CAPITOLUL 7 SINDROAMELE NEUROENDOCRINE IN GINECOLOGIE 7.1. Sindromul premenstrual entru prima data sindromul premenstrual a fost descris de Franc in 1931. Frecventa lui creste odata cu varsta femeii si variazi intre 20 si 55% (V. Smetnik, 1990). Prin sindromul premenstrual se subintelege un complex de simptome pa- tologice ce apar ina Il-a faz a ciclului menstrual si se manifesta prin dereglari neuropsihice, vegetovasculare, endocrino-metabolice care dispar odata cu apa- ritia menstruatiei. Acest sindrom se intalneste mai frecvent la femeile astenice cu sistemul nervos labil, ce desfasoara o activitate de munca intelectuala. Apare pe fondul patologiilor sistemelor nervos central, cardiovascular, gastrointestinal, dupa nasteri si avorturi complicate, maladii infectioase severe, ginecopatii grave, pro- cese inflamatore, stresuri emotionale. Ca urmare a actiunii factorilor etiologici sus-numiti, in organismul femeii are loc dereglarea functiei neuroendocrine, ca- re se manifest prin dereglarea secretici tonice de liu-liberine gi statine, gona- dotrofine, anume prin hipersecretia de FSH si HACT si hiposecretia de LH. Dereglarea gonadotrofinclor sexuale conduce la hipersecretia estrogene- lor in ovare, care la randul lor conduc la hiperproliferarea in organele-tinta sila hipersecretia progesteronului. Hipersecretia HACT in urma actiunii factorilor stresori conduce la mari- rea serotoninei, bradichininei, adrenalinei, noradrenaline, la activizarea siste- mului renin-angiotenzin-aldosteron ce deregleazi metabolismul hidro-salin. Deoarece progesteronul are efect sodiu diuretic, insuficienta lui conduce la re- tinerea si mai pronuntata a Na* cu dezvoltarea edemului intercelular, chiar si la nivelul creierului, ducand la aparitia simptomelor neuropsihice. Un rol deose- bit (D. Horrobin, 1983) in dezvoltarea sindromului premenstrual le revine pros- taglandinelor care sunt niste substante, ce se secreta in toate tesuturile, condu- cAnd la aparitia simptomelor gastrointestinale, algice, neurologice, psihice.SINDROAMELE NEUROENDOCRINE IN GINECOLOGIE 141 Adeptii teorici ereditare (Rosseinshy, 1974) accentueaza caracterul eredi- tar al insuficientei sistemului hipotalamo-hipofizar in sindromul premenstrual. Clinic sindromul premenstrual se manifesta prin urmatoarele grupe de simptome : — dereglari psihice — schimbarea frecventa a dispozitiei, hiperexcitatie, slabirea atentici, supraoboseala, agresivitate, letargie, insomnie, frica; — simptome neurologice — cefalee, ameteli, hipertensiunc, dismenoree, rinita, astm; — fenomene dermatologice — acnee, prurita, pigmentare pe fata, piele us- cata sau grasa pe fata, trunchi; — dereglari ale aparatului locomotor — dureri in articulatii, oase, spate, diminuarea puterii musculare, dureri in muschi; — simptome gastrointestinale — bulemie sau anorexic, dereglari de gust, great’, voma, balonarea abdomenului, dereglari de defecatie; — simptome renale — retinerea lichidului in urma schimbarii functiei re- nale, densitatii urinei. in dependenta de numarul simptomelor, durata si intensitatea lor, deose- bim 2 forme ale sindromului premenstrual: usoara si grava. La forma ugoara se refera aparitia a 3-4 simptome cu 2-10 zile pana la menstruatie, cu evidentierea mai pronuntata a 1-2 simptome. Forma grava a sindromului se caracterizeaza prin aparitia a 5-12 simptome la 3-14 zile pana la menstruatic, majoritatea din ele fiind pronuntate. in dependenti de predominarea sindromului deosebim formele: neuro- psihica, edematica, cefalica. Este necesar de accentuat, ca