Maligni tumori materice

Uvod

Maligni tumori materice relativno su esta oboljenja ene. To se posebno moe rei za
karcinom materice, koji ako se materica posmatra kao organ u celini, po uestalosti dolazi na
prvo mesto, daleko ispred svih drugih lokalizaija malignih oboljenja. Ako se pak, to se u praksi
ini, posebno posmatra grli a posebno telo materice, onda se situacija menja utoliko to tada po
uestalosti malignih tumora svih lokalizacija u organizmu ene na prvo mesto izbija karcinom
dojke, da bi odmah za njim drugo mesto sa neznatno manjim procentom pripalo karcinomu grlia
materice, dok tree mesto, ali sa prilino manjim ueem pripada karcinomu endometrijuma,
odnosno karcinomu tela materice. Od drugih malignih oboljenja, pored karcinoma, na materici,
daleko ree, moe da se javi i sarkom, odnosno maligno oboljenje vezivnomiinih elemenata
materinog tkiva.
Od svih malignih oboljenja materice, zbog njihove uestalosti, najvei znaaj pripada
karcinomu grlia i tela ovog organa. I karcinom grlia, a i karcinom tela materice predstavljaju
veoma maligne procese, koji, ako se ne otkriju na vreme i ne lee odgovarajuim metodama
leenja, dovode do irenja malignih procesa na susedne i na udaljene organe i uskoro uzrokuju
smrt oolele ene. Relativno je srena okolnost u takvoj situaciji to je materica u celini, a posebno
njen grli lako dostupna pregledima, te se i promene na njoj, bilo kakve da su u pitanju, mogu
lako da zapaze i otkriju.

Karcinom grlia materice

Kao to je poznato, karcinom grlia materice predstavlja daleko najeu lokalizaciju

malignih tumora na genitalnim organima ene, jer dok na ostale lokalizacije karcinoma na
genitalnim organima otpada priblino samo jedna etvrtina sluajeva, na karcinom grlia dolazi
skoro tri etvrtine.Ovo maligno oboljenje obino se javlja kod relativno mlaih ena, negde pre
menopauze, to naravno ne znai da se ne moe javiti i znatno pre ili znatno posle tog ivotnog
doba. Zabeleeni su sluajevi karcinoma grlia materice i u veoma mladih ena i devojaka, pa
ak izuzetno retko i u devojica od samo nekoliko godina. Etiologija je nepoznata. Kao rizik
faktori navode se: rano seksualno optenje, vei broj seksualnih partnera, vei broj poroaja, kao
I lo socioekonomski status ena. HSV2 I HPV su takoe doili vanu ulogu u etiologiji ovog
malignoma, jer su antitela ovih virusa naena u veem broju ena obolelih od ovog karcinoma.

Preinvazivni karcinom grlia materice

Bolest najee poinje kao mala, nevidljiva intraepitelna promena oko spoljanjeg ua
grlia materice na mestu prelaska ploasto-slojevitog u cilindrian epitel. Tako nastala promena
sastavljena je u stvari iz jednog ili nekoliko mikroskopskih jedno drugom bliskih ognjita
promenjenih elija, smetenih u samom epitelu. Ovakva ognjita u poetku , a i kasnije, sve dok
se maligni proces u njima nalazi u pretklinikoj fazi, ne mogu se pri pregledu otkriti golim okom,
jer ne dovode do makroskopskih promena na sluzokoi grlia. Uskoro se ta pojedinana arita
stope u jedno, jo uvek nevidljivo pretkliniko ognjite. Sa tog prvobitnog intraepitelnog ognjita
poetni proces malignizacije moe da ponekad iezne, ali u veini sluajeva to se ne deava,
nego se maligni proces postepeno i veoma sporo iri na okolinu. U svakom sluaju maligna
degeneracija najpe se javlja na elijama ploastog epitela oko samog spoljanjeg ua materice i
relativno dugo ostaje na tom mestu, u samom epitelu, ne prodirui odmah u stromu, odnosno ne
dovodei do invazije i to je tzv. preinvazioni ili intraepitelni stadijum karcinoma grlia materice.
Bolest po pravilu u ovom stadijumu ostaje po nekoliko godina. Ako se poetna maligna lezija za
to vreme ne otkrije i odmah ne odstrani, doi e na njoj do daljih promena koje vode u invaziju.
Ovaj oblik karcinoma grlia materice se dijagnostikuje pregledom vaginalnog sekreta po
metodi Papanicolau, kolposkopskim pregledom suspektnih mesta na grliu, a definitivna

