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ANEMIA E POLICITMIA
Pergunta de exame
Novo na 18 edio
Ateno
Erros/detalhes/incongruncias do texto
A minha aposta!
Referencia a outros captulos!
ANEMIA E POLICITMIA
1. INTRODUO
HEMATOPOIESE: processo de produo dos elementos figurados do sangue
CLULAS
ESTAMINAIS
originam
1. Eritrcitos
2. Granulcitos
3. Moncitos
4. Plaquetas
5. Clulas Sistema Imune
ANEMIA E POLICITMIA
1. INTRODUO
ANEMIA E POLICITMIA
1. INTRODUO
ERITROPOIESE
- processo de produo de Eritrcitos.
1 precursor da linhagem eritride na medula: Pronormoblasto
requisitos
1. EPO
2. M.O. Funcionante
3. Substratos para sntese Hb
(Ferro, Vit B12, Ac Flico)
ANEMIA
se falha...
WHO):
Hb< 13g/dL H
Hb< 12g/dL M
mas tambm:
Ht < 40 H
Ht < 37 M
ANEMIA E POLICITMIA
1. INTRODUO
ERITROPOIETINA (Glicoprotena)
ANEMIA E POLICITMIA
1. INTRODUO
ERITROPOIETINA (Glicoprotena)
ANEMIA E POLICITMIA
1. INTRODUO
ERITRCITO
PLAQUETA
Dimetro
8 m
1-5 m
T vida
100-120 dias
Plaqueta
0.8-1%
eritrcito
Turn-over/dia:
8 um
Morfologia
7-10 dias
Anucleada
Discide
anucleado
Sntese Proteica
Anucleado
Discide 7-10 dias
Malevel/flexvel
NO (mas sintetiza
ATP para manter
integridade da
membrana celular)
Estmulo Hormonal
EPO
TPO
100-120 dias
SIM (RNAm do
megacaricito)
140
ANEMIA E POLICITMIA
Mais frequentemente: diagnstico laboratorial!
2. CLNICA
EO:
-Palidez Pele e Mucosas: Hb < 8-10 g/dL
- Pregas palmares mais claras Hb < 8 g/dL
- Ictus cordis hiperdinmico
- Pulso forte
- Sopro sistlico
- Pesquisar adenopatias
- Realizar Palpao abdominal
ANEMIA E POLICITMIA
2. CLNICA
Intra-vascular
1. Hb no sangue
2. Hemoglobinuria (sinal +++)
3. LDH (10x)
4. Haptoglobina
5. Bil. no conjugada N/
Hemlise
Extra-vascular
1. Bilirrubina no conjugada
2. Urobilinognio urina/fezes
3. AST
129
ANEMIA E POLICITMIA
2. CLNICA
Compensao
Desvio da curva dissociao Hb para a direita
(pH,PaCO2 ) efeito de Bohr
Hemorragia
ligeira/
Instalao dias
ou semanas
Crnica
Efeito de Bohr:
Capacidade de libertar mais O2
em situaes de pH baixo!
Deve-se ao do 2,3 BPG
que afinidade de O2 pela Hg
Desvio para a ESQUERDA
afinidade / entrega tecidos
1. P50
2. pH , PaCO2
3. TC
4. 2,3 BPG
5. Tabaco
6. CO
7. NO
8. Hb Yamika
9. Metemoglobina
104
ANEMIA E POLICITMIA
2. CLNICA
Hemorragia aguda
10 a 15 %
Instabilidade vascular
Hipotenso e Hipoperfuso tecidual
30 a 40 %
> 40 %
Choque hipovolmico
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
1. HEMOGRAMA
2. ESTUDO DA CINTICA DO FERRO
3. ASPIRADO E BIPSIA MEDULAR
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
HEMOGRAMA
VGM
(fL)
HGM (pg)
CHGM
(g/L)
RDW
126
Varia com:
Gravidez
Idade
Altitude
Tabaco (CO)
Sexo
Microctico < 80
Normoctico 80 -100
Macroctico >100
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
Esfregao de
sangue perifrico
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
Esfregao de
sangue perifrico
Anemia Ferropnica:
- Hipocromia
- Microcitose
- Anisocitose
- Poiquilocitose
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
Esfregao de
sangue perifrico
Corpos
de
Howell-Jolly:
resqucios nucleares que no
foram removidos pelo bao
Hiposplenismo/Esplenectomia
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
Esfregao de
sangue perifrico
Mielofibrose:
- clulas
em
(teardrop-cell)
lgrima
- eritrcito nucleado
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
Esfregao de
sangue perifrico
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
Esfregao de
sangue perifrico
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
Esfregao de
sangue perifrico
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
Esfregao de
sangue perifrico
Acantcitos: (irregulares)
- Abetalipoproteinmia
- D. Heptica etanlica (S. Zieves)
- S. McLeod
Sndrome McLeod
Ligado ao # X (protena Kell)
Distrofia muscular
(+cardaca)
Acantcitos
e138
Diminuio sobre-vida
eritrcitos
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
ndice
Reticulocitrio
(I.R.)
ANEMIA E POLICITMIA
ndice de Produo Reticulocitrio I.R. corrigido
# 1- Anemia
Ajusta a contagem de reticulcitos com base no n reduzido de eritrcitos
circulantes numa situao de anemia.
% reticulcitos x (Hb ou Htc do doente / Hb ou Htc expectvel)
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
A correco das clulas de desvio (#2) deve ser sempre aplicada em
doentes com anemia + ndice reticulocitrio aumentado.
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
1. HEMOGRAMA
2. ESTUDO DA CINTICA DO FERRO
3. ASPIRADO E BIPSIA MEDULAR
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
CINTICA DO FERRO
ANEMIA E POLICITMIA
Ferritina
3. LABORATRIO
ANEMIA E POLICITMIA
3. LABORATRIO
1. HEMOGRAMA
2. ESTUDO DA CINTICA DO FERRO
3. ASPIRADO E BIPSIA MEDULAR
- Est INDICADA
- numa Anemia hipoproliferativa (baixos
reticulcitos) + cintica do ferro normal
- Anemia grave + Alteraes morfolgicas eritrcitos
ANEMIA E POLICITMIA
- Bipsia normal:
Clulas nucleadas = 40-50% ; Gordura = 50-60%
20-40% sideroblastos (granulos de ferritina nos eritroblastos).
Razo mielide/eritride de 3:1
ANEMIA E POLICITMIA
3. CLASSIFICAO FUNCIONAL DE ANEMIAS
HIPOPROLIFERATIVAS
DEFEITOS MATURAO
HEMORRAGIA/HEMLISE
ANEMIA E POLICITMIA
Hemograma completo e contagem de reticulcitos
ndice 2,5
Morfologia do eritrcito
Hemlise ou hemorragia
(M:E pelo menos 1:1)
Normoctico/normocrmico
Micro /macroctico
Hipoproliferativa
Perturbaes da maturao
(M:E>3:1)
Leso medular
- Infiltrao/fibrose
- Aplasia
Dfice de ferro
estimulao EPO
- Inflamao (IL-1)
- Defeito metablico
- Insuficincia Renal
- Endcrino (hipotiroidismo)
Defeitos citoplasmticos
- Dfice de ferro
- Talassmias
- Anemia sideroblstica
Defeitos nucleares
- Dfice de folato
- Dfice de vit. B12
- Toxicidade farmacolgica
- Anemia refractria
- lcool
- Perda de sangue
- Hemlise intravascular
- Defeito metablico
- Anomalias da membrana
- Hemoglobinopatias
- Destruio imune
- Hemlise por fragmentao
ANEMIA E POLICITMIA
3. DEFINIO E CLASSIFICAO DE ANEMIAS
HIPOPROLIFERATIVAS
so
por
ANEMIA E POLICITMIA
Hemograma completo e contagem de reticulcitos
ndice < 2.5
Morfologia do eritrcito
Normoctico/normocrmico
Hipoproliferativa
(M:E>3:1)
ECD chave:
- Ferro srico
- TIBC
- Saturao Transferrina
- Ferritina
- F. Renal
- F. Tiroideia
- Leso medular
-
Infiltrao/fibrose
Aplasia
- Aspirado/Bipsia M.O.
Dfice de ferro
Leve a moderada
- Inflamao
- Insuficincia Renal
- Hipotiroidismo
estimulao EPO
ANEMIA E POLICITMIA
3. DEFINIO E CLASSIFICAO DE ANEMIAS
HIPOPROLIFERATIVAS
Anemia da inflamao:
Fe srico:
Fe srico:
TIBC: N ou
TIBC:
% saturao transferrina:
% saturao transferrina:
Ferritina: N ou
Ferritina:
HEPCIDINA
Aumentada
ANEMIA E POLICITMIA
3. DEFINIO E CLASSIFICAO DE ANEMIAS
DEFEITOS MATURAO
Heme so
130
ANEMIA E POLICITMIA
3. DEFINIO E CLASSIFICAO DE ANEMIAS
DEFEITOS MATURAO
ANEMIA E POLICITMIA
Hemograma completo e contagem de reticulcitos
HEMORRAGIA/HEMLISE
ndice 2,5
ANEMIA E POLICITMIA
3. DEFINIO E CLASSIFICAO DE ANEMIAS
HEMORRAGIA
- No se associa a um aumento da produo de
Aguda
Sub-aguda
Crnica
ANEMIA E POLICITMIA
3. DEFINIO E CLASSIFICAO DE ANEMIAS
HEMLISE
Intra-vascular
Ex. HPN
Extra-vascular
Ex. Auto-imune
mantm-se altos)
- Podem no apresentar anemia (compensao eficaz).
Crnica
(mantida por
longos periodos)
ANEMIA E POLICITMIA
3. DEFINIO E CLASSIFICAO DE ANEMIAS
HEMLISE
ndice
reticulocitrio
pode
estar
aumentado
mas
ANEMIA E POLICITMIA
4. TRATAMENTO
Quando a anemia leve a moderada,
Iniciar o tratamento somente depois de esclarecida a causa da anemia,
que frequentemente MULTIFATORIAL
ANEMIA E POLICITMIA
POLICITMIA
Investigar quando:
- Hb 17 g/dL no homem ou 15 g/dL na mulher
- Ht 50 % no homem ou 45% na mulher
Os valores de Hb
so considerados
parmetros melhores do que o Ht
ANEMIA E POLICITMIA
POLICITMIA
Clnica:
A hiperviscosidade aumenta
logaritmicamente com Ht>55%
1. Assintomticos ou
2. Sintomas da doena subjacente
3. Sintomas de Hiperviscosidade
- Isqumia digital, S. Budd-Chiari
- S. Neurolgicos: cefaleias, vertigens, alteraes visuais, AIT.
5. Cor pulmonale
ANEMIA E POLICITMIA
<36mL/Kg nos H
<32mL/Kg nas M
Relativa ou S. Gaisbock
Aumento da Hb ou Ht custa da
diminuio do volume plasmtico.
1 Passo:
- Calcular massa eritrocitria: eritrcitos marcados com 51Cr radioactivo
ANEMIA E POLICITMIA
Causas secundrias
esto associadas a
aumento EPO
EPO normal no exclui
causa secundria!!
131
2 Passo:
- Calcular nvel plasmtico EPO (N: 10 a 25 U/L)
-EPO BAIXA!
- Clnica: pruritus aquagenico, hepatoesplenomeglia,
Policitmia vera
ANEMIA E POLICITMIA
131
Patologias
JAK-2
(Val617Phe)
Homozigotia
PV
Mais de 90 %
30
MFI
50
60
TE
50
raro
ANEMIA E POLICITMIA
CAUSAS 2as de aumento EPO
- Hipxia
- Hb de alta afinidade
- Hemangioma cerebelar
- Meningioma
- Hepatoma
131
- Feocromocitoma
- Tumor/quistos renais
- Mioma uterino
Hemangioma cerebelar
apresenta-se mais
frequentemente com sintomas
neurolgicos localizados e no
por sintomas de Policitmia
PERGUNTAS DE EXAME
PERGUNTAS DE EXAME
PERGUNTAS DE EXAME
PERGUNTAS DE EXAME
DEFICINCIA DE FERRO E
OUTRAS ANEMIAS
HIPOPROLIFERATIVAS
IRON DEFICIENCY NS OTHER HYPOPROLIFERATIVE
ANEMIAS CHAPTER 126
HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 18TH
EDITION
ANEMIA E POLICITMIA
3. DEFINIO E CLASSIFICAO DE ANEMIAS
HIPOPROLIFERATIVAS
ANEMIA E POLICITMIA
Hemograma completo e contagem de reticulcitos
ndice < 2.5
Morfologia do eritrcito
Normoctico/normocrmico
Hipoproliferativa
(M:E>3:1)
ECD chave:
- Ferro srico
- TIBC
- Saturao Transferrina
- Ferritina
- F. Renal
- F. Tiroideia
- Leso medular
-
Infiltrao/fibrose
Aplasia
- Aspirado/Bipsia M.O.
Dfice de ferro
Leve a moderada
- Inflamao
- Insuficincia Renal
- Hipotiroidismo
Hb
2500mg
1700mg
Mioglobina/enzimas
500mg
300mg
Transferrina
3mg
3mg
Reservas ferro
600-1000mg
0-300mg
Ferritina
100 g/L
30 g/L
1. METABOLISMO DO FERRO
127
Ferro
Reservas
H: 1000 mg
M: 300 mg
Dieta (consumo H: 15 mg
dia)
M: 11 mg
Cobalamina
c. Flico
2-3 mg
(4 anos)
10mg
(3/4 meses)
5-30 g/dia
250 g/dia
Necessidades
Dirias normais
H: 1,0 mg
1-3 g/dia
M /criana: 1,4 mg
Grvidas: 5-6mg
no 2e3T
Perdas
Hemorragia
Cls epiteliais
1-3 g/dia
Absoro
Duodeno
leon
100 g/dia
Duodeno
Fontes ferro:
- Dieta Relao entre calorias
e quantidade Ferro: 6mg/1000cal
- Suportes orais
- Transfuses
- Ferro endovenoso
1. METABOLISMO DO FERRO
Absoro Ferro Varia:
1)Biodisponibilidade Fe c/ alimentos:
Carne vermelha(heme) - 50-66% Fe abs
Fgado - 50% Fe abs
Ovos - 12,5% Fe abs
Vegetarianos 5% Fe abs
Fosfatos e Fitatos 50% a absoro Fe
Excreo:
No h via fisiolgica Regulada
de excreo do ferro.
- Hemorragia
- Perda clulas epiteliais
vegetarina
ferrireductase
Fe 3+
Fe 3+
3+
Fe
3+
TRANSFERRINA
1. METABOLISMO DO FERRO
A forma difrrica a que tem maior
afinidade para os receptores da Tf
(glicoprotena)
Estmulo Eritropoiese
Semivida 10-15 min
Supresso Eritropoiese
Semivida Vrias horas
Anemia
Anemia
A presena de
deficincia de Fe num
homem adulto significa
perda de sangue pelo
tracto GI at prova em
contrrio.
