VALORACIN DE CAMPOS PULMONARES

2016

Origen de los ruidos respiratorios

El flujo de aire a travs de las vas areas causa turbulencias, que originan las vibraciones
que percibimos como ruidos. Las turbulencias se producen en las zonas donde la velocidad
del aire es mayor y en aquellas con condiciones geomtricas que dificultan un flujo laminar.
Esto ocurre principalmente en la laringe y en las bifurcaciones de los bronquios mayores,
lobulares y segmentarios. En las vas areas ms perifricas el rea de seccin va
aumentando, por lo que la velocidad disminuye rpidamente, siendo muy lenta cerca de los
alveolos, en los que el flujo es laminar. Por lo tanto, a nivel distal no hay turbulencias y
tampoco se originan ruidos respiratorios.
Diferentes estudios han mostrado que los ruidos respiratorios se originan en los bronquios
mayores, principalmente lobulares y segmentarios. Este ruido es transmitido a travs de las
vas areas tanto hacia la boca como hacia la periferia. El anlisis de los ruidos registrados en
la boca muestra una amplia variedad de frecuencias, mientras que los obtenidos en la pared
torcica son principalmente de baja frecuencia, con menos de 500 Hz. Lo anterior se debe a
que las vas areas normales, rodeadas de tejido pulmonar normal, actan como un filtro que
slo permite transmitir las frecuencias bajas, lo que, como veremos, tiene importantes
implicancias semiolgicas.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
Los hechos anteriores permiten comprender los hallazgos auscultatorios normales:
A nivel de la trquea, el sonido normal, denominado ruido traqueal, es de alta frecuencia y alta
intensidad. El ruido corrientemente se ausculta durante toda la inspiracin y toda la espiracin,
con una separacin neta entre ambas fases, que se produce cuando el flujo disminuye y cae a
cero.
A nivel perifrico, por ejemplo en la cara lateral de la base del trax, el ruido percibido,
denominado murmullo pulmonar, es en cambio de baja frecuencia e intensidad, debido a la
filtracin del ruido. Normalmente se ausculta durante toda la inspiracin y pasa casi sin pausa
a la espiracin, que se percibe usualmente slo en su primera mitad, ya que al caer el flujo
tambin cae la intensidad del ruido. Para explicar lo anterior adems se ha propuesto que el
ruido es transmitido en peores condiciones en espiracin, ya que viaja corriente arriba.
En las zonas paravertebrales y paraesternales el ruido tiene caractersticas intermedias entre
el ruido traqueal y el murmullo pulmonar: de mayor intensidad y frecuencia que este ltimo y
Jaime Hernndez Lpez

