Penilaian GLD

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHA
Rumah Sakit
Tanggal
Surveior
:
:
:
STANDAR TKP 1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
10
10
10
10
40
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
100.00%
STANDAR TKP 1.1

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
10
0
10
20
SKOR Maksimal
10
10
10
30
STANDAR TKP 1.2

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
30
100.00%
STANDAR TKP 1.3

EP 1
EP 2
Jumlah
SKOR
10
10
20
SKOR Maksimal
10
10
20
100.00%
STANDAR TKP 1.4

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
30
100.00%
STANDAR TKP 1.5

EP 1
EP 2
Jumlah
SKOR
10
10
20
SKOR Maksimal
10
10
20
100.00%
STANDAR TKP 2
EP 1
EP 2
EP 3
SKOR
5
10
10
SKOR Maksimal
10
10
10
66.67%
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
10
10
10
55
10
10
10
60
91.67%
STANDAR TKP 3
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
10
10
10
5
35
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
87.50%
STANDAR TKP 3.1

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
5
5
10
20
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
50.00%
STANDAR TKP 3.2

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
10
10
10
5
35
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
87.50%
STANDAR TKP 3.2.1

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
30
100.00%
STANDAR TKP 3.3

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
SKOR
10
10
5
10
10
10
55
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
STANDAR TKP 3.3.1

EP 1
EP 2
EP 3
SKOR
10
10
10
SKOR Maksimal
10
10
10
91.67%
Jumlah
30
30
100.00%
STANDAR 3.3.2
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
10
10
10
5
35
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
87.50%
STANDAR TKP 3.4

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
10
10
0
20
SKOR Maksimal
10
10
10
30
66.67%
STANDAR TKP 3.5

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
10
10
10
10
40
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
100.00%
STANDAR TKP 4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
SKOR
10
10
10
10
5
5
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
STANDAR TKP 5
EP 1
EP 2
Jumlah
SKOR
10
10
20
SKOR Maksimal
10
10
20
100.00%
STANDAR TKP 5.1

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
STANDAR TKP 5.1.1

EP 1
SKOR
10
SKOR Maksimal
10
83.33%
75.00%
EP 2
Jumlah
10
20
10
20
100.00%
STANDAR TKP 5.2

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%
STANDAR TKP 5.3

EP 1
EP 2
Jumlah
SKOR
10
10
20
SKOR Maksimal
10
10
20
100.00%
STANDAR TKP 5.4

EP 1
EP 2
Jumlah
SKOR
10
10
20
SKOR Maksimal
10
10
20
100.00%
STANDAR TKP 5.5

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
5
10
5
5
5
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
60.00%
STANDAR TKP 6
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
5
5
5
15
SKOR Maksimal
10
10
10
30
50.00%
STANDAR TKP 6.1

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%
STANDAR TKP 6.2

EP 1
SKOR
5
SKOR Maksimal
10
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
5
5
5
20
10
10
10
40
50.00%
840
980
85.71%
LA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN
REKOMENDASI
RTL
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

Rumah Sakit
Tanggal
Surveior
ELEMEN PENILAIAN 1
:
:
:
MATERI
Adanya penetapan struktur organisasi
pengelola dan tata kelola (SOTK).
SKOR SKOR Maks

5
10
PERMASALAHAN
Struktur Orgas Ditkes dan Mabesad (Blm ada dlm
dokumen pokja)
1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola

(SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan
mereka yang bertanggung jawab untuk
memimpin/mengendalikan dan mengelola
diidentifikasi dengan jabatan atau nama
2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)
pengelola dimuat dalam dokumen tersebut
3. Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana
kinerja badan pengelola dan para manajer
dievaluasi dengan kriteria yang terkait.
4. Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan

terhadap tata kelola/pengelolaan (badan
pengelola) pimpinan.
Adanya penetapan tanggungjawab dan

akuntabilitas pengelola
Pendokumentasian evaluasi kinerja pengelola
dan para manajer.
10
10
10
10
10
Blm ada dokumen evaluasi kinerja para manajer (Staf

Pimpinan)
1. Dewan pengawas RSPAD blm ditetapkan
Pendokumentasian penilaian kinerja tahunan

terhadap tata kelola pimpinan
2. Prosmek dan Penilaian Dewan Pengawas
3. Penilaian Evaluasi kinerja Satuan
Jumlah
30
ELEMEN PENILAIAN 1.1
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, memberikan persetujuan atas misi
rumah sakit
Implementasi pemberian persetujuan misi

rumah sakit

kelola, menjamin adanya review berkala
terhadap misi rumah sakit
Pelaksanaan review berkala terhadap misi

rumah sakit
40
75.00%
SKOR SKOR Maks

10
10
10
Surat peralihan visi, misi lama ke baru

belum terdokumentasi

kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke
publik.
10
10
25
30
Pelaksanaan mengumumkan misi RS ke publik
Jumlah
83.33%
SKOR SKOR Maks

10
10
Implementasi persetujuan renstra dan rencana

anggaran tahunan, serta regulasi RS
kelola, memberikan persetujuan atas rencana
stratejik dan rencana manajemen rumah sakit,
maupun kebijakan dan prosedur operasional
2. Bila kewenangan untuk memberikan
persetujuan didelegasikan, maka hal ini
dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur
tentang tata kelola

kelola, memberikan persetujuan atas strategi
rumah sakit dan program yang terkait dengan
pendidikan para profesional kesehatan serta
penelitian, kemudian memberikan pengawasan
terhadap mutu program.
Adanya ketentuan tentang pendelegasian

kewenangan
Implementasi program yang terkait dengan

penelitian
Jumlah
kelola, memberikan persetujuan atas modal
(capital) dan anggaran operasional rumah sakit
kelola, mengalokasikan sumber daya yang
dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
Adanya RKA yang telah disetujui oleh yang

berwenang
10
10
10
30
30
Sprin pendelegasian, bersifat insidentil
100.00%
SKOR SKOR Maks

10
10
10
10
20
20
Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan

dalam RKA untuk mencapai misi rumah sakit
Jumlah
Penetapan pimpinan dan manajer RS
kelola, menetapkan manajer senior rumah sakit
10
SKOR SKOR Maks

