Guas de

Prctica Clnica
(GPC)

Jos William Castro Garay

jcastrog@unmsm.edu.pe
Blog: http://williamcastro.wordpress.com

La libertad clnica ha muerto y

nadie debe lamentarse por ello
(Hampton J. The end of clinical freedom.
Br Med J 1983; 287: 1237-1238.)

14/12/2012

William Castro

Caractersticas de la medicina liberal

Alta variabilidad: cada uno mata las pulgas a su manera.
Ocurren ms all de lo justificado por la incertidumbre
inherente a la prctica mdica, el respeto al principio de
autonoma de los profesionales en la toma de decisiones
clnicas y/o las diferentes caractersticas de pacientes o
centros sanitarios.
Autoridad de los Jefes de Servicio
Ctedra universitaria

14/12/2012

William Castro

Nuevas propuestas
Los mdicos deban tomar sus decisiones clnicas basndose
no en su experiencia personal, proclive a la especulacin, sino
en resultados experimentales cuyos efectos fueran
cuantificables.
Aporte de la epidemiologa y estadstica.
Cules son los costos de un uso desmesurado de los recursos
y el empleo inadecuado de las pruebas complementarias.

14/12/2012

William Castro

Formulacin de GPC
Surgan como producto de la experiencia de los especialistas,
Luego: por grupos profesionales o sociedades cientficas
Actual: construidas desde la participacin multidisciplinar que
recogen diferentes saberes y experiencias e introducen
perspectivas diversas en un esfuerzo por apropiar la mejor
evidencia disponible con el propsito de formular
recomendaciones slidas y aceptadas.
En la actualidad, las guas siguen una rigurosa construccin
metodolgica y son sometidas a una exigente evaluacin por
pares a fin de garantizar su validez y confiabilidad.
14/12/2012

Hacia dnde van las guas en prctica clnica? Rodrigo Pardo.

Rev Colomb Obstet
Ginecol
vol.58 no.2 Bogot Apr./June 20075
William
Castro

Beneficios potenciales de las GPC

Herramienta del sistema de garanta de la calidad en salud.
Ayuda a manejar problemas de la atencin clnica.
Pueden orientar procesos de atencin de eventos especficos,
para:
a) Contribuir a disminuir la inexplicable variabilidad en las
prcticas .
b) Facilitar una racionalizacin de los costos en la provisin
de servicios de salud.

14/12/2012

William Castro

Ventajas de las GPC

1. Permiten mejorar el estado del conocimiento sobre las
alternativas teraputicas y la historia natural de los
problemas de salud.
2. Proporcionan un marco comn de actuacin, que permite
igualar las condiciones en que se presta la atencin
hospitalaria, haciendo comparables los resultados de
diferentes centros.

3. Proporcionan a los profesionales seguridad legal ante

demandas.
4. Son una poderosa herramienta educativa para los mdicos.
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William Castro

Percepcin de las GPC

Existe un cierto temor a encerrar las decisiones clnicas de un
problema de salud dentro del texto de una gua.
Se prefiere el trmino gua de prctica clnica al trmino
protocolo ya que ste sugiere rigidez de carcter
normativo, aunque las posibles diferencias podras ser
exclusivamente acadmicas.
Desconfianza pueden deberse a que las iniciativas de
protocolizacin, a menudo no provienen directamente del
personal clnico que, por otra parte, debera ser el principal
encargado de desarrollarlas.

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William Castro

Necesidad de usar las GPC

1. Variabilidad en la prctica clnica.- Puede llevar no slo a un
injustificado consumo de recursos, sino tambin a diferencias
en los resultados en salud.
2. Idoneidad de la prctica clnica.- Utilizacin adecuada del
mejor procedimiento diagnstico y teraputico para la
circunstancia clnica en que est indicado.
3. Necesidad de desarrollar estndares.- que permitan evaluar
la calidad asistencial o determinar criterios de buena praxis.

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William Castro

Necesidad de usar las GPC

4. Incertidumbre en torno a los resultados clnicos.- que se
pueden producir al aplicar las estrategias diagnsticas o
teraputicas disponibles en la prctica mdica.
5. Ayuda a profesionales y usuarios en situaciones donde la
asimilacin de los nuevos conocimientos sea difcil, como
consecuencia del elevado nmero de publicaciones,
complejidad metodolgica de los estudios y sesgos de
publicacin.
6. Ayuda para evitar falsas presunciones respecto al
diagnstico y tratamiento de determinadas condiciones
clnicas.
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Qu son Guas de Prctica Clnica?

Recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para
ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de
decisiones informadas sobre la atencin sanitaria mas
apropiada, seleccionando las opciones diagnsticas y/o
teraputicas mas adecuadas en el abordaje de un problema
de salud o una condicin clnica especfica."

* Institute of Medicine (IOM)

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Guas de Prctica Clnica

Son recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica
acerca de un problema clnico especfico.
Propsito: asistir

tanto al profesional de salud

como a los pacientes
en el proceso de toma de decisiones para una
apropiada y
oportuna

atencin a la salud.
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Atributos de las GPC

a) Validez
b) Fiabilidad
c) Flexibilidad

d) Reproductibilidad
e) Aplicacin clnica

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Validez de las GPC

Validez es el grado en que un resultado (o una medida o un
estudio) se acerca probablemente a la verdad y est libre de
sesgos (errores sistemticos).
a) Validez interna el grado en el que los efectos observados
son verdaderos para las personas del estudio.
b) Validez externa el grado en el que los efectos observados
en un estudio reflejan realmente lo que se espera
encontrar en una poblacin diana ms amplia que las
personas incluidas en el estudio.

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Fiabilidad de las GPC

Una pregunta que debe hacerse:

Son fiables las Guas que nos guan?

Deben ser sometidas a un proceso de valoracin.

Uso de Instrumento AGREE

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Flexibilidad de las GPC

Las limitaciones principales de las GPC suelen ser en

ocasiones la falta de flexibilidad para adaptarse a distintos
contextos sanitarios, su costos y la dificultad-complejidad de
realizacin.

Las GPC constituyen una ayuda en el proceso de decisin

clnica al presentar las alternativas diagnsticas y
teraputicas entre las que elegir.

Las guas deben ofrecer recomendaciones suficientemente

flexibles para su adaptacin a las caractersticas de un
enfermo concreto (no hay enfermedades sino enfermos).

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Atributos de las GPC

Qu tan buenas son ellas?
Estn basadas en la mejor evidencia cientfica
disponible?
Son efectivas en la prctica diaria?

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Consideraciones en su elaboracin
1. Primera etapa, hacer visible y clara la mejor informacin
disponible en un ejercicio de calificacin del nivel de
evidencia: un ejercicio de revisin y construccin de
conocimiento.
2. Segunda etapa, se derivan las recomendaciones teniendo en
cuenta:
a) las caractersticas del sistema de atencin
b) la factibilidad tcnico administrativa
c) los elementos propios de la cultura que podran modificar
su fuerza o nfasis en un mbito local, regional o
nacional.
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Hacia dnde van las guas en prctica clnica? Rodrigo Pardo.

Rev Colomb Obstet
Ginecol
vol.58 no.2 Bogot Apr./June 200718
William
Castro

Desarrollo de las GPC

1. Identificar y definir el rea de desarrollo
2. Convocar a grupo de expertos
3. Valorar la evidencia en base a problema
4. Trasladar la evidencia como recomendacin
5. Revisin externa

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Desarrollo de las GPC

Proceso que comprende las siguientes fases:
1. Elaboracin
2. Adaptacin
3. Actualizacin
4. Evaluacin
5. Implementacin de GPC

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Elaboracin de las GPC

Delimitacin del alcance de los objetivos

Creacin del grupo elaborador de las GPC

Formulacin de las preguntas clnicas (PICO)

Revisin bibliogrfica

Formulacin de recomendaciones

Revisin externa

Edicin de las GPC

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Elaboracin de las GPC

a) Variabilidad en la prctica clnica por la existencia de reas de
incertidumbre.
b) Existe un problema de salud importante con impacto en la
morbimortalidad.
c) Aparicin de tcnicas o tratamientos novedosos.
d) Posibilidad de conseguir un cambio para mejorar resultados
en la atencin porque:
El proceso es susceptible de mejorarse por una actuacin
sanitaria.
Los medios para lograrlo estn disponibles.
e) rea de prioridad en el Sistema Nacional de Salud.
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Etapas en la Elaboracin de las GPC

1. Seleccin del cuadro clnico objeto de la gua de prctica
clnica
2. Determinacin de los participantes en el desarrollo de la
guas de prctica clnica.
3. Realizacin o ubicacin de una revisin sistemtica con un
anlisis de la evidencia cientfica disponible.