in sindromul pre- menstrual simptomele clinice apar in faza a I]-a a ciclului menstrual si dispar odata cu aparitia menstruatiei. in afara de tabloul clinic la stabilirea diagnosticului este necesar sa se apre- cieze testele diagnostice functionale. in singe se apreciazi hormonii: prolacti- na, estrogenele, progesteronul in ambele faze ale ciclului menstrual, iar in uri- na — metabolitii lor; se efectueazi radiografia craniului, care constata: hiperestezie cu intensificarea desenului vascular; hiperestezia si calcificarea glandei cereneum, durei mater; hiperestezia oaselor frontale ; electroencefalo- grama denota schimbari functionale in structurile diencefalo-limbice. Mamografia in faza 1 a ciclului menstrual se efectueaza pentru excluderea pa- tologiei organice ; se apreciaz functia rinichilor. Consultatia oftalmologului in- clude examinarea fundului de ochi si constatarea semnelor de edem cerebral in formele grave. Tratamentul se incepe cu psihoterapie, respectarea regimului alimentar, excluderea in faza a II-a a ciclului menstrual a cafelei, sari, laptelui, grasimilor. Se recomanda masaj general, balneoterapie, electroforezd endonazala cu vit. B, pentru a stabiliza sistemul nervos vegetativ. in hiperestrogenia absoluta142 GH. PALADI @ GINECOLOGIE sau relativa se administreaza : terapie cu gestagene (din a 16-a zi a ciclului — 10 zile), norcolut — 5 mg, pregnin 0,01 — 3-4 ori in 24 de ore. Daca tratamentul sus-numit este insuficient, mai ales in forme decompen- sate, femeilor tinere li se indica estrogen-gestagene sintetice (ovulen, marvelon, non-ovion) sau norcolut 5 mg dupa schema contraceptiva. Femeilor de varsta premenopauzala in hiperestrogenie cu miom uterin, mastopatie li se admini- streazi gestagene pure sau gestagene combinate cu androgeni — metilandros- tendiol 0,025 din a 6-a - a 16-a zi a ciclului menstrual. in formele cu reactii alergice se administreaza antihistamine (taveghil, di- azolin sau tiralen, pe noapte) cu 2 zile pana la aparitia simptomelor patologice, inclusiv prima zi de menstruatie. Tiralenul este un preparat din grupa fenotiazi- delor cu efect pronuntat antihistamin, serotonin si cu activitate sedativa, ce blo- cheaza receptorii dopaminei. Pentru ameliorarea hemodinamicii si proceselor energetice ale creierului, precum si pentru a inhiba prolactina se administreaza nootropil cate o capsula (400 mg de 3-4 ori pe zi). Aminolonul administrat este un mediator al SNC ce actioneaz4 asupra proceselor de inhibitie. in hiperpro- lactinemie se administreaza parlodel, care se indica in a I-a faza a ciclului men- strual cu 2 zile pana la aparitia simptomelor patologice, timp de 8-10 zile. Avand in vedere rolul aldosteronului in acest sindrom, bolnavelor cu edeme, mai ales dupa 45-49 de ani, lise administreaza antagonistul acestuia — verospiron — ca- te 25 mg de 2 ori pe zi, incepand cu 4 zile pana la aparitia simptomelor patolo- gice, pana la menstruatic. Cunoscand rolul prostaglandinelor in patologia sindromului, se indica an- tiprostaglandine, de exemplu, naprosin 250 mg de 2 ori pe zi cu 2-3 zile pana la aparitia simptomelor patologice, pana la menstruatie. in caz de labilitate emo- tionala, incepand cu a 10-a zi de ciclu, se indica preparate psihotrope: neuro- leptice (sonopax) si tranchilizante (seduxen, rudotel). Tratamentul complex se efectueaza timp de 2-3 cicluri cu intrerupere de 2- 3 cicluri, iar in caz de recidive se repeta. Daca a fost obtinut efectul pozitiv, pen- tru mentinerea lui se administreaza terapia cu vitamine, tranchilizante, mai ales in cazurile cand bolnavele au suportat stresuri. 