10
10
100.00%

Pelaksanaan eveluasi kinerja pimpinan dan
kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer para manajer
senior rumah sakit
10
10
3. Evaluasi terhadap manajer senior

dilaksanakan paling sedikit setahun sekali
10
10
30
30
Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun

sekali
Jumlah
rumah sakit untuk mutu dan keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)
Adanya penetapan program mutu dan

keselamatan pasien
10
10
Jumlah
20
20
1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior

sesuai dengan persyaratan di dalam uraian
jabatan
2. Manajer senior atau direktur mengelola

operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk
tanggung jawab yang digambarkan dalam
uraian jabatan.
Program mutu dan keselamatan pasien

Laporan pelaksanaan mutu dan keselamatan

pasien belum terdeteksi
100.00%
SKOR SKOR Maks

10
10
Persyaratan pendidikan dan pengalaman
pimpinan RS/manajer senior
Implementasi pengelolaan operasional RS oleh
manajer senior atau direktur sesuai uraian
jabatan
10
10
10
10
10
3. Manajer senior atau direktur

Penyampaian rekomendasi dari manajer senior
merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada atau direktur kepada badan pengelola/dewan
badan pengelola / dewan pengawas
pengawas tentang kebijakan-kebijakan yang
diperlukan
4. Manajer senior atau direktur menjamin
kepatuhan terhadap kebijakan yang telah
disetujui
100.00%
SKOR SKOR Maks

10
10
Tersedianya laporan pelaksanaan program

mutu dan keselamatan pasien serta tindak
kelola, secara teratur menerima dan
lanjutnya
menindaklanjuti laporan tentang program mutu
dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4,
EP 2)
ELEMEN PENILAIAN 2
Implementasi kepatuhan terhadap semua

ketentuan yang telah ditetapkan
Surat pengusulan kebijakan ke suprasiatem


disetujui
5. Manajer senior atau Direktur menjamin
kepatuhan terhadap undang-undang dan
peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1
dan 2)
Regulasi rumah sakit ditetapkan dengan

mengacu pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku
6. Manajer senior atau Direktur

menanggapi/merespon setiap laporan dari
lembaga pengawas dan regulator
Tindak lanjut atas hasil laporan dari pengawas

dan regulator
Jumlah
ELEMEN PENILAIAN 3
1. Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan
secara formal atau informal
10
10
mis. Permenkes tentang perumahsakitan

atau Perkemhan
10
50
60
Belum terdokumentasi feedback hasil laporan

Mis. AHP
83.33%
SKOR SKOR Maks

10
10
Implementasi pengenalan para pimpinan RS
Implementasi penentuan misi RS
10
Sprin pembuatan visi dan misi belum
10
terdokumentasi
Sprin Pokja-pokja
10
Belum terdokumentasi kegiatan Misi
25
40
2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung

jawab untuk menentukan misi rumah sakit

jawab untuk menyusun dan menetapkan
berbagai kebijakan dan prosedur yang
diperlukan untuk menjalankan misi
4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan
misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan
prosedur dipatuhi.
Implementasi penyusunan dan penetapan

regulasi RS
Implementasi misi dan regulasi RS tersebut
Jumlah
Implementasi pengembangan dan perbaikan
rencana strategi dan operasional dengan
1. Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh
tokoh masyarakat
masyarakat untuk mengembangkan dan
memperbaiki rencana stratejik dan operasional
guna menampung kebutuhan masyarakat
Implementasi penyusunan rencana bagi
2. Pimpinan rumah sakit bersama dengan
pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain masyarakat bersama pimpinan organisasi
menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga pelayanan kesehatan lain
PPK.3, EP 2 dan 3)
SKOR SKOR Maks

5
10
10
62.50%
Belum terdokumentasi naskah kerjasama

pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga
PPK.3, EP 2 dan 3)
10
10
Belum terdokumentasi kegiatan Promkes &

pencegahan penyakit
20
40
3. Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari Implementasi kerjasama dengan individu atau
kelompok pemangku kepentingan dalam
individu atau kelompok pemangku
kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian rencana stratejik dan operasional
dari rencana stratejik dan operasional
4. Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan Implementasi promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit
masyarakat tentang promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit
Jumlah
1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan
asuhan dan pelayanan yang harus disediakan
Pendokumentasian perencanaan jenis asuhan

dan pelayanan
SKOR SKOR Maks

10
10
2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan

harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat
juga APK.1, EP 2)
Implementasi asuhan dan pelayanan yang

konsisten di RS
10
10
3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan

pelayanan yang harus disediakan oleh rumah
sakit
Implementasi renstra RS tentang jenis asuhan

dan pelayanan
10
10
10
35
40
4. Pimpinan menggunakan proses untuk

melakukan kajian dan menyetujui, sebelum
digunakan dalam asuhan pasien, prosedur,
teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang
dianggap masih dalam tahap uji coba.
Implementasi pengkajian dan persetujuan

penggunaan teknologi/ peralatan
eksperimental
Jumlah
ELEMEN PENILAIAN 3.2.1
SKOR SKOR Maks

5
10
1. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari Implementasi penggunaan alat dan perbekalan
sesuai rekomendasi yang berwenang
berbagai organisasi profesi dan sumber lain
yang berwewenang untuk menentukan,
peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan
dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
MPO.2.2, EP 1)
2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat
(lihat juga MPO.2.2, EP 2)
Implementasi pengadaan alat dan perbekalan

tersebut
50.00%
10
10
87.50%


tersebut
Implementasi penggunaan alat dan perbekalan

3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat
(lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, tersebut
EP 1)
10
10
Jumlah
25
30

1. Ada proses untuk pertanggungawaban
kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8,
EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)
2. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis
dari sifat dan cakupan pelayanan yang
diberikan melalui perjanjian kontrak
Implementasi seleksi kontrak kerja pelayanan

klinis dan manajemen
Pendokumentasian kontrak kerja
Implementasi kontrak kerja tersebut
83.33%
SKOR SKOR Maks

10
10
10
10
10
Belum terdokumentasi bentuk kontrak klinis
10
Belum terdokumentasi bentuk kontrak klinis
10
10
10
10
50
60
3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan

perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.
(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6)
4. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi
dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas
kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan
AP.6.7, EP 5)
5. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam
seleksi manajemen kontrak dan bertanggung
jawab atas kontrak manajemen
6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau
diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas
pelayanan pasien.
Implementasi seleksi dari kontrak klinis
Implementasi seleksi manajemen kontrak
Implementasi kontinuitas pelayanan meskipun

kontrak diakhiri
Jumlah
1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,

terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
Implementasi evaluasi kontrak kerja terkait

pasien rumah sakit
SKOR SKOR Maks

10
10
83.33%
10
10
10
10
30
30
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait

berpartisipasi dalam program peningkatan mutu Implementasi evaluasi kontrak kerja dengan
dalam analisis informasi mutu dan keselamatan pihak luar terkait program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit
yang berasal dari kontrak dengan pihak luar.
(lihat juga AP.5.8, EP 5)
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak
memenuhi harapan mutu dan keselamatan,
diambil tindakan.
Tindak lanjut hasil analisis dari kontrak kerja

tersebut
Jumlah
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan Implementasi penetapanpelayanan pelayanan
yang akan diberikan oleh praktisi independen
diluar rumah sakit
diluar rumah sakit
3. Praktisi independen yang memberikan

pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi
mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis
yang dikredensial dan diberikan kewenangan
yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10
4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di
luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen
dari program peningkatan mutu rumah sakit.
SKOR SKOR Maks

