Plan de cuidados de enfermeria para la atencion del paciente pediatrico con leucemtacoon CS ‘DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA INACION DE UNIDADES MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD wwe a aE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Tercero femeihes PARA EL PACIENTE PEDIATRICO CON LEUCEMIA Pre aaaa) (CLUE) ae RESULTADO Eee PaO) PUNTUACION DIANA, INDICADORES ESCALA DE MEDICION PATRON: 2 Nutricional metabélico Fisiolégica Deterioro de la mucosa oral R/C Quimioterapia, disminucién de las, plaquetas M/P estomatitis, placa blanca, palidez, dela mucosa y dolor oral tisular. RESULTADO Higiene bucal rer ‘CAMPO: 1 Fisiolbgico Bisico_CLASE DOMINIO: II Salud CLASE: L Integridad Gravemente comprometide Sustancialmente comprometido ‘Moderadamente comprometido Levemente Comprometido No comprometide ‘Se hard una primera valoracién previa a la intervencién de enfermeria yuna segunda valoracién basada en lo obtenido post intervencién de enfermeria, tegistrado en la seccién de respuesta y evolucién de la hoja de eegisteos clinicos * Limpieza dela boca ‘ Integridad dela mucosa oral Grave Sustancial ‘Maderade Leve Ninguno Tae Facilitacién del auto cuidado * Dolor ‘* Lesiones membrana de la mucosa oral. INTERVENCION: Fomentar la salud bucal INTERVENCION: Mantenimiento dea salud bucal ‘Actividades: Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como habito. Establecer una rutina de cuidados bucales. Observar el color y billo Inspeccionar la mucosa bucal con regularidad. ‘Ayudar al cepillado de dientes. ‘Masajear las encias. ‘Actividades: Identificar signos y sintomas presencia de estomatitis. ‘Anima al paciente a lavarse la boca con un cepillo de cerdas suaves. Ensefiar al paciente a cepillarse encias, dientes y lengua, Fomentar una ingesta adecuada de liquidos para evitar resequedad de la mucosa oral. Controlar ls de infeccién de la mucosa bucsl con enjuaguee. ‘Mantener el PH de la mucosa oral. Fomentar una buena higiene bucal mediante el uso de dispositives de limpieza bucal. Poner en marcha actividades de restablecimiento dela salud buca. Ensefiar al pacient= auto examinarse Ia cavidad bucalincluida los signos y sintomas de estom: prevenir posibles complicaciones. is para 2Re DDIRECCION DE PRESTACIONES Mi UNIDAD DE ATENCION MEDICA (COODINAGION DE UNIDADES MEDICA DE ALTA ESPECIAUDAD NIVEL: ESPECIALIDAD: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE Tercero Hematol PARA EL PACIENTE PEDIATRICO CON LEUCEMIA, soccer =" aia Pe aed ea ro) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA, ‘Sangrado S/A a plaquetopenia M/P petequias, gingiborragia, epistaxis, Desviacién Grave del rango Normal plaquetas -10,000 DOMINI ‘*concentracién de Desviacién Sustancialmente del rango Normal | Se haré una primera valoracién #11 Salud Fisiolégica | plaquetas. Desviacién Moderada del rango Normal a Ia intervencién de CLASE: L._Desviacién Leve del rango Normal ay una segunda "© cardiopulmonar . Sin Desviacién del rango Normal valoracién asada en lo RESULTADO: obtenido. post intervencién de “© Coagulacién enfermeria, registrado en la uinea « Sangrado. seccién de respuesta y Sans le cevolucién de la hoja de registros linicos * Petequias. ‘*Encias sangrantes Pada oda a ‘CAMPO: 2 Fisiolégico Complejo CLASE: N, Control perfusién Tisular TNTERVENCION: Control de hemorragias INTERVENCION: Disminucign dela hemoragia Actividades: ‘Actividades: Identificar la causa de la hemoragia. + Determinar Ia tendencia de la presién sanguinea y parbmetros hemodinémicas. Observarla cantidad y naturaleza de la perdida de sangre. + Revisar los estudios de coagulacién incluyendo el tiempo de protrombina, recuento de Hacer presién manual sobre el punto hemorragico. plaquetas y tiempo de trombo platina parcial Evaluar la respuesta psicoldgica del paciente a la hemorragi Llevar a la practica las precauciones adecuadas en la manipulacién de productos Tomar el nivel de hemoglobina/hematocrito/ plaquetas, antes y sanguineos o de secreciones sanguineas. después de la perdida de sangre. Instr al paciente y/o ala familia acerca de los signos de hemorragia sobre las acciones Colocar taponamiento nasal con serpentina y vaselna, apropiadas ‘observar hemorragia dela membrana de la mucosa oral y presencia de | * instru al paciente sobre la restrcci6n de actividades. petequias. Mantener vena permeable. Mantener al paciente en reposo absoluto. Trasfusién de componentes sanguineos concentrados plaquetarios.Ue a eee ae ‘Actividades: Verificar tas érdenes médicas. Obtener Ia historia de transfusiones del paciente. CObtener 0 comprobar el consentimiento informado del paciente/padre/tutor. Verificar que el producto sanguineo