7.2. Sindromul climacteric Climacteriul este 0 etapa biologica, genetic programata, din viata femeii, ce se manifesta prin dereglari firesti ale proceselor clinice in sistemul reproduc- tiv, in organele si sistemele legate de functia lui, astfel marcand tranzitia dintre etapa reproductiva si sinescenta. Fiziologic perioada climactericd dureaza 10-15 ani, intre 45-60 de ani. in raport cu momentul menopauzei, OMS a propus in 1980 divizarea cli- macteriului in 3 perioade : premenopauza, menopauza si postmenopauza.SINDROAMELE NEUROENDOCRINE IN GINECOLOGIE 143 Premenopauza (preclimacteriul) este o etapa fiziologica, ce se caracteri- zeaza prin dereglarea functiilor reproductive si menstruale pana la disparitia lor. Ea se incepe la sfarsitul perioadei reproductive, dureaza 2-10 ani si se datores- te modificarilor de varsta in axa cortex-hipotalamus-hipofiza-ovare-uter. Menopauza corespunde cu oprirea definitiva a menstrelor, care se stabi- leste ulterior dupa 6-12 luni de la ultima sangerare si se instaleaza la varsta de 49-52 de ani. Dac menopauza apare inainte de 40 de ani, se considera precoce, iar cand survine dupa 53 ani — tardiva. Ea mai poate fi fiziologica, cand se in- staleaza spontan, gi artificiala, cand survine dupa castrarea chirurgicala, medi- camentoasa sau dupa iradiere. Instalarea menopauzei depinde de multi factori, printre care cei mai importanti sunt factorii genetici, rasiali, socio-economici, geografici, culturali, medicali, inclusiv si de factorii ce produc afectarea siste- mului nervos (stresurile, surmenajul si fatigabilitatea psihica). Mecanismul de producere a menopauzei are la baza epuizarea numerica si functionala a foliculilor ovarieni, micsorarea sensibi receptorilor ovarieni la actiunea FSH, cu scaderea secretiei de estrogene si cu schimbari involutive de varsta ale hipotalamusului. CAtre sfarsitul perioadei fertile, cand mai exista circa 8000-10000 de foli- culi ovarieni, este probabil faptul ca acestia sa fie mai putin sensibili la actiunea FSH gi sa secrete cantitati mai mici de estrogene. Din cauza scaderii secretiei de estrogene se reduce feed-back-ul negativ al estrogenelor asupra hipotalamusu- lui si hipofizei, ceea ce consecutiv conduce la cresterea secretiei de FSH si LH. Se presupune o tulburare centrala a mecanismului feed-back pozitiv estrogenic asupra centrului ciclic, drept consecinta a scaderii concentratiei de estrogene. Pana la instalarea menopauzei are loc dezvoltarea neregulata a foliculilor si atrezia lor, din care motive apar efecte de stimulare neregulaté a endometru- lui, ce conduc la modificari patologice in structura lui, cu dereglari menstruale. Aceste tulburari de ciclu menstrual preceda instalarea menopauzei si sunt vari- ate in raport cu tulburarile cantitative si de durata a secretiei steroizilor ovarie- ni. Epuizarea progresiva a foliculilor la un moment atinge un prag, sub care sti- mularea proliferarii endometriale se opreste si dispar menstrele, instalandu-se menopauza. in acest proces intervine, probabil, si o scidere a receptivitatii re- ceptorilor endometriali pentru estrogene si progesteron, sinteza carora e estro- gen-dependenta. Dup& menopauzi (49-52 ani), in primele 12-24 de luni (postmenopauza precoce), foliculii ovarieni ramasi mai pot fi stimulati de FSH si LH pana la anu- mite faze de atrezie. Privatiunea de estrogene conduce la o crestere excesiva de FSH si LH, care ajung la maxim dupa 2-3 ani de menopauza, dupa ce scad lent, mentinandu-se peste