162 GH. PALADI # GINECOLOGIE estrogene — hipotalamus si estrogene — hipofiza, ce ,,include“ secretia ovula- torie a gonadotropinelor. Ca rezultat se produce dereglarea relatiilor hipotala~ mus - hipofiza - ovare, ce conduce la aparitia ovarelor polichistice din perioada pubertara. Asemenea ovare se numesc ovare polichistice de ordinul jntai. in urma dereglarilor mentionate sinteza estrogenelor este micgorata, poar- ta caracter permanent monoton, efectul estrogenelor asupra organelor-tinta nu este controlat de actiunea progesteronului, deoarece ovulatia nu are loc si cor- pul galben nu se formeaza. in ovarele polichistice se mareste sinteza inhibinei, locul de formare al careia sunt celulele granulozei foliculilor imaturi. Sporirea nivelului de inhibina in sange franeaza secretia FSH, care in patologia data es- te scazuta initial. in dezvoltarea hiperestrogeniei relative un rol anumit il joacé micgorarea cantitatii de globulin steroidoaderanta. Sinteza globulinei steroidoaderante are loc in ficat si este reglata de nivelul de estradiol, care sporeste viteza ei de formare; androgenii inhiba formarea ei. in cazul-surplusului de androgeni la bolnavele cu ovare polichistice concentratia de globulina steroidoaderanta sca- de, iar continutul estrogenelor biologic active creste. La femeile cu ovare polichistice creste sinteza extragonadica a estrogene- lor in adipocite (celule lipidice). Din androstendion se formeaza estrona, iar din testosteron — E;. Tesutul adipos este o sursa suplimentara de estrogene, toto- data aceasta sinteza are un caracter permanent aciclic si nu este controlata de hormonii gonadotropi ai hipofizei. inca in a. 1972 D. Roncari si R. Van au demonstrat, ca E, induce formarea adipocitilor, deci tesutul adipos poate fi considerat ca tesut-tinta. Apare un cere vicios specific: estrogenele contribuie la adipozitate, iar tesutul adipos este lo- cul de sinteza al estrogenelor. Perversiunea sintezei estrogenelor in ovarele polichistice, sinteza extrago- nadic& a estrogenelor, sporirea continutului estrogenelor biologic active contri- buie Ia dezvoltarea proceselor hiperplastice in organele-tinta si in primul rand in endometru. Deci, ovarele polichistice primare, sau boala ovarelor polichistice, sunt re- zultatul dereglarii activitatii functionale a structurilor hipotalamice, ce regleaza secretia pulsativa a GnRH, incepand cu perioada pubertara. La aceasta ritmul secretiei si cantitatea eliminarii GnRH se mareste, cea ce provoaca dereglarea foliculogenezei, sintezei steroizilor in ovare, metabolismului. Deoarece aceste dereglari incep in perioada pubertara si din acelasi timp se dezvolta anovulatia cronica, criteriul de deosebire clinica a bolii ovarelor polichistice este sterilita- tea primar. Tabloul clinic. Simptomele clinice de baza ale ovarelor polichistice sunt: marirea in volum a ovarelor; sterilitatea primar ; oligomenoreea (mai rar he- moragiile aciclice) ; sporirea masei corpului; hirsutismul. Aceste simptome auSINDROAMELE NEUROENDOCRINE IN GINECOLOGIE 163 un anumit speci logiei date. Exteriorul femeilor are unele particularitati. Morfotipul este tot timpul fe- minin, in combinatie cu hirsutismul neexprimat, fiind un criteriu specific pentru femeile cu ovare polichistice. In cazul preponderentei marite repartizarea {esu- tului adipos este uniforma. Glandele mamare sunt dezvoltate normal fara sem- ne de hipoplazie. Marirea ovarelor este totdeauna bilaterala. In afara de aceas- ta sunt dure la palpare. Sterilitatea are tot timpul caracter primar, deoarece dereglarea functiei se incepe din momentul activitatii pubertare (pubertatii) a functici ovarelor. Sterilitatea primara se considera criteriul cardinal al ovarelor polichistice. Dereglarea functiei menstruale incepe cu menarhea