BED 19

Coass :

Evelin, Mira, Seli, Tika,

Melan
STATUS ORANG SAKIT
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama pasien :
Umur
:
RM
:
Tanggal masuk
DPJP
:
Resume :
Anamnesis :

Ali Bahrun Dalimunthe

45 tahun 5 bulan
01.01.10.39
: 13 Oktober 2016
dr. Daud ginting, Sp.PD-KGEH
Benjolan pada perut kanan bawah

Hal ini dialami os sejak kurang lebih 1 tahun ini. Nyeri

(-), Riwayat muntah (-), mual (+), riwayat BAB berdarah
(+) dialami OS lebih kurang 5

bulan yang lalu.

Sekarang BAB (+) Normal, riwayat BAK (+) Normal,

demam (-)

Follow up terakhir (08 Oktober 2016)

S : Benjolan pada perut kanan bawah, pucat (+), mual (+).
O : Sens
: Compos mentis
TD : 100/80 mmHg
RR
: 20 x/i
HR : 86 x/i
T
: 36,50C
Mata : Conjungtiva palpebra inf pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
T/H/M : Dalam batas normal
Leher : TVJ R-2 cmH2O , Pembesaran KGB (-)
Thorax
: Suara pernafasan
: Vesikular
Suara tambahan: Abdomen: Soepel, asimetris, peristaltik (+) Normal, teraba
benjolan 6 cm x 5 cm di kuadran kanan bawah
Ekstremitas: akral hangat, oedem (-)
A :-

Ca Colon ascendens dd/ caecum

- anemia ec penyakit kronis dd/ perdarahan
- trombosis reaktif
P : Tirah baring
O2 2 4 l/i
IVFD RL 30 gtt/i makro
Inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 jam / IV (H3)
Inj. Ranitidine 50 mg / 24 jam / IV
Koreksi albumin = (2,5 2,1) x 70 x 0,8 = 22,4
Drip albumin 20%

Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin : Hb
:
WBC
:
HT
:
RBC
:
PLT
:
MCV
:
MCH
:
MCHC
PCT
:
Eosinofil
:
Basofil
Neutrofil
:
Lymphosit :
Monosit

4,0 g/dl
12,26 (103/uL)
17,6 %
2,91 (106/uL)
997 (103/uL)
60,5 fL
13,7 pg
: 22,7 g/dl
0,95%
3.1%
: 0.4%
71.6%
18.7%
: 6.2%

Lipid Profile : kolesterol total: mg/dl

Trigliserida: mg/dl
HDL - Cholesterol : - mg/dl
LDL - Cholesterol : - mg/dl

LFT

: SGOT
:
SGPT
:
Alkaline phospatase :
Total bilirubin
:
Direct bilirubin : 0,09
Ureum
Creatinin
Uric Acid
Glukosa Random

- mg/dl
9,00 U/L
- mg/dl
0,12 mg/dl
mg/dl
: 24,00 mg/dl
: 0,76 mg/dl
: 4,40 mg/dl
: 123,00 mg/dl

Elektrolit: Natrium
: 137,00 mmol/L
Kalium : 4,10 mmol/L
Chorida : 106,00 mmol/L

Glukosa Adrandom : 123,00 mg/dl

KGDN
: - mg/dl
KGD 2 jam PP
: - mg/dl
AFP
: - ng/ml
CEA
: 3,26 ng/ml
HbSAg Kualititatif : Anti HCV
:Waktu Perdarahan : 340 menit
Waktu protrombin : 14,1 detik

INR
APTT

Total protein
Albumin
Globulin
Total protein
Serum Iron
TIBC
HBA1C
T3
T4
TSH
Fibrinogen
D-dimer

: 1,16
:-

: 2,10 g/dl
: - g/dl
: - g/dl
: 56,00 ug / dL
: 305,00 g/dL
:-%
: - ng/dl
: - ug/dl
: - uju/ml
: - ng/dl
: - ng/ml

Analisa Gas Darah

pH
:PcO2
: - mmHg
PO2
: - mmHg
TCO2
:HC03
:Base excess
:O2 Saturasi
:-%

Feses rutin : Dalam batas normal

Urin rutin : Warna
: Kuning
Kekeruhan: Jernih
Protein
: Negatif
Reduksi : Negatif
Sedimen eritrosit: 0 /Lpb
Sedimen leukosit : 0-2 /Lpb
Sedimen vag/urether : 2-4 /Lpb
Bilirubin
: Negatif
Kultur dan Uji Resistensi : -

Pemeriksaan Radiologi: - Foto Thorax PA

- USG Abdomen

Jawaban konsul: Diagnosa Utama

:-

Ca Colon ascendens dd/ caecum

-

Anemia ec penyakit kronis dd/

perdarahan
-

trombosis reaktif

Terapi: Tirah baring

O2 2 4 l/i
IVFD RL 30 gtt/i makro
Inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 jam / IV (H3)
Inj. Ranitidine 50 mg / 24 jam / IV
Koreksi albumin = (2,5 2,1) x 70 x 0,8 = 22,4
Drip albumin 20%

Permasalahan : -