Medicina a gran altitud

John B. West 1
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En correspondencia Autor: John B. West
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ABSTRACTO

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Los problemas mdicos se producen a gran altura debido a la baja inspirado P O 2 ,

que es causada por la presin baromtrica reducida. Las respuestas fisiolgicas
clsicas a gran altitud incluyen hiperventilacin, policitemia, enzimas oxidativas
intracelular vasoconstriccin pulmonar hipxica-aumento, y el aumento de la densidad
capilar en el msculo. Sin embargo, con el descubrimiento de los factores inducibles
por hipoxia (HIF), es evidente que hay una multitud de respuestas a hipoxia
celular. HIF constituyen un interruptor principal determinar la respuesta general del
cuerpo a la privacin de oxgeno. El reciente descubrimiento de los cambios genticos
en los tibetanos ha abierto un rea de investigacin interesante. Los dos principales
poblaciones humanas que se han adaptado bien a gran altitud, los tibetanos y los
andinos, tienen sorprendentemente diferentes fenotipos. Enfermedades de las tierras
bajas que van a gran altura incluyen la enfermedad aguda de montaa, edema
pulmonar de altitud, y el edema cerebral de alta altitud. Enfermedades que afectan a
los residentes permanentes o de las tierras altas incluyen el mal de montaa crnico e
hipertensin pulmonar de gran altitud. Avances recientes se han realizado importantes
en la mitigacin de los efectos del medio ambiente hipxico. El oxgeno
enriquecimiento del aire de la habitacin es muy potente. Cada aumento del 1% en la
concentracin de oxgeno reduce la altitud equivalente de unos 300 m. Este
procedimiento se utiliza en numerosas instalaciones a gran altura y en un tren chino a
Lhasa. Una estrategia alternativa es aumentar la presin baromtrica como en cabinas
de los aviones. Un enfoque hbrido que combina ambas estrategias se muestra
prometedor, pero nunca se ha utilizado. Minas que se estn desarrollando cada vez
ms a grandes altitudes plantean grandes problemas mdicos.
PALABRAS CLAVE: hipoxia , sensores de oxgeno , factores inducibles por
hipoxia , los cambios genticos , enriquecimiento de oxgeno del aire de la habitacin
la medicina de alta altitud es un tema grande, con varios libros de texto y una revista
dedicada a ella. Esta es una revisin amplia, con nfasis en los recientes avances en
el tema y una discusin de algunos temas que pueden ser desconocidos para los
lectores.
La presin baromtrica y altitud

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Los efectos nocivos de la alta altitud son causados principalmente por la baja inspirado
P O 2 . El hmedo P inspirado O 2 es igual a la concentracin fraccional de veces de
oxgeno la presin baromtrica menos la presin de vapor de agua del cuerpo [P I O 2 =
0,2093 (PB - 47), donde 0.2093 es la concentracin fraccional, PB es el baromtrica
presin, y 47 mm Hg es la presin de vapor de agua a 37 C]. La concentracin
fraccional de oxgeno es independiente de la altitud en el rango de inters mdico. Por
lo tanto, el P inspirado reducida O 2 est determinado nicamente por la cada en la
presin baromtrica.

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Figura 1muestra la disminucin de P inspirado O 2 al aumentar la altitud. La presin

baromtrica a nivel del mar es de 760 mm Hg, y cae a la mitad de este valor a una
altitud de 5.800 m en un tpico de montaa en el Himalaya o los Andes. La relacin
entre la presin baromtrica y la altitud depende de la latitud y la estacin del ao
( 1 ). Cerca del ecuador, donde se encuentran la mayora de las muy altas montaas
del mundo, la presin baromtrica a una altitud dada es superior a lugares muy al
norte o al sur del ecuador debido a que el sol calienta todo el aire cerca del ecuador, y
el afloramiento de el aire crea una masa ms grande, lo que aumenta la presin
baromtrica. Una consecuencia de esto es que un escalador en el monte Everest (28
de latitud norte) est expuesto a una presin baromtrica ms alta que un escalador
en el monte McKinley (63 de latitud norte) a la misma altitud. La estacin del ao
tambin tiene un efecto sobre la presin baromtrica porque en el verano los rayos del
sol calientan el aire ms, resultando en una columna superior y aumentando as la
presin.
Figura 1

Debido a las diferencias en la relacin de altitud de presin causada por la latitud y la

estacin, la "atmsfera estndar" se introdujo como una media, y se utiliza
ampliamente por la industria aeronutica. Existen diferencias significativas entre la

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relacin de altitud de presin real en la mayora de las montaas y la atmsfera

estndar. Por ejemplo, en la cumbre del Monte Everest durante las temporadas de
escalada, la presin baromtrica es de 253 mm Hg, mientras que la atmsfera
estndar predice una presin de 236 mm Hg. Esta diferencia afecta significativamente
el consumo mximo de oxgeno de los escaladores ( 1 ).
Las respuestas fisiolgicas a la
alta altitud
Las respuestas clsicas a alta altitud

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respuestas clsicas a gran altura incluyen la hiperventilacin, la policitemia, la

vasoconstriccin pulmonar hipxica, los cambios en la afinidad por el oxgeno de la
hemoglobina, aumento de las enzimas oxidativas, y el aumento de la concentracin de
los capilares en el msculo perifrico. Estas respuestas se han descrito en detalle en
muchos libros de texto y no se repiten aqu.
Los avances recientes en la deteccin de oxgeno
Recientemente ha habido un cambio dramtico en nuestra comprensin de las
respuestas del cuerpo a la hipoxia con el descubrimiento de los factores inducibles por
hipoxia (HIF). El hallazgo original de una protena que se une al elemento de
respuesta a hipoxia (HRE) del gen de la eritropoyetina (EPO) en condiciones de
hipoxia ( 2 ). Desde entonces, se ha hecho evidente que HIF juegan un papel crtico en
un gran nmero de respuestas de las clulas a la hipoxia ( Figura 2). De hecho, en la
hipoxia celular, la transcripcin de varios cientos de ARN mensajeros se incrementa, y
se disminuye la expresin de un nmero igual de ARNm ( 3 ).
Figura 2