cam pe la ‘ade 12- 13 ani. Dupa menarhe ciclul regulat nu se stabileste, se dezvolta oligomenore- La 10-17% din numarul de fete si femei tinere apar hemoragii aciclice, cau- za carora este actiunea indelungaté, monotona a estrogenelor asupra endometrului pe fondul secretiei scazute de progesteron si lipsa transforma secretorii ce conduce la proliferarea si hiperplazia endometrului. Hiperplazia endometrului este prezenta si in lipsa hemoragiilor uterine pe fond de oligo- si amenoree. Studierea aspectelor oncologice ale ovarelor polichistice a condus la o parere unica: ovarele polichistice sunt factorul care contribuie la dezvoltarea adenocarcinomului corpului uterin. in cazul dat factorii determinanti sunt du- rata bolii si adipozitatea. Depistarea si tratamentul femeilor cu ovare polichisti- ce poate fi considerat drept masura de profilaxie a cancerului endometrului. Hirsutismul este de obicei putin exprimat. Parul se repartizeaza pe gambe, partea posterioara a coapselor, perineu, mai rar pe linia alba, pe fata de obicei se limiteaza cu ,,mustati* deasupra buzei superioare. Hirsutismul bine exprimat nu este caracteristic pentru ovarele polichistice, ca si asa criterii de hiperandro- genie cum sunt alopetia, seboreea, acneea vulgari: Diagnosticul ovarelor polichistice primare este dificil, deoarece manifesta- tile clinice principale se intalnesc la multe dereglari neuroendocrine. Pana la in- augurarea metodelor endoscopice de examinare si ecografie a organelor bazi- nului mic pentru diagnosticul ovarelor polichistice se folosea ginecografia in conditii de pneumoperitoneu. ins aceast’ metoda in prezent se aplica tot mai rar, deoarece este complicata si insuficient de informativa (aplicarea pneumo- peritoneului, radiatie). Ea a fost succedata de examenul USG al organelor ba- zinului mic, care ne da po: ite sa determinam concret lungimea, latimea ovarelor si structura lor, si chiar marirea continutului stromei. Si mai informativ este examenul laparoscopic, cu ajutorul caruia sunt exa- minate ovarele. Metoda data permite sa determinam densitatea (soliditatea) capsulei, si masurdim lungimea si itimea ovarelor. In caz de ovare polichis primare (maladie) se constata marirea ambelor ovare, in cele secundare unul din ovare poate fi de dimensiuni normale. Tactul vaginal permite de a trage con- ic, cunoasterea caruia ajuté foarte mult in diagnosticul pato-164 GH. PALADI # GINECOLOGIE cluzia despre grosimea capsulei. Tabloul tipic al ovarelor polichistice neteda alb-gri, pe suprafata careia se vad vase sanguine mici cu rami tiple, marirea dimensiunilor ovarelor 6 cm in lungime si 4 cm in lati- me. Despre grosimea capsulei se poate indirect judeca dupa absenta chisturilor foliculare stravezii. In caz de ovare polichistice secundare capsula ovarului va fi subtire, permitand vizualizarea_foliculilor atretici. in timpul laparoscopiei se poate efectua biopsia ovarelor. insa grosimea capsulei uneori ingreuiaza luarea bioptatului, iar dacd aceasta reuseste totusi, dimensiunile bioptatului nu permit determinarea semnelor histologice tipice pentru ovarele polichistice, de exem- plu — absenta corpului galben. Datele laparoscopiei in combinatie cu tabloul clinic expus mai sus si date- le anamnezei permit diagnosticarea ovarelor polichistice fara cercetari supli- mentare. Examenul hormonal pentru diagnosticul ovarelor polichistice, in prezenta examenului ecografic si laparoscopic, joac& un rol auxiliar. O anumita impor- tanta pentru diagnostic are determinarea androgenilor in plasma sangelui si 17- OCS si 17-CS in urind. Determinarea unimomentana a hormonilor si a meta- bolitilor lor in snge si urind este putin informativa, deoarece nu indica sursa androgenilor. De aceea examenul hormonal este necesar sa se efectueze pe