valorile caracteristice femeii adulte inca 15-20 ani, cand se instaleaza perioada senila. Daca femeia se adapteaza la schimbarile survenite in perioada climacteri- ca, starea generala a ei nu e afectata. Dereglarea functional sau organica a axei144 GH. PALADI @ GINECOLOGIE cortex-hipotalamus-hipofiza-ovare-glande endocrine provoaca patologi in pe- rioada climacterica. in majoritatea cazurilor perioada climacteric patologicd decurge ca sin- drom climacteric, iar in 30-35% de cazuri sub forma de hemoragii climacterice. Sindromul climacteric (SC) reprezinta un complex de simptome patologi- ce specifice determinate de scdderea estrogenelor, ce clinic se manifesta prin tulburari neuropsihice, endocrino-metabolice si vegetative. Sindromul climac- teric se dezvolta in perioada premenopauzala la 36%, odata cu aparitia meno- pauzei — la 35%, iar in decurs de 1-2 ani dupa menopauza — la 26% din nu- marul de femei. Foarte rar se intalneste acest sindrom in postmenopauza tardiva. Sindromul climacteric apare mai des la femeile cu un fond premorbid ne- favorabil: avorturi si nasteri complicate in antecedente, tulburari de ciclu men- strual, incepand cu prima menstruatie, ginecopatii endocrino-metabolice si in- flamatoare complicate, maladii infectioase frecvente, intoxicatii, stresuri cronice, conditii sociale nefavorabile. La % din numarul de femei acest sindrom apare pe fond de boala hipertonic&, ateroscleroza si patologii gastrointestinale. Dereglarea legaturilor din sistemul hipotalamic si a formatiunii reticulare prezente in cadrul maladiilor sus-numite este agravata si mai mult de nivelul sca- zut de estrogene din perioada climacterica, tulburand corelatia dintre SNC-hi- potalamus-hipofiza-ovare-uter-glande endocrine, provocand in consecinta sin- dromul climacteric. Ca rezultat in hipotalamus au loc modificari secretorii ale GnRH, HTT, SH, HACT. fn norma hipotalamusul ar trebui sa inhibe secretia in exces a acestor hor- moni hipofizari. Micsorarea proprietatii de adaptare a hipotalamusului, ca re- zultat al tulburarii corelatiei dintre SNC, hipotalamus gi axa hipofizd-ovare-uter- glande endocrine, clinic se manifesta prin dereglari neuro-psihice, endocrino-metabolice si vasomotorii, adica apare SC. Cresterea de SH in postmenopauza conduce la aparitia acromegaliei, iar a HACT — la aparitia hirsutismului, edemelor, cresterii ponderale, hipertensiu- nii si chiar la modificari somatice de tip cushingoid, adesea apare si hipertiroi- dismul. Modificarile variaza de la o femeie la alta in functie de factorii genetici, adipozitatea corporala, capacitatea de fixare si inactivare a estrogenelor, stresul corticosuprarenal si alti factori. Tulburarile nervoase din SC depind de tipul sistemului nervos care poate fi astenic, fobic, isteric si depresiv. Daca SC apare la o femeie cu sistemul ner- vos de tip astenic, bolnava va acuza slabiciuni, hiperexcitabilitate, cefalee, dimi- nuarea atentiei, oboseala, amnezie. Bolnaya cu sistem nervos de tip fobic si sindrom climacteric acuza: dis- confort intern; anxietate, care se manifesta prin ,,flutter intern“, freamate. in formele grave reactia fobica se intensifica, ajungand pana la obsesie de con- strangere.SINDROAMELE NEUROENDOCRINE IN GINECOLOGIE 145 La bolnavele cu sistem nervos de tip isteric sunt prezente acuze la disfagii, crize de asfixie, convulsii si tremur al capului. La femeile cu sistem nervos de tip depresiv, dupa B. Schindler (1987), pot aparea urmatoarele forme de depresii: dereglari distimice, depresii nervoase si psihoza