Formulir Model A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

__________________________________________________________________________
I. Data Pengawas Pemilu:
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan: Nova Adi Gunawan,S. Pd
Jabatan*
: PPL Desa Sumur Banger
Nomor Surat Perintah Tugas
: 005/SPT-Pwscam.Tsn/IX/2016
Alamat**
: Ds. Sumur Banger, RT. 002 RT. 001
Kecamatan
Tersono,
Kabupaten
Batang
II. Kegiatan Pengawasan***:
1. Kegiatan I
a. Bentuk

: Pengawasan coklit
b. Tujuan
: Memastikan ada atau tidaknya
dugaan pelanggaran pada coklit oleh PPDP
: PPDP desa Sumur Banger
: 7 September 8 Oktober 2016

c. Sasaran
d. Waktu Dan Tempat
2. Kegiatan II
a. Bentuk
:

b. Tujuan
:

c. Sasaran
:

d. Waktu Dan Tempat :

3. Kegiatan III
a. Bentuk
:

b. Tujuan
:

c. Sasaran
:

d. Waktu Dan Tempat :

III. Informasi Dugaan Pelanggaran****:

1. Peristiwa
a. Peristiwa
:..........................................
b. Tempat Kejadian
:..........................................
c. Waktu Kejadian
:..........................................
d. Pelaku*****
:..........................................
e. Alamat
:...........................................
2. Saksi saksi******
1. Nama
: .....................................................................
Alamat : .....................................................................

2. Nama
Alamat
3. Nama
Alamat

:
:
:
:

.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................

3. Bukti-Bukti :
a. ........................................................................................................
....
b. ........................................................................................................
....
c. ........................................................................................................
....
d. ........................................................................................................
....
4. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:
Tidak ada pelanggaran karena pelaksanaan coklit sesuai dengan
kaidah peraturan-peraturan dasar dalam tahapan pemilu yang jujur
dan adil

Sumur Banger, 8 Oktober 2016

Pelaksana Tugas,

Nova Adi Gunawan, S. Pd