Algunas de las consecuencias fisiolgicas de un aumento en el factor inducible por

hipoxia (HIF) -1 causada por hipoxia celular.[Ms]

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HIF son factores de transcripcin que responden a la cantidad de oxgeno en la

clula. Un factor de transcripcin es una protena que se une a secuencias especficas
de ADN en un gen y por lo tanto permite el flujo de la informacin gentica del ADN al
ARN mensajero. Resultados hipoxia celular en un aumento de la concentracin de
HIF-1, que luego se une a HIF-1 y por consiguiente afecta el elemento de respuesta
a la hipoxia. Se ha demostrado que la mayora de las especies que respiran oxgeno
expresan estos factores de transcripcin, lo que indica que HIF han sido altamente
conservadas. HIF-1 se expresa en animales muy primitivos, como el
gusano Caenorhabditis elegans , que no tienen sistemas circulatorios o respiratoria
especializada. La implicacin es que HIF se desarroll inicialmente para permitir que
las clulas individuales para sobrevivir en ambientes con poco oxgeno.
Control de los genes HIF que tienen varias funciones en todo el espectro fisiolgica
( Figura 2). Estos incluyen genes mitocondriales implicadas con la utilizacin de
energa; genes de enzimas glicolticas que influyen en el metabolismo
anaerbico; genes asociados con el factor de crecimiento endotelial vascular control
de la angiognesis; los genes del metabolismo del xido ntrico, que es involucrada
con la vasodilatacin pulmonar; eritropoyetina genes que afectan a la produccin de
glbulos rojos; y genes que controlan la induccin de la tirosina hidroxilasa que juegan
un papel en la funcin de la quimiorreceptores del cuerpo carotdeo. Por lo tanto, HIF
constituyen un interruptor principal en la respuesta general del cuerpo a la hipoxia.
Aclimatacin
La aclimatacin se refiere a la serie de cambios beneficiosos que se producen en el
cuerpo en respuesta a la hipoxia de altura, y se utiliza a menudo como un ejemplo de
cmo el organismo humano puede adaptarse con xito a un entorno hostil. La
respuesta fisiolgica ms importante de aclimatacin es hiperventilacin. La
policitemia tambin ocurre, aunque esto es relativamente poco importante en la
lowlander que va a gran altura por 2 o 3 semanas debido a que la respuesta es tan
lento. policitemia marcado, como a veces se ve en las tierras altas que viven en los
Andes, puede ser contraproducente. vasoconstriccin pulmonar hipxica no es una
caracterstica de la aclimatacin. Confiere ninguna ventaja y puede ser un factor en el
desarrollo de edema pulmonar de altitud (ver ms abajo).
Hay conceptos errneos importantes sobre la aclimatacin. Algunas personas que se
requieren para trabajar a gran altura creen que la aclimatacin puede devolver el
cuerpo a su condicin de nivel del mar. Esta actitud se ve en algunos astrnomos que
trabajan en los observatorios de alta montaa, como los relativos a la cima del Mauna
Kea (4.200 m de altitud). Estas personas se resisten a los procedimientos que
mitiguen los efectos de la altitud, como el enriquecimiento con oxgeno del aire de la
habitacin, y argumentan que prefieren usar el remedio de la naturaleza, que es la
aclimatacin. La verdad es muy diferente. Como la Figura 1espectculos, la exposicin
aguda a la altura del Mauna Kea despus del ascenso de los resultados a nivel del
mar en un P alveolar O 2 de aproximadamente 45 mm de Hg. Con plena aclimatacin,
la P O 2 aumenta hasta aproximadamente 54 mm Hg en promedio. Aclimatacin
completa tarda varios das y nunca ocurre por estos astrnomos debido a sus horarios
de trabajo.

Figura 1Tambin hace hincapi en la gravedad de la hipoxia, mostrando una lnea que
indica un arterial P O 2 de 55 mmHg, que ser siempre unos pocos mm Hg por debajo
del valor alveolar. Esta es la arterial P O 2 por debajo del cual los pacientes con

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enfermedad pulmonar obstructiva crnica tienen derecho a la terapia continua de

oxgeno bajo (Medicare 4 ). En otras palabras, si la hipoxemia arterial de un astrnomo
en Mauna Kea fue causado por la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tendra
derecho a la oxigenoterapia continua.
Los estudios han demostrado que la funcin de alguien que trabaja a una altitud de
4200 m no es normal ( 5 ). Hay una reduccin evidente en el consumo mximo de
oxgeno, y hay pruebas de que la funcin neuropsicolgica tambin se ve afectada. De
hecho, la famosa declaracin de Barcroft en 1925 es vlido: "Todos los habitantes a
gran altura son personas con discapacidad de facultades fsicas y mentales" ( 6 ).
Los cambios genticos a gran
altura
La evidencia histrica