maniacal-depresiva. Valurile de caldura sunt cele mai frecvente tulburari ale SC. Mai multe stu- dii au constatat, ca aceste valuri de caldura sunt precedate de descarcari de varf de LH. Ele apar spontan sau pot fi declansate de diversi factori emotionali. Valul incepe cu o senzatie de caldura in regiunea trunchiului, care se extinde pe tora- ce, gat, fata si este insotit de o senzatie de intepaturi. Valurile de caldura sunt in- sotite de palpitatii, dureri precordiale, senzatii de lesin si manifestari neuro-ve- getative: cefalee, ameteala, tulburdari digestive si urinare ete. Frecventa lor variaza de la 2-3 pe zi pana la 20-25 in crize si dureaza in medie 2-3 minute, se intalnesc la o proportie de 75% din numarul de bolnave. Transpiratiile nocturne sunt echivalente cu valurile de caldura din timpul zilei. Au o frecventa similar, se repeta de 2-3 ori pe noapte, uncori de 8-10 ori incat femeia este nevoita s4-si schimbe des lenjeria. Datorita lor apare o insom- nie rebela. Mecanismul aparitiei valurilor de caldura si al transpiratiilor noctur- ne se datoreste deficientei de estrogene si dere; functiei de adaptare a hi- potalamusului, ce conduce la tulburari de echilibru dintre sistemul nervos vegetativ si hipotalamus. Tulburarile metabolice cuprind ateroscleroza si dereglarile cardiovascula- re consecutive acesteia, osteoporoza si patologiile distrofice osteo-articulare. Ateroscleroza apare in urma tulburarii metabolismelor glucidic si lipidic. Cele mai frecvente boli cardiovasculare consecutive aterosclerozei sunt: infarc- tul miocardic, boala coronariana si accidentele vasculare cerebrale. Dereglarile endocrino-metabolice sunt cele mai grave si in final determina micsorarea lon- gevitatii femeilor. De aceea pacientele date merita 0 atentie deosebita si trata- ment adecvat. E cunoscut faptul c4 nivelul Ca‘ * in sange este determinat de calcitonina si parathormon. Calcitonina este un hormon al glandei tiroide, care inhiba reab- sorbtia Ca** din oase, micsorAnd nivelul lui in sange. Parathormonul — product al glandei paratiroide, are efect osteolitic. Fiind antagonisti intre ei, lipsa unuia provoac’ modificari corespunzatoare. in tesutul osos, mai cu seama in osteo- blasti, sunt prezenti receptori ai estrogenelor, actiunea carora influenteaza den- sitatea fesutului osos. in norma exista un echilibru intre formarea si reabsorbtia osoasi si statutul hormonal al organismului feminin, ce se mentine constant da- cd nu este supus influentei patologice pana la varsta de 35-40 de ani, apoi pier- derea de tesut osos atinge un procent anual. in momentul menopauzei acest proces se dezvolta mai rapid, cu o pierdere de 2-3% anual. Se afecteaza mai frec- vent oasele spongioase ale scheletului, deoarece in cle s-au constatat mai multi146 GH. PALADI @ GINECOLOGIE receptori ai estrogenelor, care in norma se remodeleaza mai intens ca cele com- pacte si constituie 40% anual. In norma estrogenele stimuleaza secretia si eliminarea calcitoninei, proce- sele de remodelare a oaselor; insuficienta de estrogene contribuie la micgora- rea nivelului de calcitonina, in urma careia se dezvolta demineralizarea oaselor, in final — osteoporoza. Paralel, insuficienta estrogenelor conduce la micgorarea reabsorbtiei Ca** in intestine si rinichi. Osteoporoza este insotitd de fracturi tipice, mai des ale colului femurului, itatilor distale ale oaselor si vertebrelor. Tot ei i se datoreaza durerile in Insuficienta estrogenelor conduce la marirea frecventei patologiei cardio- vasculare, prin marirea lipoproteidelor de densitate