DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI Ners

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TGL/ Jam MRS

: Selasa, 16 Agustus 2016/ 00.20

Ruang

: 5 IPJT

No. Register

: 110304695

DX. Medis

: NSTEMI

Tgl. Pengkajian

: Selasa, 16 Agustus 2016/ 07.00

A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn. S
Umur
: 74 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku/Bagsa
: Jawa/ Indonesia
Bahasa
:Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Wiraswasta
Status
: Kawin
Alamat
: Ampel Gading, Malang

Suami/ Istri/ Orang tua:

Nama
: Ny. L
Pendidikan
: Smp
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Ampel Gading, Malang
Penangung Jawanb:
Nama
: Ny. L
Alamat
: Ampel Gading, Malang

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan dadanya ampeg
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien mengatakan nyeri dada menjalar ke daerah leher dan lengan kiri nyeri terasa
diremas-remas diserta dengan keringat dingin, mual, dada ampeg dan skala nyeri 7
terjadi jam 16.00 tanggal 16 Agustus 2016, klien langsung di bawa ke puskesmas dengan
keadaan sadar, kemudian diberi surat rujukan ke IGD RSSA malang, klien datang ke
IGD RSSA malang pukul 00.10 tanggal 16 Agustus 2016, dan masuk Ruang 5 pukul
00.20
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien sudah sekitar 5 tahun mengalami sakit paru-paru dan hipertensi
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga tidak mempunyai riwayat kesehatan yang sama dengan klien.
Genogram:

t
h

t
h

t
h

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: pasien
F. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit
Klien mengatakan terlalu sering menyantai dan sedikit aktifitas yang menyebabkan
badan berat dan hipertensi.
G. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola presepsi dan tata laksana kesehatan
Keluarga klien mengatakan saat klien sakit klien biasanya dibelikan obat alternatif
terlebih dahulu.
2. Pola nutrisi dan Metabolisme
Sebelum masuk MRS
Klien makannya 3 x sehari
1 porsi habis
Klien minum banyak kira 1 botol
aqua besar habis dalam sehari
1500 cc

Saat masuk MRS

Minum sering namun tidak seperti
saat dirumah, 3 gelas susu perhari
900 cc

3. Pola eliminasi
Sebelum MRS
Jumlah kencing banyak berwarna
kuning, bau amoniak.

4. Pola aktifitas

Saat MRS
Klien terpasang kondomr catheter

Sebelum MRS
Aktifitas klien dirumah liat tv dan
jalan-jalan dan rutin olah raga di
tempatnya

Saat MRS
Pasien hanya berbaring ditempat
tidur dan badan terasa lemas

5. Pola istirahat tidur

Sebelum MRS
Klien dirumah tidur siang dan
tidur malam cukup

Setelah MRS
Klien tidak bisa tidur karena tidak
biasa dengan suasana ruangan yang
baru dan ingin cepat pulang

6. Pola kognitif dan preseosi sensori

Klien pada saat diajak bicara menjawab sedikit sedikit, pasien terlihat sangat
kooperatif.
7. Pola Konsep Diri
Klien mengatakan dirinya ingin cepat pulang.
8. Pola hubungan peran
Dirumah sakit pasien hanya ditunggu oleh istrinya dan anak-anaknya.
9. Pola fungsi seksual seksualitas
Klien berusia 74 tahun dan pada saat ini sudah dikaruniani 4 anak.
10. pola nilai kepercayaan
Sebelum MRS
Klien melakukan ibadah 5 kali sehari
dan
sering
mengikuti
ritual
keagamaan sepertri pengajian.

Saat MRS
Klien saat di RS tidak pernah
beribadah, karena terkendala oleh
kelemahan badannya

H. STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS)

Klien tampak khawatir dengan keadaannya
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum:
Kesadaran
: compos metris
BB sebelum sakit
: -/+ 76kg
BB saat ini
:
BB ideal
:
Perkembangan BB :
Tanda Tanda vital
:
TD :200/100 mmHg

GCS
TB

: 4-5-6
:

Suhu

: 36,9 0 C

: 60 x/menit

2. Kepala
a. Bentuk kepala
b. Wajah
c. Ukuran
d. Kondisi
e. Kulit
ada nyeri tekan

RR

: 20x /menit

: bulat
: menyeringai, tampak kurang nyaman
: normal cephalis
: simestris
: tampak kering, saat diraba tidak ada benjolan, tidak

Rambut
a. Keadaan
b. Warna

: rambut pendek, distribusi lebat

: hitam dan ada uban

Mata
a. Inpeksi

: sklera putih, konjungtiva tidak anemis

Hidung dan mulut

a. Inpeksi
: hidung tampak bersih, mukosa bibir kering, mulut
bersih, terpasang nasal kanul dengan 2 lpm
3. Leher
a. Inpeksi
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Palpasi
: tidak ada nyeri tekan maupun tidak terasa benjolan
4. Torax ( dada)
a. Inpeksi
:Bentuk normal cest, pergerakan dada simetris, tidak
ada lesi, tidak ada benjolan, Pola nafas reguler
b. Palpasi
: Nyeri tekan (-). Benjolan (-)
c. Auskultasi
: tidak ada suara nafas tambahan
d. Perkusi
: Paru (sonor), Jantung (Redup)
5. Abdomen
a. Inpeksi
: flat
b. Auskultasi
: BU: 12x/menit
c. Palpasi
: nyeri tekan (-), benjolan (-)
d. Perkusi
: Timpani
6. Tulang belakang
Tidak ada benjolan pada tulang belakang
Tidak terliat jejas di bagian tulang belakang
7. Ekstrimitas
Terpasang cateter infuse line di tangan kanan
Motorik
: 55555 55555
55555 55555
8. Pemeriksaan neurologis
G C S : 4-5-6

G
C
S

: langsung membuka mata

: berorientasi baik
: ikut perintah

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 16 Agustus 2016
1. Labolatorium
Pemeriksaan
Elektrolit Serum
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)
Faal Hemostasis
Pasien
Control
INR
Faal Hati
SGOT
SGPT
Faal Ginjal
Ureum
Kreatinin
Enzim Jantung
CK-MAC
CK-MB
Jantung
Troponin I

2. Pemeriksaan EK

Normal
Hasil

Nilai normal
141 mmol/L
3,88 mmol/L
107 mmol/L

136-145
3,5 5,0
98 - 106

9,90 detik
9,9 detik
0,95

9,4 11,3

47 U/L
25 U/L

0-32
0-33

13,40 mg/dL
0,89 mg/dL

16,6 48,5
< 1,2

4306 U/L
586 U/L

26-192
7-25

26,0 ug/L

Negative bila < 1.0

Positif bila > 1.0

<1,5

K. TERAPI
1. Oral
Kebutuhan Total Cairan
Minum
Makan
ASA
CPG
Atorvastatin
ISDN
Captopril
Bisoprolol
Laxadin Syr
Diazepam
2. Parenteral
Infuse Ns 0,9%
Fandaparinux
3. Oksigen
Nasal Canul 3 lpm

: 1800 cc/24 jam

: 800 cc/24 jam
: Diet DJ II 1500 kkal/24 jam
: 1 x 8 mg
: 1 x 75mg
: 1 x 40mg
: 3 x 5mg
: 3 x 12,5mg
: 1 x 1,25mg
: 1 x CI
: 1 x 2mg
: 1000 cc/24 jam
: 1 x 2,5 mg

Malang, 16 Agustus 2016

Mahasiswa

Alvan Nurhidayat , S.Kep