LUD. HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA HOSPITAL NACIONAL CAYETANO | HEREDIA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GUiA DE PRACTICA CLINICA DE PANCREATITIS BILIAR AGUDA Fecha dltima actualizacién: Julio del 2006, COLABORARON: Dr. Edgar Nifiez Huerta Dr. Mario Del Castillo Irigoyen Dr. Victor Yésques Morales r. Carlos Saravia Villanueva Dr. alberia Giuez Meléndez LIMA - PERU 2008GUIA DE PRACTICA CLINICA DE PANCREATITIS BILIAR AGUDA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA. HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA 2006 OMBRE Y CODIGO: sestressesseees CTE 10, K 85 U. DEFINICION: Inflamacién aguda del pinereas ocasionada por ta induceién y produccién ce mediadores inflamatorios y anti-inflamatorios a la que se asocia dlisfuncién orgénica con o sin complicaciones locales. Las lesiones de la gléndula varia desde un simple edema hasta la necrosis y esté asociado a la cvidencis de litiasis vesicular o de la via biliar, elevacién de bilirrubina, fosfatasa alealina, ‘garmaglutamil transpeptidusa sérica, entre otros. 1, ETIOLOGIA. La patogenia de la pancreatitis biliar aguda se deberia a aquella circunstancia en Ta que un célculo vesicular migra y/o se impacta en la via biliar distal, desencadenando tes tipos de reflejos autonémicos: inhibidor secretorio, simpético-isquémico y seudoaxdnico que desencedenarian primordialmence fendmenos de “isquetnia” pancredtica; Mevando a un dafio de fas céhilas acinares periféricas, necrosis grasa y autodigestiGn. Para definir una pancreatitis como biliar, se debe demostrar la presencia de | clculos 0 barro biliar en la vesicula, o céleulos en el colédoco o alguna anomalia estructural significativa de la via biliar que pueda explicar la cotestasis. El examen ecogeifico normal no excluye de ninguna manera [a posibilidad de | ‘causa biliar. Ausencia de historia de alcoholisimo erénico o de ingesta mayor y reciente de: alcohol, y ausencia de historia de ingesta de drogas o de enfermedad sistémica asociada a otras entidades que pueden ser factores etiolégicas de otro tipo de | pancreatitis (etiologia no biliar). 2, FRECUENCIA, Alta en nuestro medio, [legando hasta el 80% de todas las pancreatitis. Se reporta que el 65 al 75% de los ataques son leves y cl 25 a 30% son severos. La mortalidad global actual de fa Pancreatitis Aguda varia del 4 al 7%. Para Jos casos de Pancreatitis Severa oscila de 20-50%.II FACTORES DE RIESGO. Colecistitis erénica calculosa. Coledocolitiasis. IV. CUADRO CLINICO. a) SINTOMAS Se debe sospechar pancreatitis biliar aguda en los siguientes casos: Dolor abdominal intenso en epigastrio, con irradiacién en banda, o hacia la cespalda tipo urente y constante. j Todo dolor en hemiabdomen superior que: 1 Sea muy intenso o que no ceda con analgésicos simples, 2 Sea recurrente y persistente. | 3. Se produzea en pacientes con factores de riesgo para desarrollar pancreatitis: litiasis vesicular o de tas vias biliares. Otros sintomes presentes son: distensién abdominal, fleo, vémitos, fiebte, taquicardia y menos frecuentemente masa abdominal palpable. i En algunos pacientes se puede encontrar shock, falla érganica miitiple y sepsi b) EXAMEN FisIco jalmente hay un aspecto angustiado y de suftimiento del paciente, con facie dotorosa, palidez y sudoracién, ‘La presencia de ictericia debe hacer sospechar la presencia de un eéiculo en la via biliar_ Suclen permanecer inméviles en decubito dorsal, dado que los movimientos producen un-aumento del dolor. El signo de Cullen (equimosis en el érea