TIBC
N = 300-360ug/dL
Sat. Tf
N=25-50%
ANEMIA E POLICITMIA
- Correlaciona-se com ferro total corporal: no Homem adulto
100g/L reflecte reserva corporal de ferro de 1g;
Ferritina
Ferritina (g/L)
< 15
1-300
15 - 30
300-800
30-60
800-1000
60-150
1-2g
>150
Excesso Ferro
>500-1000
Aspirado
/Bipsia
Protoporfirina
(eritrcitos)
liga- se ao Fe2+
Protina do
Receptor Tf
(nveis sricos)
- N: 4-9 g/L
- Aumentados na anemia ferropnica
- Normais doena inflamatria
Inflamao
Crnica
Sndrome
Mielodisplsico
ANEMIA E POLICITMIA
Hemograma completo e contagem de reticulcitos
ndice 2,5
Morfologia do eritrcito
Hemlise ou hemorragia
(M:E pelo menos 1:1)
Normoctico/normocrmico
Micro /macroctico
Hipoproliferativa
Perturbaes da maturao
(M:E>3:1)
Leso medular
- Infiltrao/fibrose
- Aplasia
Dfice de ferro
estimulao
- Inflamao (IL-1)
- Defeito metablico
- Insuficincia Renal
- Endcrino (hipotiroidismo)
Defeitos citoplasmticos
- Dfice de ferro
- Talassmias
- Anemia sideroblstica
Defeitos nucleares
- Dfice de folato
- Dfice de vit. B12
- Toxicidade farmacolgica
- Anemia refractria
- lcool
- Perda de sangue
- Hemlise intravascular
- Defeito metablico
- Anomalias da membrana
- Hemoglobinopatias
- Destruio imune
- Hemlise por fragmentao
INFLAMAO
TALASSEMIA
ANEMIA
SIDEROBLSTICA
Esfregao sanguneo
(Normal)
Micro/hipo
Normal
(micro/hipo)
Micro/hipo em
alvo
Varivel
Fe srico
<30
<50
Normal a
Normal a
TIBC
>360
<300
Normal
Normal
% Saturao transferrina
<10
1020
3080
3080
Ferritina (g/L)
<15
30200
50300
50300
Eletroforese Hb
Normal
Normal
Anormal
Normal
RDW
EXAMES
Normal
Ferro oral
Ferro
parentrico
Reservado a doentes:
- Sintomticos
Transfuses
- Instabilidade hemodinmica
- Hemorragia activa/grave
- Pr-operatrio
7. TRATAMENTO
1. Corrigir anemia
2. Repor reservas de Ferro 500 mg 1000 mg
Complicaes
Resposta ao
tratamento
Intolerncia ao Fe oral
Necessidades agudas de Fe ex: teraputica com EPO
Necessidade continuada de Fe ex: perda GI
Preparaes
Posologia:
2 opes
Complicaes
Morfologia do eritrcito
Normoctico/normocrmico
Hipoproliferativa
(M:E>3:1)
- Leso medular
- Infiltrao/fibrose
- Aplasia
- Dfice de ferro
- estimulao
- Inflamao (IL-1)
- Defeito metablico
- Insuficincia Renal
- Endcrino (hipotiroidismo)
1. Anemia Ferropnica
2. Leso Medular
N/EPO
3. Inflamao
4. D. Renal
5. Patologia endcrina
EPO
Diretamente a
produo EPO (rim)
IL-1
TNF-
INF-
resposta da MO
EPO
Inflamao
crnica
Geralmente
Normoctica/Normocrmica
ex,
neoplasias)
- Artrite reumatoide/Tuberculose: Microctica/hipocrmica
Mas... Todas so hipoproliferativas
Infeco
aguda
devido
maioritariamente
hemlise
de
DEFICINCIA DE
FERRO
INFLAMAO
Anemia da inflamao:
ANEMIA
TALASSEMIA
SIDEROBLSTICA
-Protoporfirina eritrocitria
Esfregao sanguneo
(Normal)
Micro/hipo
Normal
(micro/hipo)
Fe srico
<30
<50
Normal a
- TIBC
TIBC
>360
<300
Normal Normal ou
Normal
Ferritina
% Saturao transferrina
<10
1020
3080
Hepcidina
Ferritina (g/L)
<15
30200
Padro Hb
Normal
Normal
RDW
50300
Normal a
3080
50300
Anormal
Normal
- Encurtamento
da sobrevida
dos eritrcitos
Universal no
estadio 4
Anemia
correlacionando-se
com
gravidade
insuficincia renal.
Causa?
335
- inflamao
da
Superior na D.M. e
Mieloma Multiplo
Inferior na D.R.
Poliqistica e S.H.U.
- hiperparatiroidismo
- Anemia normoctica/normocrmica
- Reticulcitos diminudos (Hipoproliferativa moderada a severa)
Hipotiroismo
hormonas
hipofisrias
D. Addison
Hiperparatiroidismo
+++ idosos
D. Heptica
TRANSFUSES
TRANSFUSES
1 unidade contm 250 a 300 mg Ferro.
Ef. Adversos:
1. Reaces imunizao
2. R. Febris
3. Infeces
4. Excesso ferro
- disfuno endcrina (DM, tiride,)
- fgado: Hemocromatose 2 (>100U)
- corao: 1 pericrdio, 2 miocrdio
138e
Neoplasia/Inflamao
- 300 U/Kg 3x/semana
- 60% resposta
- 90% resposta
Causas m resposta tto:
- infeco/inflamao aguda
- hemorragia/hemlise
335
- dilise inadequada
- hiperparatiroidismo
- toxicidade alumnio
- tumor
RESUMO
Hemograma completo e contagem de reticulcitos
ndice 2,5
Morfologia do eritrcito
Hemlise ou hemorragia
(M:E pelo menos 1:1)
Normoctico/normocrmico
Micro /macroctico
Hipoproliferativa
Perturbaes da maturao
(M:E>3:1)
Leso medular
- Infiltrao/fibrose
- Aplasia
Dfice de ferro
estimulao EPO
- Inflamao (IL-1)
- Defeito metablico
- Insuficincia Renal
- Endcrino (hipotiroidismo)
Defeitos citoplasmticos
- Dfice de ferro
- Talassmias
- Anemia sideroblstica
Defeitos nucleares
- Dfice de folato
- Dfice de vit. B12
- Toxicidade farmacolgica
- Anemia refractria
- lcool
- Perda de sangue
- Hemlise intravascular
- Defeito metablico
- Anomalias da membrana
- Hemoglobinopatias
- Destruio imune
- Hemlise por fragmentao
RESUMO
6. DD ANEMIAS MICRO/HIPO
DEFICINCIA DE
FERRO
INFLAMAO
TALASSEMIA
ANEMIA
SIDEROBLSTICA
Esfregao sanguneo
(Normal)
Micro/hipo
Normal
(micro/hipo)
Micro/hipo em
alvo
Varivel
Fe srico
<30
<50
Normal a
Normal a
TIBC
>360
<300
Normal
Normal
% Saturao transferrina
<10
1020
3080
3080
Ferritina (g/L)
<15
30200
50300
50300
Eletroforese Hb
Normal
Normal
Anormal
Normal
RDW
EXAMES
Normal
PERGUNTAS
PERGUNTAS
PERGUNTAS
PERGUNTAS
PERGUNTAS
PERGUNTAS
ANEMIA E POLICITMIA
DEFICINCIA DE FERRO E OUTRAS
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS
nelson.teixeira@examedaespecialidade.com
06/01/2016
Hemorragia e Trombose
Bleeding and Trombosis ,Chapter 78
H A R R I S O N S P R I N C I P L E S O F I N T E R N A L M E D I C I N E , 1 9 T H E D I T I O N
2009: 0 perguntas
2010: 2 perguntas
2011: 1 pergunta
2012: 1 pergunta
2013: 0 perguntas
2014: 0 perguntas
2015: 1 pergunta
2016?: 1 pergunta?
INS PESSANHA
ines.pessanha@examedaespecialidade.com
!?
INCONGRUNCIA
Introduo
Sistema Hemosttico Humano:
-Balano natural entre as foras PR-COAGULANTES e ANTI-COAGULANTES
Foras PR-coagulantes:
-Adeso e agregao plaquetrias;
-Formao do cogulo de fibrina;
Foras ANTI-coagulantes:
-Inibidores da coagulao;
-Fibrinlise;
ATIVAO
AGREGAO
DA PLAQUETA ATIVADA:
-Adenosina difosfato
(ADP);
-Serotonina;
DA MATRIZ EXTRACELULAR DA
PAREDE VASCULAR:
-Colagnio;
-FvW;
micropartculas promovem uma superfcie capaz de suportar e promover as reaes de coagulao plasmtica)
Via Intrnseca
Para amplificao criticamente
importante
Vit K
-S: Co-factor
-Superfcie da clula endotelial
c/ a trombomodulina
Via Extrnseca
Via para iniciao
Cascata da Coagulao:
-Nas superfcies
fosfolipdicas das
plaquetas ativadas;
-Fosfolpidos cidos;
-Precisa de Clcio;
Cofactores essenciais:
-Va (co-factor do Xa)
-VIIIa (co-factor do IXa)
A Trombina uma
enzima
multifuncional:
iniciao)
O FXa, resultante da ao do
complexo FT/FVIIa ou do FIXa
(FVIIIa como co-factor)
converte a pro-trombina em
trombina.
Protease ESSENCIAL do
sistema de coagulao.
XIII XIIIa (Fator estabilizador da fibrina:
estabelece ligao cruzada covalente)
Protena C e S (tbm so ativadas pela
trombina)
TAFI (thrombin-activatable fibrinolysis
inhibitor, faz a clivagem de resduos de
lisina da fibrina)
C. Endoteliais
Antiagregantes;
Anticoagulantes
Fibrinolticos
-Prostaciclina;
-NO;
-EctoADPase/CD39;
-Proteoglicanos de
heparina;
-Inibidor da via do FT;
-Antitrombina;
-Trombomodulina;
-Ativador do
plasminognio tecidual 1;
-Uroquinase;
-Inibidor do ativador do
plasminognio;
-Anexina-2;
3. TFPI
=Inibidor da via do fator tecidual
Aps formao do complexo TF/FVIIa/FXa, o TFPI inibe a via TF/FVIIa, tornando
a coagulao dependente da ala de amplificao por meio de FXI/FVIII
ativados pela trombina.
Libertao das C. endoteliais e plaquetas pode ser induzida pela heparina.
(parece ser outro mecanismo da ao da heparina)
ATIVADORES DO PLASMINOGNIO:
Tecidular (tPA)
Urotlio (uPA)
Clivam ligao Arg560-Val561 do plasminognio para
gerar PLASMINA ATIVA
!?
3| 2-ANTIPLASMINA
- Inibidor MAJOR da plasmina
- Inativa qq plasmina no associada a cogulo.
SLIDES CHOCOLATE
QUAL O MEDIADOR
24
SLIDES CHOCOLATE
-PAI 1
SLIDES CHOCOLATE
PAPEL DO FATOR XIA NA CASCATA DA COAGULAO ????
PAPEL DO FATOR XIIIA ?????
FATORES DEPENDENTES DA VITAMINA K???
Heparina + ???
26
SLIDES CHOCOLATE
PAPEL DO FATOR XIA NA CASCATA DA COAGULAO ????
-Atua na propagao e amplificao, mas no na iniciao
ABORDAGEM AO PACIENTE
APRESENTAO CLNICA:
Doenas: hereditrias ou adquiridas;
Etiologia alguns indcios importantes:
ABORDAGEM AO PACIENTE
Tabela 78.1 DISTURBIOS HEMOSTTICOS PRIMRIOS:
DEFEITOS DA ADESO PLAQUETRIA:
-Doena de Von Willebrand
-Sndrome de Bernard-Soulier (ausncia ou disfuno da Gp Ib-IX-V) AR
HISTRIA DE HEMORRAGIA
!?
Hemorragias das
mucosas
HISTRIA DE HEMORRAGIA
Score hemorrgico validado para prever pacientes c/ > prob de DvW tipo 1
(International Society on Thrombosis and Haemostasis Bleeding Assessment Tool)
Hematomas fceis
Menorragia
!?
HISTRIA DE HEMORRAGIA
Equimoses
Epistxis
Hem. Dentria
Menorragia
Hem. Ps-parto
Ps-cirurgia
Hemartroses
Hem. Musculares
Ameaadoras de Vida
HISTRIA DE HEMORRAGIA
Crianas;
Climas secos;
Equimoses
Epistxis
Hem. Dentria
Menorragia
Hem. Ps-parto
Ps-cirurgia
Hemartroses
Hem. Musculares
Ameaadoras de Vida
HISTRIA DE HEMORRAGIA
TELANGIECTASIA HEMORRGICA HEREDITRIA
Cap 49 Cianose:
- THH como causa de cianose central
HISTRIA DE HEMORRAGIA
Equimoses
Epistxis
Hem. Dentria
Menorragia
Hem. Ps-parto
Ps-cirurgia
Hemartroses
Hem. Musculares
Ameaadoras de Vida
!?
HISTRIA DE HEMORRAGIA
Perda >80 mL sangue/ciclo
Equimoses
Epistxis
Hem. Dentria
Menorragia
Hem. Ps-parto
Ps-cirurgia
Preditores de menorragia:
Anemia ferropriva
Necessidade de transfuso
Cogulos 1 polegada de dimetro
Uso de absorventes >1 p/ hora
Hemartroses
Hem. Musculares
Ameaadoras de Vida
HISTRIA DE HEMORRAGIA
Equimoses
Epistxis
Hem. Dentria
Menorragia
Hem. Ps-parto
Ps-cirurgia
Hemartroses
Hem. Musculares
Ameaadoras de Vida
HISTRIA DE HEMORRAGIA
Equimoses
Epistxis
Hem. Dentria
Menorragia
Hem. Ps-parto
Ps-cirurgia
Hemartroses
Hem. Musculares
Ameaadoras de Vida
HISTRIA DE HEMORRAGIA
Equimoses
Epistxis
Hem. Dentria
Menorragia
Hem. Ps-parto
Ps-cirurgia
Hemartroses
Hem. Musculares
Ameaadoras de Vida
HEMARTROSES:
Dolorosas, edemaciadas e com perda de funo.
Raramente com alteraes da colorao.
HISTRIA DE HEMORRAGIA
Equimoses
Epistxis
Hem. Dentria
Menorragia
Hem. Ps-parto
Ps-cirurgia
Hemartroses
Hem. Musculares
Ameaadoras de Vida
HISTRIA DE HEMORRAGIA
FRMACOS E SUPLEMENTOS DIETTICOS:
AAS e outros AINEs
Tienopiridinas
(clopidogrel e
prasugrel)
Inibem COX-1 prejudicam a HEMSTASE
PRIMRIA
Suplementos
fitoterpicos
HISTRIA DE HEMORRAGIA
FRMACOS E SUPLEMENTOS DIETTICOS:
Tienopiridinas
(clopidogrel e
prasugrel)
-Inibio da agregao mediada pelo ADP
-Agravamento ou precipitao de
sintomas hemorrgicos
Suplementos
fitoterpicos
HISTRIA DE HEMORRAGIA
FRMACOS E SUPLEMENTOS DIETTICOS:
Suplementos
fitoterpicos
Vit E
parece inibir a agregao plaquetria
(Inibe PKC e NO)
HISTRIA DE HEMORRAGIA
DOENAS SISTMICAS que CAUSAM ou AGRAVAM TENDNCIA HEMORRGICA:
Distrbios hemorrgicos adquiridos so geralmente secundrios ou associados a doenas
sistmicas.
Insuficincia
Heptica
Deficincia
de vitamina K
HISTRIA DE HEMORRAGIA
DOENAS SISTMICAS que CAUSAM ou AGRAVAM TENDNCIA HEMORRGICA:
Cap 142:
200400,000/L
PLAQUETAS:
!?
HISTRIA DE TROMBOSE
Aterosclerose !?
o principal
fator de risco
Trombose Venosa
Trombose Arterial
HISTRIA DE TROMBOSE
A histria familiar til para determinar
se existe predisposio gentica e quo
forte essa predisposio parece ser.
!?
HISTRIA DE TROMBOSE
A idade um fator de risco importante para trombose venosa!
O risco aumenta a cada dcada, com uma incidncia de 1/100.000/ano na
infncia para 1/200/ano entre os octagenrios
AVALIAO LABORATORIAL
A histria clnica e uma exame fsico so essenciais para obter o risco
hemorrgico e trombtico
AVALIAO LABORATORIAL
Hemostase PRIMRIA:
TEMPO DE SANGRIA
usado no passado para estimar risco de hemorragia, mas
no prediz risco de hemorragia na cirurgia
no est recomendado por rotina para essa indicao
PFA-100
(mede a coagulao dependente das plaquetas em condies de fluxo)
mais sensvel e especfico para DvW do que o tempo de sangria
Mas NO sensvel o suficiente para detetar distrbios LEVES.
AVALIAO LABORATORIAL
Hemostase SECUNDRIA:
Estudo pr-operatrio de rotina:
PT : deteta da heptica ou def de vitamina K
AVALIAO LABORATORIAL
O uso primrio dos teste da coagulao deve ser confirmar a presena e o
tipo de distrbio sanguneo num paciente com uma histria clinica suspeita.
Se alteraes nos exames de coagulao s/ histria de hemorragia repetio
(frequentemente resulta em resultados N)
Resultados falsos:
-Procedimento laboratorial errado
-Tubos vacutainer mal preenchidos ou mal misturados ench-los >90%
-Htc > 55% devido a uma diminuio da razo
plasma/anticoagulante
AVALIAO LABORATORIAL
EXAMES DE RASTREIO MAIS COMUNS :
1| PT (Tempo de pr-trombina ):
INR (Varfarina)
3| Contagem de plaquetas
(trombocitopenia vs. trombocitose)
AVALIAO LABORATORIAL
Tempo Protrombina
Mede o tempo para a formao de cogulo do plasma citrado aps recalcificao e adio de tromboplastina (mistura
de FT+fosfolpidos)
AVALIAO LABORATORIAL
INR
= (TPdoente/TPmdio normal)ISI
Na insuf heptica:
!?