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Uno de los avances recientes ms importantes de la medicina a gran altura ha sido el

descubrimiento de cambios genticos en los tibetanos. Evidencia que sugiere que
estos cambios ha sido de alrededor de 100 aos. Por ejemplo, en el ao 1900, los
exploradores del Himalaya reconocieron la capacidad de ejercicio notable de sherpas
(que originalmente eran tibetanos) a gran altura, y, posteriormente, estas personas han
hecho contribuciones importantes a las expediciones al Monte Everest, que culmin en
la primera ascensin en 1953, cuando Tensing Norgay Sherpa se asoci con Edmund
Hillary. Ms recientemente, se han realizado estudios formales que describen la
capacidad de ejercicio superiores de los tibetanos en condiciones de hipoxia ( 7 ).
Otros cambios fisiolgicos tambin se han descrito. Por ejemplo, los tibetanos y los
sherpas tienen concentraciones de hemoglobina inferiores a gran altura en
comparacin con los chinos Han y los occidentales ( 8 , 9 ). Estas concentraciones de
hemoglobina inferiores son coherentes con la menor prevalencia de la enfermedad de
las montaas crnica en comparacin con los tibetanos andinos ( 10 ). Los tibetanos
tambin exhiben un menor grado de vasoconstriccin pulmonar hipxica en
comparacin con los andinos y otras poblaciones a gran altitud ( 11 ), aunque algunas
mediciones indirectas de la presin arterial pulmonar no confirman este hallazgo
( 12 ). En consonancia con esto, los tibetanos tienen mayores concentraciones
plasmticas de los metabolitos del xido ntrico que los norteamericanos ( 13 ). Otras
caractersticas de los tibetanos son que los bebs tienen un mayor peso al nacer para
la misma altitud ( 10 ) y que los recin nacidos tibetanos tienen saturaciones de
oxgeno arterial ms altos que los chinos Han ( 14 ). Por lo tanto, muchas personas
sospechaban que los tibetanos eran genticamente diferentes.
Los cambios genticos en los tibetanos
A partir de 2010, se produjo una explosin de nuevos hallazgos, con al menos siete
publicaciones diferentes de diferentes grupos que describen los cambios genticos
( 15 - 21 ). Los investigadores tomaron diferentes enfoques, y slo tres se resumen
brevemente a continuacin. Beall et al ( 16 ) escanean todo el genoma humano y
miraron a ms de 500.000 polimorfismos de un solo nucletido (SNP). Se encontr
que ocho de estos SNPs tenan variantes que se incrementaron significativamente en
los tibetanos. Todos los ocho SNP estaban en el cromosoma 2 cerca del gen EPAS1
(protena de dominio PAS endotelial 1), que codifica para HIF-2. Los autores
argumentaron que los cambios en EPAS1 podra reducir la respuesta eritropoytica y
ayudar a evitar el desarrollo de mal de montaa crnico.

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Otro enfoque fue tomada por Simonson y sus colegas ( 19 ), que se centr en un
subconjunto de genes candidatos se cree que tienen una alta probabilidad de estar
involucrado en adaptacin a la altura. Los tibetanos se compararon con las
poblaciones asiticas de tierras bajas, incluyendo los de China y Japn. Se
identificaron diez genes que sugieren una fuerte seal positiva para la seleccin, y seis
de ellos estaban relacionados con el sistema de HIF, incluyendo EPAS1. Otros genes,
incluyendo EGLN1 y PPARA, tambin se asociaron con la produccin de glbulos
rojos.
Yi y sus colegas ( 21 ) tom otro enfoque y limitaron su anlisis a 50 exomas de
tibetanos (es decir, aquellas partes del genoma formadas por todos los exones de
codificacin). El gen fue identificado EPAS1 con otros como un fuerte candidato para
la seleccin natural. Una variante del gen EPAS1 difiri entre los tibetanos y los chinos
Han en un 78% (87 frente a 9%). Los autores tambin han planteado la posibilidad de
que las poblaciones chinas tibetanos y Han haban separado hace menos de 3.000
aos. Si esto fuera cierto, probablemente sera el ms rpido ejemplo de la evolucin
darwiniana en los seres humanos. Sin embargo, esta afirmacin de la rapidez del
cambio ha sido cuestionada por otros investigadores, incluyendo Aldenderfer ( 22 ).
La investigacin sobre este tema se est moviendo a un ritmo ms rpido, y por
encima de la cuenta pronto ser reemplazado. Sin embargo, esta nueva rea es uno
de los desarrollos recientes ms interesantes en el rea de la medicina de alta altitud.
La gentica y las enfermedades de alta altitud
Hay mucho inters en saber si los factores genticos juegan un papel en la
prevalencia de diversas enfermedades de gran altitud, pero la investigacin est en
una fase temprana. El lector interesado puede consultar a uno de los comentarios, por
ejemplo, que por MacInnis y colaboradores ( 23 ), que incluye una mesa de cuatro
pginas que enumera los genes candidatos y sus posibles vnculos con enfermedades
de gran altitud.
La evidencia de un vnculo entre la gentica y las enfermedades de alta montaa es
que se han descrito varios patrones familiares de susceptibilidad. Este es
particularmente el caso de edema pulmonar de altitud, aunque no hay diferencias
definitivas de genes han sido identificados ( 23 ). Adems, los patrones de poblacin
sugieren una base gentica. Por ejemplo, los chinos Han tienen una incidencia mucho
mayor de enfermedad de las montaas crnica que los tibetanos a gran altura.
Las diferencias fenotpicas entre los tibetanos y los andinos
Los dos grupos principales de las tierras altas que se han adaptado bien a gran altitud,
los tibetanos y los andinos, tienen diferentes caractersticas fsicas. La medida en que
esto es causado por cambios genticos en comparacin con otros factores es
desconocida. Descansando la ventilacin es menor en comparacin con los andinos
aymara tibetanos ( 8 ). Las diferencias en reposo de ventilacin tambin son
coherentes con las saturaciones de oxgeno arterial ms bajos observados en los
andinos, aunque existe una considerable superposicin. Por lo tanto, descansando la
ventilacin, de la respuesta ventilatoria hipxica, saturacin de oxgeno y la
concentracin de hemoglobina son diferentes entre los dos grupos. Beall ( 8 ) se ha
realizado un anlisis estadstico sofisticado de los datos y ha demostrado que, a pesar
de la considerable superposicin, las diferencias son real.
Enfermedades de gran altitud de