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tiene una duracin ms similar al ruido traqueal. Este ruido es denominado ruido
traqueobronquial.
Transmisin de la voz
El sonido de cada vocal se debe a su timbre, compuesto de combinaciones de frecuencias,
diferentes para cada una de ellas, lo que permite reconocerlas. En condiciones normales, la
auscultacin de la voz en la superficie torcica no permite distinguir las diferentes vocales,
debido a la filtracin de las altas frecuencias por el tejido pulmonar. Por esto, al solicitar a un
individuo normal que module algunas palabras, generalmente "treinta y tres", la auscultacin
de la superficie torcica slo permite distinguir ruido y no las palabras.
Alteraciones de los ruidos respiratorios
Los ruidos descritos ms arriba cambian cuando existen alteraciones del tejido pulmonar que
afectan la transmisin del sonido.
Disminucin de la generacin. En los pacientes con disminucin del flujo areo, por cualquier
mecanismo, como disminucin del comando ventilatorio u obstruccin de las vas areas,
existe una reduccin de la generacin de ruidos respiratorios normales, por lo que se observa
una disminucin del murmullo pulmonar.
Disminucin de la transmisin. Si el espacio pleural se encuentra ocupado por lquido
(derrame pleural) o aire (neumotrax), existe una disminucin de la transmisin de los ruidos y
de la voz, que puede llegar a su completa abolicin si el trastorno tiene la suficiente
intensidad. Esto mismo puede ocurrir en pacientes con enfisema pulmonar, en el cual tambin
existe una menor transmisin por el aumento en el contenido de aire en los espacios ereos
distales. Una disminucin de la transmisin tambin ocurre en casos de grandes tumores
pulmonares o pleurales. Un fenmeno similar se produce en casos de atelectasia pulmonar
con vas areas colapsadas o rellenas de secreciones; en estos casos el pulmn condensado
sin va area permeable no transmite bien los ruidos, actuando de manera similar a un tumor.
En los pacientes muy obesos, la transmisin de los ruidos se dificulta por el grosor de las
paredes. Lo mismo ocurre en la zona mamaria cuando las glndulas son muy voluminosas.
Aumento de la transmisin. Si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los
alveolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la
transmisin del sonido hacia la superficie del trax, lo que hace posible auscultar en la
superficie del trax un ruido similar al traquebronquial o incluso al traqueal (respiracin
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soplante, soplo tubario), en sitios donde normalmente slo debera haber murmullo pulmonar.
En estos casos existe adems una facilitacin de la trasmisin de la voz, por lo que es posible
distinguir con claridad las palabras emitidas ya sea con la voz normal (broncofona) o la voz
cuchicheada (pectoriloquia fona). En los lmites superiores de los derrames es posible la
auscultacin de una voz de tono caprino (egofona), probablemente resultado de la
combinacin de condensacin por atelectasia pasiva con el derrame.
RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS
El tejido pulmonar o la pleura anormales pueden generar ruidos anormales, aunque las
crepitaciones tambin pueden auscultarse en individuos normales, como veremos
inmediatamente.
Crepitaciones. Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de escasa intensidad, similares al
ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja, que ocurren
generalmente durante la inspiracin. Estos ruidos se producen cuando existen condiciones
que favorecen el colapso de las pequeas vas areas. Al producirse la inspiracin en zonas
con obstruccin completa de las vas areas, aumenta exageradamente la presin negativa
del territorio alveolar distal a la obstruccin. Al continuar la inspiracin, finalmente se produce
una apertura de las vas areas, lo que determina una brusca entrada de aire, que hace vibrar
el tejido pulmonar, de una manera que ha sido comparada al sonido que producen las velas
de un bote al ser azotadas por un golpe de viento. Las crepitaciones se observan en
enfermedades con exudado o transudado en pulmn y vas areas, as como en
enfermedades con obstruccin bronquial por diferentes mecanismos. Tambin se observa en
las bases pulmonares de individuos normales de edad, en los cuales la prdida de elasticidad
del pulmn disminuye la traccin elstica radial de las vas areas, por lo que ellas se
colapsan en las zonas ms bajas, (dependientes), especialmente si el individuo permanece en
reposo, sin inspiraciones profundas que las distiendan.
Frotes pleurales. Son ruidos discontinuos, similares al frotar de dos cueros, que se producen
por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. Obviamente, en las
zonas con derrame pleural este ruido no se observa, ya que las pleuras estn separadas por
el lquido.
Sibilancias y roncus. Son ruidos continuos, generalmente mltiples, de alta frecuencia las
primeras y de baja frecuencia los segundos, como silbidos o ronquidos, respectivamente. Se
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producen por obstruccin de las vas areas, debido a que la pared de stas vibra al abrirse y
cerrarse rpidamente debido al flujo de aire, de manera similar a los pitos o cornetas de
juguete de los nios, que tienen una membrana flexible que se mueve al soplar. Los roncus y
sibilancias son generalmente ms intensos mientras mayor es la obstruccin, por lo que su
produccin se favorece en decbito, posicin en que disminuye la traccin radial sobre las
vas areas que reduce an ms el calibre de stas. Con frecuencia los pacientes son
capaces de percibir los roncus y sibilancias de su propio pulmn, por lo que este dato
anamnstico tiene gran valor. Generalmente los pacientes los relatan como silbidos,
ronquidos, ruidos al pecho, ronrroneo de gatos u otras expresiones. Por lo explicado en el
prrafo anterior, es ms frecuente que los pacientes tengan esta sensacin en decbito, en
las noches.
Respiracin ruidosa. Normalmente, es casi imposible escuchar los ruidos respiratorios de una
persona durante la respiracin tranquila, a menos que el mdico se acerque mucho a sta. En
los pacientes con obstruccin bronquial aumenta la intensidad de estos ruidos, por lo que con
frecuencia es posible escucharlos, signo de gran sensibilidad y especificidad.
Cornaje. Es un fenmeno similar al anterior, pero que se produce por obstruccin de las vas
areas superiores, laringe o trquea, por lo que el ruido producido es generalmente de alta
frecuencia y ms musical, similar a la voz humana.
TECNICA DE LA AUSCULTACION PULMONAR
La auscultacin directa, empleada originalmente por los mdicos fue descartada en el siglo
XIX, desde que el mdico francs Ren Tophile Laenec invent el estetoscopio, el cual
originalmente consisti en un trozo recto de madera hueca. El estetoscopio o fonendoscopio
actual tiene generalmente una campana y una membrana, que permiten auscultar mejor los
ruidos de baja y alta frecuencia, respectivamente. En la auscultacin pulmonar esto no parece
ser muy determinante, y generalmente se ausculta con el lado de la membrana.
Se debe solicitar al paciente que respire profundamente, como suspirando, lo que la mayora
comprende ms fcilmente cuando el mdico hace una demostracin. Generalmente los
pacientes hacen mejor esta maniobra si respiran por la boca. Dado que la hiperventilacin
causa alcalosis respiratoria aguda, es conveniente advertir al enfermo que informe si presenta
mareos o parestesias, para interrumpir momentneamente el examen.

Jaime Hernndez Lpez

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Se debe auscultar metdicamente el trax en sus caras posterior, anterior y laterales,

incluyendo el hueco axilar. El ideal es auscultar sucesivamente lugares homlogos de ambos
lados, lo que hace posible una comparacin inmediata, til para detectar lesiones unilaterales.
La auscultacin de la zona cubierta por la escpula y sus msculos es ms difcil. La zona
auscultable aumenta solicitando al paciente que cruce los brazos por delante del cuerpo,
juntando los codos, lo que desplaza las escpulas.
En la auscultacin de los varones es necesario cuidar que el roce con el vello torcico no
cause confusiones con ruidos agregados. Estos artefactos disminuyen si se humedece el vello
o si se ausculta por encima de una camisa o camiseta delgada. Nunca debe auscultarse a
travs de ropa ms gruesa.

Jaime Hernndez Lpez