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RESUMEN
Para evaluar la eficacia de la combination glibenclamida-metformina en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 que no lograron el control glicemico con glibenclamida
sofa, se realiz un estudio longitudinal en 138 pacientes diabticos del Hospital Luis
Albrecht EsSalud de Trujillo. El promedio de edad fue 58,1( DE 9,14 aos) y el
ndice de masa corporal 28,32 ( DE 4,17 kg/m2). Se administr la combinacin
glibenclamida (5 a 10 mg/da) ms metformina (850 a 1700 mg/da) El control
glicnico a los tres meses de tratamiento con la combinacin se logr en 30,43% de
pacientes segn el criterio de la glucosa de ayuno y en 42,03% segn el criterio de
la HbA1c. La terapia con la combinacin glibenclamida-metformina permiti reducir
el valor promedio deglicemia de ayuno de 219,71 mg/dL( DE 56,07) a 164,22
mgldL ( DE= 53,53) (p < 0,01), y la HbA1c de9,o3% (DE= 1,35) a 7,99%
(DE= 1,89) (p < 0,01). Adems, se logr una reduccin del peso de los pacientes
a los tres meses de 71,48 kg ( DE= 11,33) a 68,90 kg ( DE= 11,40) (p < o,01).
Se concluye que la combinacin glibenclamida-metformina es eficaz para mejorar el
control deglicemia de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no haban
logrado un control adecuado con la suonilurea sola. Adems, posterga el empleo de
INTRODUCCION
La diabetes mellitus es un problema de salud crnico cuya forma ms prevalente es
la del tipo 2, alcanzando 95 % del total de casos en nuestro medio y su prevalencia
oscila entre 0,1 % en Cusco y 7,6% en Piura).
El metabolismo anormal de glucosa en su forma crnica produce complicaciones a
largo plazo que incluyen retinopata, neuropata y neuropata; adems esta
acompaada de un incremento sustancial en la enfermedad aterosclertica de los
grandes vasos, incluyendo enfermedad cardiaca, cerebral y vascular perifrica,
causando morbilidad seria y mayor mortalidad entre las personas con diabetes
mellitus(3,7).
El control metablico evita la aparicin de complicaciones en aquellos exentos de
ellas al inicio y la progresin en los que ya las tenan, como qued demostrado en el
Diabetes Control and Complications Study en pacientes diabticos tipo 1 tratados
con insulina, infirindose que lo mismo ocurra en diabticos tipo 2(8).
Para el tratamiento farmacolgico de la diabetes mellitus tipo 2 los esquemas
actuales incluyen drogas orates: sulfonilureas, metformina, acarbosa,
tiazolidinedionas, nateglinida y de otro lado la insulina en sus diferentes
presentaciones parenterales, para el tratamiento de la falla secundaria.
Recientemente se estableci un consenso para la prevencin, diagnstico,
tratamiento y control de la diabetes mellitus y la intolerancia a la glucosa, en el que
se recomienda para el manejo farmacolgico, iniciar con sulfonilureas en el paciente
con peso normal y con metformina, acarbosa o troglitazona en el paciente obeso; si
con monoterapia no se logra un buen control metablico al cabo de uno a tres
meses se puede agregar un segundo frmaco oral(9,10).
La mayora de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 van a pasar a tratamiento
farmacolgico y de estos el mayor porcentaje inicia sulfonilureas. El 90% de los
pacientes diagnosticados requiere frmacos despus del fracaso primario con dicta,
y de estos 50,43 % inician una sulfonilurea(12).
Las biguanidas estn disponibles desde hace cuatro dcadas pero recin en la
ltima dcada cobran importancia con la metformina debido al efecto que tiene en
la produccin de glucosa por el hgado, su capacidad para inducir reduccin de peso
y menor porcentaje de casos de hipoglicemia(12,15).
Es el segundo frmaco mas prescrito despus de la glibenclamida en Europa donde
es usado en el 40% de los casos como monoterapia y en el 60 % en combinacin
con sulfonilureas(14).
En el manejo del fracaso secundario el tratamiento con insulina se ha asociado con
un incremento de la utilizacin de recursos y no siempre es eficaz en lograr el
control metablico ajustado(16).
En cuanto a la terapia combinada el nico rgimen disponible hasta 1995 era el uso
de una sulfonilurea con insulina de accin intermedia nocturna; comparado con la
monoterapia con insulina, el tratamiento combinado present una mejor relacin
costo-eficacia y fue mejor aceptado por su comodidad y menor riesgo de
hipoglicemia(17).
Al usar un medicamento en dosis mas bajas, se observan menos efectos colaterales
y en combinacin su eficacia es mayor, por lo tanto una dosis pequea de ambos
frmacos ser ms eficaz y menos txica que una dosis grande de cualquiera de
ellos por si solo. De Fronzo y cot encuentran glicemias de ayuno menores en
pacientes que usaron terapia combinada en comparacin con pacientes que usaron
glibenclamida sola(18).