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Lowlanders

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Para informacin adicional y recomendaciones detalladas sobre la terapia, vase la

referencia 24 .
Mal Agudo de Montaa
Muchas personas que suben rpidamente a gran altitud desarrollan mal agudo de
montaa (AMS). Por ejemplo, el 85% de los turistas que vuelan a la pista de aterrizaje
en Shayanboche (3.740 m) en Nepal tena sntomas ( 25 ). Los sntomas comunes
incluyen dolor de cabeza, anorexia, nuseas, malestar general, falta de energa,
trastornos del sueo, y en ocasiones vmitos. A menudo, los sntomas aparecen tarde
en el da de llegada y son peores en los siguientes 2 das. La condicin suele ser
autolimitada, y despus de 2 o 3 das los sntomas desaparecen.
Nivel de ascenso es un factor importante para determinar la incidencia de AMS. La
incidencia de la enfermedad en los excursionistas en Nepal que ascienden a 3.800 m
ms de 10 das es mucho menor que para los que vuelan en. Fitness a nivel del mar,
no confiere proteccin. Hay informes anecdticos de personas que son excelentes
nadadores a nivel del mar, pero se ve muy afectados en altitudes por encima de 3.500
m. Los individuos que desarrollan AMS en un ascenso son ms propensos a
desarrollar la enfermedad durante ascensos posteriores. El gnero tiene poco efecto,
aunque algunos informes sugieren que las mujeres estn en mayor riesgo ( 26 ). Los
jvenes en la adolescencia y los veinte aos parecen ser ms propensos que las
personas mayores ( 27 , 28 ), posiblemente debido a que tienden a ser ms
activos. En general, las mediciones fisiolgicas no han demostrado ser til para
predecir la incidencia de AMS, aunque algunos estudios han demostrado que una
respuesta ventilatoria hipxica bajo es un factor de riesgo ( 29 ), mientras que otros no
estn de acuerdo ( 30 ). Consistente con esto, algunos otros estudios han demostrado
una correlacin entre una baja saturacin de oxgeno arterial y la incidencia de AMS
( 31 , 32 ). El ejercicio vigoroso, aparentemente aumenta el riesgo ( 33 ), y con
frecuencia se les aconseja a la gente a evitar el ejercicio vigoroso a la llegada a gran
altura.
La patognesis de la AMS todava se discute, pero hay alguna evidencia de que es
causado por el aumento de la presin intracraneal ( 34 ), aunque no todos los estudios
estn de acuerdo ( 35 ). Una teora es que la presin del sistema nervioso central
elevada es debido a un aumento en el flujo sanguneo cerebral. Un bajo arterial
P O 2 provoca vasodilatacin cerebral, aunque la reducida arterial P CO 2 que
acompaa a la hiperventilacin tiene el efecto contrario. Otro posible factor patgeno
se incrementa la permeabilidad microvascular. Por ejemplo, todas las materias
cursadas bruscamente a una altitud de 4.350 m sobre el Mont Blanc desarrollaron
sntomas de AMS, y todos haban aumentado los niveles plasmticos de seis
eicosanoides, que se sabe que afectan la permeabilidad vascular ( 36 ). Si la
hipoxia per se aumenta la permeabilidad microvascular ha sido objeto de debate en los
ltimos aos, pero el consenso general es que no hay ningn efecto significativo. Otra
posibilidad es que AMS es causada en parte por una anormales de sodio y el equilibrio
de agua. Por ejemplo, un estudio demostr que los excursionistas con AMS
aumentaron de peso, mientras que los que no tienen AMS haban perdido peso en el
momento en que llegaron a 4,243 m ( 37 ), aunque puede ser que el AMS fue la causa
del aumento de peso.

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En la profilaxis de la AMS, con mucho, la estrategia ms importante es un ritmo lento

de ascenso. Se han sugerido varias reglas de oro. Una de ellas es que por encima de
una altitud de 3.000 m, el ascenso se debe limitar a 300 m cada da con un da de
descanso a la misma altura cada 2 o 3 das. Sin embargo, existe una considerable
variabilidad individual en el riesgo de AMS. Algunos excursionistas pueden ascender
hasta 500 m por da sin ningn problema, mientras que otros se limitan a 100 a 200
metros por da para permanecer libre de sntomas.
El medicamento ms importante para la profilaxis de la AMS es la acetazolamida. Esto
puede ser iniciado en el da de la subida o 1 da antes. Muchos estudios controlados
han demostrado su eficacia. Hace algunos aos, dosis tan altas como se recomienda
750 mg / d, pero muchas personas encuentran que 500 o 250 mg por da es suficiente
( 38 ). A veces 125 mg al acostarse mejora el sueo y puede mejorar los sntomas de
AMS. Los efectos secundarios de la acetazolamida incluyen una diuresis leve y
parestesia en las manos y los pies. Estos sntomas por lo general no son graves y son
menos a las dosis ms bajas. Las bebidas carbonatadas sabor plana debido al efecto
de la inhibicin de la anhidrasa carbnica en los receptores del gusto. El mecanismo
de accin de la acetazolamida es probablemente la acidosis metablica leve causada
por la inhibicin de la anhidrasa carbnica. Por lo tanto, acta como un estimulante
respiratorio. Hay una pequea posibilidad de reactividad cruzada en individuos con
antecedentes de alergia a las sulfas.
La dexametasona es un frmaco eficaz en una dosis de 4 mg cada 12 horas y es
particularmente til para las personas con una alergia o intolerancia a la
acetazolamida. Otros frmacos que se han utilizado son la aspirina y el ibuprofeno
( 39 ).
Para el tratamiento de AMS, con mucho, la mejor estrategia es el descenso. El
oxgeno debe administrarse si est disponible. Sin embargo, debido a que la
enfermedad es generalmente autolimitada, muchas personas permanecen a una
altitud de 2 o 3 das para ver si esto es suficiente. Si el descenso es imposible,
paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos frmacos pueden aliviar los sntomas
de la AMS. Si estas medidas conservadoras son insuficientes, acetazolamida (250 mg
cada 12 h) o dexametasona (4 mg cada 6 h) se puede aadir. Sin embargo, debe
hacerse todo lo posible para descender.
-Gran altitud edema pulmonar
A diferencia de AMS, edema pulmonar de altitud (EPA) es una forma potencialmente
letal de la enfermedad de alta altitud. Se observa con mayor frecuencia en personas
que suben rpidamente. Una presentacin tpica es alguien que ha estado en la altura
por 1 o 2 das y desarrolla los sntomas de la AMS, aunque esto no es siempre el
caso. En el transcurso de unas pocas horas, el paciente se vuelve cada vez ms
aliento. Con frecuencia esto es ms notable en la noche cuando el paciente est
acostado. Una tos se desarrolla, y en un principio esto es seco, pero a medida que
avanza se produce esputo espumoso blanco. En casos graves, esto llega a ser de
color rosa debido a la presencia de sangre. En el examen, estertores (crepitantes) se
escuchan sobre todo en las bases pulmonares. La cianosis puede desarrollar, y hay
taquicardia y tal vez una fiebre leve. La radiografa de trax mostraba cambios
evidentes de edema pulmonar. Los pacientes que no descienden puede deteriorarse y
mueren rpidamente. La incidencia de la EPA no es fcil de determinar, pero un primer
informe encontr una incidencia de 0,57% en las tropas volado a una altitud de 3.500
m ( 40 ). Esencialmente la misma incidencia se inform de una serie de los adultos
que van a La Oroya (altitud 3750 m) ( 41 ). Sin embargo, algunos estudios han