dijagnoza se postavlja mikroskopskim pregledom, biopsijom ili konizacijom dobijenog

materijala. Pri tome treba voditi rauna da su u pitanju sitna, poetna, intraepitelna ognjita koja
se mogu pri biopsiji promaiti, pa je najbolje raditi tzv. ciljanu biopsiju. Kod sigurno postavljene
dijagnoze preinvazivnog karcinoma grlia materice treba to pre sprovesti odgovarajue hirurko
leenje, koje , pravilno primenjeno, daje stoprocentno uspene rezultate.

Invazioni karcinom grlia materice

irenje poetnog malignog procsa po povrini, ako se ena ne lei, dovee uskoro do
pojave erozije na grliu, koja se I golim okom moe videti, a prodor u dubinu dovee do invazije
I stromu injene limfne sudove zbog ega se uskoro potom moe oekivati pojava metastaza u
regionalnim limfnim lezdama I na udaljenim organima. Ve nastala makroskopska erozija
obino se iri u polje oko spoljnjeg ia I moe se razvijati u tri makroskopska tipa: vegetativni,
ulcerozni I vegetativni oblik kada se na grliu stvaraju trone izrasline koje mu daju karfiolast
oblik. Kod ovog makroskopskog oblika karcinoma iako se grli materice vegetativnim
izratajima infiltratom njegovog zida moe znatno da deformie I uvea, postoji spora tendencija
ka irenju malignog procesa u dubinu I infiltraciji susednih parametrija I vagine, te se moe desiti
da se bolest zadri u operabilnom stadijumu I kod postojanja znaajne vegetativne lezije na
egzocerviksu. Sasvim je druga situacija kod ulcerozne I infiltrativne forme, kada maligni proces
ve od poetka prodire u dubinu, infiltriui tkivo grlia I parametrija, ili stvarajui u njima
ulcerozne promene I relativno rano prodire u tkivo parametrija, prema kostima male karlice,
mokranoj beici I rektumu.

Mikroskopska klasifikacija karcinoma grlia materice

U najveem procentu karcinom grlia materice potie od ploastoslojevitog epitela

egzocerviksa I po osobinama malignih elija mogu biti posredi manje ili vie nezreli oblici.
Histoloki, karcinom grlia moe biti bazocelularnog, intermedijarnog I planocelularnog
tipa. Daleko ree karcinom grlia moe poticati od lezdanog epitela endocerviksa, kada je u
pitanju adenokarcinom cerviksa. Ovaj histoloki oblik sree se u neto manje od 5% sluajeva.
Na osnovu toga koliko su diferencirane maligne elije moe se donekle, kao I kod drugih oblika
karcinoma, govoriti o manje ili vie povoljnoj odnosno nepovoljnoj prognozi.

