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    pideniologia das Doengas GengivaisePeiodontais + CAPITULO8 115 tes podem inclu mort, sobrevia, ou perda de qualidade de ‘ida, como dor u ineapacidade. Pra a doenga periodontal, {eultadosimportantesincluem perda dent recorréncia da oan pera da unto, As crc ou tres que m predize o resultado de umna doenga, uma ver quea enya presente i conhececomo ites depot tia 0 processo pelo qual se usam os fatores de prognéstico ‘para prevero progreso deuma doengaéchamado deavaliagao fe prorésto. Em periodonta,osfatoresque normalmentesfo Jevadosem conta para gerar um progndstcoincuem, masmo cetiolimitados:tpo de dente, envolvimento da furca, perda (sea, profundidade da bls, mobilidade dentiia, org och sal cuidados domiciares de higiene do paciente,presenca de doengasistmica etabagismo (Cap. 38). ‘Conforme discutides enteriormente, as medidas de ince deacla da doenga normalmente incluem novas estes pero- dontais em locais sem doenga prévia eprogressio da doenga ‘em locas jf doentes. Narealidade, este segundo evento men- ‘nado representa progressdo da doensa, endo suaincién- ‘da. Enquanto essa distingdo pode nto ser extremamente {importante quando se considera a incidéncia, a diferenga centre fatores derscoefatores de prognéstico deve ser lem- brada.Algunsfatores, como o tabagismo, podem ser fatores deriscoede progndstico,enquanto outros so fatoresderisco ‘ovum ou de prognéstico.Deste modo, uma vez que a pessoa tenhaa doenca, dos processosdevem ser considerados redu- zits riscos em locals seudaveis e aumentar o rsco para umt prognéstico positive nos locaiscom doenga, DOENCA GENGIVAL Um caso de gengivite obviamente envolve uma pessoa com sgengivite. A parte mais dificil envolve decidir quando uma ‘essa fem gengivte.Umadefinigaomaisantiga de gengivite simplesmente estabelecia que gengvite era uma inflamacio da gengiva.* Outra definicdo da literatura estabelece que sengiviteé uma inflamaco da gengivana qual oepitélojun- ional permanece adcrido ao dente em scunfvel orginal ta definicdo subentende que a gengivite nfo exist seo dente tem periodontite. Em outras palavras se o processo inflamatéro envolvea gengiva e o periodant,e se ocorreu perda de insersio periodontal, entio, de acordo com esta Aefnicdo, a condicéo deve ser chamada de periodontit, no de gengivit. A presenga de gengiviteinduzida por placa erm um pactente com perda de insergdo presente, mas ndo pro- _ressva, foi classificada recentemente (Quadro 7-2). Consi- ‘era se € ou no gengivitena presenga de perda de insergS0 ‘em importantesimplicagdes quando se estima. prevaléncla, agengivite ‘Embora os sinais cinicos da gengivite sejam facels de detectar ndo est claro quantainflamagiouma pessoa tem de terpara ser considerada um caso de gengivite, Nao existe um. Jimiar que sej aeito universalmente para a quantidade ou {avidade deinflamacao gengival que deve estar presenteem lum individuo, Em estudos de gengivite, uma varedade de Snes tem sido usada. Como os diferentes indices tém dife- ‘entes critsios clinics para estabelecer a presenga ou ausén- cia de genglvte, a definigdo de um caso de gengivte varia conforme o estudo. De maneirageral, todavia, um caso de ‘engivite € uma pessoa com pelo menos inflamacaoleve em ‘0 minimo uma das unidades gengivas avaliadas. Depen ‘dendo do estudo, uma “unidade gengival” pode ser uma ‘ssrutura anatenia a gengive,comoa papilainterdental, sgengiva marginal ou a gengiva inserida; ou pode ser um local sgengival definido em relacio a um dente, como as gengivas ‘vestinulares,linguais, mesic au dst, ‘Como a Gengivite £ Medida? ‘Agengivite émedida pormeios dos indices gengivais, Os indi- cs sio métodos para mensurar aquantidede (valor total) ea ‘gravidade da doenga ou condigao em individuos ou popula- (8¢5. Os indices slo usados na prética clinica paradeterminar ‘ condigéo gengival de pacientes e acompanhar qualquer ‘mudanga neste estado a0 longo do tempo. Os indices gengi- ‘vals sio usados nos estudos epidemiol6gicos para comparara Brevaléncia de gengivite em grupos populacionals. Em estu- {os cinicos os indices gengivais sd usados para estar aefi- cia de agentes e dispositivos terapeuticos. O indice ideal deve ser simples e pido de usar, preciso, reproduatvel e ‘quantitativo. Todos os indices gengivais medem um ou mais «dos seguintesitens: cor, contorno, sangramento, extens6o do envolvimento gengival fluxo do fluldo crevicular gengi- val A maior dos indices adota nimeros em uma escala ‘ordinal (0,1, 2,3 eassim por dante) pararepresentara exten sio ea gravidade da condigdo gengival. Esses nimeros nor- ‘malmente podem ser resumidos para representaro estado gengival de um individuo ou de uma populasio. Os primei- ros métodos quantltativos para avaliar 3 gengivite aparece 1am por volta do final da Segunda Guerra Mundial. Muitos Indices gengivais foram idealizados desde entio, mas ‘nenhum dees tem aplicagio ou acetacio universal. indice Gengival © indice gengtval (1) fol proposto em 1963 como um :método para avaliar a gravidade ea quantiéade da inflama- «Ho gengival em individves ou entre membros de um grande ‘grupo populacional (Quadro 8-1).