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reportado una incidencia considerablemente mayor, con nada menos que el 10% de
las personas que ascienden rpidamente a 4.500 m desarrollar la condicin
( 42 ). Existe cierta evidencia que sugiere que el edema pulmonar subclnica es
comn, y algunos excursionistas con diagnstico de AMS tienen estertores de la
auscultacin y, presumiblemente, han aumentado lquido en los pulmones.
La patognesis de la EPA era un enigma para muchos aos. Inicialmente insuficiencia
ventricular izquierda se sospecha, pero esto fue refutada cuando el cateterismo
cardaco mostr presiones de enclavamiento de la arteria pulmonar normales. Por otra
parte, varios estudios han demostrado la presin arterial pulmonar marcadamente
elevados en esta condicin ( 43 , 44 ). Tambin se demostr que los individuos
susceptibles tienen una vasoconstriccin pulmonar hipxica inusualmente marcado
( 45 ), y que tienden a tener presiones inusualmente altas de la arteria pulmonar antes
de la aparicin de la EPA ( 46 ). El ejercicio a gran altura es un factor de riesgo ( 47 ), y
los pacientes con un lecho vascular pulmonar restringido, por ejemplo causado por la
ausencia unilateral de una arteria pulmonar, se ha demostrado que estar
particularmente en riesgo ( 48 ).
Un gran avance fue la demostracin de que el edema alveolar es del tipo de alta
permeabilidad con una gran concentracin de protenas de alto peso molecular
( 49 , 50 ). Se cree que la vasoconstriccin pulmonar hipxica es desigual y que los
capilares que no estn protegidos por la alta presin de la arteria pulmonar desarrollar
una falla mecnica de la barrera sangre-gas extremadamente delgada ( Figura 3). Los
estudios de los pulmones de los animales en los que se plante la presin capilar y la
estructura de las paredes de los capilares examinadas por microscopa electrnica
muestran una clara evidencia de los cambios ultraestructurales ( 51 ). Esto se conoce
como fallo de la tensin ( 52 ). Una caracterstica interesante de este fracaso estrs en
preparaciones de animales es que si la presin en los capilares pulmonares se
aumenta y luego disminuye a los niveles normales durante unos pocos minutos, un
gran nmero de los cambios ultraestructurales desaparecer. Esta rpida resolucin es
coherente con la rpida mejora en el estado clnico de un paciente cuando se mueve a
una altitud ms baja.
figura 3

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Diagrama que muestra la patognesis del edema pulmonar de altitud. [Ms]

La caracterstica fundamental del tratamiento de la EPA es de descenso lo ms rpido
posible. Esto a menudo resulta en una rpida mejora notablemente. Se debe
administrar oxgeno si es posible. Si el paciente no puede ser fcilmente movido, la
eliminacin en helicptero a menudo se indica. Si la evacuacin no se puede arreglar y
una bolsa de Gamow o Certec est disponible, esto puede ayudar al paciente
durante. (Esta es una bolsa en la que se coloca el paciente, y la presin se aumenta
mediante el bombeo de aire en l.) El nifedipene vasodilatador ha demostrado ser til
con una dosis de 20 mg de la preparacin de liberacin lenta por va oral cada 12 h
( 53 ). Inhibidores de la fosfodiesterasa pueden ser tiles, pero no se han estudiado
sistemticamente. Los diurticos estn contraindicados. Los pacientes que han tenido
un EPA son ms propensos a desarrollar de nuevo en ascenso, y por lo tanto deben
ascender lentamente. Nifedipene (20 mg de la preparacin de liberacin lenta cada 8
h) reduce la incidencia de la enfermedad ( 54 ).
A gran altitud edema cerebral
A gran altura edema cerebral (HACE) es muy comn pero potencialmente letal
( 55 ). A menudo comienza como una forma grave de la enfermedad aguda de
montaa; la patognesis de los dos puede ser el mismo, con HACE siendo el extremo
final del espectro. Una presentacin comn es que el paciente desarrolla dolor de
cabeza y malestar general, y estos avances para la ataxia, confusin, alteracin de la
conciencia, coma e incluso la muerte. En el examen se tiene edema de papila,
respuestas plantares extensores, y ocasionales signos neurolgicos focales que
afectan a los nervios craneales. La patognesis es casi seguro que el edema cerebral,
posiblemente relacionado con un aumento del flujo sanguneo cerebral. Las autopsias
han revelado edema cerebral con circunvoluciones aplanadas hinchadas
( 34 , 56 ). Algunos estudios de resonancia magntica han mostrado seales
anormales en T2 en la sustancia blanca, especialmente en el rodete y el cuerpo
calloso, en consonancia con edema ( 57 ). La incidencia de la ECA es difcil de
determinar, pero es menor que la de EPA.
descenso rpido es crtico para el tratamiento. Se debe administrar oxgeno si est
disponible. Dexametasona 4 a 8 mg seguida inicialmente por 4 mg cada 6 horas se
debe dar, y una bolsa de compresin porttil debe utilizarse si est disponible. Los
pacientes suelen responder rpidamente cuando se toma a una altitud ms baja.
Enfermedades de gran altitud de
los montaeses
Mal de Altura Crnico