joasa si foarte joasa, ce au efect iatrogen, astfel provocand egalarea infarctului de miocard la femeile in postmenopauza cu cel al barbatilor. Estrogenele actioneaza asupra tensiunii ar- teriale, deoarece au efect vasodilatator, micsoreaza rezistenta peretilor vascula- ri si intensifica circulatia sangelui in organcle-tinta. Diagnosticul SC nu prezinta greutati, deoarece are un tablou clinic foarte specific. E mai dificil diagnosticul formelor atipice ale SC. in aceste cazuri se evi- dentiaza perioada de viata in care a aparut patologia, rezultatele examenului gi- necologic si se indicd metode auxiliare de diagnostic ca: radiografia craniului, pentru a exclude tumoarea adenohipofizara; electrocardiograma; probele cu nitroglicerina gi obzidan, pentru a exclude boala ischemica ; examenul biochimic al zaharului din sange si probele cu supradozare de glucoza, pentru a exclude di- abetul zaharat. in diagnosticul formelor atipice ne ajuta si efectul pozitiv de la tratamentul cu hormoni. Tratamentul sindromului climacteric este dificil, de aceea trebuie sa fie in- dividualizat. in periclimacteriu hormonii sexuali se indica cu scop de tratament al SC si al disfunctiilor urogenitale, precum si cu scop de profilaxie a osteoporozei si ma- ladiilor cardiovasculare. PAna la administrarea preparatelor hormonale se apre- ciaza starea generala a pacientei, patologiile prezente si statutul hormonal. Se stabilesc indicatiile si contraindicatiile fata de steroizii sexuali, apoi se alege in- dividual preparatul pe care-I va folosi bolnava, doza si durata tratamentului. Din multimea de preparate estrogene in tratamentul SC se administreaza numai estrogenele naturale (fig. 7.1). Aceste preparate pana nu demult se foloseau fara adaos de progesteron, din care motive apareau reactii adverse (hiperplazii, Cr al endometrului). Actualmente preparatele sus-numite se administreaza timp de 14 zile, cu indi- carea ulterioara a progestinelor (sintetice sau naturale) (fig. 7.2). Administrarea gestagenelor conduce la diminuarea ulterioara a proceselor hiperplastice in endometru. S-a constatat, ci daca gestagenele sunt folosite inSINDROAMELE NEUROENDOCRINE IN GINECOLOGIE 147 Fig. 7.1. Preparatele estrogene folosite in tratamentul Denumirea Doza sindromului climacteric. |_17-B-estradiol | Amg?24deore estradiol-valerat 2mg ue estriol img premarin 0,625 mg 2mg doze mici timp de 7 zile, frecventa hiperplaziilor miometrului diminueaza, iar folosirea lor timp de 10-12 zile practic conduce la disparitia hiperplaziilor. Folosirea estrogenelor in combinatie cu gestagenele conduce la aparitia reactiilor menstruale la 9-10% din numarul de paciente (fig. 7.3). Datorita dezvoltarii industriei producatoare de medicamente la dispozitia medicilor practicieni au fost puse preparate hormonale combinate, ce contin in proportii necesare estrogene si gestagene, si sunt destinate femeilor in pericli- macteriu. Ele difera de preparatele contraceptive orale combinate prin menti- nerea numaia starii fiziologice si functionale a organelor-tinta, neactionand asu- pra functiei reproductive. Se aplicd urmatoarele preparate: Deoarece componentul estrogenic al acestor preparate e acelasi, iar cel ges- tagenic ¢ divers, folosirea lor va depinde de actiunea componentului gestagen. Asadar, in componenta climenului gestagenul e reprezentat prin ciprote- ron-acetat, care in afara de efect gestagen are si efect antiandrogen pronuntat. De aceea femeilor cu SC si cu simptome caracteristice hiperandrogenemici (pi- ele grasa si