periumbilical) 0 el de Grey Tumer (equimosis en los flancos) son infrecuentes a y cuando aparecen indican severidad y son de mal pronéstico. En Ia palpacién, ef abdomen es doloroso a predominio epigétrico, existe contractura abdominal difusa, pero rara vez es rigido A Ia auscultacién disminucién o ausencia de los ruidos intestinales (leo adinémico). Puede haber derrame pleural usualmente izquierdo o bilateral. c) DIAGNOSTICO El diagnostico se confirma con un dosaje sérico de Amilasas mayor a de 3 veces ef limite superior de su valor normal. Debe tomarse el examen inmediatamente después que uno tiene 1a sospecha diagnostica, pero debe Tecordarse que habitualmente se eleva a las Shrs del inicio del dolor y persiste solo durante fas primeras 48hrs, El examen alterativo en el diagnostico es el dosaje de Lipasa sérica mayor a de 2 veces el limite superior de su valor normal, y que puede detectarse mas alld de las 92h de inicio de fos sintomas.4d) No se recomienda ni el dosajc de amitass en orina ni la depuracién de amilasas. En caso de tener valor de amilisas clevadis en nivel menor al debe: gnostic 1 Replantear diagnostico. Hay cuadion que pede semejar piuncreatitis como'por ejemplo apendicitis agucla inicinl, ulcers pepticn, colecistitis etc. (ver diagnéstico diferencial) 2 Tomarse en consideracién el tiempo de evolueisin del eundro cuando se ‘tomaron las amilasas. 3 Medirse nivel sérico de Lipasas de ser ef cusdro clinven muy suyerente. 4. Ante la duda, el examen tomogeifico contristadé del hemiabdomen superior es la mejor aproximacidn dingnostica ya sue el 20-30% de la pancreatitis pueden cursar con amuitisis cucwuimente elevinlas, pero éste examen debe realizarse luego de lis 48-72 hors del inieiw de siotomas para tener una adecuada sensibilidal 4 El diagnostico de Pancreatitis biliar aguda se estabince medinste of cusdro elinico : yel dosaje de Amilasas o Lipasas séricas semi el mamento de te evatancion, En el periodo agudo de la pancreatitis, of 20% de lee patiereax Ho presentan cambios ecogriticas y en el 15% de los casa of ile y fa déstensién abdominal inpiden su evaluacién correcta, Sin emluryo 14 gengratly iliroctamente nos puede dar informacién acerea de In efiopiogenin sle In enfermedad y sus consecuencias: Litiasis vesicular, coledociana y dilntnetin vawaticulir en tas pancreatitis, biliares. Derrame pleural, colecciones liquidhas intraperitonealis ¢ flee evoprdtivo, CLASIFICACION Segiin_su_etiologia: Paralelamente con lv detemunacién de severidad debe tomarse una ecografia para distinguir al cuadns come Pancreatitis Biliar o NO, Pancreatitis Biliar Aguda: Cuadro de Pancteatitis eon eengeitia que muestre litiasis vesicular, coledocolitiasis, dilatucion ce vive hillares eat 8 ain cAlculos 0 presencia de barro biliar (microlitiasis) cw la seogyafla y ae gorrohora con la presencia de un patrén colestasica definido en any exsenenes de borutario. Pancreatitis No Biliar: Toda pancreatitis que et ecagtiafla (it tenga fos criterios mencionados para Pancreatitis Biliar Ayiuda, Ex eat6s pacientes fa historia debe investigar ingesta de alcohol, use de medicaments, Hyun ubdlominal, episodios previos de pancreatitis, Hipertrigliceridetsia, Pe no encontrarseetiologia, luego del alta deben continuarse estudios para deseartar microlitiasis 0 anormalidades congénitas en el pancreas (Péncteas divisum). ‘Segim su severidad la pancreatitis aguda se clasifica en Leves y Severas. Ver el item siguiente. @) DETERMINACION DE LA SEVERIDAD DEL CUADRO Una vez establecido el diagndstice se debe definir el