AVALIAO LABORATORIAL
aPTT
Avalia vias de coagulao intrnseca e comum - fatores I, II, V, VIII, IX, X, XI,
XII, precalicrena e cininognio de alto peso molecular;
Composio fosfolipdica dos reagentes aPTT varia o que influencia a S dos
reagentes s deficincias de factor e aos inibidores (pe: heparina e anticoagulantes lpicos)
AVALIAO LABORATORIAL
TESTES DE MISTURA:
AVALIAO LABORATORIAL
TESTES PARA FACTOR ESPECFICO:
O dx preciso e uma conduta efetiva de deficincias da coagulao
hereditrias ou adquiridas necessitam de uma quantificao do fator afetado.
Qd a hemorragia severa, os testes de fator especifico so urgentes
para orientar a teraputica de forma apropriada.
AVALIAO LABORATORIAL
!?
ELISA
(dependentes de fosfolpidos)
Anticoagulantes lpicos!
AVALIAO LABORATORIAL
OUTROS TESTES:
Prolongados quando:
Nvel de fibrinognio baixo (Quantitativamente aN)
Anormal (disfibrinogenemias) (Qualitativamente aN)
Interferncia dos prod de degradao da fibrina/fibrinognio
!?
(Qualitativamente aN)
AVALIAO LABORATORIAL
OUTROS TESTES:
AVALIAO LABORATORIAL
TESTES LABORATORIAIS PARA A TROMBOFILIA:
Protena C e S
Anticorpos
Anti-fosfolipdeos
diminuda
pela heparina
na trombose aguda
So aumentadas
trombose aguda
So diminuidas
Varfarina
positivos
transitoriamente
Doena aguda
!?
AVALIAO LABORATORIAL
TESTES LABORATORIAIS PARA A TROMBOFILIA:
TESTES GENTICOS:
APENAS se: forte histria familiar de trombose + resultados com
influncia na deciso clnica!!!
AVALIAO LABORATORIAL
PREDITORES INDEPENDENTES DE TROMBOSE V RECORRENTE:
AVALIAO LABORATORIAL
MEDIDAS DE FUNO PLAQUETRIA:
Estudos de agregao
Estudos de secreo
Ensaios do FvW
SLIDES CHOCOLATE
SLIDES CHOCOLATE
QUAL O MAIS IMPORTANTE PREDITOR DO RISCO HEMORRGICO?
SLIDES CHOCOLATE
hemorrgico
73
SLIDES CHOCOLATE
Menorragia
Hemorragia
ps parto
Hematomas
e
hemartroses
Epistaxis
1S Dentes
74
SLIDES CHOCOLATE
Menorragia
1. DvW
2. Def de FXI
3. Portadores sintomticos hem A
Hemorragia
ps parto
1. DvW 1
2. Portadores sintomticos hemofilia
Hematomas
e
hemartroses
Epistaxis
1S Dentes
1. THH
2. Meninos com DvW
1. Crianas com Dist hemorrgicos + graves
2. Incomum com Dist brandos
75
Distrbios da Coagulao
Coagulation Disorders ,Chapter 141
H A R R I S O N S P R I N C I P L E S O F I N T E R N A L M E D I C I N E , 1 9 T H E D I T I O N
2009: 1 pergunta
2010: 2 perguntas
2011: 2 perguntas
2012: 1 pergunta
2013: 1 pergunta
2014: 2 perguntas
2015: 2 perguntas
2016?: 2 perguntas?
INS PESSANHA
ines.pessanha@examedaespecialidade.com
II. Hemofilia
VI. CID
VI. CID
Introduo
Os pacientes com deficincias genticas de fatores da coagulao
apresentam hemorragias recorrentes e duradouras ao longo da
vida para:
(espontneas / aps trauma)
Articulaes
Msculos
Espaos fechados
80
T1/2 + curto
Hemofilia A
Hemofilia B
Hemofilia:
Hemofilia:
-Os mais comuns;
-nicos ligados ao X
Restantes:
-AR;
-Raros;
1:10.000
SLIDES CHOCOLATE
CRIOPRECIPITADO
-FvW
-Fibrinognio
-Protenas plasmticas insolveis no frio
-FVIII (cada bolsa com 80 u)
-FXIII (by wikipdia)
PLASMA
FRESCO
CONGELADO
CONCENTRADO
DE COMPLEXO
PRTROMBINICO
-Fibrinognio
-Antitrombina
-Prot. C e S
-Albumina
-Fatores coagulao
-FII (Trombina)
-FVII
-FX
-FIX
82
Introduo
Introduo
Testes frequentemente usados no rastreio inicial da atividade
de fatores da coagulao
Deficincia de fatores: o resultado expresso como uma percentagem da atividade observada em indivduos normais.
Introduo
sugere:
-Hemofilia
-deficincia FXI
isolada sugere:
-dfice FVII
combinada
sugere:
-dfice V
-dfice FX
-dfice FII (trombina)
-anom. Fibrinognio
(FI)
Introduo
DEFICINCIAS ADQUIRIDAS:
!?
Introduo
INIBIDORES:
= anticorpos para fatores da coagulao
hemofiliaA
hemofilia B
deficincia FXI
1. Puerprio
2. Idioptica
3. Doena Neoplsica
4. Doenas Auto-imunes
5. Trombina bovina tpica
(casos raros)
Introduo
INIBIDORES:
DIAGNSTICO: Mesmos testes que se usam nos dfices hereditrios, mas...
VI. CID
II. Hemofilia
Hemofilia
Doena hemorrgica recessiva ligada ao X
-
!?
Hemofilia
Clinicamente a hemofilia A e hemofilia B so indistinguveis
O fentipo da doena CORRELACIONA-SE com a atividade residual do FVIII ou FIX
Grave (<1%)
Moderada (1-5%)
Ligeira (6-30%)
se >25%:
doena descoberta
apenas por:
!?
Hemofilia
DIAGNSTICO:
Hemofilia
HEMORRAGIAS:
Podem apresentar-se:
- precocemente na vida: aps circunciso ou hemorragia intracraniana;
(raramente)
Doena mais evidente:
- Quando a criana comea a gatinhar ou andar;
Nas formas mais severas:
- Manifestaes hemorrgicas mais comuns: HEMARTROSES RECORRENTES
-dolorosas (para evitar dor, doentes podem
hemartroses
agudas:
hemartroses
crnicas:
-debilitantes;
-espessamento sinovial e sinovite (em resposta a sangue intra-articular)
-articulao alvo (ciclo vicioso de sangramento em articulao atingida)
deformidade progressiva
casos graves: cirurgia nica opo teraputica
Hemofilia
Hematomas
distais dos
membros
HEMORRAGIAS:
Potencial/
fatais:
Hematria:
-Frequentemente auto-limitada;
!
-Nem sempre requer tratamento especfico;
?
Podem acumular-se
grandes
quantidades
de
sangue
com
formao de massas
Sndrome
do
pseudotumor
(calcificao + tecido inflamatrio) +
leso do nervo femoral.
Os pseudotumores tbm podem
desenvolver-se
nos
ossos,
especialmente nos ossos longos dos
MIs
Hemofilia
TRATAMENTO:
Risco
Hemofilia
TRATAMENTO PROFILTICO:
Hemofilia
Fatores limitantes
(da profilaxia)
TRATAMENTO PROFILTICO:
1. Custo elevado
2. Dificuldades de acesso s veias perifricas nos doentes
jovens
3. Risco de infeo dos cateteres venosos centrais
4. Risco de trombose dos cateteres venosos centrais
Hemofilia
TRATAMENTO DA HEMORRAGIA:
Hemofilia
- FVIII
TRATAMENTO DA HEMORRAGIA:
-Semi-vida:
-FVIII: 8-12h 2 injees dirias
-FIX: 24h 1 injees diria
Em situaes especficas, como o ps-operatrio, a infuso contnua do fator pode ser
recomendvel, devido maior eficcia na manuteno dos nveis com menores custos totais
Hemofilia
TRATAMENTO DA HEMORRAGIA:
Profilaxia:
Tratamento:
FVIII
3 x/sem
2 x/dia
FIX
2 x/sem
1 x/dia
Dose (UI) = Nveis desejados Nveis basais x Peso corporal x 0,5 se FVIII
1,0 se FIX
Ex: Paciente de 70 kg com FVIII<1%. 3500 UI de FVIII vo aumentar o nvel circulante a 100%
-Semi-vida:
-FVIII: 8-12h 2 injees dirias
-FIX: 24h 1 injees diria
(em situaes especficas, como o ps-operatrio, a infuso contnua do fator pode ser recomendvel, devido
maior eficcia na manuteno dos nveis com menores custos totais)
Hemofilia
TRATAMENTO DA HEMORRAGIA:
Hemofilia: tx tranfusional
Hemorragias Ligeiras
Hemartroses graves
(++ articulao alvo)
Hematomas volumosos
ou hemorragias
musculares
Sangramentos graves
Reposio profilctica
pr-operatria
Procedimentos cirrgicos
cavidade oral
Portadores Hemofilia
Hemofilia: tx no tranfusional
DDAVP
Anti-fibrinolticos
- Necessrio se:
1. hemorragias gengivais
2. hemorragias GI
3. procedimentos cirrgicos
da cavidade oral
Hemofilia: tx no tranfusional
Novas abordagens teraputicas em desenvolvimento:
2) Interleucina11 recombinante:
- Em teste na hemofilia A ligeira-moderada no responsiva a DDAVP (fases
iniciais dos estudos)
- Poder ser uma alternativa para elevar transitoriamente o FVIII
Hemofilia: Complicaes
1) Formao de inibidores
FVIII
FIX
FXI
10%
Hemofilia: Complicaes
1) Formao de inibidores
Habitual/ surgem nos 1os anos de vida (~2 anos) e aps 10 dias cumulativos de
exposio
2. Histria familiar
3. Descendncia africana
!?
-cirurgia
-hemorragia intracraniana
-trauma
Hemofilia: Complicaes
1) Formao de inibidores
Hemofilia: Complicaes
1) Formao de inibidores
BUuu!!
ENSAIO DE BETHESDA:
Define especificidade e ttulo do inibidor
1 BU: quantidade de atc necessria para neutralizar 50% do FVIII
ou FIX presente no plasma normal aps 2h de incubao a 37C
Clinicamente, os pacientes com inibidores so classificados como
respondedores ALTOS ou BAIXOS. Isto fornece orientao ao tratamento ideal.
Hemofilia: Complicaes
1) Formao de inibidores
TRATAMENTO:
Hemofilia: Complicaes
TRATAMENTO:
1) Formao de inibidores
2 OBJETIVOS
agentes bypass
B) ERRADICAO DO INIBIDOR:
- Imunossupresso: isolada/ ineficaz;
- Induo de tolerncia (ITI) (infuso diria do fator em falta at o
inibidor desaparecer; Geral/ >1 ano): 60% de sucesso; Abordagem mais
eficaz!
O tratamento de
doentes com hemofilia
severa e resistentes ao ITI
representa um desafio!
Hemofilia: Complicaes
2) Doenas infeciosas
- >80% com >20 anos em 2006 tinha anticorpos positivos para HCV;
A comorbilidade da doena heptica subjacente torna-se evidente quando estes doentes precisam de
procedimentos invasivos. E a correo tanto da doena gentica como da adquirida pode ser necessria.
!
?
TRANSPLANTE HEPTICO
ND
Hemofilia: Complicaes
3) Problemas emergentes em hemoflicos idosos
-ESPERANA DE VIDA:
-Apenas 10 anos mais curta na hemofilia grave;
- igual populao masculina geral na hemofilia leve-moderada;
-PROBLEMAS DOS IDOSOS COM HEMOFILIA ( DA GERAO ATUAL):
-artropatia severa e dor crnica (devido ao tratamento subtimo);
- infeo HCV e/ou HIV;
-CANCRO:
-Causa comum de mortalidade em idosos (relacionados com HCV e HIV)
-Carcinoma hepatocelular:
-Cancro do fgado primrio mais prevalente e constitui uma
causa de morte comum em HIV-negativos.
-Rastreios de cancro: - Igual populao geral!
Hemofilia: Complicaes
3) Problemas emergentes em hemoflicos idosos
DOENA CARDIOVASCULAR:
-Dados preliminares indicam que a taxa de mortalidade por doena
arterial coronria mais baixa na pop de doentes hemoflicos do
que na pop masculina em geral.
-Hipocoagulabilidade efeito protetor na formao de trombos!
-Mas desenvolve-se aterosclerose na mesma!
!
-FR cardiovasculares ~ pop geral;
?
-Comum/ -Baixa atividade fsica, HTA, DRC;
-Se HIV sob tx anti-retrovrico aumento adicional do risco
Hemofilia: Complicaes
3) Problemas emergentes em hemoflicos idosos
Hemofilia: Complicaes
4) Portadoras hemofilia
GRAVIDEZ
SLIDES CHOCOLATE
- Contaminao (do crioprecipitado) HIV e HCV
atualmente PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE dos adultos com
hemofilia grave)
-A NEOPLASIA
uma causa comum de MORTAlidade na populao
hemoflica envelhecida
INTERVALO
Some people want it to happen,
some wish it would happen,
others make it happen
- Michael Jordan-
117
II. Hemofilia
VI. CID
Deficincia fator XI
FXIIa
Ativador do
FXI em testes
baseados no
aPTT
Em combinao com o
cininognio de alto
peso molecular e a
calicrena.
Trombina
Ativador
fisiolgico,
in vivo, do
FXI
Nesta via o FXI ativado
na sup das plaquetas, o
q contribui p/a gerao
de mais trombina aps
formao do trombo, e
deste modo, acentua a
resistncia fibrinlise
por meio do TAFI.
Deficincia fator XI
- AR
- Distrbio hemorrgico raro (frequncia: 1 em 1000 000)
- Altamente prevalente em Judeus Ashkenazi e Iraquianos (6% heterozigticos; 0,1-0,3% homozig.)
FXI
Deficincia fator XI
- Histria familiar indicativa do risco hemorrgico;
- Hemorragias mucocutneas so comuns (especialmente aps trauma);
ND
SLIDES CHOCOLATE
SLIDES CHOCOLATE
SLIDES CHOCOLATE
SLIDES CHOCOLATE
20%
10%
5%
10%
II. Hemofilia
VI. CID
-disfibrinogenemia
-deficincia FVII
-Potencial/ fatais:
-deficincia FX
-deficincia FXIII
!
?
TRATAMENTO:
-Monitorizao cuidadosa
-EVITAR se doena heptica subjacente
-EVITAR se alto risco de trombose (risco de CID)
II. Hemofilia
V. Deficincias familiares
mltiplas da coagulao
VI. CID
So fundamentais
no metabolismo e
na regenerao da
VIT K
-A sua deficincia
hereditria causa
distrbios
hemorrgicos
VKORC1
GCCX
VIT K:
- Vitamina lipossolvel
- Cofator da carboxilao
dos carbonos gama de
resduos glutmicos nos FC
dependentes da vit k
passo crtico para a ligao
do clcio e fosfolpidos a
estas protenas
TRATAMENTO:
-alguns doentes respondem a ALTAS DOSES DE VITAMINA K
-para as hemorragias severas: pode ser necessrio PLASMAS FRESCO
CONGELADO OU CCP
II. Hemofilia
VI. CID
VII. Deficincia de Vitamina K
VIII. Dist. Coagulao associados
insuficincia heptica
IX. Doena heptica e
Tromboembolismo
X. Inibidores adquiridos FC
134
CID
SNDROME CLINICO PATOLGICO CARACTERIZADO PELA FORMAO
INTRAVASCULAR GENERALIZADA DE FIBRINA
(em resposta atividade excessiva das proteases sanguneas, que superam os
mecanismos anticoagulantes naturais)
Spsis Bacterianas
CID
SNDROME CLINICO PATOLGICO CARACTERIZADO PELA FORMAO
INTRAVASCULAR GENERALIZADA DE FIBRINA
Trauma
pode causar CID
por:
Causas mais
comuns
-hemlise
-destruio do
endotlio
-exposio do
sangue
a fosfolpidos
+ terapias imunes
experimentais
anti-neoplsicas
vigiar CID
(frequente/ levam a DD,
fibrinognio, citopenias e
disfuno heptica)
Qs 50% dos
casos tem CID
Hiperfibrinlise
grave + ativao
da coagulao
CID crnica
CID
PRPURA FULMINANTE:
- Forma grave de CID que resulta de trombose cutnea extensa;
- Afeta predominantemente crianas pequenas aps infeo vrica ou bacteriana
-particularmente aquelas c/ hipercoagulabilidade (congnita /
adquirida) por deficincia dos componentes da via da protena C
-recm-nascidos com deficincia homozigtica de protena C tm alto
risco de prpura fulminante com ou sem trombose de grandes vasos.