5
10
10
Implementasi pemberian kewenangan sesuai

yang dipersyaratkan
10
Implementasi monitoring kinerja praktisi

independen tersebut
10
20
40
Implementasi pemberian kewenangan praktisi

independen diluar rumah sakit dalam
2. Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan memberikan pelayanan
pengobatan diberikan oleh praktisi independen
diluar rumah sakit, termasuk telemedicine,
teleradiologi dan interpretasi dari diagnostik
lain, seperti EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi
kewenangan oleh rumah sakit untuk
memberikan pelayanan tersebut. (lihat juga
KPS.9 dan KPS.10)
Jumlah
1. Pimpinan medis, keperawatan dan
Implementasi pelatihan manajemen mutu
pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan
atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode
peningkatan mutu
100.00%
SKOR SKOR Maks

10
10
50.00%

peningkatan mutu
10
10
10
20
30
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan

Implementasi partisipasi dalam peningkatan
lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait
mutu dan keselamatan pasien
dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP
4)
3. Kinerja para profesional diukur sebagai
bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat
juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
Implementasi penilaian kinerja profesional
Jumlah
1. Ada proses terencana untuk melakukan
rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1);
2. Ada proses terencana untuk retensi staf;
3. Ada proses terencana untuk pengembangan
diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf
(lihat juga KPS.8);
Implementasi regulasi penerimaan staf
Implementasi regulasi untuk retensi staf

Implementasi pelatihan staf
4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama

Implementasi pelatihan seluruh unit kerja di RS
dan melibatkan semua departemen dan
pelayanan di rumah sakit
Jumlah
ELEMEN PENILAIAN 4
Struktur organisasi RS dan unit kerja
SKOR SKOR Maks

5
10
5
10
10
10
10
10
30
40
SKOR SKOR Maks

10
10
1. Ada struktur organisasi yang efektif yang

digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan
dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan
tanggung jawab dan kewenangan mereka
2. Struktur sesuai dengan besaran dan
kompleksitas rumah sakit
3. Struktur organisasi dan tata laksananya
mendukung adanya komunikasi antar profesi
4. Struktur organisasi dan tata laksannaya
mendukung perencanaan klinik dan
pengembangan kebijakan
66.67%
Struktur tersebut sesuai dengan kompleksitas

RS
10
10
Implementasi dukungan komunikasi antar

profesi
10
10
Implementasi perencanaan klinik dan

10
10
75.00%

mendukung pengawasan atas berbagai isu
etika profesi
mendukung pengawasan atas mutu pelayanan
klinik

Implementasi pengawasan mutu pelayanan

klinik
ELEMEN PENILAIAN 5
2. Bila lebih dari satu orang memberikan

arahan/petunjuk, maka tanggung jawab
masing-masing dijabarkan secara tertulis.
Persyaratan jabatan
Pendokumentasian uraian jabatan
Jumlah
1. Pimpinan departemen atau pelayanan
memilih dan menggunakan format dan isi yang Implementasi keseragaman pendokumentasian
seragam untuk dokumen perencanaan
program kerja tiap unit
2. Dokumen departemen atau pelayanan
menguraikan tentang pelayanan saat ini dan
yang direncanakan yang diberikan oleh setiap
departemen atau pelayanan
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap
departemen atau pelayanan mengarahkan
pemberian pelayanan yang ditetapkan
departemen atau pelayanan mengatur
pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen dan
memenuhi kebutuhan pasien.
10
10
50
60
Implementasi pengawasan isu etika profesi
Jumlah
1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di

rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan
pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang
setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat
juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP
1)
83.33%
SKOR SKOR Maks

10
10
10
10
20
20
SKOR SKOR Maks

0
10
10
10
Implementasi regulasi tiap unit kerja
10
10
10
10
Isi dokumen tersebut menguraikan pelayanan

saat ini dan yang direncanakan
100.00%
Jumlah
30
1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di

setiap departemen atau pelayanan
2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan
dengan departemen dan pelayanan lain.
Implementasi pengkoordinasian pelayanan tiap

10
10
20
20
Implementasi pengkoordinasian pelayanan

antar depertemen atau pelayanan lain
2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan

peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan
75.00%
SKOR SKOR Maks

10
10
Jumlah
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang

dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
40
100.00%
SKOR SKOR Maks

5
10
Implmentasi standar fasilitas dalam pelayanan
10
10
10
10
10
10
10
10
45
50
Implementasi pengadaan peralatan medis

yang dibutuhkan dalam pelayanan
Implementasi penyediaan sumber daya

3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan
manusia yang memberikan pelayanan
kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)
4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya
khusus lainnya yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan
Implementasi penyediaan sumber daya khusus

yang memberikan pelayanan
Tindak lanjut kekurangan sumber daya
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk

menjawab kekurangan sumber daya.
Jumlah
Persyaratan jabatan di unit kerja
1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang
terkait dengan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan
staf profesional departemen
SKOR SKOR Maks

10
10
90.00%
2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut

pada waktu melakukan seleksi staf atau
merekomendasikan staf profesional
Implementasi seleksi staf berdasar persyaratan

tersebut
Jumlah
Pendokumentasian orientasi staf
10
15
20
Blm terdokumentasi di Pokja
75.00%
SKOR SKOR Maks

5
10
1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi

staf departemen yang didokumentasikan. (lihat
juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
Implementasi orientasi tersebut
10
10
20
2. Semua staf departemen telah selesai

menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7;
AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)
Jumlah
1. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu
(quality measures) yang mengatur pelayanan
yang diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan
departemen pelayanan tersebut
SKOR SKOR Maks

