You are on page 1of 2

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien

Tanggal Lahir

Umur

No. RM

Alamat

Jenis Kasus

No.

Nama Obat yang


digunakan

Dosis

Waktu
Tensi

Tanda vital
Nadi
RR

Suhu

Sebelu
m
anestesi
Setelah
anestesi

Sebelu
m
pulang
Perawat

Dokter

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

You might also like