CID
Mecanismo central: gerao descontrolada de trombina por exposio do
sangue a nveis patolgicos de fator tecidual
-A supresso simultnea dos mecanismos anti-coagulantes e fibrinlise anormal aceleram o
processo;
!
?
A durao e a intensidade dos depsitos de fibrina, podem comprometer o fluxo sanguneo
de vrios rgos (especialmente: pulmes, rins, fgado e crebro) resultando na falncia
secundria das suas funes;
CID
Manifestaes clnicas da CID relacionam-se com magnitude do
desequilbrio hemosttico, doena subjacente ou ambos
-petquias
-equimoses
-hemorragias nos locais de puno venosa
-hemorragias graves trato GI, pulmo, SNC
CID
DIAGNSTICO:
- Baseado na apresentao clnica e/ou anomalias laboratoriais da coagulao
ou trombocitopenia;
-Investigao imediata da causa subjacente;
-exames laboratoriais:
-Testes da coagulao (aPTT, TP, TT)
-PDF
-Contagem de plaquetas e eritrcitos
-Esfregao sanguneo
!
?
CID
DIAGNSTICO:
- Anomalias laboratoriais comuns:
- TP e/ou aPTT;
- Plaquetas 100 000
(ou: queda rpida na contagem plaquetria)
- CID Grave:
- Fibrinognio (devido longa t1/2
s diminui agudamente se CID severa)
- Antitrombina III (<60% do N)
- Plasminognio (<60% do N)
!
?
Os D-dmeros que so
mais especficos para a
deteo dos produtos da
fibrina, mas no do
fibrinognio.
(indicam que a rede de fibrina foi
digerida pela plasmina)
CID
DIAGNSTICO:
- Anomalias laboratoriais comuns:
CID CRNICA
- TP e/ou aPTT;
- Plaquetas 100 000
(ou: queda rpida na contagem plaquetria)
- CID Grave:
- Fibrinognio (devido longa t1/2
s diminui agudamente se CID severa)
- Antitrombina III (<60% do N)
- Plasminognio (<60% do N)
CID
DIAGNSTICO:
- Anomalias laboratoriais comuns:
- TP e/ou aPTT;
- Plaquetas 100 000
(ou: queda rpida na contagem plaquetria)
CID CRNICA
- N / TP, aPTT
- N (comum) / Plaquetas
- Esquizcitos (em < grau)
- PDF ou D-dmeros
- CID Grave:
- Fibrinognio (devido longa t1/2
s diminui agudamente se CID severa)
- Antitrombina III (<60% do N)
- Plasminognio (<60% do N)
- N / fibrinognio
CID
DIAGNSTICO DIFERENCIAL :
Contrariamente CID:
-Risco de Sangramento;
-Trombocitopenia
(devido a sequestrao plaquetria,
HT portal ou hiperesplenismo)
- fatores da coagulao
( sntese)
- anti-coagulantes naturais
( sntese)
- PDF
(devido ao clearance heptico
diminudo)
- Parmetros laboratoriais no
variam rapidamente;
- Existe hipertenso portal ou
outras evidncias de doena
heptica;
CID
DIAGNSTICO DIFERENCIAL :
DOENAS MICROANGIOPTICAS
Contrariamente CID:
-fragmentao eritrocitria
-no h hiperfibrinlise
-falncia multiorgnica
CID: PT e aPTT;
PTH (SHU): PT e aPTT normais
CID
DIAGNSTICO DIFERENCIAL :
CID
TRATAMENTO:
CID
TRATAMENTO - Controlo das manifestaes hemorrgicas :
TRATAMENTO DE REPOSIO
CID
TRATAMENTO - Controlo das manifestaes hemorrgicas :
TRATAMENTO DE REPOSIO
- CONCENTRADO DE PLAQUETAS
CID
TRATAMENTO - Reposio dos inibidores da coagulao ou fibrinlise:
Heparina
Anti-Fibrinolticos
Concentrados de ATIII
Concentrados de
Protena C
3. Prpura fulminante
4. Remoo de hemangiomas gigantes
5. Remoo de feto morto
SEM BENEFCIO
CID
TRATAMENTO - Reposio dos inibidores da coagulao ou fibrinlise:
Heparina
Anti-Fibrinolticos
Concentrados de ATIII
Concentrados de
Protena C
CID
TRATAMENTO - Reposio dos inibidores da coagulao ou fibrinlise:
Heparina
Anti-Fibrinolticos
Concentrados de ATIII
-resultados iniciais promissores
-necessrios mais estudos
Concentrados de
Protena C
CID
TRATAMENTO - Reposio dos inibidores da coagulao ou fibrinlise:
Heparina
Anti-Fibrinolticos
Concentrados de ATIII
Concentrados de
Protena C
Purpura Fulminante;
Def adquirida desta Protena;
Meningococemia;
SLIDES CHOCOLATE
SLIDES CHOCOLATE
VI. CID
II. Hemofilia
Deficincia de Vitamina K
-protenas dependentes de vitamina K
-protenas sseas
-protenas pulmonares
-protenas renais
-protenas placentrias
-fatores da coagulao
doena hemorrgica
A quantidd de vit. K na DIETA frequentemente a etapa limitante para a reao de carboxilao.
A reciclagem da vitamina essencial
Causas
De def:
1. ingesto
Raramente causa nica (em ADULTOS)
2. antibioterapia largo espectro (Pode ser comum)
3. interferncia na absoro (patologia ou cirurgia)
4. Doenas hepticas crnicas (cirrose biliar 1)
5. Deficincia neonatal (Pratica/ eliminada com a administrao rotineira de vit K aos recm nascidos)
6. Deficincia hereditria (def GGCX ou VKORC-1)
Deficincia de Vitamina K
ANOMALIAS LABORATORIAS
-TP
- aPTT
TRATAMENTO
-Vit. K parentrica (10mg): recupera fatores da coagulao em 8-10h;
-Plasma fresco congelado ou CCP: p/ hemorragia ativa ou necessidade de
correo
imediata (pe. procedimento invasivo)
!
?
(CCP: EVITAR nos doentes com doenas hepticas graves, tendo em conta o
seu risco de provocar trombose)
Deficincia de Vitamina K
TRATAMENTO de HEMORRAGIAS POTENCIALMENTE FATAIS:
-FATOR VII recombinante:
VI. CID
II. Hemofilia
Insuficincia heptica
-O fgado central na hemstase:
Local de sntese e clearance da maioria dos pr-coagulantes e
anticoagulantes;
-Insuficincia heptica est associada a elevado risco de HEMORRAGIA;
-Anormalidades anatmicas
-Disfibrinogenemia relativamente comum:
- Diminuio da polimerizao da fibrina
-CID no incomum:
- (podendo aumentar o risco hemorrgico)
Insuficincia heptica
A AVALIAO LABORATORIAL fundamental interveno teraputica ideal.
Insuficincia Heptica:
-TP, aPTT, TT
-Trombocitopenia
-N (ou ligeira)PDF
-Fibrinognio
-hepatite
fulminante est apenas se
-cirrose descompensada
-Hepatite fulminante
-doena heptica
avanada
-Cirrose
descompensada
-CID grave
-Doena heptica avanada
-CID (grave)
Insuficincia heptica
TT
Fibrinognio N
PDF N
Sugere
Disfibrinogenemia
FVIII habitual/ N ou
na insuficincia heptica
Sugere
CID concomitante
Indica
Insuficincia hepatocelular
Insuficincia heptica
FV
FV
!?
FV N
FVII
Deficincia vit. K
Sugere
IH:
Dist de armazenamento;
Dim absoro (alt dos cidos biliares
ou colestase)
Insuficincia heptica
TRATAMENTO Controlo das manifestaes hemorrgicas:
Plasma fresco congelado
-Forma mais eficaz de
corrigir a hemstase na
insuficincia heptica;
-5 a 10 ml/kg assegura
10-20% dos nveis N dos
fatores. Mas no corrige
o TP ou aPTT;
ND
mesmo altas
doses no corrigem
o tempo de
coagulao em
todos os doentes;
Concentrado de Plaquetas
-se <10 000 a 20 000 / l3
Controlar hemorragia
ativa;
Crioprecipitado
!
?
EVITAR:
CCP (alto rico de complicaes trombticas)
Antifibrinolticos (segurana
desconhecida)
Insuficincia heptica
Insuficincia heptica
VI. CID
II. Hemofilia
D.Heptica e Tromboembolismo
DOENA HEPTICA ESTVEL:
- Sangramento leve ou at mesmo assintomtico;
D.Heptica e Tromboembolismo
CIRROSE AVANADA:
comum a trombose portal e trombose das veias mesentricas;
DOENA HEPTICA:
a TVP e TEP ocorrem com frequncia significativa (0,5 1,9%);
!
?
VI. CID
II. Hemofilia
X. Inibidores adquiridos FC
172
Inibidores Adquiridos
-Doena imune;
-Auto-anticorpo dirigido contra um fator da coagulao especfico;
Mais comum: inibidor para FVIII (tambm descrito p/ FII, FV, FIX, FX, FXI)
denominada de hemofilia A adquirida
INIBIDORES ADQUIRIDOS PARA FVIII:
Inibidores Adquiridos
-hemorragias so comuns nos tecidos moles, trato GI, trato urinrio e pele
-hemartroses so raras
ND
- TP e TT N
- Ensaio de Bethesda confirma diagnstico
Inibidores Adquiridos
TRATAMENTO
Hemorragias major:
- CCP/CCPa
- FVIIa recombinante
agentes bypass
- CTT 1 escolha
(isolada ou combinada com citotxicos, como ciclofosfamida)
- Rituximab(anti-CD20)
- Gamaglobulina IV em doses altas
Sem evidncia de superioridade vs
imunossupressores de primeira linha
Inibidores Adquiridos
PREPARAO TPICA DE TROMBINA BOVINA
- Agentes hemosttico usado em cirurgias major
Alteraes laboratoriais:
bovina
Inibidores Adquiridos
TRATAMENTO
Transfuses de plaquetas (fonte para repor FV, para doentes com inibidores deste fator)
PFC (injees frequentes)
Co-adjuvantes
Vit K
ANTICOAGULANTE LPICO
Associado a trombose venosa ou trombose arterial
!
?
-interfere com vrios fatores (FVIII, FIX, FXII, FXI) vs inibidores adquiridos
que so especficos de 1 nico fator
SLIDES CHOCOLATE
desde o
nascimento
2 anos
populao
geral
10 anos
menos que
populao
geral
idosos
(idade
mdia: 60
anos)
65 anos
10
SLIDES CHOCOLATE
desde o
nascimento
2 anos
populao
geral
10 anos
menos que
populao
geral
idosos
(idade
mdia: 60
anos)
65 anos
Inibidores adquiridos
11
SLIDES CHOCOLATE
1 em 10.000
-prevalncia de hemofilia entre os homens
1 em 5.000
-prevalncia de hemofilia A na populao geral
1 em 30.000
-prevalncia de hemofilia B na populao geral
1 em 1-2 milhes
-prevalncia dos restantes distrbios de FC na populao geral
Def FXI 1:1000000
12
SLIDES CHOCOLATE
TODOS OS GRUPO ETNICOS:
-A hemofilia atinge todos os grupo tnicos;
NEGROS
-Inibidores na hemofilia tem como fator de risco ser negro;
JUDEUS
-Deficincia de FXI
13
SLIDES CHOCOLATE
14
SLIDES CHOCOLATE
INS PESSANHA
913827863
185
Anemias Megaloblsticas
HPIM 105
PNS
2014 0
2013 1
2012 0
2011 1
2010 0
N perguntas exame: 19
Ex!
Pergunta de exame
check HPIM
Referncia a outro
captulo
No diria!
NOVO na 19 edio
Joel Sousa, 2015
Introduo
Grupo de disturbios que se caracteriza pela presena de aspectos
morfolgicos distintos dos eritrcitos em desenvolvimento na M.O
Causas:
1. Deficincia de Cobalamina (Vit.B12)
2. Deficincia de folato
3. Genticas
4. Adquiridas
Caractersticas:
Ex!
Causas
1. Deficincia de Cobalamina ou anomalias do seu metabolismo
2. Deficincia de Folato ou anomalias do seu metabolismo
3. Terapia com Frmacos anti-folato
Ex: Metotrexato
4. Independentes dos dfices e refractrios ao tratamento com os mesmos
Arabinosideo de citosina
Hidroxiureia
6-mercaptopurina
Azidotimidina
Cobalamina
Vitamina B12
2 principais:
Adocobalamina (2-Desoxiadenosil)
- Mitocndrias
- Co-factor para a enzima Metilmalonil CoA mutase
Metilcobalamina
- Plasma humano e citoplasma
- Co-factor para a enzima Metionina Sintase
Hidroxicobalamina
- Quantidades minimas
- Resultam da converso da metilcobalamina e adocobalamina por exposio luz
Joel Sousa, 2015
Ex!
Excreo
Necessidades dirias
2-3 mg
Suficiente para 3-4 anos, caso fornecimento seja completamente abolido
Ex!
No depende do FI gstrico
2. Absoro activa
Mecanismo rpido
leo distal
Ex!
Depende do FI gstrico
Ex!
Famlia haptocorrinas
Ex!
Cr11q23; 9 exes
Receptor de Cubilina
- Presente na membrana das
microvilosidades dos entercitos
- Tambm presente em:
- Saco vitelino
- Epitlio do TCP renal
No interior do entercito:
- FI degradado
- Cobalamina passa para circulao
- Ligada a transcobalamina II
TC 2
Complexo degradado
Folatos
Folato/ Vitamina B9
cido flico
Composto base de uma famlia de compostos naturais base de folato - Folatos Naturais
Folatos naturais
Folato/ Vitamina B9
Folato Diettico
: 100 ug
Reservas corporais
Ex!
Folato/ Vitamina B9
Delgado proximal
- Folato
- Ferro
- Clcio
Absoro
Ex!
Folato/ Vitamina B9
Absoro
Como se processa:
1)- Formas poliglutamato formas monoglutamato (lmen ou mucosa intestinal)
2)- Folatos monoglutamatados so absorvidos para o interior dos entercitos
PCFT
Membrana apical
++ pH 5,5
Mutaes deste transportador condicionam distrbios mal-absortivos de folato
3)- Uma vez nos entercitos, folatos monoglutamatos vo sofrer reaces de converso
Folato/ Vitamina B9
Reaces de converso
5-MTHF monoglutamato
Folato/ Vitamina B9
Excreo biliar
Excreo diria: 60 90 ug
Transporte
Transportados no plasma
2/3 livre
Folato/ Vitamina B9
Captao pelas clulas
RFC
SLC19A1
FR2
FR3
Folato/ Vitamina B9
Captao pelas clulas
3. Transportador vescula - citoplasma
PCFT
Folato/ Vitamina B9
Funes bioqumicas dos folatos
Ex!
5-MTHF THF
Joel Sousa, 2015
5,10 MTHF-poliglutamatado
Ex!
No dfice de Cobalamina:
MTHF e acumula-se no Plasma
[ ] intracelulares de Folato devido falha de formao de THF
Aprisionamento do metilfolato
Inanio do THF
Folato celular
Excreo de AICAR
Precursor purina do ribonucleotideo aminoimidizaol carboxamida
Manifestaes
Clnicas
Clnica
Assintomticos
Sintomticos
1. Anemia
Anorexia
Glossite
Queilose angular
Ex!
Diarreia
Priso de ventre
Perda de peso
Ictericia no conjugada
Clnica
2. Hiperpigmentao cutnea com melanina
Reversvel
3. Trombocitopenia
Equimoses
4. Anemia + leucopenia
Tecido + afectado
Seguidamente
Epitlios
Tracto respiratrio
Tracto urinrio
Medula ssea
Histologicamente:
Macrocitose
Numero aumentado de clulas polinucleadas ou a morrer
Deficincia de folato
Infertilidade e
No h uma relao clara entre os nveis maternos de cido flico e defeitos no feto
Quanto < nvel cido flico materno > risco DTN no feto
Estudo demonstrou
Condiciona:
Metionina sintase
Negativo
Hidroximetilase da serina-glicina
5. Polimorfimos da TC II
Associados com um aumento do risco de DTNs
Deficincia de 1 de 3 enzimas:
- Metionina sintase
- MTHFR
- Cistationina sintase
Cardiopatia isqumica
AVC
Embolia pulmonar
Associado com:
Doena cerebrovascular
Doena vascular perifrica
Doena coronria
TVP
Contudo:
Meta-anlise sugere que a suplementao com cido flico risco de AVC em 18%
Neoplasias
Risco
Hiperdiploidia
Cancro colo-rectal
Associao positiva:
LLA
LMA
LLA da infncia
Joel Sousa, 2015
Linfoma folicular
Carcinoma da mama
Carcinoma gstrico
Pode causar:
+++ Homens
Ex!
