PANDUAN PENGKAJIAN (ASSESMEN) PASIEN

RUMAH SAKIT COLUMBIA ASIA MEDAN

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa
karena

atas

rahmatNya

PanduanPengkajianPasiendapat

selesai

disusun.Buku Panduan ini disusun sebagai acuan bagi semua pihak

yang memberikan pelayanan kepada pasien dalam mempersiapkan
rencana pemulangan pasien mulai sejak awal pasien dirawat di rumah
sakit sampai pulang secara komprehensif.
Panduan ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikan bila
ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan kebijakan pelayanan di
rumah sakit.
Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggitingginya

kepada

Tim

Penyusun

dan

semua

pihak

yang

telah

berkontribusi dalam membantu menyelesaikan penyusunan panduan

ini.

Medan,
Direktur

Mei 2016

Prof.Dr.SutomoKasiman,SpPD.SpJP (K)

DAFTAR ISI

BAB I

: Defenisi .....................................

BAB I

: Ruang Lingkup....... ..6

BAB III

: Tata Laksana.................. .. 15

BAB IV

.4

: Dokumentasi ...........................................19

BAB I
DEFENISI

1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter,

perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif
maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen AwalPasien Rawat Inap adalah tahap awal dari
proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data
pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap
atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat
dalam rekam medis.

3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari

proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru

4.

jalan.
Asesmen Ulang Pasien adalah

rawat

tahap lanjut dari proses

dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data

pasien setiap terjadi

perubahan yang signifikan atas kondisi

klinisnya.

5. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang

ditentukan oleh departemen / SMF.

6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

7. DPJP adalah seorang dokter Spesialis/ dokter gigi Spesialis

yang bertanggung

jawab

atas pengelolaan

asuhan medis

seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab

terhadap

kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu

8.

pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.

Case Manager adalah Supervisor Keperawatan

yang

bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap

pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan

9.

dari pasien tersebut.

Keperawatan adalah

seluruh

rangkaian

proses

asuhan

keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yang

berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan

evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal.
Dietisien adalah

10.

seorang

profesional

medis

yang

mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan

penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati
penyakit.

BAB II
RUANG LINGKUP
A. Ketegori Asesmen Pasien :
1. Asesmen Medis
2. Asesmen Keperawatan
3. Asesmen Gizi
B. Assesmen Awal :
Pengkajian awal pasien adalah suatu proses pengumpulan
informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan

pasien

baru

meliputipengkajianawalmedisdankeperawatan.
Pengkajian awal dilakukan pada pasien baru di poliklinik
untuk pasien rawat jalan, digawat darurat dan dirawat inap
dimana pasien mendapat pelayanan sesuai dengan kondisi dan
kebutuhannya.
TujuandariPengkajianawaladalah :
a. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan
masa lalu dan saat ini bahkan sesuatu yang berpotensi
menjadi masalah bagi pasien , guna membuat suatu basis
data yang lengkap.
b. Mengumpulkan data yang

komprehensif

untuk menilai

kondisi dan masalah pasien, mengidentifikasi kondisi yang

mengancam kehidupan, melakukan intervensi segera.
c. Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien,
menganalisis informasi dan data hasil laboratorium serta
imajing diagnostik (radiologi).
d. Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi
oleh pasien dengan cara mengakses kondisi fisik, psikologis,
sosiokultural dan spiritual yang bisa mempengaruhi status
kesehatannya.
e. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.

1. Assesmen Awal Rawat Inap

Lingkup pengkajian awal

rawat inap meliputi :

keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, termasuk daftar

pengobatan

sebelumnya,

riwayat

penyakit

terdahulu,

riwayat penyakit dalam keluarga, status sosial ekonomi,

riwayat

pekerjaan,

status

psikologi

dan

kebiasaan,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang; laboratorium,

radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya, kesimpulan,
diagnosa dan prognosis.
Informasi sosial (budaya, keluarga, ekonomi) tidak
dimaksud untuk mengelompokan pasien. Tetapi, merupakan
faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap penyakit dan pengobatannya. Pengkajian

yang

lengkap dan tersedia akan memudahkan Berbagai staf yang

merawat pasien dapat terlibat dalam proses Pengkajian .
Untuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera
mungkin, Pengkajian

awal harus diselesaikan secepat

mungkin.
Pengkajian awal sudah harus selesai dalam tempo 24
jam dan untuk pasien dengan kasus kegawatan harus
diselesaikan sedini mungkin sesuai kebutuhan. Kegiatan
dokumentasi Pengkajian awal ke catatan medis dilakukan di
unit rawatan dan catatan medis pasien tidak dizinkan untuk
dibawa ke luar area unit rawatan.
Pengkajian

awal harus diulangi lagi jika Pengkajian

tersebut telah melewati batas 30 hari. Pengkajian

medis

awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi

atau bedah. Hasil Pengkajian medis dan setiap pemeriksaan
diagnostik dicatat dalam rekam medis sebelum tindakan
anestesi atau bedah.