Klinika klasifikacija karcinoma grlia materice

Klasifikacija raka grlia materice kao I karcinoma drugih lokalizacija na genitalnim

organima, vri se danas na taj nain to se promene na bilo kom genitalnom organu ene,
premastepenu napredovanja procesa grupiu u etiri stadijuma. Ovo je potrebno zbog toga to se
na taj nain ustanovljava I oznauje koliko je maligni proces napredovao, I nakon toga se donosi
odluka o nainu leenja I pravi plan za predstojeu terapiju, i najzad se u izvesnoj meri, prema
utvrenom stadijumu bolesti moe predvideti tok I ishod bolesti.
Klasifikacija karcinoma grlia materice odnosi se jedino na primarnu neoplazmu ovog
organa, bez obzira na histoloki tip tumora. Kao to je ve pomenuto, karcinom grlia materice sa
klinikog stanovita moe se podeliti u dve velike kategorije: pretkliniki ili preinvazivni
stadijum I kliniki ili invazivni karcinom. Preinvazivni karcinom predstavlja jedinstvenu kliniku
celinu, dok invazivni tip karcinoma kliniki se deli na etiri stadijuma.
Prvi stadijum podrazumeva bolesnice kod kojih je maligna promena makroskopski
ograniena na grli materice. Ovaj stadijum deli se u dve podgrupe
U Ia stadijumu karcinom se ne moe dijagnostifikovati obinim pregledom, ve samo
laboratorijskim analizama.Ova podgrupa obuhvata karcinome sa ranom invazijom strome I
okultne karcinome.
Stadijum Ib obuhvata sve ostale sluajeve karcinoma prvog stepena, odnosno sluajeve
kada se na grliu vide maligne promene, ali kada ne postoji makroskopska infiltracija vagine ili
parametrija neoplazmatinim tkivom.
U drugom stadijumu maligni infiltrat se jasno iri izvan grlia materice, odnosno proima
zid grlia I prelazi na najbliu okolinu zahvatajui gornju treinu vagine I jedan deo parametrija.
U stadijumu IIa maligni proces je preao na gornji deo vagine, pri emu je ostali najvei
deo vagine slobodan, a parametrija nisu jo infiltrisana. U IIb stadijumu maligni infiltrat pored
vagine zahvatio je I parametrija koja su skraena I zbog ega je pokretljivost materice
ograniena.
U treem stadijumu grli je gotovo ceo zahvaen malignim infiltratom. Maligni proces
preko parametrija, koja celom irinom infiltrie, dopire do karlinih zidova I moe da zahvata I
donju polovinu vagine. U IIIa stadijumu infiltrat se ne iri na zid male karlice, a u IIIb stadijumu
on prelazi na zid karlice.
U etvrtom stadijumu maligni proces proirio se izvan male karlice ili je zahvatio
sluzokou mokrane beike I rektum. U ovom stadijumu maligni infiltrat proima zidove

susednih upljih organa, te moe da nekrotie I da stvara fistule, neprirodne komunikacije izmeu
beike, vagine I rektuma.

Simptomi karcinoma grlia matrice

Kod karcinoma grlia materice, na alost, ne postoje toliko rani simptomi koji bi bolesnici
skrenuli panju na prisustvo bolesti jo u njenoj ranoj, preinvazivnoj, fazi. Kada se simptomi
jave, bolest je ve poodmakla, odnosno ve je dospela u invazivni stadijum. U prve simptome
bolesti spada kontaktno krvarenje, a kasnije I uporno, na terapiju rezistentno, sukrviavo belo
pranje. Krvarenje je po pravilu oskudno I javlja se obino pri dodiru, dakle u toku polnog odnosa,
vaginalnog ispiranja, irigiranja ili ginekolokog pregleda. Uporno belo pranje, rezistentno na
terapiju treba da navede lekara da obavi neophodne preglede sa ciljem utvrivanja karcinoma
grlia materice. Znak koji se javlja kod ove bolesti je I bol, koji se javlja prilino kasno, kada je
maligni infiltrat duboko prodro u parametrija I prema karlinim kostima.