ha sido preparado y clasficado y que se ha realizado concordancia de cruce. Verificar el pactente cl tipo de sangre, cl tipo de Rh/, el numero de unidad y la fecha de caducidad. Lenar la hoja de pr. trans y pos transfusiones ‘Anotar el nimero de folio del paquete globular, concentrados plaquetarios y plasma fresco. Ensefiar al paciente los signos y sintomas de las reacciones a una trasfusin ( prurto, vértigo, falta de aliento y dolor tordcico) Conjuntar el sistema de administracién con el itro adecuado para el producto sarguineo y el estado inmune del receptor. Preparar el sistema de administracin con solucién salina Realizar venopuntura, con la técnica apropiada. ‘Toma de signos vitales pretrasfusin. Colocar el elemento sanguineo, concentrados plaquetarios, paquete eritrocitario¢ plasma fresco de acuerdo a las indicaciones. \Vigilar el sitio de puncién LV para ver si hay signos de infitracién, flbitis e infeccibn. Toma de signos vitales durante la trasfusién. Observar si hay sobrecarga de liquids. \Vigilar y regular el ritmo del flujo durante la trasfusién. [Abstenerse de administrar medicamentos © liquidos por la via de administracién de la sangre o de productos sanguineos concentrados plaquetarios o plasma fresco. ‘Abstenerse de realizar trasfusién de productos extraidos de reftigeracién controlada durante més de 4 horas. ‘Toma de signos vitales.post-latrasfusin Retiro del equipo de trasfusién al término y colocar soluciones. Registrar la duracién de la trasfusién, Detener latrasfusin si se produce reacciones sanguineas y mantener la vena despejada con solucién salina. Obtener muestra de sangre y la primera muestra de orina emitida después de la reaccién a la transfusién. Realizar el reposte de reacciones trasfusionales, Coordinar la devolucién del contenedor de sangre al aboratorio después de una reaccién sanguinea, "Notificarinmediatamente al laboratorio. evar ala prictica las precauciones universales. “4SL ‘DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA ‘COODINACION DE UNIDADES MEDICA DE ALTA ESPECIAUDAD NVI ESPECIALIDAD: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL Tercero Hematologia PARA EL PACIENTE PEDIATRICO CON LEUCEMIA Ped 4a Orr) Ve Maen od Nao) (ED. FR.CD) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA. DOMINIO: 11. Seguridad y proteccién CLASE: 2 Lesién fisica ‘Recuente absoluto Grave comprometido PATRON: 1. Manejo percepcién de la salud Leucocitario. . Sustancial comprometido | Se haré una primera valoracién os Ait pees heat DOMINI *Tumores. |. Moderada comprometido | previa a la intervencién de Proteccién ineficaz R/C per cos | «1 Salud Fisioldgica | Leve comprometido, fenfermeria yuna segunda 6g | eTempecuacopenl. | 5. No comprometde “elorcin bade en oobi post intervencién de enfermeria, registrado en la seccién de Goto eD respuesta y evolucién de la hoja cr) de registros clinicos. RESULTADO: cincer, ant eopliscos quimioterapia M/P fiebre, hiporexia, vorito, | * Estado inmune. petequias.er arena a eee saa OS) ‘CAMPO: | 4, Seguridad CLASE: V Control de riesgos INTERVENCION: Proteccién contra las infecciones ‘CAMPO: Fisiolégico Basico CLASE: A Control de la actividad y ejercicio INTERVENCION: Manejo de la energia Actividades: Observar los signos y sintomas de infeccién sistémica localizada Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Vigilar el recuento de granulocitos absolutos el recuento de glébulos blancos y los resultados diferenciales. Seguir las precauciones propias de una neutropenia, Limitar el nimero de visitas. Realizar técnica de aislamiento protector. Vigilancia de curva térmica. Control térmico por medios fisicos. bai y colocacién de compresas. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. Obtener muestras para realizar cultivo. Fomentar la ingesta nutricional. Fomentar Ia ingesta de lquidos. Reposo absoluto. Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad ‘Administrar medicameentos formadores de colonias figastrim. ‘Administracién de antibidticos. Instrur al paciente y familiares sobre signos y sintomas de infeccién. ‘Administrar alimentos cocidos no crudos. Informar la sospecha de infeccién. Informar sobre los resultados del cultivo, 16 Actividades: Determinar el déficit en el estado fisioldgico del paciente que producen fatiga Corregir los déficit del estado fisiolégico, como elementos priortarios. Controlar la ingesta nutricional Observar la localizacién y naturaleza de la molestia a dolor durante el movimiento / actividad. ‘Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados. ‘Consultar con el dietista posibles modos de aumentarla ingesta de alimentos con alto contenido energético. ‘Seleccionar intervenciones para