*® Somente os tecidos engivals si avallados pelo I. De acordo com estemétod, «cada uma das quatro eas gengivais do dente vestibulas,in- gual, mesial e dist) €avaliada quanto &inflamacdo ea ea & dado um valor de 0a 3. Os eatérios para quantita a gravi- dade da inflamagdo gengiva sto mostadosno Quadro 8-1.0 sangramento €avaliado pasanéo-se uma sonda periodontal ao longo daparede de tecido mote do sulco gengival. Os valo- res das quatro eas do dente podem sersomadosedivididos ‘Por quatro para darao dente seu valor Somando-e valores de cada dente edividindo-se pelo mero de dentesexarn- ‘ados, um IG individual pode ser obtido, As dreas gengivais de todos os dentes ou de alguns dentessclecionados podem Br Valores e Cutério para ondice Gengival (16) = Gengiva nocmal, ‘= Inflamaglo lve: igeira alterna core discreto ‘edema; sem sangramento@sondogem. 2= ‘Inflamagao moderada: eritema, edema superficie brihante; sangramento@sondagem. 3 Inflamagdo grave: eriterae edema acentuados; ‘ulceraco:tendéncia a sargramentoespontdneo, aco de be Peron! (supe): 610, 1967 | 116 Valores eCrtério para o[ndice Gengival Moai cado (IGM) (= Auséncla de nlamagéo. ‘= Inlamagéo leve:ligeras mudangas nacorena tex tua de qualquer pelo, mas noe toda a uni dade gengival marginal ou pap. Inlamagoleve: como o criti anterior, mas tenvolvendo toda a unidade gengival marginal ou papilar ‘3 Ilamagdo moderada: supertice bihante, eritema, tedema e/ou ipertoia da unkdade genghval marg- nal ou pail, inflamagzo grave: eritema intenso, edema e/ot hiperrofia da unidade gengival marginal ou pair; sangramento espontineo, congestio ou ulerass0. odicado de Lobene 8, Weateror, Rss NM, eta: Cin Pre Dent 83,1986 sev avalinds, Um grau de 1G de 0,1 21,0 indica inflamagto deve; de 1,12 2,0 india inflamagio moderada;e de 41 23,0 {indica inflamacio grave. {indice Gengival Modificado O fndice gengival modificado IGM) introduatu duas mudan- es importantes 2 IG: (1) eliminaso de sondagem gengial Paraavallarapresenca ouausénciadesangramentoe 2) ede- finicao do sistema de classificagdo para inflamaglo leve € rmoderada (Quadro -2)." Osidealizadores doIGM decidiram timinarasondagem, aqual poderia causar um desarranjona placa eitritara gengiva. Um indice ndo-invasivo deve perml- {ir avalagbes repetides e permite inter e intrecalibractes de fexaminadores. Além disso, os idealizadores queriam um indice que fosse mais sensivel a mudangas mals suis epreco- cesna nflamagio gengival.” Para obteristo, eles adotaram 0 porgio da unidade gengval marginal ou papi, eo valor 2 para inflamacio leve que envolva toda a unidade gengival fharginal ou papila, Os valores de 3a 4 correspondem aos valores originals 2 e 3, respectivamente, do 1G, 0 criterio de ontuacio doIGM pode se vistono Quadro$-2. Assim como 1G, quatro unidades gengivals por dente (dues marginals € {uas papilares) sto avaliadas. Tanto pode ser reaizada uma ‘completa avaliagao da boca como parcial. Um valormécio de ‘um individuo pode ser calculado somando-se 0s valores das ‘unidades gengivas e dividindo-os pelo mimero de unidades _gengivaisexaminadas. ‘OIGM € talvez 0 indice mals amplamente utilizado nos censaios clinicos de agentes terapeuticos* Como seus prede- ‘cessores, 0 IGM no avaliaa presenga de bolsas periodontais ‘ou peda de insergfo. Desta forma, esses indices ndo podem {dentficar gengivitenaauséncia de periodontit. indices cle Sangramento Gengival ‘Considerande que a aval clinica da colaragio, forma € fentura dh gengiva &subjetiva por natureza, o sengramento gengival um sinal de diagnéstico objetivo da inulamagéo. ARTES + Classifica ¢Bpldeiologia das DoegasPeridontls Pesquisas sugerem que um sangramento frentea uma sonda- fem delicada do suco gengial pode ocorer antes que Erodangas na cor, forma ou textura steam aparentes 5** Desde 1974, numerosos indices que medem somentesangra ‘mento, como ofndice de sangramento gengivale indice de Sangramento interdental de Eastman, foram publicados ¢ Tevisados por toda parte 22 Os instrumentos utilizados jaa mensurara maioca dos indices so as sondasperiodon- fais;no entanto palitos de dente fio dental so usados para Induciro sangramento em alguns indices Entre os indices (que requerem oso desondas periodontais, tipo desonda e ‘Ua angulagio, profundidadee forca de sondagem variam. ‘kinda que osangramento gengival seja um sinal da inflama- (lo, o sangramento vindo do sulco gengial pode ser aso- ‘Eidos uuuas formas de doenga periodontal, nfo apenas a gengivite. Para indices que requerem a inserglo da sonda periodontal até 0 fundo do sulco gengival,o sangramento pode serum sinal mais de periodontite do que de gengivite, O indice de sangramento gengival €usado na prtica clinica, ‘pesquisa de grupos populacionaiseensaiosclinicos eagen- tesantiplaca eantigengivit Protocolo NIDCR para Avaliagao do Sangramento GGengival. Em muits de suas pesqulsasnacionais, como 0 [NIDR National Survey of Oral Health in