fon- dul probelor hormonale cu dexametazon, progestine sintetice, coriogonina. Pentru a diferentia originea androgenilor in ultimii ani in plasma sangelui periferic se determina 11-f-hidroxiandrostendionul, care se formeaza numai in suprarenale si de aceea serveste ca marcher al hiperandrogeniei suprarenale. in diagnosticul sursei de hiperandrogenie pana in prezent rimane ca punct de reper determinarea 17-CS si DEA in urina pana si dupa proba cu de- xametazon. Deci, o importanta decisiva in diagnosticul ovarelor polichistice se acorda examenului USG si laparoscopiei la prezenta tabloului clinic corespunzator. Tratamentul ovarelor sclerochistice consta in restabilirea ritmului men- strual, tratamentul infertilitatii, restabilirea aspectului estetic si profilaxia pro- cesclor hiperplastice ale endometrului. Principiile tratamentului: inhibarea secretiei de gonadotropi, scaderea efectului biologic al androgenilor. Terapia medicamentoasa trebuie sa fie: supresiva — sa suspendeze activita- tea gonadotropica si totodata functia viciata a ovarului; substitutiva — sa menti- na impregnarea cu hormoni feminizanti si sa asigure ciclicitatea menstruala. Terapia chirurgicala are drept scop eliminarea chisturilor ovariene, bazan- du-se pe un dublu efect: direct, prin reducerea aparatului androgenoformator si restabilirea echilibrului hipotalamo-gonadotrop dereglat si prin tulburarea hormonogenezei ovariene; indirect, prin reducerea numarului de receptori, prin diminuarea secretiei de androgeni. Ea consta in: decorticarea partiala a ovarelor cu decalotarea de la 0 treime pana la o jumatate din suprafata acesto-SINDROAMELE NEUROENDOCRINE IN GINECOLOGIE 165 ra, decorticarea plan-concava, capabila s& elimine 0 cantitate cat mai mare de chisturi comparativ cu simpla rezectie cuneiforma gi totodata o cantitate consi- derabila de stroma, care de asemenea este intens proliferata. Rezectia are avantajul de a evita agresionarea hilului ovarian, care are efect nociv asupra viitorului functional al ovarului. Decorticarea ovarului satisface in mare masura dezideratele si scopurile urmarite: indepartarea unui numar cat mai mare de foliculi chistici; pastrarea unei cantitati suficiente si eficiente de parenchim functional care sa asigure bi- osinteza de hormoni ovarieni in continuare; restabilirea echilibrului functional normal hipotalamo-hipofizar prin corectarea functiei ovariene si posibilitatea sarcinii. Rezultatele imediate si in timp ale rezectiei partiale bilaterale a % din ova- re sunt: in primele zile dupa interventia operatorie are loc o sangerare uterina pe care o consideram menstra ,,de privatiune“. in lunile urmatoare menstrele produc spontan, cantitatea, durata si ritmicitatea lor fiind normale, si se reglea- zA pe o perioada de cel putin 2 ani; ciclurile devin ovulatorii si in consec cina este posibila, aproape sigur in primele 24 de luni dupa interventie. La aceste ginecopate peste cateva luni mai intai diminueaza acneea, apoi inceteaza evolutia pilozitatii in suprafata si intensitate. Tratamentul chirurgical este indicat pacientelor cu posibilitatea imediata a sarcinii $i care dore: nasca. Decorticarea ovarului are mai putini adepti, cea mai raspandita si mai frec- vent aplicata fiind rezectia cuneiforma cu inlaturarea a % din ovare. in ultimii ani se practica pe larg electrocauterizarea si termocauterizarea ovarelor in timpul laparoscopiei. Efectul este acelasi ca si la rezectia cuneifor- mA. Prioritatea ei consta in: durata operatiei si reducerea timpului de aflare in stationar — pana la 2-3 zile, de asemenea in lipsa aderentelor in bazinul mi re pot fi cauza suplimentara a sterilitatii peritoneale si micgorarii eficacita' parotomiei. Lipsa sarcinii in decurs de 6 luni dupa interventie la prezenta ciclului