Alamat ibu Bapa / Penjaga Murid

______________________________________
______________________________________
______________________________________

Kepada
Guru Besar,
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tuan / Puan,
KEBENARAN MEMINUM SUSU UHT DALAM PROGRAM SUSU 1
MALAYSIA (PSIM) TAHUN 2015
Saya __________________________________________________ no kad pengenalan
_____________________________ membenarkan / tidak membenarkan anak
jagaan saya yang bernama
______________________________________________________________________
tahun _____________________ untuk minum susu dalam pelaksanaan program
susu 1 Malaysia untuk tahun 2015.
2.

Sekian untuk tindakan dan makluman tuan / puan.

Terima kasih.

Yang benar
___________________________
Nama

: _____________________________________________

Kad Pengenalan: ______________________________________

Tarikh

: _________________________