5
10
50.00%
Implementasi evaluasi mutu dalam pelayanan
Implementasi evaluasi kinerja staf RS
10
10
10
10

terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan
tanggung jawab mereka di departemen atau
pelayanan
3. Pimpinan melaksanakan program
pengendalian mutu apabila dibutuhkan
Implementasi program pengendalian mutu

Tindak lanjut atas hasil capaian indikator mutu
diberikan data dan informasi yang dibutuhkan
untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan
pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu
di departemen dan di pelayanan dilaporkan
Implementasi pelaporan tentang indikator

mutu

secara berkala dalam mekanisme pengawasan
mutu di rumah sakit.

mutu
Jumlah
25
ELEMEN PENILAIAN 6
1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan normanorma etis dan hukum yang melindungi pasien
dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk
mengelola etika rumah sakit
3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis
nasional dan international dalam
mengembangkan kerangka kerja kode etik
rumah sakit
Penetapan tentang perlindungan dan hak

pasien
Penetapan program kerja untuk mengelola

etika rumah sakit
SKOR SKOR Maks

10
10
10
Blm ada Progja Komite Etik (baru Sprin)
10
10
30
33.33%
SKOR SKOR Maks

10
10
1. Rumah sakit memberitahukan kepemilikan

dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan
AP.6.1. EP 2)
Pelaksanaan pemberitahuan kepemilikan RS
2. Rumah sakit menjelaskan secara jujur

pelayanan bagi pasien
Pelaksanaan pemberian pelayanan yang jujur

kepada pasien
3. Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang

Penetapan regulasi RS tentang penerimaan,
penerimaan, transfer dan pemulangan pasien
transfer dan pemulangan pasien
(lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan
APK.4, EP 1-4)
Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan yang
teliti
5. Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi

Tindak lanjut bila terdapat konflik insentif
dan menyelesaikan konflik apabila insentif
finansial yang merugikan asuhan pasien
finansial dan pembayaran merugikan asuhan
pasien
Jumlah
50.00%
Pimpinan mempertimbangkan norma etika

mengembangkan etika rumah sakit
Jumlah
4. Rumah sakit secara teliti membuat

penagihan atas pelayanannya
50
10
Belum terdokumentasi di Pokja
10
10
10
30
50
60.00%

1. Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis
dalam asuhan pasien
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
pelayanan non klinis
3. Dukungan ini siap tersedia
SKOR SKOR Maks

0
10
Adanya program kerja panitia etik RS dan sub
komite etik dan disiplin pada masalah
pelanggaran etik dalam asuhan pasien
pelanggaran etik dalam pelayanan non klinis
Implementasi dukungan tersebut
4. Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi

pelaporan yang aman bagi masalah etis dan
Adanya pendokumentasian laporan yang aman
hukum / legal
masalah etis dan hukum/ legal
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
10
0
0
10
10

40
0.00%
715
980
72.96%
RTL
Hari senin 19 Agsts ditelusur Di Ditkes dan Suad
Akan dikosultasikan oleh Ses RSPAD dgn

Sesditkesad/Ksb. Bincab
1. Mengajukan pengusulan Dewan Pengawas RSPAD

ke Dirkesad
2. Prosmek dapat dilihat pada HBL

3. Menggunakan laporan Evaluasi Progja tahunan
maupun semester dan Laporan Eval-uasi kinerja
Sdirbinyanmed
Berdasarkan Kep Dirkesad No Kep/357/VII/2012 tgl 4 Juli 2012 tentang Pengesahan visi, misi dan tujuan
Telusur dokumen
Visi, Misi tertuang dalam www.rspadgatsu.com
Buku Renstra RSPAD Gatot Soebroto TA 2010 s.d 2014 (No Kep/061/XI/2009 tgl 24-11-2009
Telusur contoh sprin
Laporan Diklat dan P2KBRS
Program Kerja dan Anggaran RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
Sprinjab Pimpinan dan Manager Senior (copi dari dosir)

Sdirbinyanmed
Laporan evaluasi progja
Telusur ke Tim Mutu dan IPSG
Organisasi dan tugas RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
Telusur Bag TU
Laporan fingerprint, penilaian kinerja
Telusur peraturan-peraturan
Telusur SPI
Telusur ke orsistoda
Telusur sprin ke Bag TU
1. Misi 1 : surat rujukan dari Rumkit Daerah

2. Misi 2 : Sprin Dukkes
3. Misi 3 & 4 : laporan pelaksanaan kegiatan Diklat, penelitian\
4. Misi 5 : Foto Akper dan Akbid
Telusur surat dan MOU ke Bag TU
Telusur ke Departemen/Instalasi
(leaflet,brosur)
Company Profile dan Progja
Laporan hasil pengukuran kinerja
Laporan bulanan IGD
Berkas pengadaan Bekkes/Alkes
Telusur di ULP (makan pasien)
Telusur untuk contoh di Pav
KSO Alkes : Paviliun
MOU : Pemasaran
Adendum kontrak (ULP)
Orgas RSPAD
Telusur di Bagminpers (Dokumen Sijak Jab)
Telusur di Bagminpers
Telusur di Bagdok/ Bagwat/ Bagminpasien
Telusur di Tim Mutu
Telusur di Tim Mutu
Telusur di Tim Mutu
Telusur di Tim Mutu
Telusur di Tim Mutu
HBL/ MSBL
Koordinasi dgn Komite etik & hukum

HBL
Telusur ke Bagminpasien
Telusur ke Bagminpasien / Non Pav.

Telusur ke Inst. Farmasi dan Paviliun


Rumah Sakit
Tanggal
Surveior
ELEMEN PENILAIAN 1
:
:
:
MATERI
Adanya penetapan struktur organisasi
pengelola dan tata kelola (SOTK).
SKOR SKOR Maks

5
10
PERMASALAHAN
Belum terdokumentasi di Pokja (Orgas Ditkes dan Orgas
Mabesad)
1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola

(SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan
mereka yang bertanggung jawab untuk
memimpin/mengendalikan dan mengelola
diidentifikasi dengan jabatan atau nama
2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)
pengelola dimuat dalam dokumen tersebut
3. Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana
kinerja badan pengelola dan para manajer
dievaluasi dengan kriteria yang terkait.
4. Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan

terhadap tata kelola/pengelolaan (badan
pengelola) pimpinan.
Adanya penetapan tanggungjawab dan

akuntabilitas pengelola
Pendokumentasian evaluasi kinerja pengelola
dan para manajer.
10
10
10
10
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Dapen dan DP 3 Staf