U.S. Employed “Adults and Senior (1985-1986) e o Third National Health dnd Nutrition Examination Survey (1988-1994), National Institute of Dental and Craniofacial Reseach (SIDCR) tem ‘usadoa presencaou austncia de sangramento gengival como indica de sade gengival. A avaliago gengival apenas tum de muitos componentes do protocoloNIDCR parsavalia- {Ho de doenca periodontal Para este método, os locas vest Dulares e mesiovestibulaes dos dentes em dots quadrantes feleconados aleatoriamente, um manila eum mandibulat, $o avallados quanto ao sangramento. Uma sonda especial, ‘onhecida como onda NIDR, €usada nesta avaliagbes. A Sonda NIDR tem um c6digo colorido e€ graduada em 2, 4 6 8, 10 12 mm. Para comecaraavaliagto,o examinador seca tim quadrante de dentes com ar. Entio, comerando pelo ‘dente mais posterior do quadrante (exchuindo o tercetto mola), o examinador coloca uma sonda periodontal de 2 im dertro do sulco no local vestibular e culdadosamente ddesliza a sonda em diregio & érea interproximal mesial. ‘Depois de sondar os locals do quadrante,o examinador ava la apresenga ou auséncia de angramento em cada local son- dado. O mesmo procedimento €repetido no quadrante re tante.Para um individuo, o némero ou a porcentagem de dentes ou locals com sangramento podem ser calculados. Para grupos populacionals,a prevaléncia de sangramento gengival, usualmente deinida comosangramentoem um ou Tals locals, pode ser determina ‘Qual a Quantidade de Gengivite Presente? (0 dado mais recente sobre asaide dental da populacio dos Estados Unidos vem do terceiro National Health and Nutst- tion Examination Survey (NHANES IT), conduzido de 19883 1994. Apesquis foi a sétima de uma série de pesquisasnacio- nals projetadas para fornecerestimativas sobre o estado de Satide da populagio dos Estados Unidos. Esta pesquisa soo ‘protacolo NIDCR para sangramento gengival, como descrito “anterionmente. De acordo com os dados do NHANES I $4% da populagto civil americana ndo insttucionalizada com 13, nos oumaistinha sangramento gengivalem pelo menos ur Epldeolgia das Doengas GengivaisePeriodonteis » CAPITULOB 7 100 a a a ® |B Mescutno| 25 4 Mesculro > Eee ber n 2 ; he i I a a fs fo uJ = : | Fs ol 7 IIT 1824 2594 Soa 40-84 S504 690 ‘pes etios Figura 8-1 Porcentagem de pessoas nos Estados Unidos com tum au mais locals de sangramento gengival. (Dados de US Department of Health and Human Services, National Center for Health Statistics: Third Notional Health and Nutrition Exami- ration Survey, 1988-1994, NHANES Ill Examination Data Fle (CD-ROM), Public Use Data File Documentation Number 76200, Hyatsvle, Md, 1996, Centers for Disease Control and Prevention) local gengival”O sangramento gengival tee maior preva- léncia no grupo de 13a 17 anas de idade (63%), ediminuiu gradualente ao grupo de 35 44 anos de idade (ig. 81). ‘Aprevalinciaaumentounovamentenogrupode4S a$4anos 4e dade, mas se manteve pouco constante em grupos de idade superior. Na média por pesoa, 10% do total de locals tinham Sangramentogengial; porém, entre as pessoas com sangramento gengival, uma méia de 1896 de locals tinha sangramento gengival. A extensio do sengramentogengival fnteas pessoas com saigramento genial fot malor 0s gr os mais jovem e mais velho do que nos grapos de idades intermedicas (ig. 8.2). Umestudo com estudantesamericanos de 417 anesde ade evelou que prevaléncia de sengramento gengivalera de 61,5%,essencialmenteidéntica a prevalénci relatada entre grupo de 13217 anos de idade no estudo NHANES TIL As das pesquisasusaram 0 método NIDCR de sonda- gem para provocaro sangramento gengival A prevaléncla wares corSuosul ap pied woo 51220] ewi no win Wo> %1'BE uw p 2s85}0q 109 speDo}sfeus no WN OD 951 ‘cqusues6ues 0p se20|s]e0s No Win WOD 96S puolwey pue somos neo SH houns neue YORI PUR Spewuopoved speype #9 seis ses sopep x0 weeneue anb se 2p sie20|5}¢Us No WN OD 96H ssuaueuad auap ope 9p sour ey (ww) sonaugus we pipet esiog ap apepIpUnyod ‘2p weBepuos ap 21494. :puoluvee 9p woEepUOs BP ERDAL weepuor e oyuawesBues, syewrno soue £1 sewno ‘apeplap sasoutz w02 "epemeuornansul OB. ‘ap ogSeindod e epoL 661-8961 valll SINVHN " {pidemiloga das Doengas GrgivaiseProdontals + carirutos 119 TRANSFERENCIA CIENT{FICA fist uma tendénca generalizada interpreta eroneamente ‘os dados epidemioligicos da doenca periodontal, admitindo ‘que uma dferencaesttsticamente sigifiatva entre duas ‘arivelsprova causa eefeto, Mesmo que o aumento numa satriével preceda, em tempo, o aumento na otra, este tipo de dado pode somente suger, no provar, uma rlaglo causal ‘Outro processo confuso & que ambas as vaiéves podem mudar po causa do efito de uma terceiavaive ou grupos de varévis,complcando, desta forme, a verdadeire conexo ene le (Cap. 2). Conte, ea ragBcz tim importnci, desde queelaspossam serabase parao planejamento induzido de pesquisa para estabelecercausaeefeto, Diferentes técnicas para mensuraro sangramento gengi val sondogem so usadas nas estimatvasepidemiciégicas da gengivt eso descrtas como procedimentos especticos para cfeentes