULANAN

UPTD PKM LANGSA KOTA

TAHUN 2016
BULAN

NO.

: NOVEMBER

HARI/ TANGGAL

JAM

KASUS

LOKASI KEJADIAN

NAMA

UMUR

1.
2.
3.
4.
5.

Langsa, 30 November 2016

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal F., M. Kes

NIP. 19820412 201003 1 001

Petugas Bencana
UPTD PKM Langsa Kota

Roby Rinaldi
NIP. 19810724 200803 1 001

ALAMAT

KETERANGAN

BULAN

NO.

LOKASI KEJADIAN

TANGGAL KEJADIAN

JENIS BENCANA

1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Langsa

dr. T. Chik M. Iqbal F., M.

NIP. 19820412 201003 1

JUMLAH TERANCAM
TEMPAT KEJADIAN

Mengetahui
ala UPTD PKM Langsa Kota

T. Chik M. Iqbal F., M. Kes

IP. 19820412 201003 1 001

JU

JUMLAH
POSKES
KK

JIWA

MENING

GAL

DATA BENCANA BULANA

TAH

JUMLAH KORBAN

KORBAN DIRAWAT
KK

HILANG

LUKA BERAT LUKA RINGAN

RWP

RWS

NA BULANAN UPTD PKM LANGSA KOTA

TAHUN 2016

JUMLAH PENGUNGSI
JUMLAH KELOMPOK RENTAN
JIWA
BAYI

BALITA

ANAK

BUMIL

BUSUI

FASILITAS YANG RUSAK

DINKES
LANSIA

SUB JLH

Langsa, 30 November 2016

Petugas Bencana
UPTD PKM Langsa Kota

Roby Rinaldi
NIP. 19810724 200803 1 001

RS

PKM

PUSTU

BANTUAN DAN UPAYA YANG DILAKUKAN

POLINDES

PUSAT

PROV

KAB/ KOTA