Pimpinan dan Pimpinan)
1. Dewan pengawas RSPAD blm ditetapkan
Pendokumentasian penilaian kinerja tahunan

terhadap tata kelola pimpinan
2. Prosmek dan Penilaian Dewan Pengawas
Jumlah
30

kelola, memberikan persetujuan atas misi
rumah sakit
Implementasi pemberian persetujuan misi

rumah sakit

kelola, menjamin adanya review berkala
terhadap misi rumah sakit
Pelaksanaan review berkala terhadap misi

rumah sakit
40
SKOR SKOR Maks

10
10
10
10
75.00%

kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke
publik.
10
10
30
30
Pelaksanaan mengumumkan misi RS ke publik
Jumlah
100.00%
SKOR SKOR Maks

10
10
Implementasi persetujuan renstra dan rencana

anggaran tahunan, serta regulasi RS
stratejik dan rencana manajemen rumah sakit,
maupun kebijakan dan prosedur operasional
2. Bila kewenangan untuk memberikan
persetujuan didelegasikan, maka hal ini
dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur
tentang tata kelola

kelola, memberikan persetujuan atas strategi
rumah sakit dan program yang terkait dengan
penelitian, kemudian memberikan pengawasan
terhadap mutu program.
Adanya ketentuan tentang pendelegasian

kewenangan
Implementasi program yang terkait dengan

penelitian
Jumlah
kelola, memberikan persetujuan atas modal
(capital) dan anggaran operasional rumah sakit
kelola, mengalokasikan sumber daya yang
dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
Adanya RKA yang telah disetujui oleh yang

berwenang
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Sprin Pendelegasian)
10
20
30
Belum terdokumentasi di Pokja (Laporan Diklat dan

P2KBRS))
66.67%
SKOR SKOR Maks

10
10
10
10
20
20
Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan

dalam RKA untuk mencapai misi rumah sakit
Jumlah
Penetapan pimpinan dan manajer RS
100.00%
SKOR SKOR Maks

5
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Kep. Jabatan Ka RSPAD)
Belum terdokumentasi di Pokja (Kep. Jabatan Ka RSPAD)

Pelaksanaan eveluasi kinerja pimpinan dan
kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer para manajer
senior rumah sakit
10

3. Evaluasi terhadap manajer senior

dilaksanakan paling sedikit setahun sekali
10

15
30
Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun

sekali
Jumlah
rumah sakit untuk mutu dan keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)
Adanya penetapan program mutu dan

keselamatan pasien
Tersedianya laporan pelaksanaan program

mutu dan keselamatan pasien serta tindak
kelola, secara teratur menerima dan
lanjutnya
menindaklanjuti laporan tentang program mutu
dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4,
EP 2)
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
50.00%
SKOR SKOR Maks

5
10
10
10
20
125
170
Belum terdokumentasi di Pokja (Program Mutu dan

Keselamatan Pasien)
Belum terdokumentasi di Pokja (Program Mutu dan

Keselamatan Pasien)
50.00%
73.53%
RTL
Hari senin 19 Agsts ditelusur Di Ditkes dan Suad
Prosmekja

1. Mengajukan pengusulan Dewan Pengawas RSPAD

ke Dirkesad
2. Prosmek dapat dilihat pada HBL

Sdirbinyanmed
Berdasarkan Kep Dirkesad No Kep/357/VII/2012 tgl 4 Juli 2012 tentang Pengesahan visi, misi dan tujuan
Company Profile RSPAD
Visi, Misi tertuang dalam www.rspadgatsu.com
Buku Renstra RSPAD Gatot Soebroto TA 2010 s.d 2014 (No Kep/061/XI/2009 tgl 24-11-2009
Telusur di Bagtu RSPAD dan Bagtu Ditkesad
Telusur ke Bagdiklat dan Bagdiklatnakes
Telusur ke Dosir


Rumah Sakit
Tanggal
Surveior
:
:
:
ELEMEN PENILAIAN 2
1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior
sesuai dengan persyaratan di dalam uraian
jabatan
SKOR SKOR Maks

10
10
Persyaratan pendidikan dan pengalaman
pimpinan RS/manajer senior
10
10
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Surat pengusulan ke

Suprasistem)
10
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Laporan fingerprint,

penilaian kinerja)
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Peraturan Suprasistem,

Peraturan Ka RSPAD))
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Jawaban AHP)
Jumlah
45
60
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
45
60
2. Manajer senior atau direktur mengelola

operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk
tanggung jawab yang digambarkan dalam
uraian jabatan.
Implementasi pengelolaan operasional RS oleh

manajer senior atau direktur sesuai uraian
jabatan
3. Manajer senior atau direktur

Penyampaian rekomendasi dari manajer senior
merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada atau direktur kepada badan pengelola/dewan
badan pengelola / dewan pengawas
pengawas tentang kebijakan-kebijakan yang
diperlukan
disetujui
Implementasi kepatuhan terhadap semua

ketentuan yang telah ditetapkan
5. Manajer senior atau Direktur menjamin

kepatuhan terhadap undang-undang dan
peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1
dan 2)
Regulasi rumah sakit ditetapkan dengan

mengacu pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku
6. Manajer senior atau Direktur

menanggapi/merespon setiap laporan dari
lembaga pengawas dan regulator
Tindak lanjut atas hasil laporan dari pengawas

dan regulator
75.00%
75.00%
PENGARAHAN
Organisasi dan tugas RSPAD
Organisasi dan tugas RSPAD
Telusur Bag TU
Telusur Staf Ses RSPAD
Telusur Bagian Terkait
Telusur SPI

Rumah Sakit
Tanggal
Surveior
:
:
:
ELEMEN PENILAIAN 3
1. Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan
secara formal atau informal
SKOR SKOR Maks

5
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Renc. Sertijab)
Implementasi pengenalan para pimpinan RS

Implementasi penentuan misi RS
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Sprin Pokja dan

Portofolio)
Implementasi penyusunan dan penetapan

regulasi RS
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Sprin Pokja dan

Portofolio)
10

jawab untuk menentukan misi rumah sakit
jawab untuk menyusun dan menetapkan
berbagai kebijakan dan prosedur yang
diperlukan untuk menjalankan misi
4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan
misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan
prosedur dipatuhi.
Implementasi misi dan regulasi RS tersebut
Jumlah
Belum terdokumentasi di Pokja (Bukti Sosialisasi, Foto,