indices. Clinicamente, 0 sangramenta visto nos procedimentos de sondagem rotinerosindivduais _durantarotina periodontal écompardvel a0 Sangramento 8 Sondagem (SS) usado na pesquisa epidemioligica. A pene- ‘eaglo profunds do sonda com registro cinco provavel: ‘mente aumentaréa chance de sangramento, comparado aos Indices epidemiolégicos de gengivite que usam a sondagem supe sem técnicasde registro. Todo sangramentoson- ddagem 6 causado pla inflamaclo gengjival associada ulce- ‘ago do revestimentoepitelal do sulco gengial. Isto pode ‘ocorrer tio cedo como 2 dias apés 0 comeso de gengivitena gengiva saudével e frequentemente persiste ao longo do desenvolvimento da genghite e periodontite. Em muitos 230s, sea placa eo célculoforem removidos,aucerarlo ep ‘lial cicatrizar,e osangramento genghval a sondagem seré etiminado. Esta cicatrzacao da ulceragio pode levar de 7310 dias Sea place, eno, se acumula novamente na reqizo(p. .,, devido &higiene ora inadequada),ulceragloe sangra- ‘mento podem retornar em 2 das. Portanto, pare cada pa- ent, o sengramento sondagen € un bu iad aatividade da doenga inflamatéria correnteem todososesté- da doenca periodontal, Fatores como otabagismo parecem ser relacionados inci dncia da doenca periodontal, mas estas relates etiol6gi confirmadasno necessariamente témo mesmo graude efito sobre a resposta do paciente ao tratamento. A resposta a0 ta tamentoé umassunto’ parte que oscliicosdevern focar, com ' objetivo de dar uma base para o plano de tretamento baseado cientificamente, Os procedimentos crdrgicos nos quis 0 suprimento sengiiineu & de extrema importants (p. x, crurgia mucogengival para ecobrir rai) podem ser mals afetados pelo tabagismo do que os procedimentos deenxerto <6sse0 regenerativos nos quai a atvacdo das clulasosteopro- genitoras6essencial, ‘aumento na prevalénca. Estudos sugerem que o aumento dos ‘horns sexuas durante a puberdade afeteacompasicio da, microflora subgengival*** Um estudo encontroa quenivels sétlcos aumentados de testosterona em meninos, estradiol e rogesterona em meninas estavam associadosa niveis aumen- {ados ds patégenos periodontas Preotla intermedia e Prevo- tela nigrescens. As altragbes hormonals também podem ser "tsponsivelspelo aumento na prevalénciada gengivitedurante agravidez eentreas mulheres” Conforme visto na Figura 8-1, o sexo masculino de todos os grupos de idade tem maior probabilidade de ter gengivite ‘que mulheres. A prevaléncia de gengivite € especialmente alta para homens com idade de 13 a 17 anos. O sexo mascu- lino com gengivite também apresents maielocaicenvolvidoe do queo sexo feminino (Fig. -2), especialmente nos grupos mals jovens. Embora a razio para existirem estas diferengas entre géneros ndo seja conhecida, o controle deficiente de placa entre 0s homens poderia provavelmente explicar nao ‘apenas sua maior prevaléncla, como também maior a exten- soda mesma, Por Que os Pacientes Tém Gengivite 0 que 0s Coloca em Risco? Esté claro, pelos estudos experimentais eepidemiologicos, ‘que place microbiana éa causa dieta da gengivite."#165 Arelagio de causae-efeitoentrea placa eainflamasio gengt val foi demonstrada em um estudo cléssco de Loe etal, no «qual fol pede a 17 indwidos (nove estidantes de odonta- Jogia, um instrutor e dots téenios de aboratério) que se abs- tivessem de todas as medidas de higiene ra. A paca dental ‘comegouase formarrapidamente, a quantidade de placa foi ‘aumentando com o tempo. Todos os indivduos desenvolve- ram gengivite dentro de 1021 das. 01G médlo aumentou. ‘de 0,27, na data do inicio do estudo, para 1,05, no final do pperiodo “sem escovagio". A inflamacSo gengivalcessou em todos os individuos 1 semana apés aretomada das medidas de higiene. Os autores conciuiram que a plac bacteriana é ‘essencial na produglo da inflamacéo gengival ‘Como placabacterlana a causadasformasmalscomuns ‘degengivit, fatoresqueintiuenciam o estado dahiglene ora do individuo podem, provavelmente,influenciara prevalén- cia da gengivite. higiene orl geralmente mais deficiente dos homens pode explicar a maior prevalénciae extensio entrecles.’A higene oral mais deficient também pode expli- cara alta prevaléncia de gengivite entre s adolescents. ‘Mesmo que os nvels aumentados de hormdnlos sexuaiscir- culantestenham sido implicados na maior prevaléncia, a {nflutncia do controle de placa na gengivte deve ser mals {importante que os niveis hormonais que esto surgindo.”” A conversio de locas gengvals sangrantes em ndosangrantes somente com intervencéo de higiene oral proporcionaevi- dncia clare do papel da deficiente higiene oral na etiologia da gengivite™™™ + tf Ee 4120 PARTE. + Classica Bpdemiolgia das DoenasPeodonis Poucos estos baseados em dados populacionais sobre a associagfo entre o estado de higiene oral ea gengivite tem ‘Sido publicados. No NHANES I fram coletadasinformacies sobre a freqiénca de escovagio e o estado de higiene oral. ‘Umestudo que investigava aassociagio entre estesfatores €0 {indice periodontal ([P) relatou que uma maior fequéncia de ‘escovasdo e melhores condigdesdehigiene orl estavamrela- ‘cionadas a valores de IP menores.