Isi minimal pengkajian medis untuk rawat inap meliputi

:

riwayat

alergi,

alasan

masuk

rumah

sakit,

riwayat

kesehatan, hasil pemeriksaan fisik. Isi minimal pengkajian

keperawatan untuk rawat inap meliputi : status psikososial,
resiko jatuh, status fungsional, nyeri, skrining gizi, kebutuhan
edukasi dan discharge planning.
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat
inap dan rawat jalan

adalah asesmen pasien untuk

memperoleh informasi terkait status medis pasien.

Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait
status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan
gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang
berorientasi

kepada

pasien,

dalam

prakteknya,

dokter,

perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan

keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien
diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain

(misalnya:

profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen

pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan
terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan
permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan
permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga
mencegah

permasalahan

yang

bisa

timbul

dimasa

mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasilhasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/
terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk
dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan

pasien

tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN
ASESMEN
KEPERAWATAN

ASESMEN MEDIS

ASESMEN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN
MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS

Dalam

asesmen,

diikutsertakan dalam

pasien

dan

keluarga

harus

seluruh proses, agar asuhan kepada

pasian menjadi optimal.

Pada saat evaluasi, bila terjadi

perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien,

maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir
dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut
monitoring yang menjelaskan faktor-faktor
menentukan pencapaian

yang akan

hasil-hasil nyata yang diharapkan

pasien.

2. Alur Assesmen Pasien Rawat Inap

Mulai
Pasien

Surat Pengantar Rawat (RM.1.6)

Dietisien
Pengkajian
Status Gizi
Perlu terapi gizi?

Ya

Dietisien
Kolaborasi
Pemberian
nutrisi

DPJP
Pengkajian awal medis :
Anamnesis &
pemeriksaan fisik
Diagnosis
kerja
DPJP
Menulis
Pemeriksaan
Reseppenunjang
pada Daftar
pemberian obat/alkes (RM
8.1)
Apoteker
Menyiapkan obat /
alkes
DPJP
Melakukan terapi sesuai PPK
dan CP

DPJP/ Keperawatan /Dietisien

Pengkajian ulang medis / keperawatan/gizi
Observasi tanda vital,nyeri & keluaran
cairan harian
Perkembangan terintegrasi
Monitor harian

Keperawatan
Pengkajian awal Kprwt. :
Keluhan utama
Kenyamanan/aktivitas/pr
oteksi
Pola makan & eliminasi
Pengkajian Kebutuhan
Respon emosi &kognisi
Rohani
Sosio-spiritual
Pengkajian Risiko Jatuh
Pengkajian Nyeri (bila
Keperawatan
ada)
Asuhan Keperawatan. :
Data khusus/fokus
Masalah/dx
keperawatan
Tgl / jam intervensi
Tgl/jam evaluasi

DPJP & Keperawatan

Merencanakan pemulangan
DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien /
keluarga
Perlu HCU / ICU?

Ya

DPJP
Meminta persetujuan
masuk HCU / ICU

Belu
m

Tida
k DPJP

Prosedur
HCU / ICU

Melakukan penanganan
lanjutan
Mengisi Form Discharge
Sembuh ?
Meningg

DPJP
Menulis sebab
kematian

al
Ya

DPJP
3. Alur Assesmen Rawat
Jalan

Selesai

Prosedur
kamar jenazah

Mengisi Form resume medis

Membuat surat rujuk balik /
kontrol poli Mulai

Pasien
Masuk
Keperawatan
Poliklinik
Memeriksa kelengkapan administrasi
Mengentri data pasien ke poliklinik yang

Prosedur
Penunjang

DPJP
Pengkajian medis
:Anamnesis
1.
& Pemeriksaan fisik

Prosedur
Tindakan/
One Day Care

2.
Perlu Penunjang?

ya

tida
k
Perlu
Tindakan?
3.

ya

DPJP
Menulis surat
permintaan
penunjang

tida
k Perlu MRS?
tidak
DPJP
Menulis
resep / surat
kontrol /
rujuk balik

ya
Kasus Bedah?

