O QUE ACONTECEU: O guindasteiro estava posicionando a lana do guindaste de proa bombordo no bero quando o balano da sonda (roll) provocou a coliso da lana com o anteparo de teflon que reveste o bero, rompendo os parafusos de fixao e provocando a queda desse revestimento de teflon no convs, prximo a uma rota de fuga. No houve acidente pessoal. POR QUE ACONTECEU: FOTO: Falha na identificao de aes corretivas / preventivas: As placas de proteo do bero do guindaste no faziam parte do plano de inspeo de queda de objetos.
Padres,
especificaes
e/ou
critrios
de
projetos inadequados: Falta de componente de
reteno secundria como parte do projeto original. (reavaliao do tamanho dos parafusos de fixao da placa).
Falha de engenharia: Placas guias do funil do
bero
eram
fixadas
com
parafusos
subdimensionados quando comparados s foras
envolvidas da operao.
Preparao
planejamento
de
projeto
inadequado: Ruptura dos parafusos da placa
protetora do bero do guindaste. O QUE DEVEMOS FAZER PARA EVITAR: - Incluir as placas de proteo do bero da lana do guindaste no programa de inspeo de quedas de objetos da sonda. - Instalar reteno secundria nas placas de proteo. - Aumentar o tamanho dos parafusos de fixao da placa de 12mm para 20mm. - Realizar uma comunicao a toda frota da Empresa para que aes imediatas sejam tomadas, no intuito de evitar que o mesmo tipo de acidente ocorra novamente. Data da emisso: 05/10/2013