* Esta associago permane- ‘ce estatistcamente significativa depois de os dados serem s por idade, raga, condigdo s6cio-econdmica, con- sumo de cool, tabagismo e freqéncia de retorno para con sultas odontol6gicas. Embora esse estudo tenha sido baseado ‘no I, um indice para doenca periodontal, a gengivite é um ‘Componente de todas, mesmo das categoias mais graves.No ‘NHANES Il foram coletadas informasdes sobre a preseny (0a auséncia de eileulo, No tanto, ese etudo nfo selatou ‘enhuma associagao entre ocilculo ea satide gengival. ‘Embora o tabagismo seja um dos fatores de risco mats {importantes para a periodontite crénica, seu papel a gengl- ‘vtenso esté claro. Muitosestudostém indicado que sangra- ‘mento gengival redukdoentreosfumantes."™# Oindicede placa nos furmantes ésemelhante ou até maior ue o dos nao Fumantes. Esta redusso no sangramento gengival entre 08 fumantestalvez sea o resultado dos efeitos vasoconstrtores da nicotina presentena fornaca do cigarro. Naprticaclinia, ft condigio de tabagista do paciente deve ser considerada, ‘quando o sangramento gengival €avaliado. PERIODONTITE CRONICA PERIODONTITE CRONICA__ ‘Aperiodontite €ainflamacio do periodonto que seestende além da gengiva e produz destruigio do tecido conjuntivo de insergio dos dentes.* Nao mais considerads como uma doenga tnica,acredita-se hoje que a periodontiteexista em {uésformasprimérias:crOnice,agressivaecomo maniestarao de uma doenga sistfmica (Quadro 7-3) A periodontite c- nica éa forma mais comum. A periodontite cronica progride Tentamente, eem geral torna-se clinicamente signitiativa rnosadultos, mas pode ser observada em criangas. Para prop6- sitosepidemiol6gicos, um casode periodontitecrnicaéuma pessoa com a doenga, Da mesma forma que na gengivite; os ‘métodos para medit a periodontiteea quantidade de doenca, rnecessria para considerar uma pessoa como um caso variam amplamente, de estudo para estudo. Como a Periodontite E Medida? indice Periodontal NNo nico dos anos de 1950, os hudives de gengivite estar ‘ganhando popularidade; contudo, no havianenhum indice Gispontvel para medit estdgios mais avancados da doensa periodontal. Motivado pela falta de indices vélidos para ‘mediraprevaléncia de doenga periodontal em grupos popu- lacionais, Russel desenvolvew indice periodontal (Quadro 8 3). 0 uso do IP requer um minimo de equipamento: uma fonte de luz, um espelho clinico e um explorador. Os tecidos ‘desuporteparacada dentedaboca si clasificados deacordo ‘com uma escala progressiva, que dé pouca importincia & fnflamacio gengival” Os crtétios de clssificagio para 01? so mostrados no Quadro 8-3. Um valor individual €a soma, os valores de cada dente dividida pelo niimero de dentes, ‘examinads, 0 valor da populagio a sora do valoesindivi- ‘Valores ¢ Critérios* para o indice Periodontal (P) ‘Negative, Noh iflamagdo presente nos tecidos investigados nem perda de fungi causadapelades- truigio dostecidosdesuporte. ‘Le: Geng eve. Hi uma érea de inflamagio evidente na _gengiva ve, mas esta rea nfo crcunscreveo dente 2s engi. Ainflanaco dreunscreve completamente codente, mas no hd rompimentoaparentena adesio pital {= Gengirte com formagfo de bls. Aadestoepiteil fl rompida, eexste uma bola (no meramente um tprafundamento do sue gengival devido 20 exena dd gengiva ve). NBo hd intererBncia com afung30 ‘mastgatria norma o dente 6 firme no seu ahéoloe ‘gomigrou. ‘8= Destugdoovangada com prda de funga0 masigatéia ‘O dente pode estar com mobildade, pode ter rmigyado, pode emi um som sutdoa percusocom um instrumento medicocu pode sore movimentos de intrudoemseuaélo. *Chtévse valores pas estudos decompo. ‘Moainadu de Rime AL Der es 35350, 1956, ‘duals dividida pelo niimero de pessoas examinadas.Asonda- ‘gem periodontal nfo era recomendada porque, de acordo ‘Com Rusel, ela “acrescenta pouco e provou ser um foco de dliscérdia entre examinadores". (IP €répido e facil de ser uado. Contudo, uma impor- ‘ante critica este indice é que ele subestima a prevaléncia da doenga®” {indice de Doenga Periodontal Como consutor da Organizagio Mundial de Satie para un tstudo sobre a doenga periodontal na fndaem 1957, Rami- ford® evi dante da falta de qualidade dos indices dispont- ‘ves para medi doeng periodontal. Mantendo as caract- Tistieas mats valiosas dos indices exlstenteseadicionando rhovascaracteristcas para compensar suas falhas, amjford desenvolveu seu propio sistema para medir a doen perio- dlontl Ese sistema tornou-se conhiecido como indice de dena periodontal (IP). Urn aspecto diferenctal do IDP era. 0 fexame de sels dents pré-selecionados na boca: primelro mola superior diteit,incsvo central superior exquerd, Drimeiro pré-molar Superior esquerdo, pameio molar tte Tor esquerd, inisivo centeal inferior diet e primelo pre- molar inferior diclto. Esta selegio de dentes tomouse ‘onfecida como os dene de Raid Outzo aspect dferen- {aldo IDP er o uso da jung cementoesmalte CE) como ‘uma marca fixe pare medira perda de