ovu- lator indica cauze peritoneale sau tubare ale sterilitatii. Acestor femei le este indicaté examinarea permeabilitatii trompelor uterine. Restabilirea cic! ovulatorii dupa interventia chirurgicala este un proces temporar. Fertilitatea scade la sfarsitul primului an dupa operatie, iar peste 3-5 ani se restabileste anovulatia. Drept indicatii pentru tratament chirurgical servesc nu numai sterilitatea, ci si procesele hiperplastice in endometru. Femeile tinere cu ovare polichistice dupa operatia efectuata, conform indicatiilor oncologice, trebuie sa urmeze nu mai putin de 6 serii de tratament cu progestine sintetice cu biopsia de control dupa 3 si 6 luni. Controlul productiei si activitatii biologice a androgenilor se asigura prin:166 GH, PALADI # GINECOLOGIE supresia ovariana si hipofizaro-estrogen-progesteronica — combinatii in proportii fiziologice de estradiol cu derivati progesteronici. Folosirea estrogenelor este motivata de blocarea partiala a sintezei de an- drogeni si de efectul antiandrogenic indus de: efectul feed-back negativ specific asupra secretiei de gonadotropi hipofizari si in special de LH, trop ce are sub control productia de androgeni ovarieni; cresterea sintezei hepatice de Sex Biding Protein (SBG) sau TeBG (Testosteron — Estradiol Biding Protein) si a capacitatii de legare a testosteronului, avand drept consecinta reducerea testos- teronului liber circulant; inhibarea dehidrotestosteronului si a receptorilor sai citozolici; descresterea partial a secretiei de ACTH prin feed-back negativ nes- pecific, cea ce scade productia de cortizol si androgeni. Administrarea prelun- git& a estrogenelor inhiba relativ 5-o-reductaza, nefiind insa inhibitor competi- tiv. Asocierea derivatilor progesteronici sporeste urmatoarele efecte: blocarea 5-o-reductazei cu blocarea transformarii testosteronului in dehidrotestosteron (forma activa) ; inhibitia legarii de catre receptorii citozolici a dehidrotestoste- ronului si a androstendionului; scdderea nivelului plasmatic al testosteronului prin interferenta cliberarii de gonadotropi, evidentiata de sciderea LH-ului plasmatic; catalizarea activitatii enzimelor ce catabolizeaza testosteronul, deci stimuleaza clearance-ul metabolic al ratei de testosteron. Trebuie de mentionat, ca derivatii progesteronici, progesteronul insusi sunt considerati antiandrogeni clasici. Ei servesc ca alternativa terapeutica singula- ra, cand terapia combinatiilor estrogen-progesteronice este contraindicata, si ca terapie adjuvanta — administrati percutant, cu rezultate benefice, rapide pra acneei si seboreei, si in timp, asupra excesului de pilozitate (consecin pacitatii inhibitor-competitive a testosteron-S-o-reductazei, care la nivelul pie- lii are activitate mai mare pentru progesteron decat pentru testosteron). Deci, utilizarea combinatiilor estrogen-progesteronice conduce la: inhibitia secretiei de LH; reducerea pana la anulare a stimularii tesutului interstitial ovarian — principala sursa de androgeni — cu diminuarea volumului ovarelor prin mics rarea chisturilor existente si intreruperea procesului de chistogeneza; scaderea utilizarii androgenilor la nivelul organelor-tinta ; substitutia functiei ovariene cu mentinerea sau inducerea sangerarii uterine menstruale ciclice ; rebound efect hipotalamo-hipofizar cu stimularea ovulatici la intreruperea terapiei. Pentru a realiza dezideratele urmarite, combinatiile estroprogesteronice necesita prezenta in componenta lor a 35-50 mg de etinilestradiol (E.) sau a echivalentului acestuia, de exemplu, a 75-100 mg de mestranol in doze suficien- te pentru a asigura supresia LH si a creste sinteza de SBG, cu progestine, in spe- cial cu derivati de norethindrone, norgestrel sau ethinol diacetat — progestine lipsite complet