Brosur, Banner, Blog RSPAD dll.)
20
40
SKOR SKOR Maks

5
10
1. Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh Implementasi pengembangan dan perbaikan
rencana strategi dan operasional dengan
masyarakat untuk mengembangkan dan
memperbaiki rencana stratejik dan operasional tokoh masyarakat
guna menampung kebutuhan masyarakat

pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga
PPK.3, EP 2 dan 3)
Implementasi penyusunan rencana bagi

masyarakat bersama pimpinan organisasi
pelayanan kesehatan lain
50.00%
Belum terdokumentasi di Pokja (MoU KJS, Gakin,

Askeskin, Sudinkes dll.)
10

10

4. Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan
masyarakat tentang promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit
Implementasi promosi kesehatan dan

pencegahan penyakit
Jumlah
Belum terdokumentasi di Pokja (Sprin Tim Promkes RS,

Progja dan Laporan, VCT, Tim Flu Burung, TB)
20
1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan

asuhan dan pelayanan yang harus disediakan
Pendokumentasian perencanaan jenis asuhan

dan pelayanan
10
40
SKOR SKOR Maks

10
10
2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan

harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat
juga APK.1, EP 2)
Implementasi asuhan dan pelayanan yang

konsisten di RS
10
10
3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan

pelayanan yang harus disediakan oleh rumah
sakit
Implementasi renstra RS tentang jenis asuhan

dan pelayanan
10
10
10
35
40
4. Pimpinan menggunakan proses untuk

melakukan kajian dan menyetujui, sebelum
digunakan dalam asuhan pasien, prosedur,
teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang
dianggap masih dalam tahap uji coba.
Implementasi pengkajian dan persetujuan

penggunaan teknologi/ peralatan
eksperimental
Jumlah
SKOR SKOR Maks

5
10
1. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari Implementasi penggunaan alat dan perbekalan
sesuai rekomendasi yang berwenang
berbagai organisasi profesi dan sumber lain
yang berwewenang untuk menentukan,
peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan
dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
MPO.2.2, EP 1)

tersebut
Implementasi penggunaan alat dan perbekalan

(lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, tersebut
EP 1)
50.00%
10
10
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Kontrak dan BA Haralkes/

Kalibrasi)
87.50%
Belum terdokumentasi di Pokja (Rekomendasi BAPETEN,

Badan Kalibrasi Kemkes)
Belum terdokumentasi di Pokja (Renada Bekkes/ Alkes,

Laporan)

(lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3,
EP 1)
Jumlah
20
1. Ada proses untuk pertanggungawaban

kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8,
EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)
Implementasi seleksi kontrak kerja pelayanan

klinis dan manajemen
30
66.67%
SKOR SKOR Maks

5
10
Belum terdokumentasi di Pokja (PKS dengan Asuransi,

ASKES, Sudinkes DKI, Perusahaan)
Pendokumentasian kontrak kerja
10

Implementasi kontrak kerja tersebut
10

10
2. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis

dari sifat dan cakupan pelayanan yang
diberikan melalui perjanjian kontrak
3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan
perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.
(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6)
4. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi
dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas
kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan
AP.6.7, EP 5)
5. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam
seleksi manajemen kontrak dan bertanggung
jawab atas kontrak manajemen
6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau
diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas
pelayanan pasien.
Implementasi seleksi dari kontrak klinis
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Dokumen PKS di ULP,

PPK, dan PA serta Bukti PKS)
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Adendum PKS/ Kontrak di

ULP/ Pemasaran)
25
60
Implementasi seleksi manajemen kontrak
Implementasi kontinuitas pelayanan meskipun

kontrak diakhiri
Jumlah
1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,

terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari
pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
Belum terdokumentasi di Pokja (Proses pembuatan PKS)
Implementasi evaluasi kontrak kerja terkait

pasien rumah sakit
SKOR SKOR Maks

5
10
Belum terdokumentasi di Pokja (PKS tentang Haralkes,
Har Listrik, Harlif, Incenerator, IPAL dll)
5
41.67%
10

(lihat juga AP.5.8, EP 5)
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak
memenuhi harapan mutu dan keselamatan,
diambil tindakan.
Tindak lanjut hasil analisis dari kontrak kerja

tersebut
Jumlah
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan
Implementasi penetapanpelayanan pelayanan
diluar rumah sakit
diluar rumah sakit

10
15
30
Belum terdokumentasi di Pokja (Adendum PKS dan

Pembuatan PKS Baru)
50.00%
SKOR SKOR Maks

0
10
10
10
10
40
Implementasi pemberian kewenangan praktisi

2. Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan independen diluar rumah sakit dalam
pengobatan diberikan oleh praktisi independen memberikan pelayanan
diluar rumah sakit, termasuk telemedicine,
teleradiologi dan interpretasi dari diagnostik
lain, seperti EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi
kewenangan oleh rumah sakit untuk
memberikan pelayanan tersebut. (lihat juga
KPS.9 dan KPS.10)
3. Praktisi independen yang memberikan

pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi
mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis
yang dikredensial dan diberikan kewenangan
yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10
Implementasi pemberian kewenangan sesuai

yang dipersyaratkan
Implementasi monitoring kinerja praktisi

independen tersebut
4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di
luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen
dari program peningkatan mutu rumah sakit.
Jumlah
Implementasi pelatihan manajemen mutu
0.00%
SKOR SKOR Maks

5
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Sertifikat Pelatihan)

peningkatan mutu
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Bukti Edukasi)
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Penilaian Kinerja) masih

dalam proses sosialisasi
10
30
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan Implementasi partisipasi dalam peningkatan

lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait mutu dan keselamatan pasien
dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP
4)
3. Kinerja para profesional diukur sebagai
bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat
juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
Implementasi penilaian kinerja profesional
Jumlah
1. Ada proses terencana untuk melakukan
rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1);
SKOR SKOR Maks

5
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Rekruitmen Karsuk dan

Portopolio, Renbut Pegawai)
Implementasi regulasi penerimaan staf
5
2. Ada proses terencana untuk retensi staf;
33.33%
Implementasi regulasi untuk retensi staf

10
Belum terdokumentasi di Pokja (Data Base Pegawai)
10
10
20
40
165
350
Belum terdokumentasi di Pokja (Data rencana Diklat

Pegawai)
3. Ada proses terencana untuk pengembangan

diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf
(lihat juga KPS.8);
4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama
dan melibatkan semua departemen dan
pelayanan di rumah sakit
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Belum terdokumentasi di Pokja (Data rencana Diklat