insergo periodontal ara iniear uma avaliao usando o IDF, o examinador deve ecara rea ao redor dos sels dentes. Depots, o examin Gor avala a gravidade da inflamagio gengival ao redor dos ‘elsdentesO: valores gengivaisparaum dentevariam de GO, para fausencia de nflamagio*, a G3, para “gengivte grave" Nas faces mesa, dstais, vestibular elinguas de cada um dos seis dentes, as distincias da margem da gengtva livre até ics aaa t : ‘ pidemioioga des Doengas GngivaisePriodontis » CAPITULOB | 121 a Periodontal (DP) ‘Avaliagto Gengival (GO Austnciadeintamasio. (Gt = Mudangasinlamatérias gengiais eves moderadas, tose estendendo a0 edor do dents. G2= engi deleve a maderadamente give se etendendo a redor dos dents, G3 Gengivite grave caracterizada por etema acentuado, tendéncia ao sangramento e ulceracio. Registro das Bolsus ‘Asdistindas da margem gengival ve até ajungaocemnento- esmalte (CB eda margem gengivalliveaté ofundodosulco gencjval ou bolsa devem ser egistradas paraasfaces mess, distal, vestibulareselinuais de cada dente examinado, O ‘egjstro interproximal deve ser obtido com exatido plaface vestibular do contatointerproximal, coma sondaapontendo na diregio do longo eixo do dente. ‘Seamargem gengiva estiver sobre o esmalte: 1. Medir da margem gengiva até CEe registrar esta ‘medida sobre a coroa do dente esquemdtica, Sea aderénciaeptelial sobre a coroa ndo permit quese percebaa CE com sonds, registrar profundidade do sulco gengival sobre coroa. 2. Medir da margem gengival até ofundo da bolsa quando ‘osulcose estender apicalmente CE eregjstrara ‘medida sobre araiz do dente esquemstco. (Adistincla da (CE até ofundo da bolsa pode ser encontrada pela subtragio da medida 1 da medida 2) ‘Seamargem gengival estive sobre cemento: 1. Medir da |CEatéa margem gengiallive. Registrar ‘como um valor negativo sobre raizdo dente exquemétic, 2. Medir da [CE até fundo do suco gengival Registrar 0 ‘aor sobre araiz. Moicad de Rand SP erodonte 3051, 1959. aJC& eda margem da gengiva lie até ofundo do sulco gen- ‘val sio medidas em milimetros com uma sonda peiodon- {al Sea margem da gengiva live est sobre o cement, sua Aistincia da JCE € epstrada como um miimero negtivo. A ¢istnca da JCEatéofundo dosulogengival a dierensaen- ttestasduas medias. Adistincia da JCEatéofundo dosulco ‘englval €a medida da perda de insergdo periodontal. 0 tétodo de Ramiford para medirestadistanclaéconhecidode foxma mais comum como ométad inlet para media perda Ae insergo perivlontal. © valor do TDP para cada dente & 'osendo na avaliago da inlamaso gengival ena pfu ade do slco gengiva em rela aCF (Quatro 8-4) Seo sulco gengival ndo se estende apicalmente a JCE em ne- numa das éreas medidas, entdo 0 valor do IDP para o dente éovalor gengival apenas. Seo sulco gengival se estende alérm da JCE em qualquer uma das éreas medidas em até 3 mm, entéo valor do IDP é4. Adentes com medidas desulcode3 6mm, e maiores que 6 mm, damos os valores de 5 e 6, res- pectivamente. O IDP do paciente € a soma dos valores dos dentesdividida pelo ndimero de dentes examinados. Se qual- ‘quer um dos seis dentes pré-selecionados foi perdido, no ‘deve ser substituido por outro. Adicionado so valor do IDP. para doenga periodontal, oIDP oferece um método para cal- cular valores dentérios para célcu, atrto oclusal, mobili. dade e contatos proximals, ‘Apesar de 0 IDP raramente ser usado hoje em dis, dots aspectos deste indice normalmente sin weados: electo dos sels dentes de Ramjford e 0 método pata mecir a profundi. dade de bolsae perda de insercio periodontal. A técnica de Ramford para medir profundidade de bolsae perda de inser- ‘fo periodontal tem sido usada em pesquisas nacionais (p. x, NHANES). Indice de Extensio e Gravidade OP eo ID? produzem valores que repesentam a gravidade ‘2 doenga periodontal em individuos ou populagées, mas estes valores nio fomecem informagbes sobre a extensio da doenca.O nice de extnsdoesraviade IEG) da doenca pecio- lonta oi desenvolvido pata fomecerestmatva separadas daextensio eda gravidade da doenca pesiodontalem indivi duos epopulacdes Diferente do Pe do IDP, a IEG ndoava- linainflamacio genival. Em vez dso, cle estima a perda de {nsergfo periodontal usando o métode de sondagem desen- volvo porRamjford para 1D?” Um limiar de denga tem 4 mm. i ‘ao longo de 28 anos 159,386 de todososlocaisndo modaram, ‘ ‘Aperda anual médiade insergio por pessoa fo de 0,04 mm. Somente 10,996 das dents foram ‘perdidos durante o acompanhamento. Abawer* Guy 293 uabalhadoresde uma Altura sea alveolar medida 70% dosindividuostwerem poucos ou Papapanou 10anos_ $31 suecosexaminados no etal Inco doestudo em 1974 or uma progresséolenta da perda de insergo ao longo do ‘tempo. Com 53% dos americans adultos tendo pelo menos ‘um local periodontal comperdadeinsercio de3mmoumais, periodontite ¢ uma doenca comum. Entre os adultos a pre- valéncia de perda de insercdo e bolsas periodontals € maior emhomens do que em mulheres (Figs. 8-4 e8-7). Os homens também sao mais suscetivets do que as mulheres a ter mais dentes com perda de insergdo.e mais dentes com bolss perio- dontais (Figs 8-5 e 8-8). Caracteristicamente, a prevaléncia€ ‘textensdo da perda de insergio periodontal aumentam com, ‘dade (Figs. 8-4 e 85). Essa prevaléncia aumentada com a ‘dade ocorre mais provavelmente devido zo reflexo do efeito ‘cumulative da perda de inseredo ao longo dos anos do que a ‘un aumento na suscetiblidade a periodontite. Diferente da Perda de inseigdo, a prevaleucia ou « exteusda das bolsas Peviodontaisndo mostra muita variag30.comn a idade (Figs 8- indGstriaem Oslo, Suécla, _radiograicamente com —_nenlurlocal com perda és ‘comidades entre 18 filmes periapicas 25% dos indviduos tveram progressio .