Dijagnoza invazionog stadijuma karcinoma grlia materice

Dijagnoza invazionog stadijuma postavlja se klinikim pregledom, dopunskim pregledima I

laboratorijskim ispitivanjima. U klinikom pregledu najvanije je da se kod svake ene
ginekoloki pregled zapone ispitivanjem grlia materice golim okom uz pomo spekuluma ili
vaginalnih ekartera Pri tome se na grliu materice oko spoljnjeg ua moe zapaziti manja ili
vea erozija. Sa erozije treba uzeti bris koji se boli po metodi Papanocolau. Materijal za citoloka
ispitivanja moe se uzeti iz cervikalnog kanala ili sa povrine grlia. Definitivna dijagnoza bolesti
postavlja se histolokim pregledom iseka sa grlia dobijenog materijala.

Leenje karcinoma grlia materice

Sigurno postavljena dijagnoza raka grlia materice zahteva brzu I energinu terapiju. U
nultom stadijumu leenje je operativno, a izbor metode zavisi od starosti bolesnice, od toga da li
je raala I da li eli jo dece. Kod mlaih ena I ena koje jo ele da raaju treba sauvati
matericu I njene funkcije, a odstraniti maligno ognjite, to se postie srednjom ili visokom
amputacijomgrlia materice, zavisno od prostranstva intraepitelne lezije, ili to je sa stanovita
generativne funkcije ene jo bolje I prihvatljivije tzv. konizacijom. Ova operacija podrazumeva
odstranjenje tkiva grlia materice oko njegovog spoljnjeg ua sa promenom na njemu, zajedno
sa endocerviksom, sve do njegovog unutranjeg ua. Odstranjeni deo grlia materice ima oblik
konusa, po emu je intervencija dobila ime. Ukoliko je dijagnoza preinvazivnog karcinoma
postavljena u starijih ena I ena koje ne ele vie da raaju moe da se uradi I totalna
histerektomija. Ako se kliniki pretpostavlja da se iza nultog stadijuma krije invazivni karcinom
grlia, onda je I u starijih ena najbolje najpre uraditi konizaciju, pa prema histolokom nalazu iz
dobijenog tkiva treba odluiti da li je ta operacija dovoljna, to je sluaj kod negativnog nalaza,
ili se leenje mora dopuniti radikalnom histerektomijom I zraenjem, to se radi ako se pri
histolokom pregledu otkrije invazioni oblik maligne lezije.
Dok je izneti stav o leenju preinvazivnog stadijuma karcinoma grlia materice
opteprihvaen, miljenja o leenju invazivnih formi su podeljena. Neki ginekolozi su za
operativnu terapju poetnih klinikih oblika, a drugi su pristalice jedino zraenja. Stav veine je
da se prvi I poetni drugi stadijum lei operativno, ukoliko za operaciju ne postoje
kontraindikacije. Bolesnice u odmaklom drugom I treem stadijumu se ne operiu ve se lee
kombinovanim radijumsko- rendgenskim zraenjem, a u poslednje vreme u tu svrhu se koristi
zraenje radioaktivnim kobaltom. Bolesnice u etvrtom stadijumu se ne lee kauzalno, ve
simptomatski I tako donekle odrava kvalitet ivota koji e se ubrzo ugasiti.
Prognoza kod raka grlia materice u velikoj meri zavisi od stadijuma bolesti u kome se
preduzme leenje, od korienih terapijskih metoda, od stepena maligniteta samog procesa, od
stanja odbrambenih mehanizama organizma, od histolokog tipa malignih elija, od lokalizacije
ognjita na gliu I dr. Kod preinvazivnih oblika bolesti izleenje se postie kod svih pacijentkinja.
Sa napredovanjem invazije malignog procesa izgledi za izleenje se smanjuju. Tako npr. broj
preivelih pet godina po sprovedenom leenju u prvom stadijumu dostie oko 80%, u drugom
oko 50%, a u treem stadijumu je vrlo mali. Prema tome najefikasnija metoda u leenju raka
grlia materice je rano otkrivanje I brzo sprovedena terapija.