En el Hospital I Luis Albrecht EsSalud se atiende pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 en el programa de salud integral del adulto (PROSIA) contando con la
glibenclamida para su manejo con la que el control glicmico no es logrado en 60%
de los pacientes de los cuales la mayora termina siendo referido a un Hospital III
para tratamiento con insulina. Desde el mes de marzo de 1999 se cuenta con
metformina en el Hospital Albrecht y se esta usando sola o en combinacin con
glibenclamida, sin que hasta la fecha se haya evaluado su eficacia. Por ello surge el
inters por investigar si la combinacin glibenclamida-metformina permite mejorar
el control glicemico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2; esto con la intencin
de reducir el nmero de pacientes que requieran insulina con el consiguiente
incremento en la utilizacin de recursos y costos.
Es eficaz la combinacin glibenclamida-metformina para mejorar el control
glicmico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Los objetivos del presente estudio fueron:
Determinar el porcentaje de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que alcanza el
control glicemico usando la combinacin glibenclamida-metformina.
Determinar el grado de mejora en el control glicemico usando la combinacin
glibenclamida-metformina.
Determinar el grado de mejora de la hemoglobina glicosilada usando la
combinacin glibenclamida-metformina.
PACIENTES Y MTODOS
El universo poblacional lo constituyeron 283 pacientes con diagnstico de diabetes
mellitus tipo 2 que estando en tratamiento con glibenclamida no haban logrado un
control glicemico adecuado en el Hospital I Albrecht EsSalud de Trujillo. La muestra
ajustada al tamao poblacional fue 137 pacientes, a quienes se les administr la
combinacin glibenclamida, en dosis de 5 a 10 mg/da, y metformina, en dosis de
850 a 1700 mg/da.
Criterios de inclusin
Pacientes adultos con diagnstico de diabetes mellitus tipo 2 en los que se encontr
falta de control glicemico en tres meses a pesar de dicta mas glibenclamida en
dosis do 10 mg/ da o ms.
Criterios de exclusin
N
19
50-59
67
60-69
33
70-79
177
80-89
Total
2
138
RESULTADOS
De los 138 pacientes admitidos en el estudio se encontr 91 mujeres (65,9%) y 47
varones (34,1%). El promedio de edad fue 58,1 aos (DE= 9,14) con limites de 42
y 87 aos (Tabla 1). El peso promedio al ingreso fue 71,48 kg (DE= 11,33). Con un
ndice de masa corporal (IMC) promedio de 28,32 kg/m2 (DE= 4,17) al ingreso. El
IMC corresponda obesidad en 31,88% de los pacientes. Adems, 53 (38,41%)
pacientes presentaban hipertensin y todos usaban inhibidores ECA.
La dosis promedio de glibenclamida que recibieron los pacientes hasta el momento
de su ingreso al estudio fue 13,04 mg con limites de 10 y 20 mg/dia y durante el
estudio recibieron de 5 a 10 mg/dia con un promedio de 6,97 mg/dia. La dosis
promedio de metformina fue 1 102,54 con limites entre 850 y 1700 mg/dia. El peso
promedio a los tres meses de iniciada la terapia combinada fue 71,13 kg (DE=
11,32); hubo aumento de peso en 30,43% de los pacientes, reduccin en 52,18 %
y no variacin en 17,39%. El promedio de peso en los 72 pacientes con reduccin
de peso fue 68,90 kg (DE= 11,40); p < 0,01.
La glucosa de ayuno al ingreso promedi los 219,71 mg/dL (DE= 56,07 mg/dL) y a
los tres meses de tratamiento con la combinacin baj a 164,22 mg/dL (DE=
53,53); p < 0,01. En 21 pacientes (15,22%) se observ un incremento de la
glucosa. La modificacin promedio fue una reduccin de 55,49 mg/ dL. Y la
reduccin neta en los 117 pacientes que mostraron disminucin de la glucosa fue
70,52 mg/dL.
La HbA1c glicosilada al ingreso promedi 9,03% (DE= 1,35) y a los tres meses fue
7,99% (DE= 1,89); p < 0,01). En 22 pacientes (15,94%) se observ aumento de la
HbA1c. La modificacin promedio fue una reduccin de 1,04% y la reduccin neta
en los 118 pacientes que mostraron disminucin de la HbA1c fue 1,36% (p < 0,01).
El control glicemico a los tres meses de tratamiento se logr en 30,43% de los
pacientes segun el criterio de la glucosa y en 42,03% segn el criterio de la HbA1c
glicosilada.
Tabla
2. Costos
Glibenclamida(G)
Metformina(M)
Precio (S/.)
0,01
0,18
Dosis diaria
mnima
5 mg
850 mg
Precio dosis
mnima
0,01
Dosis diaria
Precio dosis
G+M
Insulina
Jeringa
15,83 frasco
0,01
5/850
25 U/da
0,18
0,19
0,40
0,02
10 mg
1700
10/1700
45 U/da
0,02
0,36
0,38
0,72
0,02