INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 20

MEDICINA INTERNA
Historia clnica (1/3)

VERNARDA AGUILAR ZALAZAR

NSS: 4177480187

06/08/13 00:00HRS
Cama 215
FICHA DE IDENTIFICACIN
Sexo: F
Edad: 64 aos
Fecha de nacimiento: DESCONOCE
Lugar de Nacimiento: SAN LUIS POTOSI
Residencia en Tijuana desde hace 6 aos aproximadamente
Direccin: Agustin perez rivera col xicotenca leyva 2722
Telfono: desconoce
Escolaridad: primaria
Estado civil: casado
Ocupacin: hogar
Religin: catlico
Tipo de interrogatorio: basado en notas medicas
Elabor: MIP Vsquez
Fecha de elaboracin: 06/agosto /2013, 00:00 hrs
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos maternos: desconoce
Abuelos paternos: desconoce
Padre: Finado 60 desconoce mas informacin
Madre: finada desconoce datos
Hermanos: 3 DM HAS
Hijos: 5 EN ABES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Vivienda: Vive con casas propia, 1 piso, que cuenta con 2 recmaras, 1 letrina,
sala, cocina y comedor, agua potable, luz, recoleccin de basura 1 vez por semana.
Mal iluminada y ventilada. En ella habitan 2 personas, con los que lleva una buena
relacin. Flora y Fauna negadas. Plagas negadas. Alimentacin: 2comidas al da,
carnes rojas 7/7, carne blanca 1/7, leguminosas 2/7, cereales 1/7, verduras 2/7,
frutas 3/7. Leche 1/7 Ingiere 1 litro de lquidos al da
Higiene: 1 vez cada 3 semanas con cambio de ropa. Higiene bucal 2 veces al da
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
HAS diagnosticada hace hace 20 aos, en tratamiento con captopril, 1 tab c/12hrs,
diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 25 aos, en tratamiento con insulina
20UI , por la maana y por la noche metformina, y glibenclamida, 1 cada 12 hrs .
miopa en ojo derecho sin tratamiento correctivo.como antecedente quirrgico se
refiere una hernioplastia hace 12 aos, 2 hospitalizaciones por por traumatismo
lumbar, 1 transfusion en 12 aos, traumnaticos traumatismo lumbra, niega alergias
tabaquismo y alcoholismo asi como toxoicomanias.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 20
MEDICINA INTERNA
Historia clnica (2/3)
VERNARDA AGUILAR ZALAZAR
NSS: 4177480187
06/08/13 00:00
Cama 215
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento actual hace 3 das por presentar cada desde su propia altura ,
isn perdida de la conciencia resultando dolor en extremidades sin tratamiento 2 dias
despus, presenta perdida sbita del estado de alerta acompaada de fiebre no
cuantificada, con disminucin de la fuerza con predominio de lado izquierdo.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Respiratorio: interrogado y negado
Digestivo: interrogado y negado
Cardiovascular: interrogados y negados
Neurolgico: lo interrogado en padecimiento actual , mal humor y comportamiento
obsesivo compulsivo
Hematolgico: interrogados y negados
Genitourinario: interrogados y negados
Piel y tegumentos: interrogados y negados
Endcrino: interrogado y negado negados
EXPLORACIN FSICA
Signos vitales FC: 88 x' FR: 20 x' T/A: 140/90 mmHg Temp: 36C

Habitus Exterior: paciente femenino de edad aparente igual a la cronolgica , conciente alerta
desorientada, disartrico, localiza dolor , incapacidad para seguir ordenes simples, matematica , y
memoria a corto palzo con alterada, pupilas isocoricas y normoreflecticas, con adecuada
coloracin de la piel y subhidratacion de mucosas sin desviacin de comisura labial a la derecha,
cuello cilndrico , sin ingurgitacin yugular, no se palpan adenomegalias, torax sindatos de
dificultad respiratoria , campos pulmonares con murmullo vesicular presentae precordio con
ruidos cardiacos rtmicos y de adecuada intensidad no se auscultan 3er ruido abdomen plano
blando depresible no doloroso a la palpacin , no masas ni viceromegalias, palpables, peristalsis
presente extremidades simtricas la fuerza muscular , es de 3/5, rotz disminuidos de hemicuerpo
izquierdo derecho fuerza motriz 3/5, extremidades sin presencia de edema pulsos perifricos,
presentes, asi como llenado capilar de 2seg .babynski no presente.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 20
MEDICINA INTERNA
Historia clnica (3/3)

VERNARDA AGUILAR ZALAZAR

NSS: 4177480187

06/08/13 00:00
Cama 215
PARACLNICOS
QS: glucosa de 410 creatinina 1.8 BUN 34 UREA 72 CLORO 94 SODIO 134
OSMOLARIDAD ESPECIFICA 302 indice bun creatinina 18.8
BH. Lueucos 7.6 hb de 10.3 hto 32 VCM Y HCM normales, plaquetas 176
neutrofilos 85 % tiempos normales.
EKG
EGO APROX 70 LEUCOS, NITRITOS POSITIVO, PROTEINAS DE 100 LEUCOCITOS
BACTERIAS Y ERITROCITOS INCONTABLES.
IMPRESIONES DIAGNSTICAS
INFECCION DE VIAS URINARIAS
DM2 DESCONTROLADA
ANEMIA NORMO NORMO
DHE
IRC K-doqui IV
Has en descontrol
Delirio hipoactivo.
Descartar EVENTO VASCULAR CERBRAL.
PLAN
Iniciar terapia antimicrobiana emprica y enviar a cultivar la orina, controlar los
niveles de glucosa con insulina, la anemia probablemente sea por insuficiencia renal
crnica , corregir la deshidratacin y solicitar Rx de trax .solictar TAC de crneo.
PRONSTICO bueno para la vida y la funcin .

Dr. Morales R1 MI / Dr. Vsquez MIP 1

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 20
Blvd. Daz Ordaz y Lzaro Crdenas S/N Del. La Mesa, Tel.
972-9815
VERNARDA AGUILAR ZALAZAR
NSS: 4177480187
06/08/13 00:00
Cama 215

INGRESO MEDICINA INTERNA

Diagnsticos

INFECCION DE VIAS URINARIAS

DM2 DESCONTROLADA
ANEMIA NORMO NORMO
DHE
IRC K-doqui IV
Has en descontrol
Delirio hipoactivo.
Descartar EVENTO VASCULAR CERBRAL.

Riesgo de Cadas: rojo

Riesgo de lceras: amarillo