Clinica:
Ex!
Dificuldade ao caminhar
Distrbios psiquitricos
SAM (s-adenosilmetionina)
- Aminas biognicas (ex:dopamina), neurotransmissores, protenas, fosfolipdeos
Folato
Cobalamina
Homocisteina
Doena de Alzheimer
Problema Clnico
Ex!
H ou no deficincia de cobalamina?
Esfregao sanguneo
Achados Hematolgicos
1. Sangue Perifrico
Microcitose se:
Ex!
- Dfice de ferro
- Dimetro 8-11mm
- Trao Talassmico
Ex!
Ex!
Principal caracterstica
Leucopenia (ligeira)
Ex!
granulcitos e linfcitos
109 /l
Trombocitopenia (moderada)
Macrcitos (poucos)
Neutrfilos hipersegmentados
Ex!
Caractersticas:
Ex!
Hipercelular
Eritroblasto:
- Metamielcitos gigantes
- Megacaricitos hiperpolipides aumentados
Ligeiramente megaloblstico
Ncleo imaturo
Ncleo imaturo
Hemoglobinizao defeituosa
Citoplasma maduro
Observado na mielodisplasia
Joel Sousa, 2015
Quebras aleatrias
Contraco reduzida
Disperso do centrmero
Satlites proeminentes
Citosina arabinosdeo
Interferem com:
Hidroxiureia
- Replicao do DNA
Metotrexato
- Metabolismo do folato
Joel Sousa, 2015
Ex!
urobilinognio urinrio
haptoglobina
Hemossiderina urinria +
DHL srica
Morte de eritrcitos
nucleados na medula
Deve-se ao complemento
Causas de deficincia de
Cobalamina
Ex!
Maioria: M absoro
nica outra causa o consumo diettico inadequado
Condies em que pode ocorrer m absoro de cobalamina, mas em geral no grave nem
prolongada o suficiente para causar anemia megaloblstica
Causas gstricas
- Gastrite atrfica simples
- Sndrome de Zollinger-Ellison
- Cirurgia de derivao gstrica
- Uso de inibidores de bomba de protes
Causas intestinais
- Enteropatia induzida pelo glten
- Pancreatite grave
- Infeco pelo HIV
- Radioterapia
- Doena do enxerto vs hospedeiro
Deficiencias nutricionais:
- Cobalamina
- Folato
- Protena
- Riboflavina ?
- cido nicotnico
Frmacos
- Colquicina - Para-aminossaliciato Neomicina - Cloreto de potssio libertado lentamente
- Anticonvulsivantes Metformina Fonformina - Citotxicos
lcool
Causas intestinais
- Sndrome de ansa cega
- Diverticulose jejunal
- Fstula ileoclica
- Ansa cega anatmica
- Estenose intestinal
- Resseco ileal; doena de Chron
- M absoro selectiva com proteinria
- Sprue tropical
- Deficincia de transcobalamina II
- Tnia do peixe
Joel Sousa, 2015
1. Adultos
Vegetarianos estritos
Podem desenvolver:
Atraso do crescimento
Ex!
1:1,6
Ex!
Ex!
10 %: <40 anos
Doena da tiroide
Vitiligo
Hipoparatiroidismo
Doena de Addison
1. Hipogamaglobulinemia
2. Acinzentamento ou azulamento prematuro dos olhos
Ex!
3. Grupo sanguneo A
4. HLA 3
5. Se doena endcrina: HLA-B8, B12 ou BW15
Expectativa de vida:
Mulheres: Normal
Homens: Subnormal
Dbito HCL
Pepsinognio
Pepsina
FI
Gastrina
Ex!
Ex!
Ex!
Ex!
Metaplasia intestinal
Ex!
Evidncia sugere que ocorre gastrite causada por esse microorganismo na fase inicial da
gastrite atrfica
Anticorpo anti-FI
Elevada sensibilidade
Baixa especificidade
Ex!
Ex!
- Tireotoxicose
- Hashimoto
- Mixedema
- DM
- Parentes de pacientes com AP
Caracteristicas:
- Atrofia gstrica
- Acloridria gstrica
- Anticorpos anti-FI +
- Ausncia de anticorpos anti-clula parietal
- Tiroidite AI
- Doena de Addison
- Hipoparatiroidismo
Joel Sousa, 2015
Transmisso AR
2 variantes:
Anemia megaloblstica:
Caractersticas:
FI no detectvel
Mucosa gstrica normal
HCl normal
Ausncia de APCA e anti-FI
Joel Sousa, 2015
2. Gastrectomia subtotal
+++ Idosos
Associado a:
Cobalamina srica
Diverticulose jejunal
Reseco ileal
Autossmico Recessivo
Ex!
- Cubilina (Finlndia)
- AMN (Noruega)
Secreo de FI e HCl N
Ex!
- Aminoacidria
Ex!
- Neuropatia da cobalamina
Tratamento:
ATB;
Comum em torno dos lagos da Escandinvia, Alemanha, Japo, Amrica do Norte e Rssia
Normalmente no grave
Ex!
Ex!
Ex!
Infeco HIV
Frmacos
Ex!
Frmacos
Colquicina
Para-aminossaliciados
Neomicina
Cloreto de potssio de libertao lenta
Metformina
Fenformina
Frmacos citotxicos
Congnitas
1. Deficincia ou anomalia congnita da TC II
Adquiridas
3. Inalao de xido nitroso (NO)
Mutaes
Mutao do local de ligao
intra-exnico crptico
Deleco extensa
Deleco nica de nucleotdeo
Mutao non-sense
Cobalamina srica N
Folato srico N
Anemia megaloblstica
- 1s semanas de vida
- Responde a doses de cobalamina (1mg/3x ao dia, semanal)
- Homocistena Metionina
Cobalamina
Metil-Malonil CoA AMM
cido propinico
Acidose Metablica
Joel Sousa, 2015
Manifestaes clnicas:
Vmitos
Atraso no crescimento
Atraso mental
Cetose
Anemia
Em alguns casos:
AAM + Homocistinria
Dificuldades de alimentao
Microcefalia
Convulses
Hipotonia
Anemia megaloblstica
Surge em:
Causas de deficincia de
Folato
Ex!
Nutricionais
M-Absoro
Utilizao ou perda excessiva
Frmacos anti-folato
Anomalias congnitas do metabolismo do folato
COMUM
Mal-Absoro de Folato
Causas Major
Causas Minor
Sprue tropical
Doena de Chron
Dermatite Herpetiforme
Sndrome de Mal-Absoro selectiva de folato
Megaloblastose intestinal
Gastrectomia parcial
ICC
Doena de Whipple
Esclerodermia
Amiloidose
Enteropatia diabtica
Infeco bacteriana sistmica
Linfoma
Frmacos: Salazopirina; colestiramina; triantereno
Clnica
Anemia megaloblstica
Anomalias do SNC
- Atraso mental
- Convulses ()
Joel Sousa, 2015
Consequncia de:
- Catabolismo rpido do folato (+++)
- Passagem de algum folato da me para o feto
Ex!
AM s 4 -6 semanas
AM + comum em prematuros com:
Dificuldades de alimentao
Infeces de repetio
Anemia Falciforme
Esferocitose hereditria
Neoplasias
Mielofibrose
- Tuberculose
- Artrite Reumatde
- Doena de Chron
- Psorase
- Dermatite Esfoliativa
- Endocardite Bacteriana
- Infeces Bacterianas Crnicas
Anorexia
- 2/3 livre
Vmitos
Infeces
Hemlise
Frmacos anti-folato
1. Anticonvulsivos
- Fenitoina
- Primidona (com ou sem barbitricos)
2. lcool
Ingesto inadequada
Joel Sousa, 2015
Metotrexato (+ potente)
Trimetoprim
- Mais activo contra enzimas bacterianas
- S causa anemia megaloblstica em associao com sulfametoxazol em
pacientes com deficincia pr-existente
4. Outros
Nitrofurantona
Tetraciclina
Tuberculostticos
Joel Sousa, 2015
Testes:
Cobalamina
Folato
Ambos
- Nveis sricos de AMM
- Nveis sricos de homocistena
Joel Sousa, 2015
ELISA / CBLA
Gravidez
ELISA / CBLA
Doseamento Pepsinognio I
Endoscopia gstrica
Ex!
[Folato]
1. Dfice grave de cobalamina
Bloqueio da converso 5MTHF THF
2. Sindrome de ansa intestinal estagnada
Bactrias consomem cobalamina e produzem folatos so absorvidos
Joel Sousa, 2015
[Folato eritrocitrio]
1. AM por deficincia de folato
2. 66% dos doentes com deficincia severa de cobalamina
Falsos Negativos
1. Transfuso recente
2. ndice de reticulcitos aumentado
Joel Sousa, 2015
Histria diettica
Doena celaca
2.
Se positivo
Bipsia duodenal
Limitaes:
Nveis flutuam na IR
DRC
Alcoolismo
Tabagismo
Dfice de Piridoxina
Hipotiroidismo
Idosos
Doentes com erros inatos do metabolismo
que afecte as enzimas de transulfurao do
metabolismo da homocistena
Esterides
Ciclosporina
Tratamento
Tratamento
Anemia
Na grande maioria dos casos possvel determinar qual das deficincias causa de
anemia, se folato, se cobalamina
Tratamento direccionado
Transfuso de sangue:
Se necessrio:
Ex!
Tratamento
Anomalias Plaquetrias
Suplementos de K+
Ex!
No so necessrios
Deficincia de Folato
1. Tratamento
Durao: 4 meses
Deficincia de Folato
Se presente TRATAR
Deficincia de Folato
2. Terapia prolongada (> 4 meses)
1. Dilise crnica
2. Anemias Hemolticas
3. Enteropatia induzida por glten (no responsiva dieta)
Deficincia de Folato
4. Profilaxia
1. Dilise crnica
2. Alimentao parentrica
3. Preveno de doena CV
4. Gravidez
5. Lactentes de baixo peso (< 1500g)
Normal:
6. Prematuros com:
400 ug/dia
Primeiras 12 semanas
Se histria de DTN:
5mg/dia
Necessidade de transfuso
Dificuldades alimentares
Vmitos
Diarreia
Joel Sousa, 2015
Deficincia de Folato
Fortificao da dieta
Apesar disto, suplementao com cido flico, na dose de 400 g dirios, deve ser
realizada antes e durante a gravidez, mesmo em pases com fortificao da dieta
Deficincia de Cobalamina
Abordagem
RU- Hidroxicobalamina
EUA- Cianocobalamina
Joel Sousa, 2015
Deficincia de Cobalamina
Indicaes para iniciar tratamento
1. Indicaes gerais
Neuropatia da cobalamina
2. Casos especficos
2.1. Nveis sricos limtrofes, sem anomalias hematolgicas ou outras
Avaliao anual
- [AMM]
- M absoro de cobalamina
Joel Sousa, 2015
Deficincia de Cobalamina
Indicaes para iniciar tratamento
2. Casos especficos
2.2. Devem receber cobalamina de rotina TODOS os doentes submetidos a:
Gastrectomia total
Resseo ileal
Deficincia de Cobalamina
Esquema Teraputico
1. Reposio das reservas corporais
Se neuropatia:
2. Tratamento de manuteno
Deficincia de Cobalamina
3. Cobalamina Oral
4. Cobalamina Sublingual
Reaces adversas
Extremamente raras
Deficincia de Cobalamina
Outras utilizaes
Deficincia de Cobalamina
Em pacientes com:
VGM normal
Tratamento pode
ser problemtico
Anemias Megaloblsticas
no devidas a dfice de
Folato ou Cobalamina
1. Frmacos anti-metablicos
Mielodisplasia
Hidroxiureia
Citosina-Arabinosdeo
6-mercaptopurina
Macrocitose
3. Acidria Ortica
SLC19A2
Ribose
Produo de cidos nucleicos
Associado a:
DM
Surdez
Perguntas
Academia
Sobre anemias megaloblasticas diga a afirmao VERDADEIRA:
1. Do folato transportado no plasma, 2/3 est ligado albumina;
2. As manifestaes neurolgicas da deficincia de cobalamina so mais frequentes
nas mulheres;
3. A anemia perniciosa (AP) reduz a esperana de vida nos homens devido maior
incidncia de carcinoma do estmago;
4. Cerca de 80% dos indivduos com AP tm anticorpos contra factor intrnseco
positivo no plasma;
5. Na deficincia de cobalamina tantos os nveis de cobalamina como de folato srico
esto diminudos;
Perguntas
Academia
Em relao a anemias megaloblsticas, verdadeira:
1. Anemia perniciosa juvenil caracteriza-se pela presena de gastrina, pepsinogenio I e
anticorpos anti celula parietal elevados;
Perguntas
PNS 2013
Relativamente anemia megaloblstica, assinale a opo falsa:
1. O infiltrado celular inflamatrio presente na bipsia de mucosa gstrica de doentes
com anemia perniciosa apresenta um excesso de clulas CD8;
2. A doena celaca pode originar deficincia de folatos;
3. O anticorpo anticlula parietal positivo em cerca de 90% dos casos de anemia
perniciosa no adulto;
4. Aps uma gastrectomia total, a deficincia de cobalamina torna-se inevitvel,
necessitando de reposio parentrica regular;
5. A radioterapia com irradiao local na regio correspondente ao leo pode causar
m absoro de cobalamina;
Joel Sousa, 2015
Perguntas
PNS 2008
Relativamente anemia perniciosa, indique a afirmao falsa:
1. Verifica-se diminuio da produo de factor intrinseco por atrofia gstrica;
Dvidas / questes
joelferreirasousa@gmail.com
ANEMIA APLSICA,
MIELODISPLASIA E SNDORMES
AFINS DE INSUFICINCIA DA MO
B O N E M A R ROW FA I L U R E S Y N D RO M E S I N C L U D I N G A P L A S T I C
A N E M I A A N D M Y E L O DY S P L A S I A - C H A P T E R 1 3 0
H a r r i s o n s P r i n c i p l e s o f I n t e r n a l M e d i c i n e , 1 9 t h E d i t i o n
R u i Jo r g e G u e d e s M o r a i s
Jan/2016
Nota Introdutria
2
Esta aula
o No pretende ser uma exposio exacta do contedo do captulo correspondente do livro,
aproveitamento da mesma.
o Feita com base na aula de 2013 de Brbara Ribeiro.
Smbolos
3
Pergunta de exame
Novo na 19 edio
Diferenas em relao 18 edio
18 edio VS 19 edio
4
PERGUNTAS EM EXAME
5
perguntas em 2015
1 pergunta em 2014
2 perguntas em 2013
1 pergunta em 2012
1 pergunta em 2011
1 pergunta em 2010
0 perguntas em 2009
Organizao do captulo
Introduo
Anemia Aplsica
Aplasia
Introduo
Anemia Aplsica
Mielodisplasia
Anemias Mielotsicas
Eritride Pura
Mielodisplasia
Anemias mielotsicas
INTRODUO
7
Antes de comear
Mieolodisplasias (SMD)
(Microctica Hipocrmica - Deficincia de Fe moderada,
inflamaes ou neoplasias
Tambm caracterstica dos estados de insuficincia da MO:
morfolgicas dominantes da MO
12
ANEMIA APLSICA
14
15
Anemia Aplsica
Introduo
Anemia Aplsica
Mielodisplasia
Definio
Epidemiologia
Etiologia
Fiosiopatologia
Clnica
Exames Laboratoriais
Tratamento
Prognstico
Anemias mielotsicas
DEFINIO
16
Constitucional
Anemia de Fanconi
Disqueratose congnita
S. Shwachman-Diamond
APRESENTAO CLNICA
17
frmaco
o Relao com HPN e SMD por vezes impossvel fazer a distino!
