PANDUAN PENGISIAN CATATAN DOKTER METODE S-O-A-P

BAB I DEFINISI
S (SUBJECTIVE) atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari
anamnesa (autoanamnesa atau aloanamnesa).
O (OBJECTIVE) atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tandatanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini.
A (ASSESSMENT) atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis
diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif
dan obyektif.
P (PLAN) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana
terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring (tindakan
monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran
keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang
harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi.. dst).

BAB II RUANG LINGKUP

2.1. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM).
Semua KSM di RS harus mengunakan format S-O-A-P untuk mengisi catatan terintegrasi
dalam menilai pasien. KSM yang ada adalah :
1.

KSM Bedah : Bedah Umum. Bedah Ortopedi, Bedah Digestif, Bedah Syaraf, Bedah
Kosmetik, Bedah Urologi, Kebidanan dan Kandungan, Mata,

2.

KSM non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Paru, Syaraf, RehabilitasiMedik,

3.

KSM

2.2. Ruang Lingkup Tempat Perawatan.

1.

Pasien Rawat

BAB III TATA LAKSANA

S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap
atau saat visit pasien. S-O-A-P ditulis di catatan terintegrasi pada status rekam medis pasien
rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di dalam status rawat jalan
pasien.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang lalu,
riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S
Contoh :
S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu
OBJECTIVE (O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulis
hasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi..,Nadi.. .. ronki -/-. Wheezing
+/+ dst
ASSESSMENT (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu
penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
Contoh :
A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO dst
PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan rencana
edukasi.

Contoh :
Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2 jam pp
dst
Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus , berikan medika mentosa. Dst
Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam ukur
saturasi O2 dst
Rencana Edukasi( E ) : posisi harus. Kegiatan fisik terbatas pada. Diet yg
boleh. Dst
CONTOH DALAM ASUHAN BIDAN
Waktu Pengkajian : 22 Agustus 2016
Tempat Pengkajan : BPM Ny. Lalala
Pukul : 08.00 WIB
No. Registrasi : XXXX
1. Subjektif

Ibu

Ayah

Nama

Ny. Ima

Tn. Adi

Umur

27 tahun

28 tahun

Suku / Bangsa

Jawa / Indonesia

Jawa / Indonesia

Agama

Islam

Islam

Pendidikan

SMA

STM

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Swasta

Alamat

Jl. Bunga 18 Surabaya

Jl. Bunga 18 Surabaya

Ibu mengatakan melahirkan anak pertamanya 2 bulan yang lalu dan sekarang ingin
ikut kb pil selama satutahun. Ibu datang bersama suami, saat ini ibu sedang haid, ibu
belum pernah ikut kb sebelumnya. Saat ini ibu sedang menyusui. Menarche umur 14
tahun, siklus 28 hari, teratur, lamanya 5-7 hari, sifa darahnya encer, Ibu tidak
mengalami keputihan ataupun disminorroe. HPHT tanggal 8 Nopember 2016 ibu
mengatakan anak pertamanya lahirr cukup bulan secara normal, tidak pernah
keguguran. Ibu mengatakan dirinya dan keluarga tidak ada riwayat penyakit berat
seperti liver, ginjal, infeksi panggul, tumor alat reproduksi da tumor payudara.
2. Objektif
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis,
TD : 120/80 mmHg, N : 80 x / menit, RR : 24x / menit, S : 36,8 C, TB : 158 cm,
BB : 55 kg
a. Kepala
: tidak ada edema, tidak terdapat chloasma
b. Leher
: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat
bendungan vena jugularis, tidak terdapat pembearan kelenjar lymphe.
c. Mammae
: simetris, tidak terdapat benjolan di payudara.
d. Abdomen
: tidak teraba TFU
3. Analisa / Assesment
a. Diagnosa : P1001, A000 calon akseptor KB pil
b. Masalah : Tidak ada
c. Kebutuhn : Tidak ada
4. Planning
1) Menjelaskan hasl pemerikasaan pada ibu bahwa ibu dalam keadaan sehat, ibu
mengetahui bahwa keadaan dirinya sehat.
2) Memberikan KIE mengenai berbagai metode kontrasepsi yang aman bagi ibu
menyusui beserta efek samping yang mungkin terjadi bahwa metode
kontrasepsi pil dapat digunakan karena tidak memengaruhi produksi ASI.
Namun efek samping yang muncul adalah terkadang muncul rasa mual,
pusing, dan mungkin hingga muntah, terkadang muncul flek ataupun jerawat
di wajah, mentruasi mungkin terjadi tidak teratur. Ibu menerti dan
memutuskan berencana mengggunakan pil KB unutk ibu menyusui
3) Menjelaskan kepada ibu aturan minum pil KB bahwa pada bagian belakang
bister terdapat aturan minum pil dimana ibu dapat mengikuti arah panah
berdasarkan hari yang tertera, ibu dianjurkan untuk rutin meminum pil dalam
waktu yang sama setiap hari. Ibu mengerti dan akan mengikuti cara yang
dianjurkan petugas.
4) Menjelaskan pada ibu cara apabila ibu lupa minum pil yaitu
a. Jika ibu lupa satu hari, maka ibu bia langsng minum 2 pil di hari seudahnya.
b. Jika ibu lupa minum pil hingga 2 hari maka, hari sesudahnya ibu meminum
2 pil sebanyak 2 hari berturut -turut. Ibu menjelaskan kembali.
5) Menjelaskan untuk segera memeriksakan diri jika ada keluhan ataupun efek
samping seperti rasa mual, pusing, dan muntah hebat, atau yang lainnya dari
metode kb pil. Ibu akan kembali kontrol jika ada keluhan.

6) Menjelaskan kunjungan ulang untuk mendapatkan pil strip jika pil ibu sudah
hais ibu mengerti dan kontrol sesuai jadwal.

BAB IV DOKUMENTASI
Catatan dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam medis pasien baik rawat
inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam medis rawat jalan.
Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik.

http://akreditasi.my.id/rs/panduan-pengisian-catatan-dokter-metode-s-o-a-p/ diakses
tanggal 9 Nopember 2016 pada 09.02 WIB