ya

DPJP Bedah
Menulis Pengantar Rawat Masuk Rumah
Sakit

Perawat
Melakukan
Penjadwalan Operasi
Prosedur
Pendaftaran
di IBP

Selesai

10

4. Assesmen Gawat darurat

Pendekatan Pengkajian pasien gawat darurat agak
berbeda, hal ini timbul oleh karena ada beberapa label
triage

yaitu

label

biru

(resusitasi),label

merah

(emergency),label kuning (urgency), label hijau ( false

emergency). Pengkajian

dipandu dengan menggunakan

sistim triase. Pada keadaan gawat darurat, Pengkajian

medis dan keperawatan dapat dibatasi pada kebutuhan
dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu
untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
dari seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi,
dibuat

catatan

pada

diagnosis

pra-operatif

sebelum

tindakan dilaksanakan.
Pengertian

kegawatdaruratan

secara

medis

sangatlah berbeda dengan pengertian pasien/ keluarga.

Oleh sebab itu response time sangatlah berperan dalam
menjembatani perbedaan tersebut. Pencatatan waktu
saat penderita datang dan pencatatan saat treatment
dimulai,

serta

pencatatan

waktu

saat

treatment

memperlihatkan hasil, penting untuk akuntabilitas, dan

pengontrolan mutu layanan IGD.
5. Asesmen Ulang
Pasien dikaji

ulang

selama

dirawat inap atau dirawat jalan

proses

perawatan

pada interval tertentu

berdasarkan kebutuhan dan rencana perawatan.

Pengkajian ulang dilakukan :
a. Pada interval tertentu selama proses perawatan,
misalnya

pengkajian

nyeri,

tanda-tanda

vital,

pemeriksaan fisik dan lain-lain berdasarkan kondisi

pasien.
11

b. Setiap hari termasuk akhir minggu oleh dokter pada

perawatan fase akut.
c. Jika terjadi perubahan yang bermakna pada kondisi
pasien
d. Jika diagnosa

pasien

berubah

dan

kebutuhan

perawatan memerlukan perubahan rencana.

e. Untuk menentukan menetapkan apakah obat dan
pengobatan

lain

berhasil

dan

pasien

dapat

dipindahkan atau dipulangkan.

Pengkajian ulang didokumentasikan pada catatan

terintegrasi dalam bentuk SOAP:
S

: Subjektif (Keluhan Pasien) :

Mencatat sesuai dengan pernyataan pasien dan
gejala,

berisi

informasi

tentang

pasien

yang

meliputi informasi yang diberikan oleh pasien,

anggota keluarga, orang lain yang penting, atau
yang merawat/ Mencatat.
O

Objektif

(Temuan

yang

didapat

secara

objektif) :
berisi informasi tentang temuan dari pemeriksaan
fisik, observasi tes diagnostik dan laboratorium.
A

: Assesmen (Pengkajian) : Analisa Data

Penilaian atau pengkajian terhadap gejala yang
ada dan tanda yang didapat, mungkin sudah ada
perbaikan atau sembuh/ menilai kondisi pasien
sehingga

dapat

ditentukan

rencanaterapi/tindakan.
P

: Planning (Perencanaan)
Berisi

rencana

perawatan/tindakan/terapi,

pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan.

Perencanaan mencankup ketiga aspek yaitu
rencana diagnostik , kalau ada yang baru mau dikerjakan ,
misalnya USG , CT Scan dll. Rencana terapi bila ada yang
mau diubah ataupun dihentikan karena timbul efek