4. Elaboracin de recomendaciones basadas en la evidencia

cientfica disponible.
5. Revisin externa de la guas de prctica clnica.

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Fluxogramas para la Elaboracin de una

Gua de Prctica Clnica
Planificacin

Conformacin
de Equipo

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Revisin
sistemtica de
Informacin

Recopilacin
de
informacin

Elaboracin de
propuesta
preliminar

Revisin y
Actualizacin

Validacin/post
Validacin de la
Gua

Implementacin

Propuesta final

Difusin

Aprobacin

William Castro

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Adaptacin de las GPC

La adaptacin de GPC evita la duplicacin de esfuerzos, sobre
GPC existentes.
La elaboracin y actualizacin de GPC son procesos complejos
que requieren esfuerzo, tiempo y disponibilidad de recursos.
Existe una iniciativa internacional, el Grupo ADAPTE, que
plantea la adaptacin como la utilizacin o modificacin de
una GPC desarrollada en un contexto cultural y organizativo
diferente, como alternativa a la elaboracin de novo.

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William Castro

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Actualizacin de las GPC

1.
2.
3.
4.

Cambios en la evidencia de beneficios y riesgos

Variaciones importantes en los resultados.
Modificaciones en intervenciones disponibles
Nuevas teraputicas con mejor costo beneficio

* BMJ 323 21 jul 2001 155 - 157

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Actualizacin de las GPC

Proceso que pretende mantener la vigencia, y por tanto la
calidad, de una GPC.
Se estima que el plazo en el que una GPC queda obsoleta es
de entre tres y cinco aos, por lo que transcurrido este
periodo debe ser actualizada.

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William Castro

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Evaluacin de las GPC

Tiene como objetivo:
a) Generar confianza en sus recomendaciones a la hora de
utilizarla en su prctica clnica diaria.
b) Poder elegirla la mejor entre las diversas GPC existentes
sobre el mismo tema.
Existen diferentes herramientas para evaluar la calidad de las
GPC.
Actualmente el Instrumento AGREE es el ms utilizado
internacionalmente.

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William Castro

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Implementacin de las GPC

Proceso que tiene como objetivo conseguir trasladar las
recomendaciones de una GPC a la prctica clnica.
Implica por tanto utilizar estrategias de comunicacin
efectivas para promover el cambio.
Requiere prestar especial atencin al contexto -tanto
institucional como social-, a las barreras y facilitadores que
dificultarn o favorecern el cambio en la prctica.
La evaluacin permite conocer si las estrategias puestas en
marcha para implementar una GPC han tenido xito.

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William Castro

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Barreras que afectan

Implementacin de las GPC
NIVEL

FACTORES

Individual

Cognitivo
Educativo
Actitudinal
Motivacional

Organizacional

Relacin con los colegas

Liderazgo
Clima organizacional
Expectativas de los pacientes

Poltico

Asignacin de recursos
Normas y regulaciones vigentes
Prioridades

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Guas Clnicas: pginas web

http://www.fisterra.com/recursos_web/castellano/c_gu
ias_clinicas.asp#Reumatologa
http://www.fisterra.com/recursos_web/ingles/i_guias_
clinicas.asp
http://www.guideline.gov/
http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp
http://www.nzgg.org.nz/
http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/
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Auditora Mdica: Resultados tangibles *

Mortalidad por hemorragia gastrointestinal al 9 %.
Uso inapropiado de medicamentos por petitorio.

Ataques de asma por uso apropiado de inhaladores.

25 % tiempo de estancia por fractura de cadera.

Costos por uso apropiado de antibiticos.

Fidelidad de tratamiento de diabticos : 89 %.
* Sistema de Salud Ingls
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William Castro

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Calidad de la evidencia
de acuerdo con el diseo de los estudios
La calidad de la evidencia se mide segn el diseo
de los estudios.
Desde cuyas caractersticas se establecen tres
niveles:
Nivel I:

Nivel II:
Nivel III:

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William Castro

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Niveles de Evidencia
de Acuerdo al Diseo de los Estudios
I

Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorio y

controlado diseado en forma apropiada
A. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseados,
sin aleatorizacin.

II

B. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o casocontrol bien diseados, realizados preferentemente en ms de
un centro o por un grupo de investigacin.
C. Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en
el tiempo con o sin intervencin.

