DOKUMENTASI KEPERAWATAN

a.

Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat
menjadi bukti secara hukum. ( Tung Palan )
Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa
tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat
dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang
dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai
dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Informed
Concent ).
Dokumentasi

keperawatan

adalah

metode

sistematis

untuk

mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi

pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan
yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB )
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap,
nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi
juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach,
1991 ).
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat
seluruh

informasi

keperawatan,

yang

menyusun

dibutuhkan
rencana

untuk

menentukan

keperawatan,

diagnosis

melaksanakan

dan

mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis,

valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).

Dari

beberapa

definisi

di

atas,

dapat

disimpulkan

bahwa

pondokumentasian adalah sebagai berikut :

1.

Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual,

yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara
menyeluruh.

2.

Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis

keperawatan,

pembuatan

rencana

keperawatan,

implementasi,

dan

evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya.

3.

Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah

disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun
hukum.

b.

Komponen Dokumentasi Keperawatan

Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya
dokumentasi sebagai pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi
akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap dokumentasi sudah
berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi.
Oleh karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu
model dokumentasi yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna dalam
pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup
tiga aspek :

a.

Komunikasi
Kapan

saja

perawat

melihat

pencatatan

kesehatan,

perawat

memberi dan menerima pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif

penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam

menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan

keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya
dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat
mendokumentasikan secara benar.
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat
untuk

mengkomunikasikan

kepada

tenaga

kesehatan

lainnya

dan

menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh
perawat.
Kegunaan komunikasi :
1) Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
2)

Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga

kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi

3) Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat

4) Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif
b.

Proses Keperawatan
Perawat

memerlukan

keterampilan

dalam

mencatat

proses

keperawatan, Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang

tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problemasolving dan
riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan kerangka atau
dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan
tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan
sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan,
tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon

klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi

tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan
keperawatan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam
proases keperawatan,dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari
setiap tahap. Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah :
1)

Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi),

2)

Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat

sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen,

3)

Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa

data yang akurat

4)

Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari

catatan yang permanen

5)
6)

Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu

Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat,
dirujuk, pulang ataupun perubahan keadaan klien ,

7)

Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang

diharapkan dari klien.

c.

Standar Dokumentasi
Perawat

memerlukan

suatu

standar

dokumentasi

untuk

memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik

pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian

ditunjukkan

pada

keterampilan

menuliskan

sesuai

dengan

standar

dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap dan akurat.

Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi :
1.

Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh

profesi atau pemerintah

2.

Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan,

Data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat
mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan
intervensi

keperawatan

terhadap

respon

klien

terhadap

masalah

kesehatan klien actual dan resiko/potensial.

3.

Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan

pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat
yang independen dan interdependen. Diagnosa keperawatan tidak secara
khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa
medis

tidak

terdapat

pada

catatan

keperawatan,

tetapi

diagnosa

keperawatan dituliskan pada catatan, keperawatan.

4.

Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data

tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan
adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit
sampai pulang.

c.

Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Sebagai

dokumen

rahasia

yang

mencatat

semua

pelayanan

keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan

bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya.
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :
1.

Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat

kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan
dan mengevaluasi tindakan,

2.

Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga
menyediakan :

Bukti kualitas asuhan keperawatan

Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien

Informasi terhadap perlindungan individu

Bukti aplikasi standar praktik keperawatan

Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan

Pengurangan biaya informasi

Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan

Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan

Informasi untuk murid

Persepsi hak klien

Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan

mempertahankan kerahasiaan informasi klien

Suatu data keuangan yang sesuai

Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang,

Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk :

menghindari

kesalahan,

tumpang

tindih

dan

ketidaklengkapan

informasi dalam asuhan keperawatan

-

terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat

atau pihak lain melalui komunikasi tulisan.

Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan

Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan

Perawat mendapat perlindungan secara hukum

Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan

penyempurnaan standar asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 )

d. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila
dilihat dari berbagai aspek :
1.

Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi
resmi dan bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang
berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai
pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus
diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh
tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya
penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.

2.

Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member

kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien
dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan
seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui
catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu
pelayanan keparawatan.
3.

Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap
masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain
akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang
dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4.

Keuangan
Dokumentasi

dapat

bernilai

keuangan,

Semua

tindakan

keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan

lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan
dalam biaya keperawatan bagi klien.
5.

Pendidikan
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena
isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang
dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
siswa atau profesi keperawatan.

6.

Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang
terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7.

Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana
peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat
keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna
pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi
peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi
tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

e.

Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity,
Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di
atas dapat dijelaskan sebagai berikut:

1.

Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus
brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi
dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan katakata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak
sesuai.
Misal :

Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)

Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di
sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak
brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti
masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak
memakan ruang dalam lembar yang tersedia.

2.

Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi
keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau
profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal :

Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di
mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak
di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di
diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.

3.

Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita
harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan
sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap
klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau
tertukar dengan klien lain. Misal :

Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak
boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada
Tn. C.
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :

1.

Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama

dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan

2.

Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang

informasi / data yang penting tentang keadaannya

3.

Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat

4.

Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat,

dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada
saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi

5.

Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut :

adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien
terhadap bimbingan perawat

6.

Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien

adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.

7.

Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap

catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut
setempat

8.

Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.

9.

Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis,

coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.

10.

Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan

dan nama jelas penulis

11.

Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain
sebelum menulis data terakhir.

12.

Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

f.

Proses Dokumentasi Keperawatan

1.

Pengkajian

Mengumpulkan Data

Validasi data

Organisasi data

Mencatat data

2.

Diagnosa Keperawatan

Analisa data

Identifikasdi masdalah

Formulasi diagnosa

3.

Perencanaan / Intervensi

Prioritas Masalah

Menentukan tujuan

Memilih strategi keperawatan

Mengembangkan rencana keperawatan

4.

Pelaksanaan / implementasi

Melaksanakan intervensi keperawatan

Mendokumentasikan asuhan keperawatan

Memberikan laporan secara verbal

Mempertahankan rencana asuhan

5.

Evaluasi

Mengidentifikasikan kriteria hasil

Mengevaluasi pencapaian tujuan

Memodifikasi rencana keperawatan

g.

Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan
Teknik Flow sheet dan checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai
berikut:

1.

Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat
bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.
Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi
maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.
Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau
dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan
informasi.

Setiap

narasumber

memberikan,

hasil

observasinya,

menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini

mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya.
Biasanya

kebijakan

institusi

menggariskan

siapa

yang

mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus

dicatat dimana.
Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan
harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan
dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi.
Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat
dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan
terintegrasi dalam suatu catatan.

Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber

data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya
struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan
hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif
Keuntungan catatan naratif :
-

Pencatatan

secara

kronologis

memudahkan

penafsiran

secara

berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan

-

Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya

yang disukainya

Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian

perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes

Kelemahan catatan naratif :

-

Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus,

tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti

Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh

catatan atau sebagian besar catatan tersebut

Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui

gambaran klinis pasien secara menyeluruh

Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun

pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat
setiap pasien

Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena

informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang
sama

2.

Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu

Flowsheet (bentuk grafik)
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi
atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis
secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital
(tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan
dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga
dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet
merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi.
Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan
klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh
karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat,
terutama data fisiologis.
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk
flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan
pemulangan
orientasi

klien.

masalah.

Rangkaian
Catatan

informasi

ini

dalam

dirancang

sistem

dengan

pendekatan

format

khusus

pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah

yang

sudah

terdaftar.

Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam

format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar
masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal
untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.

3.

Checklist adalah
Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbangpertimbangan

dari

standar

dokumentasi

keperawatan

sehingga

memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena

hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan
mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada
data

vital

sign.

Keuntungan model flowsheet dan checklist :

- Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
- Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus
- Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain
Kelemahan model ini adalah :
- Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan
- Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.

h.

Standar Dokumentasi Keperawatan

Merupakan

kebijakan

garis

penetuan

terhadap

tindakan

keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama
tepat dengan akurat, yang berguna untuk mengorganisasikan kwalitas
karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan.
-

Standar I.
Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data
yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.

Standar 2.
Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.

Standar 3.
Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa
keperawatan.
-

Standar 4.
Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis
untuk

mengukur

kemajuan

penyakit

yang

didapat

di

diagnosa

keperawatan.
-

Standar 5.
Sikap

perawat

terhadap

pasien

sangat

diperlukan

bagi

proses

penyembuhan.
-

Standar 6.
Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan
terhadap kesehatan.

Standar 7.
Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan
perawat.

Standar 8.
Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk
rencanan keperawatan selanjutnya.

i.

Aspek Legal Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1.

Komponen umum data menurut hukum.

Kondisi fisik, ental dan emosi.

Prilaku.

Program pengobatan / perawatan.

Respon pasien terhadap perawatan.

2.

Pedoman pencatatan data menurut hukum.

Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang
terlibat.

Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.

Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan

proses keperawatan.

Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.

Misalnya : Pasien dengan masalah yang konplek, situasi perawatan pasien
yang membutuhkan intervensi care, perawatan klien penyakit akut.

3.

Metode pencatatan data.

a.

Penggunaan tinta
-

Tinta hitam / biru.

Tidak dibenarkan memakai pensil mudah dihapus mudah

dimodifikasi.
b.

Tanda tangan.
-

masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh

pembuatannya ( nama jelas dan gelar ).

c.

Kesalahan.
-

dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani.

Tidak boleh dihapus / dihilangkan.

d. Waktu.
-

masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu /

hari kapan tindakan tersebut akan telah dilakukan.

4.

Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan.

5.

Kesalahan administrasi pengobatan.

Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat.

Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi.

Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.

Pemberhentian obat oleh perawat.

Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan.

Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.

Kelalaian tugas.

Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan

-

Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.

Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed

concent.

Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.

Menjaga kerahasian hak pilih pasien.

6.

Pertanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi

keperawatan.

Berpegang pada kode etik.

Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien.

Menggunakan standar dalam mencatat.

Menggunakan kebijaksanaan standar.

Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja perawat

secara luas dan prefesional.