de efect androgen si care totodata nu antagonizeaza actiunea estradiolului asupra cresterii SBG. Din numeroase preparate existente se aleg produsele cu mai mare circula- tie (demulen, anovlar s. a.). tn lipsa acestor produse, cu efecte mai slabe, dar nuSINDROAMELE NEUROENDOCRINE IN GINECOLOGIE 167 de neglijat ii de etinilestradiol cu linestrol, medroxipro- gesteron sau clomadin, anaciclin (Ciba), engynon (Schering), lyndiol (Organon), neogynon (Schering), vermonil (Geidy), ovanon (Nourypharma), ovidon (RPH), regividon (RPU) etc. sau pur si simplu combinatii de estrogene cu progesteron. Supresia hipotalamo-ovariana-estrogen-antiandrogenica poate fi obtinu- ta prin administrarea combinatiei de etinilestradiol cu cyproteron acetat, pa- strand proportia functionala a EE, (0,035-0,050 mg). Cyproteronul acetat ac- fioneaza prin scaderea secretiei de gonadotropi (in special de LH), deci prin reducerea productiei excesive de androgeni de catre stroma ovariana, prin in- terferarea 5-reductazei cu reducerea pana la anulare a transformiarii testoste- ronului in DHT, prin efectul ugor de suprimare al ACTH-ului hipofizar si con- secutiv, prin diminuarea productiei androgene adrenale si a secretiei de cortizol, prin blocajul receptorului androgen si inhibitia translocatiei comple- xului hormon-receptor, prin activitate progestationala puternica (mai puterni- ca decat progesteronul insusi). Dozele de cyproteron acetat folosite constituie 2-50 mg zilnic, in functie de intensitatea procesului de virilizare, combinat cu etinilestradiol 0,035-0,05 mg/zi, timp de 21 de zile, incepand din a 5-a zi a ciclului. Cyproteronul (androcur) se produce in fiole a cate 100 si 300 mg. Inducerea ovulatiei si stimularea fertilitatii realizeaza un procent foarte ri- dicat. Se folosesc schemele inducatoare ale ovulatiei cu clomifen citrat, singur sau asociat cu gonadotropina corionica umana (HCG), cu HCG si HMG (go- nadotropina de menopauza), estrogene, GnRH (gonadoliberina) in administra- re pulsativa. Clomifenul este un antiandrogen, care blocheaza receptorii E, la nivelul hi- potalamusului. Sunt necesare doze de 50 mg/zi din a 5-a pana in a 9-a zi a ciclu- lui menstrual. Cea mai simpli metoda de urmiarire a actiunii si eficacitatii clo- mifenului este masurarea temperaturii bazale, caracterul careia ne permite sa apreciem functia ovarelor gi sa reglam doza clomifenului. De asemenea se efec- tueaza examenul USG, care permite observarea in dinamica a aparitiei si cres- terii dimensiunilor foliculului dominant. Tratamentul conservator al ovarelor polichistice primare se efectueaza nu numai cu scopul stimularii si tratamentului sterilitatii. Un factor destul de im- portant este tratamentul profilactic al proceselor hiperplastice in endometru (L. Tumilovici, 1990). Sindromul Morgagni Acest sindrom, descris in 1919 de Morgagni, se manifesta printr-o triada de simptome: 1) obezitate, 2) pilozitate pe fata de tip masculin si 3) hiperostoza frontala. Pana in prezent nu este stabilita cauza virilizarii la femeile cu acest sin- drom. Se presupune ca in cazul dat un rol de seama joaca hipofunctia tiroidei,168, GH. PALADI # GINECOLOGIE care provoaca hiperfunctia compensatorie a corticosuprarenalelor. Ca rezultat aceasta hiperfunctie ne ofera tabloul clinic al virilismului (Haraski, 1952). Virilismul in boala Cushing Boala se dezvolta ca urmare a stimularii secundare a tesutului reticular adrenal de catre ACTH hipofizar la afectarea regiunii diencefalo-hipofizare. Surplusul de secretie a ACTH conduce la hiperfunctia tuturor celor 3 zone ale cortexului suprarenal-glomerular, fascicular gi reticular, care in lipsa afectarii sistemelor enzimatice in suprarenale provoaca o secretie excesiva nu numai de androgeni, dar si de mineralocorticoizi, si