EPIDEMIOLOGIA
18
Homens = Mulheres
Distribuio bimodal:
Idosos
HPN 1-5/milho
Mielodisplasia 35100/milho na pop.
geral ;120-500
/milho nos idosos
LMA 3,5/100000
HPN (maioria
adultos jovens)
do SMD que
+ comum nos
Homens e em
Idosos
Relembrando
19
ETIOLOGIA
20
ANEMIA APLSICA
ADQUIRIDA
IDIOPTICA maioria dos casos
SECUNDRIA
Radiao
Substncias qumicas e Frmacos
Vrus
Doenas auto-imunes
Hemoglobinria paroxstica nocturna
Gravidez
HEREDITRIA
Associaes
clnicas no
so confiveis
e podem no
ser
etiolgicas
ETIOLOGIA
21
RADIAO
A aplasia da MO uma sequela aguda importante da
E tambm
Mieloftise
SUBSTNCIAS QUMICAS
Benzeno
Associado a:
1.
2.
3.
Anemia Aplsica
Leucemia Aguda ( correlao com exposio cumulativa e
susceptibilidade)
Outras alteraes do sangue e da MO
Histria ocupacional muito importante
Tem havido diminuio das doenas relacionadas com Benzeno
Associao com outros qumicos est
muito menos comprovada
FRMACOS
Quimioterapia
INFECES
Hepatite (geralmente seronegativa)
INFECES
Parvovrus B19
o
o
o
HIV-1
Citopenias ligeiras so frequentes em muitas infeces vricas
DOENAS AUTO-IMUNES
Doena do enxerto-versus-hospedeiro associada transfuso causa de
morte
GRAVIDEZ
Muito rara
Resolve com parto ou aborto
Ocasionalmente associados a
Anemia Aplsica!
Cap. 129
Clula
tronco
CD55/CD
Mutao do
gene PIG-A
(Cr. X)
59 +
Clula
tronco
CD55/Cd
59 -
Complemento
ativado
Relao AA
HPN
Anomalias congnitas
Baixa estatura
Manchas caf com leite
Anomalias do polegar, rdio e trato genito-urinrio
Anemia de Fanconi tipo A (mais comum) caracterizada
2.
Unhas distrficas
3.
Hiperpigmentao reticular
DISQUERATOSE CONGNITA
Mutaes nos genes do complexo de reparao dos
telmeros
Sndromes constitucionais
Telemeropatias
Mutao
Consequncia
Apresentao tpica
Anomalias
fsicas
Histria
familiar
TERT
TERC
Efeitos subtis
na funo
hematopoitica
Anemia aplsica:
Normalmente
no so
encontradas!
Aparecimento
precoce de
cabelos
grisalhos
uma pista para
o diagnstico !
Fibrose
pulmonar
Cirrose
heptica
- Severa ou moderada
- Pode ser crnica e
no progressiva
Anemia
macroctica
isolada
Trombocitopenia
isolada
Penetrncia
Outras
consideraes
Varivel:
- Mutaes
representam
um fator de
risco para
insuficincia
de MO
Envolvimento
especfico da MO,
fgado e pulmes
varivel
FISIOPATOLOGIA
37
Insuficincia medular
Substituio da MO por gordura (bipsia ou RMN)
Grande diminuio dos precursores hematopoiticos
Cap.
131
FISIOPATOLOGIA
38
FISIOPATOLOGIA
39
de degradao enzimtica.
Mecanismos podero estar geneticamente determinados
FISIOPATOLOGIA
40
FISIOPATOLOGIA
41
FISIOPATOLOGIA
42
desencadeantes
Resposta fisiolgica
normal
Determinao Gentica
Antignios HLA
Polimorfismos
Processo auto-imune
anormal
CLNICA
43
Agranulocitose
CLNICA
44
recente
Histria Familiar de doena hematolgica, fibrose pulmonar ou heptica ou
aparecimento precoce de cabelos grisalhos apontam para um telemeropatia!
sujeitos a transfuso)
A linfadenopatia e a esplenomegalia so atpicas
Nas formas constitucionais podem existir sinais particulares
EXAMES LABORATORIAIS
46
SANGUE
Eritrcitos grandes
VCM est frequentemente
- Macrocitose
Reticulcitos ausentes ou
de plaquetas e granulcitos
Linfcitos N ou
EXAMES LABORATORIAIS
47
EXAMES LABORATORIAIS
48
MO
Habitualmente facilmente aspirada
presena de gordura
Bipsia
Clulas hematopoiticas ocupam
<25% do espao medular
Casos graves
Virtualmente
tudo gordura!
EXAMES LABORATORIAIS
49
MO
EXAMES LABORATORIAIS
50
EXAMES ADICIONAIS
Estudos ruptura cromossmica em jovens Anemia de Fanconi
Estudos cromossmicos das clulas da MO tpicos de SMD, so negativos
na AA tpica
Citometria de fluxo - HPN
Serologias (HIV, EBV) hepatite seronegativa
Determinao do tamanho do bao com TAC ou Ecografia
RM - Avaliao do contedo de gordura de vrtebras (AA vs. SMD)
DIAGNSTICO
51
Doena da juventude
SMD- Idoso
DIAGNSTICO
52
DIFICULDADES DIAGNSTICAS
Bipsia da MO indistinguvel entre AA constitucional e adquirida
Inicialmente pode haver apenas 1 ou 2 citopenias (com progresso
PROGNSTICO
53
Doente sente-se
bem inicialmente
PROGNSTICO
54
Doena grave
Cap.80
N<1000/uL - >
susceptibilidade a
infeces
N<500/uL - No h
resposta flora endgena
N<200/uL processo
inflamatrio local ausente
Neutrfilos <500/uL
Plaquetas <20.000/uL
TERAPUTICA
55
CURA
Transplante Alognico de MO
Melhoria
Imunossupresso
Glucocorticides so inteis
HPN
AEP
TERAPUTICA
56
TRANSPLANTE ALOGNICO DE MO
Melhor teraputica para doente jovem com dador totalmente
compatvel
transplante
TERAPUTICA
57
TERAPUTICA
58
IMUNOSSUPRESSO
ATG + Ciclosporina: recuperao hematolgica em 60-70%
TERAPUTICA
59
TERAPUTICA
60
Nefrotoxicidade
Hipertenso
Convulses
TERAPUTICA
61
15%
SMD
Alguns
Leucemia
TERAPUTICA
62
tratamento de escolha!
Sobrevida global semelhante
TMO de familiar
compatvel
vs.
Imunossupresso
TERAPUTICA
63
OUTRAS TERAPUTICAS
Ciclofosfamida
Eficcia no confirmada
Alguns doentes respondem e tornam-se dependentes
Uso na doena moderada, especialmente na presena de um defeito da telomerase
OU em que a Imunossupresso no foi eficaz Prova teraputica de 3 a 4 meses
apropriada!
TERAPUTICA
64
TRATAMENTO DE SUPORTE
No aguardar
por resultados
de culturas!
o
o
CEFTAZIDIMA
Aminoglicosdeo +
Cefalosporina + Penicilina
TERAPUTICA
65
TRATAMENTO DE SUPORTE
Febre persistente ou recrudescente Infeco Fngica
CANDIDA
ASPERGILLUS
comuns depois de
vrios ciclos ATBs
Melhoria do
Prognstico
TERAPUTICA
66
TRATAMENTO DE SUPORTE
Transfuses de Granulcitos (uso de G-CSF)
Mal tolerados
Benefcio no comprovado
TERAPUTICA
67
TRATAMENTO DE SUPORTE
cido Aminocaprico
Dadores nicos
Produtos tratados por mtodos fsicos ou qumicos
Plaquetas de HLA-compatveis (doentes refractrios s de dadores ao acaso)
TRATAMENTO
68
Supresso da menstruao
Antagonistas FSH/LH via nasal
Aspirina e AINEs
Desferroxamina
Deferasirox
Hb > 7 g/dL
Hb > 9 g/dL (se
patologia cardaca
ou pulmonar de
base)
Cap 126- Transfuso
se Hb<8 ou Hb<11
(se comorbilidades)
Para Rever
69
ssea hipocelular.
Distribuio bimodal e os homens so mais afectados. H=M
A maioria dos casos de AA so secundrios QT. Idioptico
A AA uma sequela aguda da radiao.
A hepatite geralmente seronegativa e provoca pancitopenia
Responsvel por 5% das AA
grave.
Na AA grave as clulas hematopoiticas medulares podem ser
<1% do normal.
50% dos doentes com AA tm apresentao clulas
CD55/CD 59 caracteristicas da HPN.
Para Rever
70
Recuperao
espontnea rara
15%
imunossupresso
60-70%
Conceitos-Chave
71
73
Anemia Aplsica
Mielodisplasia
Anemias mielotsicas
Introduo
Definio e Classificao
Tratamento
INTRODUO
74
Linhagens celulares
no afectadas so
quantitativamente
e qualitativamente
normais
INTRODUO
75
RARAS
Trombocitopenia Amegacarioctica
DEFINIO E CLASSIFICAO
76
o
o
77
DEFINIO E CLASSIFICAO
78
CLASSIFICAO
1) Autolimitada
2) Aplasia eritride fetal
3) Aplasia eritride pura hereditria
4) Aplasia eritride adquirida
5) Idioptica
Hipogamoglobulinemia- em alguns
Neoplasias linfides
Mecanismos
Anticorpos
contra
precursores dos
eritrcitos na MO
Inibio via
clulas T MAIS
COMUM
Anticorpos
Se imunodeficincia presente
Diagnstico
TERAPUTICA
83
TERAPUTICA
84
imunossupresso:
Imunossupresso
AA
TERAPUTICA
85
Para Rever
86
comum. INCOMUM
O sinal citoptico da infeco por parvovrus B19 a presena
de Pronormoblastos gigantes na MO.
A AEP compatvel com sobrevida longa com tratamento de
suporte.
A maioria das AEP idiopticas no responde favoravelmente
Imunossupresso.
MIELODISPLASIAS
87
88
MIELODISPLASIAS
Introduo
Anemia Aplsica
Mielodisplasia
Anemias mielotsicas
Introduo
Epidemiologia
Clnica
Exames Laboratoriais
Diagnstico Diferencial
Prognstico
Teraputica
DEFINIO
89
MO dismrfica (aparncia
anormal)
MAS geralmente celular
Produo ineficaz de
clulas sanguneas
DEFINIO
90
Sndrome
Mielodisplsico
Frequncia
estimada
Caractersticas
sanguneas
Caractersticas
medulares
10-20%
Anemia
<1% blastos
Displasia eritride
<5% blastos
Neutropenia
Refractria*
<1%
Neutropenia
<1% blastos
Displasia granuloctica
<5% blastos
Trombocitopenia
Refractria*
<1%
Trombocitopenia
<1% blastos
Displasia megacarioctica
<5% blastos
Anemia
Sem blastos
Anemia Refractria*
Citopenias refractrias
com displasia
multilinhagem
3-11%
Citopenia(s)
30%
<1% blastos
Sem bastonetes Auer
Sndrome
Mielodisplsico
Anemia Refractria com
Excesso de Blastos
tipo 1 (AREB-1)
Frequncia
estimada
40%
Caractersticas
sanguneas
Caractersticas
medulares
Citopenia(s)
<5% blastos
Displasia uni ou multilinhagem
Sem bastonetes Auer
Citopenia(s)
5-19% blastos
+- bastonetes Auer
Incomum
Anemia
Plaquetas N ou
<1% blastos
Del(5q) isolada
Megacaricitos hipolobulados
<5% blastos
<1%
Pancitopenia
Citopenia(s)
<1% blastos
SMD no classificvel
92
Proporo
AREB-1
40%
Anemia refratria
10-20%
Anemia refratria
com sideroblastos
em anel
3-11%
SMD associada
Del 5Q
Rara
Todas as restantes
< 1%
AREB-1
< 5% de blastos no sangue
Se blastos no sangue forem 2-4%, mesmo que os blastos da MO sejam
<5%, diagnstico AREB-1
AREB-2
5-19% de blastos no sangue
10-19% de blastos na MO (se > 20% considera-se LMA)
EPIDEMIOLOGIA
97
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
98
Exposies ambientais
Radioterapia
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
99
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
100
Mutaes somticas recorrentes [adquiridas nas clulas anormais da MO e ausentes nas
clulas germinativas] foram identificadas em cerca de 100 genes.
Bom prognstico
Defeitos no spliceosome
Mau prognstico
Mutaes:
EZH2, TP53, RUNX1, ASXL1
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
125
SMD LMA
Anlises demonstram a sucesso de clones (os primeiros clones
adquirem novas mutaes que permite a dominncia dos mesmos)
Correlao e
excluso no
padro de
mutaes indica
uma arquitetura
genmica
funcional.
MANIFESTAES
HEMATOLGICAS INICIAIS E
SUBSEQUENTES
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Em alguns SMDespecficos a patofisiologia
tem sido ligada a mutaes
126
e anormalidades cromossmicas!
Deleo 5q
Perda heterozigtica de um gene proteico ribossomal
Tambm ocorre na anemia de Dimond-Blackfan
Caracteriza-se por eritropoiese deficiente
Trissomia do 8
Sugeriu-se uma FISIOPATOLOGIA IMUNE que costuma responder clinicamente ao
tratamento IMUNOSUPRESSOR!
Apresenta atividade da CLULA T dirigida aos progenitores hematopoiticos,
sendo que os clones citogenticamente aberrantes resistem
CLNICA
103
AA
(hemorragia)
Doena Mieloproliferativa
(e no Mielodisplsica)
CLNICA
104
CLNICA
105
Sinais de anemia
Relembrando
106
Sndrome de Turner
Sndrome de Down
Sndrome de Turner
SMD
Coarctao da aorta
LMA
Doena Celaca
DC
Colite Ulcerosa
Doena celaca
Hepatite B (alta prevalncia
em doentes com Sndrome de
Down)
EXAMES LABORATORIAIS
107
SANGUE
Anemia na maioria dos casos, com ou sem bi/pancitopenia
Macrocitose frequente
Anomalias funcionais
Pode haver hemorragia mesmo com contagens normais
EXAMES LABORATORIAIS
108
SANGUE
anormalmente segmentados
Anomalias funcionais
Contm corpsculos de Dhle
constitucionais!
AA
EXAMES LABORATORIAIS
109
MEDULA SSEA
Geralmente normal ou hipercelular
20% hipocelular
(DD com Anemia Aplsica)
Linhagem eritride
Sideroblastos em anel
EXAMES LABORATORIAIS
110
Linhagem granuloctica
Linhagem Megacarioctica
Anomalias
Cromossmicas
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
111
Reaces medicamentosas
Aplasia medular (diagnstico diferencial com MD hipocelular)
Leucemia aguda inicial (diagnstico diferencial com AREB)
PROGNSTICO
112
PROGNSTICO
113
PROGNSTICO
114
TERAPUTICA
115
Insatisfatria
nico tratamento curativo: Transplante MO
AA
Diversos regimes
farmacolgicos
TERAPUTICA
Particularmente refractria aos esquemas de QT!
Tal como a LMA no idoso, a toxicidade farmacolgica frequente
e muitas vezes fatal, e as remisses, se alcanadas, so breves.
Os agentes citotxicos em baixas doses so administrados pelo seu
potencial de diferenciao e a partir dessa experincia surgiram terapias
com frmacos baseados nos anlogos da pirimidina.
Moduladores epigenticos
TERAPUTICA
AZACITIDINA
DECITABINA
Mais potente
30-50% melhoram as contagens hematolgicas
[durao da resposta de quase um ano]
Via SC
Diariamente
7 dias
Intervalos de 4
semanas por, pelo
menos, 4 ciclos
antes da resposta
ser avaliada
Principal toxicidade:
Mielossupresso(
agravamento das
contagens
hematolgicas)
Frequentemente
ocorrem outros
Infuso IV contnua
sintomas associados
Regimes de
QT do cancro
vrias doses
3-10 dias
Ciclosrepetidos
Agentes desmetilizantes
So frequentemente utilizados em doentes de alto risco que no so candidatos ao transplante.