cuadro como Pancreatitis Biliar Aguda Severa 0 NO, esto se hace inicialmente mediante evaluacién clinica y scores de severidad, Se define Pancreatitis Biliar Severa por la presencia de uno o més de los siguientes signos clinicos, de laboratorio y/o tadiolégicos Tumer) . Score de APACHE Il igual o mayor de 8 puntos (en cualquier toma) Presencia de 3 0 més pardmetros de Ranson. Hallazgos tomograficos en la escala de Balthazar: Do E Evidencia de necrosis pancredtica mayor del 30%. Presencia de algtin criterio de falla o disfuuncién orgénica (ver adelante). 4 Bquimosis periumbilical (Signo de Cullen) 0 en flancos (Signo de Grey a DORON Los scores de severidad son una ayuda para pronosticar fururo desarrollo de severidad, Los més usados son el score de Ranson y el APACHE II que son equivalentes como prodictores. Sin embargo por no necesitar 48 horas para su inlerpretacién, requerir exdmenes de laboratorio accesibles a la Emergencia, ser mis ficil de seguir y tener menos costo recomendamos el uso del score APACHE II en nuestro medio. Todo paciente debe tener el score al ingreso a hospitalizaciOn, requiriecdo segtin evolucién determinar el valor en otro momento, Disfuncién Orgénica: Insuficiencia de un érgano o sisten aparicién de uno o mis de los siguientes criterios: Shock con Presién de pulso < 90 mm Hg Insuficiencia Respicatoria Aguda con PaO? < 60 mm Hg 0 PaO2/Fi02< 200 Insuficiencia Renal Aguda con cteatinina > 2 mg/dL Hemorragia Digestiva > $00 mL/24h Plaquetopenia < 50 000, hipofibrinogemia, TTP prolongado. Bilimrubinas >2mg/dl. Glasgow 150 mg/dl. Inmediatamente tomada la imagen se debe clasificar segim Ia escala de Balthazar, calcular la extensi6n de la necrosis y/o colecciones, y determinar el indice de Score Tomogritico, T. Protocolo de Atencién de Pacientes con Pancreatitis Biliar Aguda Leve: + Nada por via oral * Hidratacién Endovenosa con Cristaloides: Cloruro de Sodio al 9/00 a razén de 35-50 ml/kp/dia, con el objetivo lograr una adecuada hidratacién clinica ; y diuresis alrededor de iml’hg/hora. Recomendamos una infusion inicial de 2.83 Ivdfa como promedio para una persona de 60 kg y que puede ser mayor considerando el déficit preexistente por los vomitos y el secuestro de iquidos. A partir del segundo dia se podria optar con hidratacién con Dextrosa al 5- 10% con electrolitos hasta el inicio de la tolerancia oral. El volumen ge tiene que reguiar segin el balance y la diuresis, * Petidina EV 0 SC a dosis de a razén de 1-1,5 mg/kg/dosis o/4-6h hasta un maximo de 100 mg/dosis. Se puede optar por el uso de analgesia por catéter epidural en caso de observar una falta de respuesta 0 por efectos indeseables de la aduninisiracién sistémica (Consultar con Anestesiologia), 65No se recomienda el uso de APNES « Antiespasmédicos excepto si existis | patologia vesicular asociada, cn cuyo caso se deberia replantew & diagnostic y la opcién quirdirgics, : La analgesia se ind retirande progresivamente coaforme el paciente muesé | mejoria clinica y desaparicién del doloz * Oxigenclerapia de apoyo en caso de documentarse hipoxemia en el av ili de gases arteriales o en Ie oxigenometria de pulso. El objctivo es logre: at PaO? cereano al ideal para a edad del paciente o una saturacion meyer! 90%, a + Tisioterapia respiratoria con Inspirometria de Incentive | ho wt nebulizaciones con solucién salina y vibropercusién post nebulizacién, 4 * Control de Punciones Vitales, Balance Hidroelectrolitico Estricto y nt i horario de la diuresis. 