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Los residentes de las grandes alturas a veces desarrollan una enfermedad

caracterizada por la policitemia grave y una serie de sntomas neurolgicos como dolor
de cabeza, fatiga, somnolencia y depresin. Los niveles de hematocrito de hasta 80%
han sido registrados ( 58 ). El muy alto hematocrito aumenta la viscosidad de la
sangre, y a veces es difcil de retirar una muestra de sangre venosa.
La patognesis de la CMS es poco conocida. Factores posibles incluyen una baja
respuesta hipxica ventilatorio, trastornos respiratorios del sueo, aumento de la edad,

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factores genticos, y posiblemente la exposicin a metales pesados como el

cobalto. Los tibetanos tienen una menor incidencia de CMS que los andinos, en
consonancia con su hematocrito inferior. El manejo de estos pacientes es difcil. La
acetazolamida en una dosis de 250 mg al da se ha demostrado que proporcionan
algn beneficio ( 59 ). Venodiseccin mejora el paciente, pero necesita ser repetido
con frecuencia. La nica cura es el descenso a una altitud ms baja, pero esto no es
posible para muchos de estos pacientes.
A gran altura la hipertensin pulmonar
Hipertensin pulmonar a gran altitud toma dos formas. En adultos se ha visto en los
soldados indios que se han enviado a una altura de 5.800 a 7.000 m durante varios
meses ( 60 ). Los pacientes presentan con disnea, tos y la angina de esfuerzo, y en el
examen no haba edema dependiente. En la investigacin en altitudes ms bajas,
hubo hipertensin pulmonar y agrandamiento del ventrculo derecho. La patognesis
parece ser el fallo del ventrculo derecho tras la vasoconstriccin pulmonar hipxica
prolongado. La condicin tambin se ha descrito en el Tbet ( 61 ). Cattle adoptadas
para gran altitud en Colorado desarrollan una condicin similar conocida como
enfermedad de pecho ( 62 ). El tratamiento es por descendencia.
Los bebs nacidos a gran altura pueden desarrollar una forma de hipertensin
pulmonar de gran altitud. Esto ocurre con mayor frecuencia en los chinos Han
( 63 , 64 ) y es consistente con el hecho bien conocido de que los chinos Han no
toleran gran altura, as como los tibetanos.
Mitigacin de gran altitud Hipoxia
por enriquecimiento de oxgeno de
la habitacin Aire o aumento de la
presin baromtrica

Escoger

Hay dos estrategias generales para tratar los problemas mdicos de gran altura. Una
de ellas es aceptar la baja P inspirado O 2 y el intento de reducir las consecuencias de
aclimatacin o el tratamiento de la enfermedad. El otro es un proactivo, en el que el P
inspirado O 2 se incrementa por el aumento de la concentracin de oxgeno del aire,
aumentando la presin baromtrica, o por una combinacin de ambos.
Enriquecimiento de oxgeno de la habitacin Aire
Los detalles de enriquecimiento de oxgeno del aire de la habitacin se trabajaron
primero en salir hace aproximadamente 20 aos ( 65 ), y el primer uso a gran escala
fue en una instalacin radiotelescopio en el norte de Chile a una altitud de 5.000 m
( 66 ). El principio es simple. El oxgeno se genera a partir de aire utilizando un
concentrador de oxgeno comercial en el que se bombea aire a alta presin a travs
de una zeolita sinttica, que adsorbe el nitrgeno de manera que el gas efluente tiene
una concentracin de oxgeno de 90 a 95%. Despus de 20 a 30 s, la zeolita no es
capaz de adsorber ms de nitrgeno, y el aire comprimido se mueve a un segundo
cilindro que contiene el mismo material. El primer cilindro se purga por soplado de aire
a travs de l a la presin normal, y el ciclo se repite. El resultado es una produccin
continua de 90 a 95% de oxgeno.
Inicialmente se pens que una habitacin enriquecido con oxgeno tendra que ser
estanca al gas, pero, de hecho, el oxgeno es simplemente aadido a la del aire
acondicionado y sale gas de la habitacin a travs de diversas fugas aleatorios. En
algunas instalaciones, una puerta doble se utiliza para reducir la prdida del aire