anume de glucocorticoizi. Secretia sporita a glucocorticoizilor conduce la formarea unui surplus de glucide din pro- teine, iar ca urmare apare hiperglicemia si glucozuria. Deficitul proteic aparent al tesutului conjunctiv conduce la atrofia musculara, aparitia vergeturilor de cu- loare roz-violacee si sporirea sensibilitatii pielii; deficitul proteic al oaselor con- tribuie la aparitia osteoporozei. Secretia accelerata de mineralocorticoizi pro- aparitia hipertoniei, edemelor de acum in perioada precoce a bolii. Drept consecinta a actiunii anabolice asupra metabolismului lipidic in c: zul bolii Cushing apare 0 adipozitate patologica, care se manifesta prin depu- neri excesive de grasime in regiunea superioara a trunchiului, pe abdomen si pe fata (fig. 7.11). Fata capata un aspect rotund, umflat, de ,,Juna plina*; abdome- nul, din cauza obezitatii, ia aspect destins, etalat, voluminos — ,,abdomen de ba- tracian*. Adipozitatea predomina in etajul subombilical, tinzand sa se extinda sub forma de sort. Totodata trebuie accentuat, ca adipozitatea nu se raspandes- te pe membre, regiunile lombare si fese. Secretia excesiva de catre stratul reti- cular adrenal a androgenilor provoac’ amenoree, atrofia glandelor mamare, hirsutism. Hirsutismul in boala Cushing este, de obicei, mai putin pronuntat de- cat in sindromul Cushing (tumoare a suprarenalei) gi se manifesta prin caracte- re topografice secundare de tip masculin, frecvent — prin alopetie. in perioada pubertara este posibila virilizarea determinata de hiperandro- genia de geneza diencefala, care decurge dupa forma frusta a bolii Cushing. Pentru hiperandrogenia de geneza diencefala la fetite este caracteristica nu numai prezenta simptomelor virilice, dar si a dereglarilor vegeto-metabolice, bolilor infectioase frecvente in anamneza, indeosebi a infectiilor strepto-stafilo- cocice si virotice. Semnele sindromului viril apar indata dupa aceste boli. La fetele care s-au imbolnavit pana la menarhe se observa accelerarea ma- turizarii sexuale. Menarhea survine mai devreme decat de obicei. Cu toate aces- tea functia menstruala regulata lipseste. La aceste fete de rand cu menstrele ra- re se observa si hemoragii juvenile. Spre deosebire de bolnavele cu forma postnatala a sindromului adrenoge- nital si cu sindromul Stein-Leventhal, la fetele cu hiperandrogenism de origine diencefala hirsutismul este mai putin exprimat. Rareori se determina adipozita- te si de asemenea atrofia glandelor mamare. De regula sunt prezente vergeturi-SINDROAMELE NEUROENDOCRINE iN GINECOLOGIE 169 le de extensie a pielii pe glandele mama- re, abdomen, coapse. Datele antropo- metrice indica marirea masei corpului, circumferintei cutiei toracice sia dimen- siunilor bazinului. in afara de dereglarile endocrino- trofice la bolnavele cu hiperandroge- nism de origine centrala sunt prezente multiple schimbari vegetovasculare $i pe electroencefalograme (excitarea struc- turilor trunchiului cerebral). Adesea se observa cresterea nive- lului de zahar in sange, acest indice ra- manand mult timp inalt dupa proba cu : surplus de zahar. La bolnavele date, de j regula, se stabileste anovulatia pe fond de saturatie estrogenica moderata; este sporita excretia 17-oxicorticosteroizilor. Toate acestea denota un hipercorticism Fig. 7.17. Adipozitate patologica moderat. in cazul bolii Cushing in asa mod, la bolnavele cu hipe- (dupa R. Greenblatt). randrogenism de origine diencefalica ul- timul se asociaza cu hipercorticismul. Prezenta hiperfunctiei corticoadrenalei si a simptomaticii neurologice confirma dereglarile functiei hipotalamusului. Anovulatia indica si disfunctia centrelor hipotalamice, care determina reglarea ciclului menstrual. Forma postnatala a sindromului adrenogenital la fete trebuie