€67 anos, exarinadosn_ Mudanga defnida como perda_moderada Inicio do estudo. ‘ssea2 1 mm durante dois 596 tiveram alta taxa de progress, “2reexaminadosem2e _ examesconsecutvos. '90%6 de todas os locas no tveram 6anos. mudanga. ‘Aperda éssea anual média por pessoa aro, segundoaidade, de0,03-0,05 men ‘Altura 6ssea alveolar medida 17% das pessoas iveram perda médla nasfacesmesisedistalsde 22mm. 6 ‘cada dente, Apetda ésea anual média por pessoa 201, comidadesentre _—Relatou-sea perda6ssea médla fol de 0,07-0,14 mm nas idades de 25-70anes, foram ‘por pessoa 20 longo 25.65 anos (no inicio do estudo), reexaminados em de 10anos. (0,28 mm aos 70 anos. 1985-1986. es 7 € 88). O aumento da perda 6ssea com a idade sem um ‘aumento correspondente na profundidade da bolsa pode resullardo aumentada prevaléncia de recessia.gengival com ‘dade. Nos Estados Unidos, a prevalencia de recessao gengi- val maior que 1 mm aumenta de 38%, no grupo com idade entre 30€ 39 anos, para 90%, no grupo de 80. 90anos? Pot Que os Pacientes Tém Periodontite Crénica ‘© 0 Que 0s Coloca em Risco? ‘A periodontite € uma doenca infecciosa associada @ uma ‘microbiota predominantemente gram-negativa literatura centiica sobre a patogénese da doence periodontal eo papel os fatores microbianes foram extensivamente revisados no ‘World Workshop mFerodantics de 1998."**Osmembrosdo topo cuncluram por consenso que existe evid2ncas suf 126 PARTE + Clase pidenilola das Doegas Perodntis cientes para considerar trés microrganismos como agentes Stologieoe Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porpyro- ‘ronasgingiallse Tanmerelafrsthia(formalmente Bactrio- “sorts. Destasbaceias, aP gingivalis eB. forsytius 80 freqientemente encontrados na periodontit crOnica,en- {quanto oA. actinomyetencomitans ¢freqdentemente enco0- {tado em casos de perodontiteagresiva. As evidenciassuge- tem que outros microrganismas também podem estar envol- vidos no desenvolvimento da periodontite. iapesar de estes patogenos serem necessrios para causar perodontite, apenas a presenga dees nko €osufclente para Eausar a doenca, Estudos epidemioldgicostém mostrado que S presenga de microrganismos na placa subgengival explica opines pequena porgto den casosdepesiodontite Para expe arestesachados, pesquisadores da drea de periodontite ttm Comecado a falar recentemente sobre um “novo paradigm3” para a etiologia da periodontite adulta Este paradigma Piaica que microrganismos so a causa da periodontite, mas {que a expressio clinica da doenca(extensio gravidade) dlepende de como o hospedeiroresponde & extensdo¢ viru {facia da carga microbiana. Em resposta aos patogenos petio- ontas e suas endotoxinas,clulasimunolégicas Go perio- dlnto, particularmente mondcitos, secretam mediadores pr dnflamat6rios, comoa prostaglandina aintereucina-L Pi itor de necrose tumoral. Aresposta inflamatéria do orga- fusmo €uma tentativa de protegerasi mesmo contra os pat fgenos, mas 20 mesmo tempo aInflamagio pode levar 2 des- Gruigdo do tecido conjuntivo periodontal e degeneraro ‘esen,conforme o organismo tenta se livrar do dente infec. tado, Uma melhor compreensio dos diferentes padzoes de munolégica deve ajudara entender umasuscetibil- dade individual &doenca periodontal ‘Muitas pesqusis epidemiol6gicas tem se focado na iden- tiffeagd dos fatoresambientals do hospedeiro que esto tenvolvides no inicio ena progressio da doenca periodontal. ‘De todos os fatores ambientalsconhecidos por estarem aio- Blades pevodontte,o tabagsmn¢, provavelmente, o mate importante, Evidéncias do papel do tabagismo a periodon- tite incluem: (1) uma prevaléncia maior da doenga entre fumantes em estudos transversais; (2) uma incidéncta maior da doengeenrefumantes em estudos longitucinals (3) uma sssoclagdo estatisticamente significativa mesmo ap6s con- {role ée outros fatores de isco; (4) um aumento da prevalén- tla eda incidéncia da doenga com o aumento do némero de tigarros; (6) mecanismos biologicamente plausives que ‘explicar como. tabagismo est envolvido na destrul- {io dosteidos periodontais ® Os fumantestém uma proba- Fitidede cinco ves maior do que os nfo-fumantes de desen- ‘volver periodontite grave, oriscoda doenge aumentajunts- mente com o nimero de cgaros fumados." © dlabetes melo € outo fator que aurenta 2 suscetbil- dadeindividual a peiodontite. A prevalénciaeagravidade da perodontite€ sgnfieativamente