Em doentes de baixo risco tambm so eficazes mas terapias alternativas devem ser
consideradas
TERAPUTICA
118
Lenalidomida (oral)
Toxicidade
Mielossupresso
Aumento do risco de tromboembolismo
TERAPUTICA
119
Imunossupresso
Aumento de sobrevida
ATG
Ciclosporina
Ac anti-CD52 (alemtuzumab)
> Eficincia em
TERAPUTICA
120
Fatores de crescimento
Conceitos-Chave
121
ANEMIAS MIELOTSICAS
122
123
Anemias Mielotsicas
Introduo
Anemia Aplsica
Mielodisplasia
Anemias
mielotsicas
Definio
Fisiopatologia
Clnica
Diagnstico e Evoluo
DEFINIO
124
Mielofibrose reactiva
Mama
Pulmo
Prstata
Neuroblastoma
Percebi
Muito
Pouco
ou
Nada
DEFINIO
125
Mieloma mltiplo
Linfomas
FISIOPATOLOGIA
126
(Metaplasia Mielide)
Bao
Fgado
Gnglios linfticos
Eritropoiese ineficaz
Pancitopenia
apesar do elevado
nmero de clulas
progenitoras
circulantes
CLNICA
127
Anemia dominante
SMD
RELEMBRANDO
128
Reaco Leucemide
Cap. 80
DIAGNSTICO E EVOLUO
129
EVOLUO DA DOENA
Para Rever
130
50%
Del(5q)
Para Rever
131
50%
diagnstico
SMD associado a monossomia do 7 tem um mau
prognstico
Uso isolado de G-CSF aumenta a sobrevida dos pacientes
Combinado com
com SMD
Tardia
EPO aumenta!
A mieloftise uma consequncia aguda da radiao
NN
A anemia em geral microctica na mieloftise
A contagem de leuccitos frequentemente est elevada
na mieloftise
Quadro Resumo
Sangue perifrico
Eritrcitos
Neutrfilos
MO
Plaquetas
Linhagem eritride
AA
(macrocitose)
Eritropoiese
ligeiramente
megaloblstica
SMD
(macrocitose)
Esfregao
pode ser
dimorfo
N/
(hipogranulados,
hipossegmentados
corpsculos de
Dohle, alteraes
funcionais)
N/ (grandes,
carecem de
grnulos,
alteraes
funcionais)
Alteraes
diseritropoiticas
(sobretudo no
ncleo),
sideroblastos em
anel
Del 5q
Mielotisica
(normoctica,
eritrcitos
nucleados,
clulas em
lgrima)
/ (mieloblastos,
promielcitos e
mielcitos)
Precursores
eritrides
microblsticos
Linhagem mielide
Linhagem
megacarioctica
Sempre
acentuadamente
reduzida,
geralmente nula
Hipogranulados e
hipossegmentados;
blastos aumentados
Ncleos em
nmero reduzido
ou desorganizados
Normais ou
aumentados com
ncleos
hipolobulados
(megacaricito
uninuclear
patognomnico)
/
(gigantes)
132
Muita ateno!!!
133
Homem : Mulher
o
Hereditariedade
Anemia de Fanconi AR
Sindrome de Shwachman-Diamond AD
Muita ateno!!!
134
Correlaes
Muita ateno!!!
Percentagens:
135
AA
- MO com < 25% clulas;
- precedida em 5% casos por hepatite seronegativa
- 50% tm clones de HPN
- Grave: <1% clulas CD34+
- Transplante sobrevida 90%
- Imunossupresso: recuperao 60-70%
- Progresso p/SMD ou leucemia: 15%
SMD
- 20% MO hipocelular
- 40% AREB 1 (mais comum)
- 50% alteraes citogenticas
- 1/3 morre de outras causas
- 20% esplenomegalia
- sobrevida transplante 50% (3A)
- 50% assintomticos
Perguntas de Exame
136
Perguntas de Exame
137
Perguntas de Exame
138
Perguntas de Exame
139
3.
4.
5.
Perguntas de Exame
140
3.
4.
5.
Perguntas de Exame
141
2.
3.
4.
5.
Perguntas de Exame
142
2.
3.
4.
5.
Perguntas de Exame
143
Perguntas de Exame
144
145
DVIDAS?
rui_morais20@hotmail.com
ANEMIA APLSICA,
MIELODISPLASIA E SNDORMES
AFINS DE INSUFICINCIA DA MO
B O N E M A R ROW FA I L U R E S Y N D RO M E S I N C L U D I N G A P L A S T I C
A N E M I A A N D M Y E L O DY S P L A S I A - C H A P T E R 1 3 0
H a r r i s o n s P r i n c i p l e s o f I n t e r n a l M e d i c i n e , 1 9 t h E d i t i o n
R u i Jo r g e G u e d e s M o r a i s
Jan/2016
NEOPLASIAS CLULAS
LINFIDES
Catarina Policiano
13 e 14 de Janeiro de 2016
Aspectos gerais
Neoplasias do sistema imune, hematopoitico
origem em clulas em diferentes estadios de diferenciao
Incluem desde as mais indolentes s mais agressivas neoplasias
malignas humanas
LEUCEMIA
LINFOMA
DIFERENCIAO LINFCITOS B
Imunologia
In Jaffe et al. 2008. Classification of lymphoid neoplasms: the microscope as a tool for disease discovery. Blood.
DIFERENCIAO LINFCITOS T
Imunologia
In Jaffe et al. 2008. Classification of lymphoid neoplasms: the microscope as a tool for disease discovery. Blood.
LINFOMAS
Linfomas Hodgkin (Doena de Hodkgin)
vs Linfomas no Hodgkin (LNH)
Caractersticas morfolgicas
Classificao atendendo a
caractersticas:
anomalias cromossmicas
caractersticas de certos subtipos. Ex.:
t(9;22) na LLA cr Philadelphia +, ou
t(8;14) na LLA-L3 (FAB))
Caractersticas morfolgicas
Caracterizao imunolgica
% de casos
Subtipo FAB
Anormalidades
citogenticas
LLA pr-B
75
L1, L2
LLA de clula T
20
L1, L2
14q11 ou 7q34
LLA de clula B
L3
LINFOMAS
Linfomas Hodgkin (Doena de Hodkgin)
vs Linfomas no Hodgkin (LNH)
Caractersticas morfolgicas
Classificao atendendo a
caractersticas:
anomalias cromossmicas
caractersticas de certos subtipos. Ex.:
t(9;22) na LLA cr Philadelphia +, ou
t(8;14) na LLA-L3 (FAB))
Caractersticas morfolgicas
Caracterizao imunolgica
Epidemiologia
Aspectos gerais prevalncia e faixas etrias
Leucemia Linfoctica Crnica (LLC)
a mais frequente nos pases ocidentais
adultos idosos (muito rara em crianas)
mais frequente no sexo masculino, caucasianos
tabagismo
Epidemiologia
Prevalncia e incidncia
incidncia de LNH nos EUA desde os anos 50 at final da
Epidemiologia
Frequncia relativa das neoplasias linfides
antignios bacterianos
quimioterapia
Etiologia de linfomas
ASSOCIAO A AGENTES INFECCIOSOS:
PE
PE
vrus HTLV-1
Linfoma de cels T do adulto
PE -
-
-
-
-
PE
LLA
infantil: hiperdiploidia
adultos: t(4;11), t(8;14)
Identificao de manifestaes
Hemograma
VS*
Funo heptica
LDH
cido rico
Clcio
Electroforese protenas sricas
2microglobulina srica
ALTO
INTERMDIO
BAIXO
Sistemas de estadiamento
- Leucemia/Linfoma Linfoctica Crnica B
Sistema de Rai
0 - linfocitose apenas
I - linfocitose + adenopatias
II - linfocitose + adenopatias +
esplenomeglia +/hepatomeglia
III - linfocitose + anemia
IV - linfocitose + trombocitopenia
PE
Sistema de Binet
A - < 3 reas de
adenopatias, sem
anemia ou
trombocitopenia
B - > 3 reas de
adenopatias, sem
anemia ou
trombocitopenia
C - Hb < 10g/dl e/ou plaquetas
<100.000/l
Sistemas de estadiamento
- Linfoma Hodgkin / LNH
Sistema de estadiamento de Ann Arbor
Estratificao do risco
- Linfoma no Hodgkin
Karnofsky < 70
Estadio III ou IV de Ann Arbor
>1 localizao extranodal
envolvida
Estratificao do risco
- Linfoma no Hodgkin Folicular
In Jaffe et al. 2008. Classification of lymphoid neoplasms: the microscope as a tool for disease discovery. Blood.
Apresentao clnica
Hemograma
PE
Tratamento
Quimioterapia:
Induo de remisso
Consolidao
Inclui, para alm da quimioterapia sistmica em altas doses, tratamento dirigido ao SNC
Manuteno
PE
In Jaffe et al. 2008. Classification of lymphoid neoplasms: the microscope as a tool for disease discovery. Blood.
In Jaffe et al. 2008. Classification of lymphoid neoplasms: the microscope as a tool for disease discovery. Blood.
LLC-B
ou
Linfoma Linfoma no Hodgkin linfoctico
Representa ~7% dos LNH
So
adenopatia recente
PE
CD5+ monoclonais
Trissomia do 12 em cerca de 25-30%
Alteraes auto-imunes
perifrico
Aspirado / bipsia de medula ssea
Bipsia de adenopatia
Diagnstico
diferencial:
Outras
Se
Estadio
no
Estadio
necessidade
de tratamento
Nota: Independentemente do estadio e da instituio ou no de tratamento antileucmico, as manifestaes auto-imunes associadas LLC requerem
tratamento especfico, por ex. Corticoterapia, se citopenias auto-imunes
A IG IV pode ser til se infeces graves recorrentes e hipogamaglobulinemia
Imunossupresso importante
PE
Rituximab (anti-CD20)
Alemtuzimab (anti-CD52)
Esquemas teraputicos
Clorambucil e/ou Fludarabina
R-FC (Rituximab + Fludarabina + Ciclofosfamida)
+ Prednisolona) + Rituximab
LLC-B
Estadiamento
Rai-Binet
Estadio 0 e A sobrevivncia mediana > 10 anos
Estadios intermdios sobrevivncia mediana ~7anos
Estadios III-IV ou C sobrevivncia mediana ~1.5 anos
Factores associados a mau prognstico:
Gene das Imunoglobulinas no hipermutado/ expresso ZAP-70
Expresso elevada CD38
PE
LNH Linfoctico
Estadiamento Ann-Arbor
IPI
IPI
In Jaffe et al. 2008. Classification of lymphoid neoplasms: the microscope as a tool for disease discovery. Blood.
Manifestao extra-nodal
Diagnstico
Bipsia
Importncia de exames endoscpicos (ex: ultrasonografia endoscpica) na
avaliao da extenso do linfoma gstrico (o mais frequente)
PE
Diagnstico diferencial:
Infiltrao linfoctica benigna
Outros linfomas de pequenas cels B
inflamatrios
PE
S. Sjgren
L. MALT da gl salivar
Tiroidite de Hashimoto
L. MALT da tiroide
Gastrite por H. pylori
L. MALT gstrico
Inf. cutnea por Borrelia sp.
L. MALT cutneo
Conjuntivite por C. psittaci
L. MALT dos anexos oculares
PE
Localizado
Teraputica
PE
Doena disseminada
Quimioterapia:
Bom prognstico
Sobrevivncia
PE
In Jaffe et al. 2008. Classification of lymphoid neoplasms: the microscope as a tool for disease discovery. Blood.
Adenopatias
palpveis
Sintomas
sistmicos
Idade mediana 63 anos, 4x + frequente sexo masculino
~70%
Envolvimento
PE
Linfcitos
B monoclonais CD5+
Diagnstico diferencial com outros linfomas de
pequenas clulas (sobretudo o Linf Linfoctico / LLC que tambm
CD5+)
disponveis insatisfatrios
PE
Sobrevida
LNH B Folicular
In Jaffe et al. 2008. Classification of lymphoid neoplasms: the microscope as a tool for disease discovery. Blood.
LNH folicular
Apresentao
Adenopatia(s) indolor(es) recente(s)
Diagnstico
Cels B do centro germinativo do folculo, monoclonais
PE
PE
PE
Imunofentipo cel B
t(14;18)
Expresso anormal de protena BCL-2
LNH folicular
PE
Tratamento:
uma das neoplasia mais sensveis quimio e radioterapia
PE
LNH folicular
Prognstico:
PE
LNH folicular
Teraputica
Taxa elevada de transformao histolgica em linfoma B difuso de grandes clulas (5-7%/ano)
Clnica
Perguntas de Exame
de falncia medular;
3. O envolvimento do sistema nervoso central
frequente;
4. A presena da t(9;22) confere pior prognstico;
5. A percentagem de cura semelhante nas crianas
e nos adultos.
de falncia medular;
3. O envolvimento do sistema nervoso central
frequente;
4. A presena da t(9;22) confere pior prognstico;
5. A percentagem de cura semelhante nas
crianas e nos adultos.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
rgo;
A taxa de transformao histolgica elevada;
25% dos casos sofre regresso espontnea,
geralmente transitria;
A linhagem linfide T, com presena de
translocao t(14;18);
O tratamento pode consistir em ciclofosfamida ou
clorambucil.
rgo;
A taxa de transformao histolgica elevada;
25% dos casos sofre regresso espontnea,
geralmente transitria;
A linhagem linfide T, com presena de
translocao t(14;18);
O tratamento pode consistir em ciclofosfamida ou
clorambucil.
CD5+;
3. A maioria dos doentes apresenta doena localizada na
altura do diagnstico;
4. A maioria dos doentes sobrevive mais de 5 anos aps
o diagnstico;
5. O rituximab no parece ter lugar na teraputica
destes doentes.
CD19+ CD5+;
3. A maioria dos doentes apresenta doena localizada na
altura do diagnstico;
4. A maioria dos doentes sobrevive mais de 5 anos aps
o diagnstico;
5. O rituximab no parece ter lugar na teraputica
destes doentes.
NEOPLASIAS CLULAS
LINFIDES
catarina.policiano@examedaespecialidade.com
NEOPLASIAS CLULAS
LINFIDES
Catarina Policiano
13 e 14 Janeiro de 2016
Neoplasias linfides
Doena de Hodgkin: clula de Reed-Sternerberg
LNH
Agressivos: LNH clulas difusas de clulas B, Linfoma Burkitt;
Indolente: LNH folicular
Tpica da infncia
Sintomas de insuficincia medular
Envolvimento extra-medular
Mau prognstico: t(9;22); t envolvendo gene MLL,
esplenomeglias
Envolvimento medular (70-75%)
CD5+
Trissomia 12; ZAP-70; CD38; imunoglobulinas no
hipermutadas mau prognstico
CVP, CHOP
H.pylori
Doenas Auto-imunes
T(11;18) vs trissomias (3,7,12,18)
Teraputica localizada; erradicao H.pylori
Bom prognstico: sobrevida 5 anos 75%
LNH folicular
Adenopatias indolores
Raro sintomas B
t(14;18)
Regresso espontnea: 25%
Resposta completa: 50-75%
Resposta a rituximab (35-50%) e a transplante de
In Jaffe et al. 2008. Classification of lymphoid neoplasms: the microscope as a tool for disease discovery. Blood.
Apresentao:
PE
tracto GI (15-20%)
medula ssea: (15-20%)
Diagnstico:
PE
Tratamento:
R-CHOP
N de ciclos - determinado pelo estadio inicial:
I ou II no-bulky 3-4 ciclos + RT
II bulky, III ou IV 6-8 ciclos
Reavaliao
Necessidade de RT controversa
Transplante autlogo em protocolo de recurso
PE
In Jaffe et al. 2008. Classification of lymphoid neoplasms: the microscope as a tool for disease discovery. Blood.
PE
3 formas tpicas
Endmica (frequente nas crianas de frica, associao com o EBV)
Espordica
Associada a imunodeficincia (HIV)
Apresentao tpica:
Adenopatia perifrica ou massa intra-abdominal
Doena rapidamente progressiva
Tende a infiltrar o SNC
A avaliao inicial inclui necessariamente puno lombar para excluir metstases
Tratamento:
Deve ser iniciado nas 1s 48h aps diagnstico!
PE
Prognstico:
Curvel
Cura
inicial
PE
monocitide)
~1% do LNH
Predomnio: sexo feminino
Apresentao
doena
In Jaffe et al. 2008. Classification of lymphoid neoplasms: the microscope as a tool for disease discovery. Blood.
PE
LLA de precursores T
Apresentao:
falncia medular (pancitopenia) ou leucocitose marcada + massa
mediastnica + adenopatias + hepato-esplenomegalia
Linfoma linfoblstico precursores T
Predomnio em homens jovens
Apresentao: grande massa mediastnica + derrame pleural
Linfoma linfoblstico -T
Semelhantes
aos da leucemia
Adultos com LDH elevada ou infiltrao medular/SNC so
candidatos a transplante hematopoitico
Excelente prognstico se doena localizada
Idade avanada: mau prognstico
In Jaffe et al. 2008. Classification of lymphoid neoplasms: the microscope as a tool for disease discovery. Blood.