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enriquecido en oxgeno cuando la gente entran o salen. Una cuestin que se plantea a
menudo es si el enriquecimiento de oxgeno de este tipo provoca un riesgo de
incendio. El primer punto a destacar es que la P O 2 en el aire ambiente enriquecido
con oxgeno a gran altura es siempre muy por debajo de la P O 2 al nivel del mar. La
Asociacin Nacional de Proteccin contra Incendios ha analizado esta cuestin en
detalle, y las mesas estn disponibles que muestra el nivel de enriquecimiento de
oxgeno mxima segura a cualquier altitud ( 67 ).
La razn por enriquecimiento de oxgeno del aire de la habitacin es tan poderoso es
que un pequeo grado de resultados oxgeno aadido en una gran reduccin de altura
equivalente ( Figura 4). El trmino "altitud equivalente" se refiere a la altitud a la que el
P inspirada hmeda O 2 cuando el sujeto est respirando aire ambiente es el mismo
que el P inspirado O 2 en el ambiente enriquecido con oxgeno. Para la mayora de
altitudes, 1% de los resultados de enriquecimiento de oxgeno en una reduccin de la
altitud equivalente de aproximadamente 300 m. En otras palabras, en el 5000-m sitio
en el norte de Chile, el aumento de la concentracin de oxgeno en la sala del 21 al
27% reduce la altitud equivalente de 1.800 m. Por lo tanto, nos vamos con eficacia
desde una altitud de 5.000 m hasta 3.200 m, que se tolera mucho ms
fcilmente. Oxygen enriquecimiento de aire de la habitacin se est utilizando en
muchas instalaciones en todo el mundo. Una de las instalaciones ms impresionantes
es el Large Millimeter radiotelescopio matriz de Atacama en el norte de Chile a una
altitud de 5.050 m. Esta es una enorme facilidad multinacional, varios millones de
dlares.

Figura 4

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Grfico que muestra la eficacia de enriquecimiento de oxgeno del aire de la

habitacin.[Ms]
Uno de los ejemplos ms notables de enriquecimiento de oxgeno del aire de la
habitacin es el tren chino que corre entre Golmud, en la provincia de Qinghai a
Lhasa, capital del Tbet. La altitud de la pista est por encima de 4.000 m para la
mayor parte del tiempo y es superior a 5.000 m en un punto. Estas altitudes muy
elevadas representan un gran riesgo para los pasajeros. La solucin ha sido la
instalacin de generadores de oxgeno en todos los vehculos de pasajeros. El
resultado es que la concentracin de oxgeno se eleva hasta un mximo de 25%
cuando el tren est pasando a travs de las mayores altitudes. Cada vehculo de
pasajeros tiene un panel que permite a los pasajeros para leer la concentracin de
oxgeno proporcionado por el generador y la concentracin de oxgeno en el aire de la
cabina de pasajeros. Para oxigenar una habitacin individual o una serie de
habitaciones es una cosa, pero para oxigenar un tren entero es mucho ms
ambicioso. Los ingenieros chinos son que felicitarles por esta hazaa.
El oxgeno enriquecimiento de instalaciones de telescopios de gran altitud y el tren de
China son los principales proyectos de ingeniera. Sin embargo, el enriquecimiento con
oxgeno del aire de la habitacin tiene un valor potencial en una escala mucho ms
pequea, por ejemplo, en las habitaciones de las casas en las estaciones de esqu

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( 68 ). Un anlisis muestra que todas las estaciones de hasta una altitud de 3.250 m
(10.600 pies) pueden tener la altitud equivalente reducido a 1.000 m (3.280 pies) por
enriquecimiento de oxgeno, sin incurrir en un riesgo de incendio. Muchas personas
que viajan a una altura de unos 2.500 m (8.200 pies), donde se encuentran las
estaciones de esqu como Aspen y Vail, en Colorado, tienen serias dificultades con el
descanso de los primeros dos o tres noches, y el enriquecimiento de oxgeno en el aire
de la habitacin ofrece una considerable mejora. Las mediciones de la arquitectura del
sueo durante el enriquecimiento de oxgeno se han hecho a una altitud de 3.800 m, y
estos estudios han demostrado una mejora considerable en el sueo, con un menor
nmero de apneas y menos tiempo en la respiracin peridica con apneas ( 69 ).
Aumento de la presin baromtrica
La segunda forma de mitigar los problemas de hipoxia de altura es elevar la presin
baromtrica. Este es el procedimiento utilizado en aviones de pasajeros. El primer uso
de cabinas presurizadas se llev a cabo en alrededor de 1939, y ahora millones de
pasajeros cada ao de beneficios de este procedimiento. Por lo general no se permite
la altitud de cabina de la aeronave exceda de 8.000 pies (2.440 m), y muchos aviones
tienen ahora una altitud de cabina inferior de 6.000 pies (1.830 m). Algunos aviones
ms modernos tienen una altitud de cabina tan bajo como 5.000 pies (1.500 m). Por
supuesto que un avin tiene una ventaja sobre un tren de pasajeros que no dejan la
aeronave entre el despegue y el aterrizaje, mientras que un tren puede parar en varias
estaciones. La reduccin de la presin de la cabina es ventajoso para los pasajeros,
pero se asocia con la pena de una aeronave ms pesada para resistir la diferencia de
presin entre la cabina y el aire exterior y el mayor consumo de combustible
resultante.
Sistema hbrido
Una tercera manera de mitigar la hipoxia de gran altura es utilizar una combinacin de
aumento de la presin y el aumento de la concentracin de oxgeno. Esto
aparentemente nunca ha sido utilizada, pero es una perspectiva interesante. Por
ejemplo, en lugar de aumentar el peso y por lo tanto el consumo de combustible de un
avin, mediante la reduccin de la altitud de cabina de 8.000 a 5.000 ft, la misma
reduccin en altitud equivalente podra obtenerse mediante el aumento de la
concentracin de oxgeno en la cabina del 21 al 24%. A bordo de los generadores de
oxgeno se utilizan comnmente, principalmente para proporcionar nitrgeno para
purgar el aire en los depsitos de combustible y por lo tanto reducir el riesgo de una
explosin causada por una chispa. A bordo de los generadores de oxgeno producen
oxgeno, y por lo tanto la posibilidad de elevar la concentracin de oxgeno en la
cabina parece factible.
Actividades comerciales y militares
a gran altura
Minera

Escoger

Las actividades mineras a gran altura tienen una larga historia, por ejemplo, en los
Andes antes de la conquista espaola. Recientemente ha habido un gran aumento en
la minera a gran altitud en parte porque las materias primas como el cobre siguen
siendo en gran demanda y porque muchos de los depsitos de mineral en altitudes
moderadas se estn agotando. Muchas de las nuevas minas se encuentran en los
Andes, pero cada vez ms los depsitos de minerales a gran altura se explotan en el
Tbet.