diferentiata cu hiperandrogenismul de geneza diencefala. Unele dificultati pot aparea in diagnosticul diferential dintre boala Cushing si sindromul Cushing. Examenul hormonal in ambele cazuri determina o marire considerabila a 17-OCS sumari in urina, in acelasi timp 17-CS urinari raman in limitele normei sau se maresc putin. La administrarea cortizonului in boala Cushing 17-CS urinari se micsoreazi, iar in cazul unei tumori maligne a corticoadrenalei aceasta scidere nu se produce. Asocierea hipertoniei, ce se ma- nifesta precoce prin nivelul inalt de zahar in sange, tensiune sistolica si diastoli- ca inalta, colesterolemie, glucozuria si dereglarile metabolismului electrolitic de asemenea sunt caracteristice pentru boala Cushing. Totodata se considera ca in boala Cushing este mai frecventa osteoporoz masculinizarea fiind mai putin exprimata decét in sindromul Cushing. Radiografia craniului in aceasta maladie permite de a depista schimbirile geii turcesti. Radiografia in conditii de retropneumoperitoneu permite depistarea170 GH. PALADI # GINECOLOGIE nu numai a tumorii corticoadrenalei, 1 hiperplaziei ei (intensificarea um- brei corticoadrenalei). ‘Tratamentul acestei boli este deseori neeficient si bolnavele decedeaza in decurs de cAtiva ani din cauza cresterii decompensarii cardiovasculare. Bibliografie Aburel E. D. si coaut.: Ginecologia. Bucuresti, 1959, Acta obstetrica et Gynecologica Scandinavica. Munksgaad-Copenhagen, vol. 72, Nr. 8, 1993. Adachi E. Y.: Fertil and Steril. 1990, vol. 53, N. 5, p. 765-779. Andreyko J. L, Monroe S. E., Jaffe R. B.: Obstet. a Gynecol., 1985, vol. 63, p. 854-859. Alper M. M., Golly E. L, Garner P. P:: Ibid., 1986, vol. 67, N. 3, suppl. p. 59-62. Anderson E., Hamberger $., Zin J. H., Rebor K. W.: Amer. J. Obstet. Gynec., 1987, vol. 156, N, 2, p. 428-433. Aqueea 9. A., Hiuenuinuxosa H. A., Pacnapos A. C. u op.: Axyu. vw rui., 1992,, N 2, ¢. 61-64. Badardu Lidia si coaut.: Probleme de ginecologie functionala. Bucuresti, 1991, Barth N. H., Gherry C. A., Wojnarowska F., Dawbar P. R.: Ibid., 1989, vol. 68, p. 966-970. Belisle S., Love E. J.: Fertil and Steril, 1986, vol. 46, p. 1015-1020. Bercovici J. P: Ann. Derm. Venerol. (Paris), 1984, vol. 111, p. 73-74. Biffgnandi P, Molinatti G. M.: Hormone Res., 1987, vol. 28, p. 73-74. Bulat J., Bulat-Herbaut M. : Contracept. Fertil. Sex., 1988, vol. 16, p. 257-266. Backstrom T, Blom S., Komant M.: Acta neurol. scand., 1984, vol. 69, p. 240. Ballinger C. B., Browning M. C. : Maturitas., 1987, vol. 9, N. 3, p. 235-251. Barbo D. M.: Med. Clin. N. Amer., 1987, vol. 71, N 1, p. 11-22. Basdevant A. V., Gay Green B.: Rev. Prat. (Paris)., 1984, vol. 63, p. 1365-1370. Bekassy L., Josif C. 8. + Acta obstet. gynec. scand., 1984, vol. 63, p. 257-260. Bercovici J. R., Achenkel L. V.: Contracpt. Fertil. Sex., 1987, vol. 15, N 11, p. 1095-1103. Berg G., Sportouch M. : J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod., 1985, vol. 132, Suppl, p. 9-12. Berg G., Sportouch M. : Gynec. Obstet., 1983, vol. 12, N 7, p. 747-750. Barret-Connor E. L.: The menopause / Ed. S. Korenmann, Santa Barbara, 1990, p. 199- 210. Calogere A. E., Machi M., Montanini V. et al. : J. clin. Endocr., 1987, vol. 64, p. 980-985. Couch R. M., Miller J., Rerry Y.S., Winter J. S. D.: J. clin. Endocr., 1987, vol. 65, p. 551- 554. Couzinet B., Le Strat N., Brailly S., Scaison G. : Tbid., 1986, vol. 63, p. 1031-1035. Christiansen C., Riis B. J. Postmenopausal Osteoporosis: A Handbook for Medical Profession., Copenhagen, 1990. Christiansen C. : First in a series on women health after menopause. Madrid, 1992, p. 7- 8. Conrad C., Johnston K.: European Conference on Osteoporosis, 1-st: Proceedings., Frankfurt, 1992, p. 24 Cmapxoea H. T.: Papmakorepanna B 9HAOKpHHOTOTHH. - M., 1989. Homeuxun B. B.: IasoKpnnonorna. - M., 1986. Cuennuk B. H., Teavenko H. M., Paexep 1. A., Mocxanenwo H. IT.: Knumaxtepnue- cknii cunpo. - M., 1988.SINDROAMELE NEUROENDOCRINE iN GINECOLOGIE 7b Caemnur B. IT., Yepnyxa P. E., Mopososa O. M.: Axyitt. 