Karcinom patrljka materice

Ranije dok su se esto radile subtotalne histerektomije, problem karcinoma patrljka javljao
se daleko ee nego danas. Ipak I danas se, iako ne esto, moe susreti ova bolest.
Simptomatologija ove bolesti istovetna je sa simptomatologijom karcinoma grlia materice, a I
leenje se sprovodi istim metodama I sa priblino istim rezultatima.

Rak tela materice

Rak tela materice relativno je esto oboljenje kod ena. Po uestalosti od svih lokalizacija
neoplazmi na genitalnim organima ene dolazi odmah iza raka grlia materice. Najee se javlja
kod starijih ena obino vie godina posle menopauze. Na ovu starosnu dob od svih sluajeva
karcinoma endometrijuma otpada najvei deo, odnosno oko 75%. Meutim, moe se javiti I kod
neto mlaih ena u vreme klimakterijuma ili ak I pri kraju generativnog perioda (10-15%). Od
ove bolesti ee nego inae obolevaju ene koje pate od dijabetesa, gojazne ene srednje visine I
ene koje nisu raale.

Klasifikacija

Prema tome koliko je maligni proces napredovao pored neinvazivnog ili nultog stadijuma
kada je maligna lezija lokalizovana samo u epitelu sluzokoe, bez proboja bazalne membrane,
razlikuju se etiri klinika stadijunma bolesti. U prvom stadijumu karcinomatozna lezija je samo
na telu materice. U Ia stadijumu materina upljina duboka je do ili 8 cm. U Ib stadijumu dubina
lumena materice vea je od 8 cm.
U prvom stadijumu, s obzirom na mikroskopski tip adenokarcinoma, mogu se razlikovati tri
sledee grupe:

D1 visokodiferenciran lezdani karcinom,

D2 diferenciran lezdani karcinom sa mestimino solidnim poljima,

D3 preteno solidan ili potpuno nediferenciran tip karcinoma

U drugom stadijumu maligni proces pored korpusa zahvatio je I grli materice. U treem
stadijumu karcinom je probio zid materice proces je preao na organe male karlice, ali nije
preao izvan nje. U etvrtom stadijumu karinom je zahvatio sluzokou mokrane beike I
rektuma, a takoe I udaljene organe izvan male karlice.

Simptomatologija

Kao I karcinom grlia, I karcinom tela materice ne daje rane simptome, to oteava rano
postavljanje dijagnoze, blagovremeno leenje I time pogorava izglede za definitivno izleenje.
Ipak, prvi simptomi retko toliko zakasne da bitno nepovoljno utiu na uspeno leenje.
Zbog toga je rezultat leenja kod karcinoma endometrijuma prilino uspean, iako bi bio znatno
bolji kada bi se bolest ranije otkrivala. Kod karcinoma endometrijuma najvaniji simptom je
krvarenje. Ono potie iz prekinutih krvnih sudova malignim procesom razorenog endometrijuma
ili iz sudova tronih vegetacija koje se stvaraju na hiperplazmatinom, maligno promenjenom
endometrijumu. Zbog toga kod neurednih krvarenja iz materice kod ena pri kraju generativnog
perioda, u klimakterijumu ili u senijumu, kada se ovo maligno oboljenje najee javlja, treba
posumnjati na karcinom tela materice I nastojati da se potrebnim pregledima potvrdi ili odbaci
ova dijagnoza. Pored krvarenja, kao drugi simptom bolesti moe da se javi I belo pranje koje ima
izgled iscetka ispranog mesa. Najzad, kao trei simptom, obino u poodmaklom stadijumu
bolesti, javlja se bol.