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Minas a gran altitud se dividen en dos categoras. Muchas de las antiguas minas,
como la de Cerro de Pasco, Per (altitud 4.300 m), tienen comunidades completas en
la altitud de la mina. Las familias se encuentran all, y los nios crecen a gran
altura. La sabidura de esto se ha debatido porque hay una cierta evidencia de que los
nios crecen ms lentamente a gran altura, aunque la nutricin puede ser otro factor
( 70 ). Otra caracterstica de estos antiguos pueblos mineros es que necesitan para
proporcionar una gran infraestructura, incluyendo escuelas, centros mdicos, etc., lo
que aumenta los gastos de la mina.
En parte como resultado de esto, la tendencia moderna es no tener las familias en la
mina, pero al utilizar un patrn de desplazamientos en la que ascienden los mineros a
la mina por un perodo y luego regresan a sus familias. Un buen ejemplo de esto es la
mina Collahuasi en el norte de Chile, donde las reas de trabajo de la mina estn a
una altitud de 4.400 a 4.600 m, y los mineros duermen en la altitud ms baja de 3.800
m. Varios miles de personas trabajan en la mina, que es una de las minas de cobre
ms grandes del mundo. Sin embargo, las familias de los mineros viven en Iquique en
la costa, y los mineros son transportados hasta la mina a principios de la semana. Por
lo general pasan de 7 das en la mina, en la que trabajan hasta 12 horas por da. Al
final de los 7 das que son transportados hasta Iquique, donde pasan los prximos 7
das con sus familias, y el ciclo se repite.
Un nmero de estudios se han realizado en estos mineros durante un perodo de 31
meses ( 71 ). Hematocrito aument durante los primeros 12 a 19 meses, a pesar de
que haba regresado a su valor el nivel del mar al final de 31 meses. La presin arterial
sistmica media se increment a gran altura, pero la presin arterial pulmonar sistlica
medida por ecocardiografa no cambi significativamente a lo largo de 19 meses. El
ejercicio mximo a nivel del mar se redujo en un 12% durante el perodo de 31
meses. Los mineros continuaron teniendo algunos sntomas de AMS en el primer o
segundo da de ascenso a la altitud. Otros horarios para el patrn de los
desplazamientos se han intentado, pero el horario de 7 por 7 das descrito aqu es
probablemente el ms comn.
Otra mina extraordinaria todava en fase de desarrollo est en Toromocho unos 140
km al este de Lima, Per. Los depsitos de mineral estn a una altitud de 4.700 a
4.900 m, y un problema difcil es que mucho de esto es bajo la ciudad actual de
Morococha, que tendr que ser trasladado. El campamento propuesta con dormitorios
ser a 5.000 m, donde la propuesta incluye 11 residencias de tres pisos con capacidad
de hasta 5.000 personas. Esta altitud puede no ser un problema para las tierras altas,
tales como los de Morococha que estn acostumbrados a vivir en ms de 4.000 m; sin
embargo, proporcionar un estrs hipxico severo a las tierras bajas, especialmente
durante el sueo. Una de las propuestas es el uso de catteres nasales para
proporcionar enriquecimiento de oxgeno durante la noche, pero esto no se ha
intentado en una escala tan grande. Idealmente el enriquecimiento de oxgeno del aire
de la habitacin para los dormitorios se podra instalar, pero esto sera una empresa
muy caro para un gran nmero de personas. La minera moderna requiere de
personas altamente capacitadas para manejar las enormes palas mecnicas y
camiones en estas minas a cielo abierto, y parece poco probable que haya un nmero
suficiente de las tierras altas con las habilidades necesarias, por lo que muchas
personas tendrn que provenir de altitudes ms bajas.

Operaciones militares

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La disputa entre la India y Pakistn por la regin de Jammu-Cachemira ha dado lugar

a un nmero sin precedentes de los jvenes siendo expuestos a la altitud extrema
durante largos
perodos de tiempo. Un gran nmero de soldados se han colocado a una altura de
hasta 7.000 m durante muchos meses. Muchas de estas personas proceden de
altitudes cerca del nivel del mar, como las llanuras de la India. Una cuenta de algunos
de los problemas ha sido publicada ( 72 ). Esta situacin ha sido responsable de la
aparicin de la nueva condicin mdica de la hipertensin pulmonar de gran altitud en
los adultos. Los hombres jvenes a desarrollar insuficiencia cardaca derecha con
edema perifrico tal como lo hacen el ganado a gran altura que desarrollan la
enfermedad de pechuga. Otros problemas mdicos se ven en esta condicin. Por
ejemplo, hay un aumento de la incidencia de accidente cerebrovascular en estos
hombres jvenes ( 73 ). Una caracterstica de esta poblacin es que es difcil de
evacuar a altitudes ms bajas rpidamente. De vez en cuando esto se puede hacer
por helicptero, pero esta opcin no est disponible para un gran nmero de
personas. Esta situacin contrasta con las minas a gran altura en los Andes, donde los
pacientes pueden ser transportados hasta el nivel del mar cerca de cabo de unas
horas.

Read More: http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201207-1323CI#abstract

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