ATLS, BTCLS, BLS, Diklatpim, Seminar, Inhous Training
dll)
Implementasi pelatihan seluruh unit kerja di RS
50.00%
47.14%
GARAHAN
Giat Sosialisasi (Dokumentasi)
Telusur surat dan MOU ke Askes/ YMU, Bag TU
Telusur ke Tim Promkes (Kol. Harry Susetyo) Tim VCT,

TB, Flu Burung ( dr. Alex )
Company Profile dan Progja RSPAD
Laporan hasil pengukuran kinerja
Program Kerja RSPAD
Telusur di Bag Rendal Alkes, Haralkes, ULP/ Benwan)
Telusur di Farmasi, Radiologi, Lab. dan Haralkes)
Telusur di, Bagrendal ada Alkes/ Bekkes, Bag Log, ULP
Laporan Evaluasi Progja RSPAD
Telusur di Pemasaran/ YMU
Telusur di ULP, Pemasaran / YMU
Telusur di ULP, Pemasaran / YMU
Telusur Ke ULP, Unit Tahnik, Kesling
Telusur Ke ULP, Unit Tahnik, Kesling
Telusur ke ULP, YMU
Diskusi ke Forum
Diskusi ke Forum
Diskusi ke Forum
Diskusi ke Forum
Telusur ke Bagdiklat/ Bagminpers/ Bagwat
Ses JCI
Telusur di Bagminpers / Bagdiklat
Telusur di Bagminpers / Bagdiklat / Bagdiklatnakes

Rumah Sakit
Tanggal
Surveior
:
:
:
ELEMEN PENILAIAN 4
Struktur organisasi RS dan unit kerja
SKOR SKOR Maks

5
10
Blm terdokumentasi di Tim Pokja (Ditkesad, Mabesad)
1. Ada struktur organisasi yang efektif yang

digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan
dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan
tanggung jawab dan kewenangan mereka
2. Struktur sesuai dengan besaran dan
kompleksitas rumah sakit
mendukung adanya komunikasi antar profesi
Struktur tersebut sesuai dengan kompleksitas

RS
10
Implementasi dukungan komunikasi antar

profesi
10

10
Blm terdokumentasi di Tim Pokja (Ditkesad, Mabesad)

Blm terdokumentasi di Tim Pokja (Alur pelayanan dan
koordinasi / SPO dan Lampiran)
Blm terdokumentasi di Tim Pokja (Struktur Orgas dan

Prosmek KM, K Kep., PPIRS, Pasien Safety)
10
Blm terdokumentasi di Tim Pokja (Struktur Orgas dan

Prosmek KM, K Kep.)
10
Blm terdokumentasi di Tim Pokja (Struktur Orgas Tim

Mutu)
Jumlah
30
60
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
30
60

mendukung pengawasan atas berbagai isu
etika profesi
mendukung pengawasan atas mutu pelayanan
klinik
Implementasi pengawasan isu etika profesi

Implementasi pengawasan mutu pelayanan
klinik
50.00%
50.00%
MIMPINAN DAN PENGARAHAN
Telusur Ke Ditkesad dan Suad
Telusur Ke Ditkesad dan Suad

Telusur ke DBJM, DBYM, IGD, WATLAN, WAT INAP,
Farmasi dll.
Telusur Bagian Terkait/ Ses JCI

Rumah Sakit
Tanggal
Surveior
:
:
:
ELEMEN PENILAIAN 5
Persyaratan jabatan
SKOR SKOR Maks

10
10
1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di

rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan
pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang
setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat
juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP
1)
Pendokumentasian uraian jabatan
10
10
20
20
2. Bila lebih dari satu orang memberikan

arahan/petunjuk, maka tanggung jawab
masing-masing dijabarkan secara tertulis.
Jumlah
SKOR SKOR Maks

0
10
100.00%
Blm ada Dokumentasi (dlm proses)
Implementasi keseragaman pendokumentasian

memilih dan menggunakan format dan isi yang program kerja tiap unit
seragam untuk dokumen perencanaan
2. Dokumen departemen atau pelayanan

menguraikan tentang pelayanan saat ini dan
yang direncanakan yang diberikan oleh setiap
10
Blm ada Dokumentasi (dlm proses)
Implementasi regulasi tiap unit kerja
10
Belum terdokumentasi Alur Pelayanan
10
Isi dokumen tersebut menguraikan pelayanan

saat ini dan yang direncanakan

departemen atau pelayanan mengarahkan
pemberian pelayanan yang ditetapkan
Laporan pelaksanaan blm terdokumentasi di Pokja

Jumlah
10
1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di

setiap departemen atau pelayanan
2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan

dengan departemen dan pelayanan lain.
Implementasi pengkoordinasian pelayanan tiap

10
15
20
Implementasi pengkoordinasian pelayanan

antar depertemen atau pelayanan lain
2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan

peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan
25.00%
SKOR SKOR Maks

10
10
Jumlah
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang

dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
40
75.00%
SKOR SKOR Maks

0
10
Implmentasi standar fasilitas dalam pelayanan
Blm terdokumentasi di Pokja (Standar fasilitas Ruangan)
10
Implementasi pengadaan peralatan medis

yang dibutuhkan dalam pelayanan
Blm terdokumentasi di Pokja (Perencanaan Pengadaan

Alkes, RENSTRA, Pelaksanaan pengadaan Alkes)
10
Implementasi penyediaan sumber daya

3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan
manusia yang memberikan pelayanan
kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)
Blm terdokumentasikan di Pokja (Pola ketenagakerjaan,

Penghitungan beban Kerja, Analisa Keb. Pers,
Dokumentasi Penerilmaan Karsuk)
5
4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya
khusus lainnya yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan
10
Implementasi penyediaan sumber daya khusus

yang memberikan pelayanan
Tindak lanjut kekurangan sumber daya
Blm terdokumentasi di Pokja (Penetapan Tim Komite Etik

& Hukum, CS, ULP, PPK, Forensik, SOP)
10
20
50
Blm terdokumentasi di Pokja (Permohonan Rekrutmen

Karsuk ke Dirkesad)
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk

menjawab kekurangan sumber daya.
Jumlah
Persyaratan jabatan di unit kerja
SKOR SKOR Maks

10
10
40.00%

pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan
staf profesional departemen
2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut
pada waktu melakukan seleksi staf atau
merekomendasikan staf profesional
Implementasi seleksi staf berdasar persyaratan

tersebut
Jumlah
Blm terdokumentasi di Pokja (Dokumen Sijak Jab)
15
Pendokumentasian orientasi staf
10
20
75.00%
SKOR SKOR Maks