reducir a fatiga y férmacos inmunolégicos. Limitar las visitas y las interrupciones por parte de las mismas. Observaral paciente por si aparece indicios de exceso de fatiga fsica y ‘emocional.. Vigilar respuesta cardio-respiratoria 0 ala actividad. ‘Observar lalocalizacin y naturaleza de las molestias y dolor. Mantener al paciente en reposo absoluto.CCLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2 Fisiolégico Complejo CLASE: H Control de férmacos. lanejo de a quimioterapia Observar si hay efectos secundarios y t6xicos derivades del tratamiento Instruir al paciente para que evite comidas que producen calor como irritante. DDeterminar la experiencia previa del paciente con néuseas y vémitos relacionados. la quimioterapia. Minimizar los estimulos de ruidos luz y olores especialmente de alimentos. Enseriar al paciente a utilizar suspension de nistatina oral para controlar intecciones tingicas. Ensefiar al paciente a la familia a observar si hay toxicidad de Srganos segin lo determine el tipo de tratamiento. Ensefiar al paciente la familia técnicos para el manejo de la energi Instrura la familia acerca de los efectos de la quimioterapia, Instruira la familia sobre los modos de prevencién de infecciones tales como eviter las multitudes y poner en prictica técnicas de Poner en practica precauciones para prevenir hemorragias y neutropenia. ‘Administracién de componentes sanguineos concentrados plaquetarios, paquete ertrocitario, plasma. Lenar hoja de pre, tras y pos trasfusiones. \Vigilar presencia de efectos pos trasfusionales. ‘Toma de signos vitales pre, tras y pos trasfusién Informar al paciente que notifique la existencia de fiebre, hemorragias nasales heriatomas excesivos y heces de color oscuro. Informar al paciente y familia que eviten el uzo de compuestos con acide acctitzalcico, Controlar las medidas para prevenir nausea y vémitos. Proporcionar al paciente y familia informacién sobre el funcionamiento de los farmacos antineoplisicos sobre las ‘clas malignas. Instruir al paciente y familia acerca de los efectos de la quimioterapia sobre el funcionamiento de la médula ésea ‘Ayudar al paciente a controlar lafatiga con la planifcacién de periodos de descanso frecuentes, espaciar las actividades ylimitar las demandas diarias si procede. Instruir sobre fa posibilidad de malignidades secundarias y sobre laimportancia de informar cualquier momento de susceptibildad a infecciones fatigas o hemorragias. Controlar los exdmenes de laboratorio previos al tratamiento, en pacientes con riesgos de efecto secundario de inicio ms temprano, duracién més prolongada, y més preocupante. Canalizar al paciente con soluciones prescritas. ‘Asegurar una ingesta adecuada de liquidos para evitar la deshidratacién y los desequilibrios de electrélitos. Seguir las normas recomendadas para que la manipulacién de farmacos antineoplésicos parenteral durante la preparacin y administracin de medicamentos sea segura ‘Administracién de tratamiento de quimioterapia de acuerdo a indicaciones. Controlar los efectos secundarios (antieméticos). ‘Administracién de férmacos formadores de colonia Aislamiento protector. ‘Administracién de medicaments formadores de colonias.. ‘Administracién de antiemeéticos. ‘Administrar 6 comidas de facil digestién en pequefia cantidad al dia segin tolerancia. 7BIBLIOGRAFIA Ackley 8, Ladwig B. Manual de diagndsticos de Enfermerta. Guta para la planificacién de los cuidados. 7° edicin. Editorial Elsevier, Espafia 2007 Bulechek G, Butcher H, McCloskey J Clasificacién de Intervenciones de Enfermeria (NIC). 5* edicin. Ed. Elsevier Mosby. Espafia 2009 Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E, Interrlaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edicién. Ed. Elsevier Mosby , Espafia 2007 ‘Moorhead 5, Johnson M, Maas M, Swanso E. Clasificacién de Resultados de Enfermeria (NOC) 4" Edicin. Editorial Elsevier Mosby Espafia 2009 NANDA International. Diagndsticos Enfermeros. Definicién y clasificacién 2009-2011 Ed Elsevier, Espafia 2010 Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagndsticos de enfermeria, 9" edicin. Editorial Pearson Prentice Hall. Espafia 2008 ELABORO: MAHSP. Trinidad Jovita Olaya Velézquez. UMAE Hospital de Pediatria Centro Médico Nacional siglo XI REVISO = MCS Olga Lozano Rangel. UMAE Hospital de cardiologia Centro Médico Nacional siglo XX FECHA DE ELABORACION: Enero 2013 ‘COMENTARIOS: iene algin comentario y/o sugerencia, comuniquese a la Divisin de Excelencia Clinica de la Coordinacién de Unidades Médicas de Alta Especialidad, alos siguientes teléfonos ‘Conmutador: 57261700 ext. 14012 Directo: 57261754 Red Virtual 860014012 Correo electrénico: ana lopezm@imss.cobims 18