poroasa, hirsutism, hipertricoza, timbrul vocii jos) li se va administra climen. Acest preparat mai actioneaza favorabil asupra sistemului cardiovascu- Gestagene Doza in 24 de ore (in mg) | Durata tratamentului ‘| Derivatii progesteronului: |____—progesteron BEHEEE __ 200 — diufaston 10-20 —medroxiprogesteron-acetat___ 5-10 |___ —pregnin \ 003g — ciproteron-acetat 1-2 Derivatii 19-nortestosteronului: |___—noretylsterol-acetat at 07-10 | —levonorgestril 0,125 _—norgestril 0,15 _—dezorgestril 01S Fig. 7.2. Preparatele progestine folosite in tratamentul sindromului climacteric.148 GH. PALADI @ GINECOLOGIE — — Compreente hormonale Preparatul EecreEErEE Eee [ Poe FEeEE 7 estrogene | doza, mg _ gestagene | doza, mg climen_ | estradiol-valerat | 2 ciproteron-acetat fo ciclo- i , spiegenoe _ estradiol: valerat | 2 norgestril ese it = os | climonorm _estradiol-valerat,_|__2 . jitren estradiol-valerat 2 ghinodion- estradiol- | . _DEPO__propionat Bere eee hidroepiandrosteron. Fig. 7.3. Preparatele estrogen-gestagene combinate folosite in periclimacteriu. lar, prin micsorarea nivelului de lipide iatrogene, micgoreaza tensiunea arteria- la in hipertensiune, mareste sinteza globulinelor ce leaga hormonii steroizi, nu schimba hemostaza. in afara de preparatele estrogen-progestive se mai folosesc si preparate combinate cu estrogene si androgeni ca ghinodion-DEPO, ce contine estradiol propionat si hidroepiandrosteron. Acest preparat e indicat pacientelor cu sin- drom astenic pronuntat, osteoporoza si cu schimbari atrofice ale mucoaselor si piclii. Ghinodion-DEPO mareste patrunderea intracelulara a lichidului si indu- ce proliferarea fibroblastilor. Preparatul e contraindicat in hipertensiune arteri- ala si hiperandrogenie. in ultimii ani o deosebita atentie se acorda osteoporozei in perioada cli- macterica si anume, profilaxiei si tratamentului ei. Scopul terapiei osteoporozei consta in profilaxia fracturilor frecvente la femeile in postmenopauza. Terapia osteoporozei se incepe cu excluderea factorilor nocivi (fumatului, cafelei, alcoolului) si administrarea calciului pana la 1500 mg in 24 de ore. S-a constatat ci Ca**indicat cu scop de tratament e efectiv numai in complex cu pre- paratele hormonale estrogene, progestine. Pentru a stimula reabsorbtia Ca” * in intestin, a micsora activitatea parathormonului gi stimularea formarii {esutului os administreaza vit. D. Terapia hormonala are drept scop blocarea proce- selor de reabsorbtie a oaselor. in perioada postmenopauzala terapia hormonala este de baza in profilaxia si terapia osteoporozei. Se recomanda a incepe terapia in primii 3 ani de post- menopauza, prelungind-o timp de 8-10 ani. Estrogenele din componenta climenului, ciclo-proginovei, ghinodion-DE- PO-ului nu numai ca opresc demineralizarea tesutului osos, dar si maresc den- sitatea lui in coloana vertebrala si femur. Ele stimuleazi formarea tesutului osos, maresc numArul receptorilor catre steroizii sexuali in osteoblasti. Cu cat mai devreme se aplica terapia hormonala, cu atat mai bine se pastreaza tesutul osos. S-a constatat, c4 la femeile care folosesc preparate hormonale timp de 5SINDROAMELE NEUROENDOCRINE IN GINECOLOGIE 149 ani, incepand cu menopauza, fracturile tipice se micgoreaza cu 50%. Odata cu terapia hormonala se vor respecta regimurile de munca, odihna, alimentar cu administrarea vitaminoterapiei. In ratia alimentara se da preferinta fructelor, le- gumelor, produselor lactate, pestelui si grasimilor vegetale. Deoarece in SC sunt freevente simptomele neuropsihice, tratamentul lui se