Micose fungide
Leucemia / linfoma de cels T do adulto
Linfoma anaplsico de grandes cels T / cels nulas
Micose fungide
Linfoma de cels T cutneo, indolente
Leses cutneas eczematosas ou dermatticas com longo tempo de
evoluo
Placas
tumores cutneos
Micose fungide
Tratamento:
Estadios iniciais (raro)
Radioterapia
Apresentao / Clnica
Forma indolente vs agressiva
PE
PE
Diagnstico:
Linfcitos T CD4+
Poliquimioterapia
Apresentao / Clnica
~50% em estadios iniciais (I ou II)
~50% com sintomas constitucionais e LDH
Infiltrao cutnea frequente
Forma limitada pele Linfoma anaplsico cutneo de cels T / cels nulas
Diagnstico
Morfologia tpica + imunofentipo de cel T ou nulo CD30+ (Ki-1 +)
Confirmado pela presena da t(2;5) com consequente sobre-expresso da protena cinase do linfoma
anaplsico (protena ALK)
Diagnstico diferencial com alguns linfomas B DGC com morfologia anaplsico (evoluo e
Prognstico
Melhor taxa de sobrevivncia entre os linfomas agressivos
Factores de prognstico
IPI
Expresso ALK associada a melhor resposta ao tratamento
Tratamento
Esquemas semelhantes aos de outros linfomas agressivos
Prognstico
Sombrio (sobrevivncia aos 5 anos: ~25%)
>80% dos doentes IPI>2 e >30% com IPI>4
Prognstico reservado
LINFOMA DE HODGKIN
PE
Apresentao:
Adenopatias palpveis indolores
mais frequente em doentes idosos, com formas de celularidade mista localizada ao abdmen
Febre de Pel-Ebstein: padro de recorrncia de febre, durante vrios dias a semanas,
alternada com perodos afebris (raro)
prurido intenso e sem causa aparente, alteraes cutneas (eritema nodoso,...), degenerescncia cerebelar
paraneoplsica e outros efeitos no SNC, sndrome nefrtico, anemia hemoltica auto-imune,
trombocitopenia, hipercalcemia, dor nas adenopatias com o consumo de lcool
PE
LH de celularidade mista
LH rico em linfcitos
Raro
Raro
Mais frequentemente encontrada em doentes HIV+
objectivo
Hemograma, VS, perfil bioqumico srico
Rx torax
TC torax, abdmen, pelvis
Bipsia de medula ssea
PE Importncia
de imagiologia funcional
PET
Cintigrafia
Raramente
com glio
utilizados hoje
Laparotomia
exploradora
Linfangiografia bipodal
Brentuximab vedotina (Anti CD30) integrada no esquema ABVD para tratamento inicial
Quimioterapia
Prognstico
- Taxa de cura muito alta, > 90% dos doentes com DH localizada
PE
de crescimento nodular
Evoluo clnica distinta
Evoluo
PE
Tratamento
Controverso:
Watchful waiting
RT para a doena localizada
Esquemas de poliquimioterapia idnticos aos usados no LH clssico, para
tratar as formas disseminadas
Prognstico
Sobrevivncia a longo prazo > 80%
DISTRBIOS SEMELHANTES A
LINFOMAS
Perguntas de Exame
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
malignas;
3. Caracteristicamente no h esplenomeglia;
4. H maior susceptibilidade infeco por
Mycobacterium avium intracellularae.
5. Na maioria dos casos obtm-se remisso completa
com teraputica com cladribina.
malignas;
3. Caracteristicamente no h esplenomeglia;
4. H maior susceptibilidade infeco por
Mycobacterium avium intracellularae.
5. Na maioria dos casos obtm-se remisso completa
com teraputica com cladribina.
2.
3.
4.
5.
2.
3.
4.
5.
CD5+;
3. A maioria dos doentes apresenta doena localizada na
altura do diagnstico;
4. A maioria dos doentes sobrevive mais de 5 anos aps
o diagnstico;
5. O rituximab no parece ter lugar na teraputica
destes doentes.
CD19+ CD5+;
3. A maioria dos doentes apresenta doena localizada na
altura do diagnstico;
4. A maioria dos doentes sobrevive mais de 5 anos aps
o diagnstico;
5. O rituximab no parece ter lugar na teraputica
destes doentes.
3.
4.
5.
3.
4.
5.
marcadas;
5. Verdadeiras remisses completas so raras.
muito marcadas;
5. Verdadeiras remisses completas so raras.
1. So de mau prognstico;
2. So mais frequente no sexo feminino;
3. Esto associadas a hiperleucocitose;
4. Esto associadas a morfologia L1;
5. Ocorrem em idades mais avanadas.
1. So de mau prognstico;
2. So mais frequente no sexo feminino;
3. Esto associadas a hiperleucocitose;
4. Esto associadas a morfologia L1;
5. Ocorrem em idades mais avanadas.
Correces 19 edio
Lymphomas occurring in fewer than 1% of patients with lymphoproliferative diseases are discussed in Chap. 135e, - informao
acrescentada no ltimo pargrafo
GENERAL ASPECTS OF LYMPHOID MALIGNANCIES
ETIOLOGY AND EPIDEMIOLOGY
In 2014, 15,720 new cases were diagnosed in the United States, - informao substituiu
in 2010, 14990 (pgina 695)
ALL was diagnosed in 6020 persons and AML in 18,860 persons in the United States in
2014. - informao substitui 12330 persos in United States in 2010. (pgina 697)
Correces 19 edio
TABLE 134-3 WHO CLAssIfICATION Of LYMPHOID MALIGNANCIES pagina 696
B CELL
Precursor B-cell neoplasm
Precursor B lymphoblastic leukemia/lymphoma (pre- cursor B-cell acute lymphoblastic
leukemia) includes subtypes with recurrent genetic abnormalities INFORMAO
ACRESCENTADA
Lymphoplasmacytic lymphoma (Waldenstrms macroglobulinemia) INFORMAO
ACRESCENTADA
Primary mediastinal large B-cell lymphoma
Plasmablastic lymphoma
Primary effusion lymphoma
Large B-cell lymphoma arising in HHV-8+ multicentric Castlemans disease
Intravascular large B-cell lymphoma ALK+ large B-cell lymphoma INFORMAO
ACRESCENTADA
Correces 19 edio
TABLE 134-3 WHO CLAssIfICATION Of LYMPHOID MALIGNANCIES pagina 696
T CELL
Anaplastic large cell lymphoma, ALK+ - informao acrescentada
(primary systemic type informao retirada
Primary cutaneous T-cell lymphoma informao acrescentada
ETIOLOGY AND EPIDEMIOLOGY PAGINA 697
The incidence of Hodgkins lymphoma appears fairly stable, with 9190 new cases
diagnosed in 2014 in the United States. - SUBSTITUIU 8490 in 2010
About 70,800 new cases of non-Hodgkins lymphoma were diagnosed in the United
States in 2014 and nearly 360,000 cases worldwide. - - SUBSTITUIU 65550 in 2014
TABLE 134-6 CYTOGENETIC TRANSLOCATION AND ASSOCIATED ONCOGENES
OFTEN SEEN IN LYMPHOID MALIGNANCIES PAGINA 699
Precursor B-cell acute lymphoid leukemia - t(12;21) - TEL,
AML1 (acrescentado)
Correces 19 edio
APPROACH TO THE PATIENT: Lymphoid Cell Malignancies (pagina 700)
A less easily measured feature, the presence of immunoglobulin variable region gene
mutations, is also able to separate prognostic groups; patients with mutated
immunoglobulin variable region genes respond better to treatment and have better
survival than those with unmutated immunoglobulin variable region genes.
informao acrescentada (final da coluna da esquerda e inicio da coluna da direita
TREATMENT: B-Cell ChroniC lymphoid leukemia/ small lymphoCytiC
lymphoma pagina 703
At least two newer anti-CD20 monoclonal antibodies have 703 become available,
ofatumumab and obinutuzumab. Both have activity in previously treated patients.
Agents targeting signaling pathways, such as ibrutinib, an irreversible inhibitor of
Brutons tyrosine kinase, and idelalisib, an inhibitor of phosphoinositide- 3-kinase delta,
also have antitumor effects. The ideal combination
and sequence of these therapies have not been defined. informao acrescentada
Correces 19 edio
TREATMENT mantle Cell lymphoma pagina 704
Correces 19 edio
Correces 19 edio
HODGKINS LYMPHOMA
Classical Hodgkins Lymphoma pagina 708
Hodgkins lymphoma occurs in 9000 patients in the United States each year, and the disease
does not appear to be increasing in frequency. 9000 em vez de 8000
catarina.policiano@examedaespecialidade.com
Linfomas
MALIGNANCIES OF LYMPHOID CELLS
CHAPTER 134
HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE
19TH EDITION
Linfomas
Pergunta de Exame
Novo na 19 edio
No diria!
Discrepncia
A minha aposta
CAP
245
EAM COM SUPRA ST
Linfomas
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
1996-2013
68
Neoplasias Linfoides
Originam-se de clulas do sistema imune em diferentes fases de diferenciao
...faz variar achados clinicos, imunolgicos e morfolgicos.
MAIS INDOLENTE
MAIS AGRESSIVO
AcomeMmento 1 MO e
SANGUE
TUMORES SLIDOS do
sistema imune
Neoplasias Linfoides
MORFOLOGIA
(FAB)
Linfide
Mielide
IMUNOLOGIA
CITOGENTICA
t(9;22) Leucemia
linfoblstica aguda
positiva para Cr Ph
t(8;14)
Leucemia L3/
OMS
Linfoma de Burkitt
Linfide
Mielide
CLNICA
CAP
132
LMA
Neoplasias Linfoides
Imunologia
Progenitor
HematopoiMco
Comum
Mielide
Clulas B
Percursores CD 10+
Maduras CD 20+
TODAS CD 19+
Eritride
MonocMca
MegacariocMca
Imunologia
A leucemia linfide MAIS AGRESSIVA a de Burkitt, que tem fentipo de clula B MADURA de
centro folicular produtora de IgM
As leucemias de clulas mais PRIMITIVAS (ex. LLA pr-B CD10+) so MENOS AGRESSIVAS e
mais acessveis terapia (comparativamente de Burkitt)
O linfoma folicular tem fentipo de superfcie celular de uma clula do centro folicular, mas a sua
translocao caracterstica t(14;18) teve que ocorrer numa etapa mais precoce.
Imunologia
Imunologia
Imunologia
Imunologia
ANORMALIDADE CITOG.
CARACTERSTICA
Adultos: t(9;22) t(4;11) t(8;14)
LLA
LLC
LNH
DH
CAP
128
ANEMIAS
MEGALOBLSTICAS
Crianas: Hiperdiploidia
MALIGNIDADE
Polimorfismo MTHF677C-T
Associao positiva com
hiperploidia em Crianas com LLA
ou LLA/LMA da infncia
QUADRO
LDGCB (padres de expresso gnica semelhantes)
Imunologia
ANORMALIDADE CITOG.
CARACTERSTICA
Adultos: t(9;22) t(4;11) t(8;14)
LLA
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
Abordagem ao Paciente
Puno Lombar
Despiste de distrbios AI
Anamnese
Exame Fsico
Hemograma/BQ
Bipsa MO
LLA
Exames genMcos e
imunolgicos
No so essenciais!
Muitos precisam!
Avaliam anormalidades
radiolgicas persistentes aps
Tx documentam remisso.
teis se realizadas
inicialmente para comparar.
2 microglobulina
Electroforese de protenas sricas
PUNO LOMBAR
Avaliao semelhante
LDH
VS
TAC (trax, abdmen e plvis)
PET/CinQgraa com Glio
Linfoma linfoblstico
Linfoma Burkitt
LDGC B com Bx MO +
Abordagem ao Paciente
SISTEMAS DE ESTADIAMENTO
Abordagem ao Paciente
Alto
Intermdio
Baixo
SBV
10 A
7A
1,5R
2B
Abordagem ao Paciente
Abordagem ao Paciente
Abordagem ao Paciente
SISTEMAS DE PROGNSTICO
Factores de PrognsMco
Factores de PrognsMco
Sistema de Rai e Binet
IPI
[Linf. Folicular FLIPI]
Abordagem ao Paciente
IPI (ndice prognstico internacional para LNH)
1. Idade > 60 anos
2. LDH srica
Estado de
Desempenho
Abordagem ao Paciente
FLIPI (ndice prognstico internacional para LNH)
1. Idade > 60 anos
2. LDH srica
3. Hb < 12 g/dL
4. Estadio III ou IV de Ann Arbor
5. >4 localizaes nodais envolvidas
Percursores +++Leucemia
Cl. Maduras +++ Linfoma
Expeto: LLC/Linfoma linfocitico
LMC
% de casos
SubQpo FAB
Anormalidades
citogenQcas
LLA pr-B
75
L1, L2
20
L1, L2
14q11 ou 7q34
LLA de clula B
L3
L1
Pequenos blastos
Uniformes
L2
Clulas maiores
Tamanho varivel
ASPECTO CU
ESTRELADO
Citoplasma basoflico
Vacolos
citoplasmticos
Figuras mitticas
frequentes [elevada
fraco crescimento]
Exposio ambiental
indstria (qumicos agrcolas)
Tabagismo
Hemograma
ATINGIMENTO EXTRA-MEDULAR
(FREQUENTE)
Adenopatias, hepatomegalia e/ou
PL
esplenomegalia
inltrao do sistema nervoso central (SNC),
aumento testicular, cutnea
Mais raramente a LLA pode-se manifestar como linfoma, tanto em crianas como
em adultos.
Evolui rapidamente para uma transformao leucmica, devendo ser
abordado como uma LLA- pr-B
Se doena connada a gnglios linfMcos (rara), associa-se a elevada taxa de cura
Inltrao por
linfoblastos malignos
FenMpo de clula pr B
CD19/CD10+
CAP
133
MC
CAP
131
PV/MIC/TE
Alteraes citogenQcas
caractersMcas
t(9;22)(q34;q11) [cr Ph+]
t(4;11)(q21;q23)
t(1;19)
t11q23 com gene MLL
Inltrao por
linfoblastos malignos
FenMpo de clula pr B
CD19/CD10
1. CitogenQca
2. Idade (> = mau Px)
3. Leuccitos (> = mau Px)
4.
Alteraes citogenQcas
caractersMcas
t(9;22)(q34;q11) [cr Ph+]
t(4;11)(q21;q23)
t(1;19)
t11q23 com gene MLL
3.
Manuteno
ObjecMvo: evitar recidiva, obter cura
TRANSPLANTE ALOGNICO
TRANSPLANTE CEL
HEMATOPOITICAS
Indicaes:
Doena persistente aps Qt
Recidiva
Doente risco-padro na 1 remisso controvero se
TCT deve ser reservado para o momento da recidiva
Cura
Adultos sem RC a Qt induo - 15-20%
Na 2 Remisso 30-50%
Na 1 Remisso 55%
TRANSPLANTE AUTLOGO
Sem papel denido maior taxa de recidiva;
taxa de cura mais baixa
1. CitogenQca
2. Idade (> = mau Px)
3. Leuccitos (> = mau Px)
4.
t (9;22) Cr Ph+
t (1;19)
t (4;11)
t11q23 gene MLL
1) Qt: Induo>Consolidao>Manuteno
2) TCH alogenico (adultos): + vantajoso vs Qt
se Cr Ph + t(9;22).
FACTORES DE PROGNSTICO:
1-CitogenMca; 2- Leucocitose; 3- Idade;
4; Clinica (SNC); 5- Fx orgo
LLA de precursores T
MASSA MEDIASTNICA
Adenopatias, hepato-esplenomegalia
GRANDE MASSA
MEDIASTNICA
Derrame pleural
Esquemas muito
intensivos de
Induo e
Consolidao
Maioria CURA
+ Crianas
Semelhantes aos da leucemia
Adultos com LDH elevada ou
inltrao medular/SNC
Candidatos a transplante
hematopoiQco primrio
Crianas + velhas
Adultos Jovens
1) FALENCIA MEDULAR
Citopenias [-Graves LLA pr-B]; leuc
TRATAMENTO:
Esquemas
semelhantes LLA
Adultos com LDH
ou Inltao SNC ->
TCH 1
Alteraes Cr 7 e Cr 14.
1) AMngimento extramedular:
-AdenopaMa/Hepatoesplenomegalia.
-MASSA MEDIASTINICA
- Frequente envolvimento SNC ao dx
Maioria CURA