III

Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos

o informes de comits de expertos

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William Castro

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Diseos de estudios epidemiolgicos

Experimental

Ensayo Clnico

Observacional

Analtico

CasoControl
Cohorte

Descriptivos
Transversal
Serie de
casos
Reporte de
caso

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William Castro

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Grado de Solidez de las Recomendaciones

El grado de solidez de las recomendaciones se
define, de acuerdo con el tipo de evidencia de la que
deriven, segn la clasificacin siguiente:
GRADO DE
SOLIDEZ

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DESCRIPCIN

Recomendaciones basadas directamente en un nivel

de evidencia I.

Basadas directamente en evidencias de nivel II o

extrapoladas de evidencias de nivel I.

Basadas directamente en evidencia de categora III, o

extrapoladas a partir de evidencia de categora I o II.
William Castro

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Niveles de Recomendacin
de Acuerdo a la Evidencia
I

Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la

medida es eficaz, y los beneficios superan ampliamente a
los perjuicios).

II

Recomendable (al menos moderada evidencia de que la

medida es eficaz, y los beneficios superan a los perjuicios).

III

Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada

evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios
son muy similares a los perjuicios y no puede justificarse
una recomendacin general).

IV

Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la

medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los
beneficios).

Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria, y el

balance entre beneficios y perjuicios no puede ser
determinado.
William Castro
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14/12/2012

Cmo lograr la aplicacin de las GPC?

Constituir un equipo multidisciplinario encargado del proceso
de adaptacin.
Seleccionar guas de prctica clnica e identificar la que ms
pueda adecuarse a las necesidades del mbito de aplicacin y
de mayor rigor metodolgico.
Establecer los indicadores que permitan evaluar los resultados
derivados de la aplicacin de la gua de prctica clnica.
Prever la necesidad de actualizacin.
Detectar los motivos que dificulten la aplicacin de las Guas
de Prctica Clnica.
Difundir su existencia.
14/12/2012

William Castro

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Lista de referencia
para la evaluacin crtica de una GPC
PREGUNTA SOBRE LA GUA

CRITERIOS

1.

Aborda aspectos
importantes para las
prcticas clnicas?

En la gua se consideran los aspectos

clnicos ms importantes para la atencin
del problema de salud que se aborda.

2.

Proporciona elementos
para modificar o reforzar
las prcticas clnicas
actuales?

La solidez cientfica de las

recomendaciones que se hacen en la gua
es suficiente para permitir que se
modifique o refuerce el ejercicio actual.

3.

Se fundamenta en la
ms reciente evidencia
cientfica?

En la bsqueda de la evidencia se
consider la literatura cientfica ms
reciente y si no se encontr, se especifica
el periodo de bsqueda.

14/12/2012

William Castro

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Lista de referencia
para la evaluacin crtica de una GPC
PREGUNTA SOBRE LA GUA

CRITERIOS
Se identifica cul es la organizacin
responsable de la elaboracin de la gua;

4.

La produce una organizacin

seria?

5.

Se usa un proceso explcito

para seleccionar y combinar la
evidencia cientfica?
Qu evidencias se han
seleccionado?
Cmo se ha reunido la
evidencia?

14/12/2012

Si se trata de un organismo pblico o

privado, gubernamental o no, tipo de
financiamiento para preparar la gua y los
posibles aspectos de conflictos de inters
que pudieran afectar la calidad de la gua
En la gua se especifica cmo se realiz la
bsqueda y seleccin de la evidencia, el
mtodo que se utiliz para analizar y
sintetizarla y su peso (evidenciaexperiencia).

William Castro

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Lista de referencia
para la evaluacin crtica de una GPC
PREGUNTA SOBRE LA GUA
6.

7.

CRITERIOS

La evidencia y su
interpretacin, se
sometieron a un proceso de
revisin externa para
aumentar su validez?
Estas guas, se confrontaron
con recomendaciones
realizadas de otras
instituciones?

Un grupo externo ha revisado el proceso de

bsqueda, anlisis y sntesis de la evidencia.

Los objetivos de esta gua,

son claros?

Se especifican con claridad los objetivos que

persigue la gua; por ejemplo, disminuir los
ingresos a los servicios de urgencia por
complicaciones agudas relacionadas con la
diabetes mellitus, reducir la mortalidad
materno-fetal; especificando la poblacin
blanco y la que se excluye de ella.

14/12/2012

Las recomendaciones emitidas en la gua se

confrontarn con las de otras organizaciones
(guas vlidas) para la misma patologa y se
establecer el grado de concordancia con
ellas.

William Castro

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