Dijagnoza karcinoma tela materice

Dijagnoza karcinoma korpusa postavlja se ginekolokim pregledom I dopunskim

analizama. Pregled pomou spekuluma I kolposkopija ne pruaju mogunost direktnog
posmatranja promena na endometrijumu, te se u sumnjivim sluajevima koriste samo da se
otkriju ili iskljue druga oboljenja ili povrede sluzokoe materice ili egzocerviksa kao uzrok
krvarenja. U dijagnostici se takoe koristi, sa manjim procentom nego kod raka grlia materice,
pregled vaginalnog sekreta po metodi Papanicolau, obino se koristi za grubu trijau.
Endoskopski pregled unutranje povrine materice histeroskopom dosad nije prihvaena ka
rutinska metoda, zbog toga se definitivna dijagnoza karcinoma tela materice postavlja iskljuivo
mikroskopskim pregledom kiretaom dobijenog tkivnog materijala. Praktino dijagnoza se

postavlja na taj nain to se u svakom sumnjivom sluaju pored pregleda sekreta po metodi
Papanicolau uradi I eksplorativna kiretaa I materijal uputi na pregled.

Leenje karcinoma tela materice

Leenje karcinoma tela materice je operativno ili se za to koristi radijum I rendgen

zraenje, u izvesnim situacijama ove dve metode mogu se kombinovati. U operativnom zahvatu
ako nije zahvaen I grli materice, to se u odmaklim sluajevima esto deava irenjem
poetnog malignog ognjita sa tela prema istminom delu I grliu, kao terapijska mera dovoljna
je prosta histerektomija sa obostranom adneksektomijom. Ukoliko postoji operativni rizik moe
se uraditi I vaginalno odstranjivanje materice. U odmaklim sluajevima bolesti kao I kod
bolesnica koje zbog loeg opteg stanja, zbog duboke starosti ili zbog izvesnih bolesti
predstavljaju visok stepen operativnog rizika, operativno leenje ne dolazi u obzir, te
pacijentkinje treba tretirati zraenjem. Ukoliko je pacijentkinja operisana u preinvazivnom
stadijumu bolesti ili u stadijumu mikroinvazije, operativnu terapiju nije potrebno nastavljati
zraenjem. U svim ostalim sluajevima invazivnog karcinoma endometrijuma posl klasine, a
posebno posle radikalne histerektomije, pacijentkinje treba podvrgnuti zraenju kobalt-bombom
ili betatronom. Kako je adenokarcinom po pravilu prilino rezistentan na terapiju zraenjem,
prednost u leenju treba dati operativnim metodama. Poslednjih godina u leenju pacijentkinja sa
adenokarcinomom tela materice koristi se I davanje vrlo visokih doza progesterona. Pri tome su
zapaena izvesna privremena poboljanja I remisije bolesti, ali bez definitivnog izleenja. Zbog
toga se progesteron daje kao dopuna posle ostalih metoda leenja.

Sarkom materice

Sarkom materice je veoma maligna neoplazma miinog I vezivnog tkiva materice. Ovo
oboljenje daleko je ree od karcinoma uterusa. I pored toga to se retko javlja ovoj bolesti zbog
visoke smrtnosti koja je prati treba pokloniti znaajnu panju. Sarkom materice najee se javlja
kod ena pri kraju generativnog perioda, po pravilu u petoj deceniji ivota I to znatno ee na
telu nego na grliu, mada moe da se javi na bilo kom delu materice. Posebna vrsta sarkoma, tzv.
sarkom botriodes, moe da se javi u ranom detinjstvu, na grliu materice. Bolest nema
karakteristine simptome ve su to: krvarenje, belo pranje I bolovi. Dijagnoza se postavlja na
osnovu prgleda I dodatnih analiza. Tana I konana dijagnoza se postavlja na osnovu
mikroskopskog pregleda materijala dobijenog kiretaom. Leenje sarkoma materice je operativno
I sprovodi se vrenjem klasine totalne histerektomije sa obostranom adneksektomijom. Zbog

toga to se najee kasno intervenie, u vreme vrenja operacije ve su prisutne metastatske

promene na udaljenim organima, te terapijski reziltati u veuni sluajeva nisu zadovoljavajui,
zato je prognoza ovog oboljenja loa.