5
10
Blm terdokumentasi di Pokja (Ren Orientasi staf)
1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi

staf departemen yang didokumentasikan. (lihat
juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
Implementasi orientasi tersebut
10
Blm terdokumentasi di Pokja (Ren Orientasi staf)
2. Semua staf departemen telah selesai

menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7;
AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)
Jumlah
10

(quality measures) yang mengatur pelayanan
yang diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan
departemen pelayanan tersebut
20
SKOR SKOR Maks

5
10
Implementasi evaluasi mutu dalam pelayanan
Implementasi evaluasi kinerja staf RS
10
Blm terdokumentasi di Pokja (Renja dan Evaluasi Mutu

Pelayanan)
10

Pelayanan)
10

Pelayanan)
Implementasi program pengendalian mutu

Tindak lanjut atas hasil capaian indikator mutu

Pelayanan)

terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan
tanggung jawab mereka di departemen atau
pelayanan
3. Pimpinan melaksanakan program
pengendalian mutu apabila dibutuhkan
50.00%

pelayanan
secara berkala dalam mekanisme pengawasan
mutu di rumah sakit.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

mutu
10
25
50
115
220

Pelayanan)
50.00%
52.27%
PENGARAHAN
Orgas RSPAD
Orgas RSPAD
Telusur Ke Dept/ Inst/ Unit
Telusur di Bag Diklat / Diklat Nakes
Notulen Rapat Terpadu
telusur di Rekam Medis (konsul dll.)
Telusur regulasi Standar Ruangan di DBYMD/

Kasubditbincab / Ses JCI
DBJM/ ULP/ Ses JCI
Telusur di Bagminpers/ Ses JCI
Telusur di Bagminpers, Bagtu / Ses JCI
Telusur di Bagminpers, Bagtu / Ses JCI
Orgas RSPAD
Telusur di Tim Mutu
Telusur di Tim Mutu
Telusur di Tim Mutu
Telusur di Tim Mutu
Telusur di Tim Mutu

Rumah Sakit
Tanggal
Surveior
:
:
:
ELEMEN PENILAIAN 6
1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan normanorma etis dan hukum yang melindungi pasien
dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk
mengelola etika rumah sakit
3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis
mengembangkan kerangka kerja kode etik
rumah sakit
Penetapan tentang perlindungan dan hak

pasien
Penetapan program kerja untuk mengelola

etika rumah sakit
10
10
10
30
33.33%
SKOR SKOR Maks

10
10
1. Rumah sakit memberitahukan kepemilikan

dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan
AP.6.1. EP 2)
Pelaksanaan pemberitahuan kepemilikan RS
2. Rumah sakit menjelaskan secara jujur

pelayanan bagi pasien
Pelaksanaan pemberian pelayanan yang jujur

kepada pasien
3. Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang

Penetapan regulasi RS tentang penerimaan,
penerimaan, transfer dan pemulangan pasien
transfer dan pemulangan pasien
(lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan
APK.4, EP 1-4)
Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan yang
teliti
5. Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi

Tindak lanjut bila terdapat konflik insentif
dan menyelesaikan konflik apabila insentif
finansial yang merugikan asuhan pasien
finansial dan pembayaran merugikan asuhan
pasien
Jumlah
Pimpinan mempertimbangkan norma etika

mengembangkan etika rumah sakit
Jumlah
4. Rumah sakit secara teliti membuat

penagihan atas pelayanannya
SKOR SKOR Maks

10
10
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Informkonsen)
10
Belum terdokumentasi di Pokja (SOP)
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Biling Pasien)
10
Belum terdokumentasi di Pokja (Retur Obat dan

Pembiayaan)
30
50
60.00%

dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis
dalam asuhan pasien
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
pelayanan non klinis
3. Dukungan ini siap tersedia
SKOR SKOR Maks

0
10
pelanggaran etik dalam asuhan pasien
pelanggaran etik dalam pelayanan non klinis
Implementasi dukungan tersebut
4. Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi

pelaporan yang aman bagi masalah etis dan
Adanya pendokumentasian laporan yang aman
hukum / legal
masalah etis dan hukum/ legal
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
10
0
0
10
10

40
40
120
0.00%
33.33%
DAN PENGARAHAN
HBL/ MSBL

HBL
Telusur ke Bagminpasien / Non Pav.
Telusur ke Inst. Farmasi dan Paviliun / Non Pav


Penilaian GLD

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Penilaian GLD

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHA

STANDAR TKP 1.1

STANDAR TKP 1.2

STANDAR TKP 1.3

STANDAR TKP 1.4

STANDAR TKP 1.5

STANDAR TKP 3.1

STANDAR TKP 3.2

STANDAR TKP 3.2.1

STANDAR TKP 3.3

STANDAR TKP 3.3.1

STANDAR TKP 3.4

STANDAR TKP 3.5

STANDAR TKP 5.1

STANDAR TKP 5.1.1

STANDAR TKP 5.2

STANDAR TKP 5.3

STANDAR TKP 5.4

STANDAR TKP 5.5

STANDAR TKP 6.1

STANDAR TKP 6.2

LA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

SKOR SKOR Maks

1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola

4. Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan

Adanya penetapan tanggungjawab dan

Blm ada dokumen evaluasi kinerja para manajer (Staf

1. Dewan pengawas RSPAD blm ditetapkan

Pendokumentasian penilaian kinerja tahunan

3. Penilaian Evaluasi kinerja Satuan

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

Implementasi pemberian persetujuan misi

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

Pelaksanaan review berkala terhadap misi

SKOR SKOR Maks

Surat peralihan visi, misi lama ke baru

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

Pelaksanaan mengumumkan misi RS ke publik

SKOR SKOR Maks

Implementasi persetujuan renstra dan rencana

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

Adanya ketentuan tentang pendelegasian

Implementasi program yang terkait dengan

Adanya RKA yang telah disetujui oleh yang

Sprin pendelegasian, bersifat insidentil

SKOR SKOR Maks

Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan

SKOR SKOR Maks

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

3. Evaluasi terhadap manajer senior

Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun

Adanya penetapan program mutu dan

1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior

2. Manajer senior atau direktur mengelola

Program mutu dan keselamatan pasien

Laporan pelaksanaan mutu dan keselamatan

SKOR SKOR Maks

3. Manajer senior atau direktur

SKOR SKOR Maks

Tersedianya laporan pelaksanaan program

3. Penilaian Evaluasi kinerja Satuan

Implementasi kepatuhan terhadap semua