12

samping . Rencana penyuluhan bila masih ada hal-hal

yang mau disampaikan kepada keluarga.
A. Contoh Planning :
1) DPJP
a. Mengisi data riwayat medis dan pemeriksaan fisik dirangkum
sebagai informasi pertama pada lembar catatan kemajuan
penderita dirawat terintegrasi
b. Mencatat perkembangan pasien setiap hari sebagai hasil
kunjungan keruangan perawatan pasien ( visite )
Contoh SOAP : Kasus Hipertensi
S : sakit kepala , pusing
O : tekanan darah 200 /90 mmHg
A : tekanan darah masih tinggi
P : lanjutkan catopril 25 mg 3x1 sehari dan Diuril
500 mg
perhari pagi.
c. Bertanggung jawab terhadap pasien dalam mengambil berbagai
keputusan klinis dan mencatat nya .
2)
Perawat
a. Merupakan kesatuan diagnosa yang ada , untuk
SOAP secara umum diisi minimal satu kali sehari :
pagi hari
b. Subjektif- Assesment , diisi oleh petugas shift dina
c. Planning / perencanaan , ditulis oleh ketua tim
untuk 24 jam
d. Diagnosa prioritas
e. Skrining nyeri (VAS skala nyeri > 4 )
f. Skrining gizi > 2
g. Resiko jatuh
h. Status Fungsional (bartel Indeks)
3) Fisioterapi
Tulis keadaan pasien yang ditemukan sesuai dengan
hasil pengkajian dengan sistem SOAP
4) Gizi
Tulis keadaan pasien yang ditemukan sesuai dengan
hasil pengkajian dengan sistim ADIME :
a. A = assesmen ( Antropometri , Biokimia , Clinis ,
Dietary )
b. D = Diagnosa Gizi ( Domain intake , Domain klinis ,
Domain Behavior )
c. I = Intervensi gizi ,
d. ME = Monitoring dan Evaluasi
5) Farmasi : untuk melihat toleransi dan efek
samping
Ditulis secara SOAP pada keadaan tertentu.
B. KONFIRMASI kembali kebenaran pesan yang ditulis, dan
membubuhkan stempel konfirmasi dan pengirim pesan /

13

dokter menandatangani saat visit hari berikutnya. datang,

setelah komunikasi dilakukan .
1) Komunikasi melalui telepon
2) Komunikasi melaporkan kondisi pasien dengan SBAR
( Situation Background Assesment
-Recommendation )
Contoh :
S : pasien Tn Ali , nama ibu kandung Siti , dirawat di IP ,
saat ini mengalami gangguan pernafasan .
B : Pasien masuk rumah sakit 2 hari yang lalu dengan
riwayat pneumothorax, O2 saturasi turun dari 95 %
dalam 2 menit menjadi 85 % dengan nonrebreathing ,
pada auskultasi : suara pernafasan menurun , pasien
pada saat ini diposisikan tidur semi flower ,dan
diberikan oksigen 4 liter/ mnt dengan nasal canule
A : pasien tampak nya tidak stabil dan cendrung
memburuk .
R : mohon segera datang , apakah diperlukan tindakan
intubasi atau transfer segera ke HCU
6) Komunikasi menerima pesan / instruksi dengan TBAK
(Tulis Baca Konfirmasi Kembali )
a. Penerima laporan : TULIS .... pesan yang disampaikan,
b. BACA , yaitu bacakan kembali isi pesan.
4. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkandiagnosa terkadang dibutuhkan
konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium
dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan
penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis
pasien.

14

BAB III
TATALAKSANA
I.

Pengkajian Awal
A. Pengkajian Medis
Pengkajian awal medis meliputi :
1. Riwayatalergi
a. Alasan masu krumah sakit
b. Riwayat Penyakit
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit saat ini
3) Riwayatpenyakitmasalalu

(riwayatpengobatan,

riwayatoperasi)
4) Riwayatkesehatankeluarga
c. PemeriksaanFisik
1) Generalis
2) Lokalis :inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.
B. PengkajianKeperawatan
Pengkajiankeperawatanmeliputi :
a. Status psikososial; menilai status psikologis, status mental,
status sosial
b. Pengkajian resiko jatuh dengan menggunakan skala morse
untuk dewasa dan humptydumpty untuk pasien anak
c. Status fungsional; menggunakan pengkajian status
fungsional

Barthel

fungsional

pasien;

ketergantungan

Index

untuk

mandiri,

sedang

menilai

kemampuan

ketergantungan

ketergantungan

ringan,

berat

dan

ketergantungan total
d. Nyeri,
dilakukanskriningdandilanjutkandenganpengkajiannyeriapa
bilapasienmengalaminyeri
e. Skrining gizi dengan menggunakan MST (Malnutrition
Screening Tool) riwayat penurunan berat badan dan asupan
makanan selama sakit