4 Profilaxis TEP: Vendaje muslopedio. : + Reposo Semifowler y movilizacién cada 2 horas. NOTA: 4 © La realimentaci6n se inicia al desaparecer ef dolor sia uso de analge sis por 24 horas y resolucion del ileo. Se debe comenzar con tolerancia er liqnidos claros y progresivamente llegar hasta fa dieta hipograsa, * La Sonda Nasogastrica sélo se indica en caso de presenter nauseas, v6 nil persisientes o distenstén abdominal progresiva. : * No se justifiea ef uso de bloqueadores H2, ni antibisticos excepto si s demuestra necrosis (cambia 2 condivién de severidad) o se demuestre fave séptico asociado, No amerita fa indicaci6n de soporie nutriticional enteral Luego de tener éx:t0 ta tolerancia oral, y sino amerita CPRE, el paccenld debe ser sometido a cofecistectomia Inparoscopica. : © Los pacientes deben tener controles diarios para Ranson y APACHIE 11 tsi las 48 horas de estancia hospitalaria, y deben solicitarse PCR cuantitativ : En caso de presentar criterios o indicadores de severidad la condicidnt del paciente cambia y se debe pasar al siguicate protocato, * En caso de obtener un valor de de PCR > 150 mg/dl a las 48 horas se deh tomar una TAC abdominal. $i se evidencia necrosis o indice de Score ‘Tomognifico > de 4 plos, la condicién det paciente cambia y debe pasar i! siguiente protacolo. IE, Protocolo de Atencién de Pacientes con Pancreatitis Biliar Aguda Sevesa: . Nada por via oral | . La Sonda Nasogastriea se indica en caso de presemtar nauseas, var vie rare persistentes © distensin abdominal progresiva, considerando su gasto pts I la adecuada reposicién hidrieu y de electrolitos it . Hidratacién Fndovenosa con Cristaloides: Cloraro de Sodio al ee Rave de 35-50 ml/kg/dia. con el objetivo lograr una adecuada hidratacion cli sics, diuresis alrededor de imUhg/hora y mantener una Presién venosa Ce viral: entre 8-12 cmH,O. Recomendamos una infizsion inicial de 2 a 3 Iwdia cons i promedio para una persona de 60 kg y que puede ser mayor consideran. ‘v4 ae deficit preexistente por lus vémitos y el secuesito de liquids por fieo.+ 4 ee A partir del segundo dia sc podria optar con hidratacién con Dextrosa al 5- 10% con electrolitos hasta el inicio de la tolerancia oral. El volumen se tiene que regular segin el balance y la diuresis: Petidina EV 0 SC a dosis de a razén de 1-1,5 mg/kg/dosis o/4-6h hasta un miximo de 100 me/dosis. Se puede optar por el uso de analgesia por eatéter epidural en caso de observar una falta de respuesta 0 por efectos indeseables dea administracion sistémica (Consultar con Anestesiologia). No se recomienda el uso de AINES 0 Antiespasmédicos excepto si existiera Patologia vesicular asociada, en cuyo caso se deberia replantear el diagnéstico y fa opcién quinirgica, ‘La analgesia se ind retirando progresivamente conforme el paciente muestre ‘mejoria clinica y desaparicién del dolor. sla antibictico-profilacis esi justificado sélo en presencia de Colecciones y necrosis pancredtica. La primera elecctin es el imipenem 15 mg/Kg EV c/6-8 horas, ajustando la dosis segtin la fimcion renal. La segunda eleccién es la asociacién de Ciprofloxacino 200mg EV ¢/12h (con ajuste seguin fimcin renal) y Metronidazol 7,5mg/ke EV clth. Se debe considerar incluir al esquema el Fluconazol200 mg EV c/24 horas en caso de sospecha de fungemia o evolucién inadecuada del paciente. El tiempo de duracién’ “del esquema antibiético debe ser de 2 a 2 semanas y no hay justifieacién para su uso en casos leves o ausencia de necrosis yo colecciones. Ante la aparicién de signos de sepsis se debe localizar el foco, realizar los cultivas respectivos, cambiar o ampliar