combina cu terapia sedativa in dependenta de tipul sistemului nervos al femeii. in SC cu predominarea sindromului astenic se administreazi preparate ce au efect vegeto-stabilizant ca: grandaxin 150 mg/24 de ore; finlepsin 200- 400 mg/24 de ore; etapirazin 6-8 mg/24 de ore si fizioproceduri (electroanal- gezie etc.). Bolnavelor cu tip nervos isteric si sindrom climacteric li se administreaza tranchilizante cu doze mici de neuroleptice : tazepam 30 mg/24 de ore, sonopax 30-60 mg/24 de ore, neuleptin sau galoperidol cate 10-15 picaturi in 24 de ore. jn sindromul climacteric ce s-a dezvoltat la femei cu sistem nervos depre- siv pentru tratamentul sedativ se administreaza antidepresanti mici ca: pirazi- dol, afazen, befol in medie pana la 100 mg/24 de ore. in starile fobice se folosesc combinatii de tranchilizante cu doze mici de antidepresante. Durata tratamen- tului sedativ depinde de gravitatea sindromului climacteric. Daca dupa 2-3 sap- tamani de tratament efectul este negativ, se indica consultatia psihiatrului. Asadar, pana in prezent terapia cu estrogene naturale sau conjugate aso- ciatd cu progestative pare si fie cea mai favorabila in combaterea aterosclero- zei, osteoporozei, precum si a tulburarilor involutive daca se respecta riguros contraindicatiile la preparatele hormonale. 7.3. Sindromul postcastrational (SPC) SPC este un complex de simptome vegetovasculare, neuroendocrine si me- tabolice, ce se dezvolta in urma ovariectomiei totale sau subtotale, atrofiei te- sutului ovarian cauzate de radiatie, infectii si preparate medicamentoase. Acest sindrom se intalneste la 80% din femeile operate si apare peste 30- 40 de zile dupa inlaturarea ovarelor, la 25% din numarul acestora decurgand sub forma grea. Patogenia. Excluderea pe cale chirurgicalé sau nechirurgicala a ovarelor din sistemul neuroendocrin provoaca reactii compuse in adaptarea acestuia. Micsorarea brusca a nivelului de hormoni scxuali deregleaza starea functionala astructurilor subcorticale ale creierului prin intermediul neurotransmitatorilor, ce coreleazi reactiile cardiovasculare, respiratorii si de temperatura a corpului. Astfel, in suprarenale se constata o sintez4 sporita de glucocorticoizi, testoste- ron, iar in tesutul adipos — de estrogene. Dereglarile functionale ale sistemului neuroendocrin in glanda tiroida conditioneaza reducerea sintezei T; si T: in ea. Patogenia osteoporozei in SPC e identica cu cea descrisa in sindromul cli- macteric.150 Clinic SPC se manifesta prin simptome ve- getovasculare cum sunt: ,,fluxurile calde“, hipe- remia fetei, hipertensiunea, cardialgia, tahicar- dia, hiperhidroza si cefaleea; se constata urmatoarele simptome endocrino-metabolice: obezitate, hipercolesterolemie, hepatocolecisti- ta, ateroscleroza, schimbari atrofice ale mucoa- selor organelor genitale, vezicii urinare. in glan- dele mamare tesutul glandular este substituit cu cel conjunctiv, ducand la schimbari atrofice. La femeile ce depasesc varsta de 45 de ani SPC se dezvolta mai des si decurge mai grav. in legatura cu faptul ca SPC si cel climacte- rig au patogenie gi clinica asemanatoare diagnos- ticul si tratamentul nu prezinta dificultati si e des- cris in capitolul despre sindromul climacteric. Fig. 7.5. Sindromul viril: a - hipertricoza de tip masculin; b - hipertrofia clitorisului. GH, PALADI @ GINECOLOGIE Fig. 7.4. Celebrul tablou La Barbuda’, pictat de Ribera, ce se afla in muzeul spitalului Taverna din Toledo (Spania, 1631). Hirsutismul la femeia cu pruncul in brate a aparut dupa 3 avorturi spontane. a