4 rH, ~ 1989. -N 2. = C. 6 10. Alwioman B. M.: Sugoxpunonornueckas OnKosorHA. - JT, 1983. Delmas P. D.: European Conference of Osteoporosis, 1-st.: Prooceedings. Frankfurt, 1992, p. 26 Dennerstein L. : Obstet. Gynec. Clin. N. Amer., 1987, vol. 14, N 1, p. 33-48. Dorington-Ward P, McCartney A. C. E., Holland S. et al. : Clin. Endocr., 1985. vol. 23, p. 161-168. D’actualité de ginecologie obstetrique et andrologie de’Marseille. Jurnees, 1991, N 1. Hatch R. et al.: Hirsutism; Implications, etiology, and management. Am. J. Obstet. Gynecol., 1981, 104:815 Helfer E. L., Miller J. L., Rose L. 1.: J. clin. Endocr., 1988, vol. 19, p. 519-597. Holdway I. M., Croxon M. S., Ibbertson H. K. et al.: |/ Acta endocrin. (Kbh.), 1985, vol. 109, p. 522-529. Haney A. F.: Clin, Obstet. Gynec. 1986, vol. 134. Suppl., p. 59-65. Herms W.: Sexualmedizin., 1987, Bd. 16, S. 198-203. Harvey R. D. et al.: J. clin. Endocr., 1990, vol. 72, p. 1189-1194. Huffert L. C.: Med. Clin, N. Amer., 1987, vol. 71, N 1, p. 23-39. Kanis J. A., Pitt F A. : Bone., 1992, vol. 13, p. 7-1 Kasperk C., Fitzsimmons R. et al.: J. clin. Endocrin., 1990, vol. 71, S. 565-568. Kpacuonoackaa K. B.: Kannnueckue ocobeHHoctH noctMeHonay3asibHoro ocTeon- opo3a, IpuMeHeHHe TOpMOHaNbHO! H HeropMoHaabHoi Tepanun: ABropedepat AMC., ... KAHL, Med, HayK. - M., 1993. Kpoecan M. JT, Caemmux B. T7: Kannnxa nw seyenne Kinmaxrepnueckoro cuipoma. Meroanseckne pexomenaauun. M., 1978. Kpucraa M. JI. Kammaxrepwecknii nepuoa. M., Meauunna, 1989. Macinture J., Whitehead M. J., Bauks L. M., Stevenson J. C.: Lancet., 1988, vol. I, p. 900- 902. Marsico S., Pizzo A. et al.: Manevra ginec., 1987, vol. 39, N 10, p. 651-662. Martia J. L.: Contracpt. Fertil. Sex., 1986, vol. 14, N 11, p. 1043-1049. Melis G. B.. Cambacciant M., Paolitti A. M., Mais V.; Neuroendocrinology., 1985, vol. 41, N2,p. 138-141. Martikainen H., Heikkinen J, Ruokonen A., Kauppila A. : J. clin. Endocrin., 1988, vol. 66, N5, p. 987-991. Marsico S., Pizzo A., Critoti M. T. et al.: Manevra ginec., 1987, vol. 39, N 10, p. 651-662. Maroulis G. B.: Evaluation of hirsutism and hyperandrogenemia. Fertil. Steril. 1981; 36 :273. Maeamaesa M. H.: KavHiko-HMMyHo-ropMoHanbHble mapasuiein y oKeHILHH © OKHPeHHeM B KHMaKTepHH - ABropedepat - M., 1993. Metogbl nmpodulakTHKM, AMAarHOCTHKH VW TepariMh 9HAOKPHHHBIX HapyuleHHii y okenuqun. / Tloa peak. JI. C. Tepewanunosa u M. JI. Kppimexoii. - C6opun Hayunpix pador. M., 1975 Monoms JL, Meapy Y.: Jlevenue KoxkHoro Bupusn3Ma unTpoTepoHoM aueTatom // Anporenpi 4 arttHanmporenpr: nep. c aura. / Ton penak. C. Lbxedpopoyra. - M., 1985. - ra. 6. - C. 147-187172, GH. PALADI # GINECOLOGIE Raj S. et al.: Normalization of testosterone leves using a low estrogen-containing oral contraceptiv in women with polycysttic ovare syndrome. Obstet. Gynecol. 1982; 60:15. Radulescu C.: Ginecologie. Editura medicala, volumul I, Bucuresti, 1988. Tioouna H. A. u coas.: TIeuxnaTpH4ecknit acnekT KJIMMakTepH4eckoro cHHApoMa: KJIMHHKa HW eueHHe. M., Meauunna, N 4. Akyu. u run, 1984. Boicoyxutt’ M. M.: Antvocrporedbl B KOMMIeKCe e4eHHA GOsIbHBIX C NaTonorneii 9HOMeTpHa B noctMeHonaye. - ABropemepat - M., 1993. Vigersky R. A. et al. : Treatment of hirsute women with cimetidine. N. Engl. J. Med. 1980; 3031042. Wiebe R. H., Morris C. V;: Effect of an oral contraceptiv on adrenal and ovarian androgenic steroids. Obstet. Gynec. 1984; 63:12. Wild R. A. et al.: Adrenal function in hirsutism. Effect of an oral centraceptive J. clin. Endocrinol. Metab. 1982; 54 :676.