la cobertura amibidtica, En caso de documentarse 0 sospecharse la infeccién de la necrosis yo coleccién debe considerarse el desbridamiento a la brevedad. + Pata la profilaxis de la iloera de estrés se debe indicar Ranitidina Somg EV e/8h 0 emplear Omeprazol 40mg EV c/24h en caso de deterioro de la funcién renal, + La Oxigenoterapia de apoyo con vigilancia continua de la saturacién de oxigeno y gases arterieles. El objetivo es lograr una PaO? cercano al ideal ‘para la edad del paciente o una saturacién mayor a 90%. * EI soporte ventilatorio, uso de inotrépicos, fos esquemas de insulinoterspia, la transfusién sanguinea y hemoderivados, diélisis, la Teposicion de agua libre, solucién hiperténica, solucién polatizante, reemplazo de potasio y otros electrolitos, debe realizazse obligatoriamente en Ta unidad de cuidados criticos bajo supervision directa de la subespecialidad competente, * Fisiotcrapia respiratoria con iuspirometria de Incentivo horatio, nebulizaciones con solucién salina y vibropercusién post nebulizacién, + Control de Funciones Vitales, Balance Hidroelectrolitico Estricto y coatcol horatio de la diaresis, Profilaxis TEP: Vendaje muslopedio. Reposo Semifowler y movilizacién cada 2 horas, NOTA: * Bi inicio de alimentacién en ios casos severos debe. ser precoz (48-72 horas) por Sonda Nasoyeyunal o cuando no se pueda reestablecer la via oral antes de} séptimo dia. Se debe emplear un esquema de alimentacion continua por infusién iniciando a tin ritmo de 20-30 michora y se aumenta a razén de 10-20 mbshora,o/4-Ghoras hasta alcanzar la meta de ingesta en 67Volumen, La formula debe confeccionarse segin los requerimivnt nutricionales, hidricos y de electrolitos de! paciente eriticamente enfetii Caleutar requerimientos basales en KCal y adicionarle los requerimi- nl por stress * La NPT solo se aconseja cn las circunstancias de intolerancia alaNi. dolor ereciente con los aumentos significantes en el amilasa y lipa a | cuando un tubo dei aasoycyunal no puede colocarse. + Los pacientes que requicren ciragia precoz deberan colocarse una son‘ yeyunostomia pare atimentacién en el momente de virugia, + La realimentneién por via oral sc inicia al desaparecer el dolor sin u oJ analgésicos por 24 horas y resolucién del ilcc. Se debe comencar cof tolerancia oral, liquidos claros y progresivamente Neger hasta lati hipograsa, i © Los pacientes deben tener controles diarios para APACHE Il, control-s i Rx torax y estudios tomogrificos controles segin ia evolueisn clinic. dk i paciente, + Luege de tener éxito la tolerancia oral, y si no amerita CPRE, el pac icut debe ser somotido a colecistectomia laparoseépica. * El manejo de algunas complicactones locales asociada como psendog: is se pueden realizar conjuntamente a ia calecistectomia, * Si duraate el periodo de hosptitatizacién en la unidad de manejo intesin se observa una disminucién del APACHE TT a fas 48 horas y un indi se dé Score Tomogréfico <4 ptos, el paciente puede salir a una sala +h observacién y regresar al protocolo anterior, * Si se observa disminucién del APACHE II a tas 48 horas y un indice Score Tomogritfico 24 ptos en dste periody de tiempo, se debe so PCR cuantitativa. En caso de obtener un valor de de PCR > 150 mea « la 48 horas se debe continuar con el manejo, Si os negativa, puede pssst tuna sale de observacién y regresar al protocolo anterior. + En caso de deterioro clinico del paciente con datos suyestivos de infec de Ia nectosis se debe plantear a la brevedad la necesidad de pu sits , perevtdnes con guia tomografica y