15

f. Kebutuhan

edukasi

hambatanan

penerimaan

pembelajaran , cara belajar yang disukai

g. Discharge planning
Meliputipengkajiantentang : Gambaran aktifitas dirumah,
pemberian obat dirumah, instanasi pelayanan kesehatan
yang bisa dihubungi jika terjadei kedaruratan, penjelasan
tentang hasil laboratorium dan pemeriksaan penunujang
lainnya, rencana kontrol selanjutnya dan laian-lain sesuai
kebutuhan.
a. PengkajianLanjutan
Informasi yang di dapat

pada

Pengkajian

awal

melalui

penerapan criteria skrining dapat member indikasi bahwa pasien

membutuhkan Pengkajian lebih lanjut atau lebih mendalam
tentang status gizi dan status fungsional, termasuk resiko jatuh
1) Setiap pasien baru dilakukan skrining gizi oleh perawat
dengan menggunakan MalnutrisionScrining Tool (MST) untuk
menentukan status gizinya dan dikonsul ke ahli gizi apa bila
pasien

beresiko

malnutris

iuntuk

mendapatkan

intervensinutrisional
2) Pasien baru dilakukan penilaian status fungsional dengan
menggunakan penilaian Barthel Indeks untuk menentukan
kemampuan fungsionalnya dan dikonsulkan kerehabilitasi
medis apabila pasien mempunyai tingka tketergantungan
yang berat atau ketergantungan total.
3) Setiap pasien dilakukan penilaian resiko jatuh dengan
menggunakan skala morse untuk pasien dewasa danHumty
dumpty untuk pasien anak dan dilakukan intervensi sesuai
dengan skor resiko jatuh
4) Semua pasien diskrining untuk rasa sakit dan dilanjutkan
dengan

Pengkajian

nyeri

dengan

menggunakan

format

pengkajian nyeri sesuai kebutuhan (VAS, Wong Baker,

COMFORT SCALE, FLACC dan CRIES) apabila pasien
mengalami nyeri

16

b. Pengkajian Awal pada Populasi Tertentu

Pengkajian awal pada tipe pasien tertentu atau populasi tertentu
memerlukan modifikasi proses pengkajian. Yang termasuk pada
pasien dengan populasi tertentu atau populasi khusus adalah :
1) Anak-anak
2) Dewasamuda
3) Lanjut usia lemah
4) Sakit terminal
5) Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
6) Wanita dalam proses melahirkan
7) Wanita dalam proses terminasi kehamilan
8) Pasien dengan gangguan emosional ataug angguan jiwa
9) Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
10) Korban kekerasan atau terlantar
11) Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
12) Pasien yang mendapatkan kemotherapi dan radiasi
13) Pasien dengan daya imun rendah
c. Pengkajian pada pasien yang akan meninggal dunia
Pengkajian dan Pengkajian ulang harus dilaksanakan secara
individual sesuai dengan kondisi pasien untuk dapa tmenilai dan
memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apa bila pasien
mendekati kematian.
d. Pengkajian

Perencanaan

Planning)
Proses
Pengkajian

dan

Pasien

Pulang

perencanaan

(Discharge

pasien

pulang

membutuhkan waktu yang lama karena harus dimulai segera

setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap dan selesai
48 jam sebelum pasien pulang.
II.

PemeriksaanPenunjang
Dalam mengidentifikasi kebutuhan pelayanan

pasien dibutuhkan

konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radio

diagnostik.

17

BAB IV
DOKUMENTASI
Masing masing profesi mendokumentasikan hasil pengkajian pada
form rekam medis :
I.

Pengkajianawal
a. Pengkajian medis didokumentasikan dalam :
1) Form Pengkajian awal medis rawat jalan

18

2)
3)
4)
5)
b.

Form
Form
Form
Form

Pengkajian gawat darurat.

Triage terintegrasi,
Pengkajian Awal Medis rawat Inap
Pengkajian lanjut

Pengkajian keperawatan didokumentasikan dalam

1) Formulir Pengkajian awal keperawatan rawat jalan
2) Formulir Pengkajian awal kebidanan rawat jalan
3) Formulir Pengkajian awal keperawatan gawatdarurat
4) Formulir Pengkajian awal kebidanan gawatdarurat
5) Formulir Pengkajian awal anak gawatdarurat
6) Formulir Pengkajian awal neonatus gawat darurat
7) Formulir Pengkajian awal keperawatan rawat inap
8) Formulir Pengkajian awal kebidanan rawat inap
9) Formulir Pengkajian awala anak rawat inap
3. Pengkajian ulang
1) Pengkajian ulang di dokumentasikan pada catatan terintegrasi
dalam bentuk SOAP
2) Pengkajian ulang resiko

jatuh

didokumentasikan

dalam

catatan terintegrasi, lembar observasi dengan menggunakan

form pengkajian resiko jatuh
3) Pengkajian ulang status fungsional didokumentasikan pada
catatan terintegrasi dengan menggunakan format pengkajian
4) Pengkajian ulang untuk vital sign, nyeri dan resiko jatuh
didokumentasikan dalam catatan observasi.

Direktur ,

Prof.Dr.SutomoKasiman,SpPD.SpJP (K)

19

20