malar no diabético tipo 1 Glormalmente chamado de insulino-dependente, mas atual- thente chamado de imumomediado) eno dlabético tipo 2 (for. smalmente chamado de nao-inslino-dependente) do que nos ‘o-diabéticos >" O diabetes tipo 1 ocomre tipicamente ‘durante a infancia ou adolescencia, enquantoo diabetes ipo usualmente ocorte depois Jos 4S anos de dade. Aproxims amente nove de 10 individuos com dlabetes temo diabetes tipo 2. Muto da compreenso clinica da associagio epide- tmiolgjea entre o diabetes ea periodoatite vem de estudos com indios Pima, da comunidade indigena do ro Gila, no ‘Aszona. Os ima tim a incidéncia mais lta de diabetes tipo 2 jf egistreda tee of Pia, oF dabétios tf isco triple ‘ado de desenvolver periodontite. Os efeitos do diabetes ‘parecem ser semelhantes entre individuos com diabetes tipo {etipo2, assim como também ésimilar a progressio das suas ddoengas periodontais. Contudo, individuos com diabetes tipo 1 normalmente tém diabetes desde uma idade mais jovem que os com tipo 2, econsequentemente permanecem Sob risco de desenvolver periodontite por um perfodo mats, Jongo:* Além da duracs0 do diabetes, o controle metabéico do dlabetesa longo prazoéum ftorimportantena periodon- tite. Quando comparadas a diabétics bem controlados ¢ ‘moderadamente controlados, a prevalénca, a gravidade ea textensdo da peciodontitestomaioresentreos diabéticosmal- ‘ontiolados Anotiiaencorajadoraéqueos iabéticasbem controlados tem niveis de doenca periodontal semethantes 0s dos ndo-dabéticos,ediabéticos tratados para periodon- tite exdnica de moderada a avancada sio capazes de manter ‘um periodonto saudavel Embora nuerosos estudos transversais indiguem que a prevaléncia ea gravidade da periodontite aumentem com a {dade aopinito coente Ede que iad no causa periodon- tite. Em estadostransversas, 0s indicadores de periodontite como perda de insergo ea perda ésea sto medidas curnu- Tativas da doenga ao longo do periodo de vida do inaividuo, ‘Amaior prevalénciae gravidade a periodontite entre aspes- soas de mals idade nesses estudos ocorrem em funcio dos efeitos cumulativos da doenga ao longo do tempo, muito ‘mais do que por uma maior suscetibilidade das pessoas mais isa: De ato, os estudosapéiam o pontodevistadequese ‘uma pessoa €suscetive 3 destruigdo periodontal grave, esta tendéncia seré vista precocemente.” Estudos longitudinal: ‘examinando a associa entre a idade ea peciodontite tet ‘ido pouco conclusivos." Um estudo longitudinal indicor {que quando uma boa higiene orl é mantida durante toda + ida, a progressio da doenca periodoulite& deaprezivel: [Neste estudo, a higiene oral mostrou-se o mals important elo dese prevero prognéstico da peiodontite, ¢em tode (0s grupos de idade, mais de 95% os Individuos com bot higiene oral nao tinham periodontit. O autor concluiu qu "0 eeito da idade sobre a progresso da periodantite pode por esta rarfo, ser considerado desprezivel quando a bo higiene oral é mantida’.* Finalmente, a uilidade de cont! ‘nuaro debate sobre sea idade € ou ndo um fatorderisco nis ‘clara, uma vez que ndo podemostestar se este risco pode st reduzido como tratamento (je, aspessoasnio podem sett ‘aris jovens). ‘Muitas outrascaraterstics tim sido investgadas com possivesfatores de isco para a periodonttecrdnica.A lista equ adaptada de Page Beck, resume esas caracteristct com base no estado atual da evidénciaclentiic, que as por ‘tuam como fator dexisco. “+ Nutrigdo. Amaloria das informagbesa respeito de nutri ce doenca periodontal ¢ antiquada e se baseia em estudé animals que envolviam deficiéncias nutricionas grave Deficincias ntsicionaismenores ou alimentagoesdesb lanceadas falham em demonstrar algun efeito sobre ‘doenga periodontal nestes modelos animals. Sto necess rios etudos longitudinals que nao cousem confusi0 € Breveus Fpideniolopa das Doengas GengivalsePerodontis + CAPETULO8 127 nosto critéioestabelecdo para avalar a mutrcio como or derisco. Noi eduzacional cio ecantico baas. A doenca pri. dontal émas rave em indviduos com balxo poder séo- ‘econémico eaixo nivel educacional.No entanto, quando ‘estado periodontal €ajustado em relagiodhigine orale ao tabgismo,asasoiagSesentre baixo poder sSio-econd- tnico estado educational e doen periodontal grave no sio vistas. Desta forma, as condiges scio-econdmica ‘cacional no parecer afetardictamente a patogtnese + Ostmprae.Dadoslongitudinasstoescasos, andes com ‘ipa varvesproduzem resultadosinconsitentes. + Infect por HIVe AIDS. Dados longitudinal so escassos. Existem poucas andes com maltplas varlévels lspont- ‘eis. arece que ainecra0 por HIV €3 AILS eleva orsco depeiodontiteg + Consulta odntligicasesporicas, Exist dados long tudinas dispontveis. Todavis, ndlises com maltiplas varlveis sf inconistentes eestuds sobre avaligo de siscoe intervengfo io tém ido conduzdos ao fm. + Racéris,Existem dados longitudinal dlsponives An ses com miltiplasvariveisimplicaram certs bactéras, além dealgumasavaliagdeseintervengdesterem sidocon-

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