potencialmente una explor ii quirirgica. VIE: COMPLICACIONES, Las complicaciones locales si bien son signos de severidad del cuwhs ticnen otra connotacién a diferencia de las sisiémicas que son de riaye gravedad. Las Complicaciones Tempranas: Distuncidn Orginica :Insuficiencia renal, SDRA, | Hipotensién i Hemorragia Derrame Pleural: exudado con arnilasas. Hipertensién intraabdominal Sindrome compartimental. : Metabélicas: —bipocalcemia —_(saponificacidn), —_hipoalbuminsmiad : hiperglicemia. ! ‘Complicaciones Mediatas: -Pscudoguiste pancreétivo. : “Necrosis pancreatiea infectada,~Absveso panerestico -Hemortagia de vasos adyacentes. “Fistula pancrestica, ~Perforacién visceral, 1a mortalidad global actual de la Pancreatitis Aguda varia del 4 al 7%, Para los casos de Pancreatitis Severa oscila de 20-50%. IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA, Cuando el hospital no cuente con camas hospitalarias quirirgicas o sobrepase Su capacidad, tendré que transferit a los pacientes durante el preoperatorio, La transferencia debe ser coordinada por el Residente de timo con los difereates centros hospitalarios. Tgual situacion se puede presentar en los pacientes que necesitan CPRE y que por alguna razén no se puede efsctuar en e! hospital, Pacientes con dolor abdominal de mas de 6 horas de evolucién atendidos en estabiecimientos de Nivel T sin implementacién de centro quinirgico, deben ser referidos a hospitales IT — HI. Pacientes con diagnéstico de pancreatitis biliar scvera deben ser referidos a un hospital de Nivel IT X. FLUXOGRAMA: PANCREATITIS BILIAR AGUDA. ‘uacaosmico ARCREATS AGUOA [ea] [somes] | Sa HOSPETALIZACION Y_ ‘MONITOREO EM UCT ‘OBSERVACION & ‘TAC Contrastada [ T SCORE APACHE IT | | bisminucén APACHELL || Disminucén APACHE |Fleracéno Estacion aMosshes || alasdhyuntst50 [59 ELE CE s GXIGENACION {102 985 Mea 8.002 oso |ssnae0 | 200-349 00 | pet joer | pu F102 <0 § Solo P02 poors0 | 61-70 seo [Ss [PE ARTERIAL, Shae 58s wae se [ors SOB Seo fren. 1791s Ige —s0etsa Pa Eoiae —[iiietis [ero POTASTO Sr tess 3359 —possa [oad [asa Bs CGREATININA SERICA. Bie 28s ES Bee <5 TEMATOCATTO. Se 3389 ope Teas 20.27 ae, THUCOCTTOS GRIT Sa mp9 [S193 Tag 3) a EASGOW. PONTAIES (15. VALOR DUGEASGO’ PONTATEDEEDAD- EDAD | PUNTOS a5 ass $8 s-75 oTE DEFINE PANCREATITIS SEVERA CON UN SCORE APACHE It MAYOR A 7, NOMBRE: _ a CAMA Critetios de Ranson, CT Grade Points Sercentage Points [Aringress “\Pancrearhis Edad 170 aos . Recuento da G. Blancos [Mayor 18 000 ming Mayor 16000 Amd LOH ~_/Mayor de 400 el," Mayor de 360 ut TSO “| Mayor 250 wi Mayor 250 ull Glucemia. “(220 maid 200mg (Alas dinars | Paneveatitis Bilar Pancreatitis no Tit 5 Caida del HG. | Mayor de 10 puntos mayor de 10 puntos, ‘Aumenio dei BUNT Mayor de? mgidL Mayor de § mal. Secuestro de liquide Mayor Ga 4 ittos Mayor de Gliros Pad, 7 Menor de 80 mm de Hy Deficit de bases Mayor de3 mmoii [Mayor de 4 mamovi, Calcemia Menor de @ mad Menor de 8 moral, BUN 5 igual a (urea On migiL x 0.46) Estadios tomoqréficos (Balthazar): Puntaje maximo 10 puntos. Caracteristicas tomograficas [Penta Pancreas normal {Diu Agrandamiento pancreatico focal 0 difuso: 4 puntge idem anteriores + inflamacion del compartments peripancreatico [2 pun deni anteriores + Una cofeccion liquida solftaria flemdn) 3) unl Idem anteriores + 2 0 mas colecciones liquidas & are en su]4 | ant intertor 9 en ia vecindad det pancreas CT Severity Index Necrosis ‘Additional ¥ a 6 0 ° 8 1 o 0 © 2 20 2 D 2 30-50 4 € 4 50 6 CT grade points are anideu to points assigned for percentage oF nectosis